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MICHELLE SOARES RAUEN
A CONDIÇÃO BUCAL E O ESTADO
NUTRICIONAL EM TRÊS GERAÇÕES
Florianópolis
2006
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1
Universidade Federal de Santa Catarina
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-graduação em Odontologia
Área de Concentração Odontologia em Saúde Coletiva
MICHELLE SOARES RAUEN
A CONDIÇÃO BUCAL E O ESTADO NUTRICIONAL EM
TRÊS GERAÇÕES
Orientadora: PROFª.DRª. Emília Addison Machado Moreira
Florianópolis
2006
Tese apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Odontologia /
Área de Concentração em
Odontologia em Saúde Coletiva, do
Centro de Ciências da Saúde, da
Universidade Federal de Santa
Catarina, para a obtenção do título
de Doutora em Odontologia da
Universidade Federal de Santa
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Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009
Michelle Soares Rauen
R246c Rauen, Michelle Soares
A condição bucal e o estado nutricional em três gerações / Michelle
Soares Rauen; orientador Emília Addison Machado Moreira. -
Florianópolis, 2006.
139f.: il.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Santa Catarina. Centro
de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia -
Opção Odontologia em Saúde Coletiva.
1. Saúde bucal. 2. Hábitos alimentares. 3. Nutrição . 4. Inqúeritos
nutricionais. I. Moreira, Emília Addison Machado . II. Universidade
Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Odontolo
g
ia.
III. Título CDU616.314-084
3
A CONDIÇÃO BUCAL E O ESTADO NUTRICIONAL EM TRÊS GERAÇÕES
Esta tese foi julgada adequada para obtenção do título de DOUTOR EM
ODONTOLOGIA – Área de Concentração em Odontologia em Saúde Coletiva – e
aprovada em sua forma pelo Programa de Pós-graduação em Odontologia da
Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 08 de dezembro de 2005.
________________________________
Prof. Dr. Ricardo de Sousa Vieira
Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia
Banca Examinadora
________________________________________
Profª. Drª. Emília Addison Machado Moreira
Presidente
_______________________________ ________________________________
Prof. Dr. Hélio Vannucchi Profª. Drª. Simone Tetu Moysés
Membro Membro
______________________________ ___________________________________
Prof. Dr. Gilsée Ivan Regis Filho Profª. Drª. Regina Lúcia Martins Fagundes
Membro Membro
4
DEDICO este trabalho ao meu marido RICARDO, por sua ajuda,
compreensão, carinho e amor sempre presentes.
”... É só o amor, é só o amor.
Que conhece o que é verdade.
O amor é bom, não quer o mal.
Não sente inveja ou se envaidece.
O amor é o fogo que arde sem se ver.
É um estar-se preso por vontade.
É servir a quem vence, o vencedor.
É um ter com quem nos mata a lealdade.
Tão contrario a si é o mesmo amor.
Ainda que eu falasse a língua dos homens.
E falasse a língua do anjos,
Sem amor eu nada seria...”
Renato Russo
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por preservar minha saúde, guiar meu caminho e por me
fazer perseverar na luta pelos meus ideais.
À minha especial orientadora e amiga Profª. Dr
a
Emília Addison Machado
Moreira, pelos ensinamentos, apoio, disponibilidade e dedicação, mesmo quando
estava longe, em toda essa jornada. Com você aprendi que não se faz ciência sem
dedicação, persistência e amor. Você é um exemplo de dedicação ao ensino!
Muito obrigada!!!
Agradeço aos participantes que, com paciência e compreensão, abriram seus
lares e dedicaram seu tempo a esta pesquisa.
À minha família, pelo apoio incondicional em toda a minha vida, pelas
palavras de incentivo e otimismo e, principalmente, por acreditar que valia a pena.
À nutricionista Alessandra Rossi, pela realização da coleta dos dados
antropométricos.
À querida amiga Dayane, amiga nos momentos bons e ruins, pela amizade e
carinho que marcaram nosso convívio nestes últimos quatro anos.
Ao professor Gilsée Ivan Regis Filho, pela iniciativa da realização do
Doutorado em Odontologia em Saúde Coletiva, pela amizade e pelos ensinamentos
que promoveram meu crescimento.
Aos professores e colegas da área de concentração de Odontologia em Saúde
Coletiva pela troca de experiências e construção de conhecimentos.
6
À professora Regina que, com paciência e atenção, muito me ajudou durante a
ausência da Profª. Emília.
À professora Maria Cristina Calvo, pela ajuda e aprendizado na análise
estatística.
À todas as pessoas que, de diferentes formas, contribuíram para a
concretização deste trabalho.
7
“Mais uma vez o tempo me assusta.
Passa afobado pelo meu dia,
Atropela minha hora,
Despreza minha agenda.
Corre prepotente,
A disputar lugar com a ventania.
O tempo envelhece, não se emenda.
Deveria haver algum decreto
Que obrigasse o tempo a desacelerar
E a respeitar meu projeto.
Só assim, eu daria conta
Dos livros que vão se empilhando,
Das melodias que estão me aguardando,
Das saudades que venho sentindo,
Das verdades que ando mentindo,
Das promessas que venho esquecendo,
Dos impulsos que sigo contendo,
Dos prazeres que chegam partindo,
Dos receios que partem voltando.
Agora, que redijo a página final,
Percebo o tanto de caminho percorrido
Ao impulso da hora que vai me acelerando.
Apesar do tempo, e sua pressa desleal,
Agradeço a Deus por ter vivido,
Amanhecer e continuar teimando ... “
Flora Figueiredo
8
RAUEN, Michelle Soares. A condição bucal e o estado nutricional em três gerações.
2005. 139p. Tese (Doutorado em Odontologia – Área de Concentração Saúde
Coletiva) – Programa de Pós-graduação em Odontologia, Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
Este estudo em três gerações foi realizado em uma população de avôs participantes
de grupos da terceira idade e sua respectiva família até duas gerações descendentes.
Tratou-se de um estudo transversal, no qual se realizou avaliação bucal através do
índice CPO-d/ceo-d nos filhos e netos, e do número de unidades funcionais
presentes na cavidade bucal nos avôs. Os hábitos relacionados à saúde bucal foram
obtidos por meio das seguintes variáveis: freqüência de escovação dental e uso de fio
dental, hábitos e motivo de visita ao cirurgião-dentista e freqüência de consumo de
alimentos com açúcar. Os hábitos alimentares foram verificados através de questões
referentes à qualidade da alimentação. O diagnóstico do estado nutricional foi
realizado segundo o índice de massa corporal. A análise estatística das variáveis
estudadas foi realizada por meio de testes de associação Qui-Quadrado e de Fischer,
além do teste de kappa e a concordância percentual para observar a concordância
intrafamiliar. A amostra constituiu-se de 162 participantes, divididos em 54 famílias,
cada qual com seu avô, seu filho e seu neto. Nos resultados, a associação entre a
condição bucal e o estado nutricional nas diferentes gerações não foi encontrada.
Porém, observou-se significância entre a condição bucal e o uso de fio dental nas
crianças, sendo que esta associação entre as variáveis comportamentais e as sócio-
econômicas e a condição bucal não foi verificada nas demais faixas etárias. Quanto à
concordância intrafamiliar, tanto na condição bucal como nos hábitos alimentares,
observou-se significância estatística entre a geração adulta e a geração criança. Além
disso, foi constatado um alto percentual de concordância entre estas duas gerações
nos hábitos referentes à saúde bucal e no estado nutricional, porém não foi
estatisticamente significativo. Concluiu-se que a condição bucal, o estado nutricional
e os hábitos referentes à saúde bucal e alimentar parecem ser influenciados pelo
contexto familiar, sugerindo-se que ao se estabelecer estratégias de promoção de
saúde à população, considere-se a importância de condições ambientais em uma
abordagem multidisciplinar da família. Esta pesquisa será publicada na forma de três
artigos, sendo que se avaliou no primeiro a associação entre a condição bucal e o
estado nutricional, o segundo artigo verificou se os hábitos referentes à saúde bucal e
a condição sócio-econômica estão relacionados com a condição bucal e no terceiro o
objetivo foi verificar se os hábitos referentes à saúde bucal e alimentar são
transmitidos na família.
Palavras-chave: família; condição bucal; estado nutricional; hábitos relacionados à
saúde bucal; hábitos alimentares.
9
RAUEN, Michelle Soares. Oral condition and the nutritional status in three
generations. 2005. 139p. Tese (Doutorado em Odontologia – Área de Concentração
Saúde Coletiva) – Programa de Pós-graduação em Odontologia, Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
This study in three generations was realized in a population of grandparents
participants in senior citizens groups and their respective family up to two
generations of descendants. Cross–sectional study, in which an oral assessment was
carried out by means of the DMFT/dmft index in the parents and children, and in
the grandparents used as criteria the number of functional units present in the oral
cavity. The examination of habits related to oral health was carried out through the
following variables: frequency of tooth brushing and use of dental floss, habits and
reasons for visiting the dentist and dietary habits in relation to the frequency of
consumption of sugary foods. The food habits were verified through of questions
related to food quality. Nutritional status was determined according to the body
mass index. The statistical analysis of the variables studied was accomplished
through Chi-squared and Fischer’s tests of association, in addition to the kappa test
and the percentage agreement to determine the intrafamilial agreement. The sample
comprised 162 participants, divided in 54 families, each with their grandparent,
parent and child. In the results, no association was observed between the oral
condition and nutritional status. However, a significant relationship was found
between oral condition and the use of dental floss in the children, although this
association between the behavioural and socio-economic variables and the oral
condition was not found in the every other age group. In the intrafamilial agreement,
as in the oral condition as well in the food habits, was observed statistical
significance between adult generation and the child generation. In addition, a high
percentage of agreement was found among these two generations in the habits
related to oral health and in the nutritional status, however was not statistically
significant. It was concluded that the oral condition, the nutritional status and the
related to oral health and food habits appear to be influenced by the familial
environment, which suggest that when establishing health promotion strategies to
the population, should take into consideration the importance of environmental
conditions in a multidisciplinary approach of the family. This research will be
published in the form of three articles. The first evaluated the association between
oral condition and the nutritional status, the second article verified if habits related to
oral health and socio-economic status are related to oral condition and in the third
the objective was to verify if the food and related to oral health habits are transmitted
in the family.
Key words: family; oral condition; nutritional status; oral habits; food habits.
10
SUMÁRIO
RESUMO..................................................................................................................................7
ABSTRACT..............................................................................................................................8
CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO .........................................................................................10
CAPÍTULO II – ARTIGOS .................................................................................................13
1. A condição bucal e o estado nutricional em três gerações ..........................................14
1.1 - Versão em português ................................................................................................... 14
1.2 - Versão em inglês ...........................................................................................................31
1.3 - Referências......................................................................................................................48
2. Estudo em três gerações: condição bucal e aspectos comportamentais .................... 53
2.1 - Versão em português ................................................................................................... 53
2.2 - Versão em inglês ...........................................................................................................68
2.3 - Referências......................................................................................................................83
3. Hábitos intrafamiliares: da alimentação aos cuidados com a saúde bucal...............87
CAPÍTULO III – CONCLUSÕES GERAIS....................................................................107
CAPÍTULO IV - METODOLOGIA.................................................................................109
CAPÍTULO V - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................115
CAPÍTULO VI – APÊNDICES E ANEXOS ...................................................................120
11
CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO
12
INTRODUÇÃO
A cavidade bucal é o órgão mediador de muitas atividades humanas essenciais,
como a fonação, a deglutição e a mastigação, envolvendo-se não apenas com o
aspecto nutricional, a possibilidade de ingestão e a própria escolha dos alimentos,
mas também pelo aspecto do prazer de ingerir alimentos, no qual a qualidade do
aparelho mastigatório apresenta um papel fundamental (PADILHA; SOUZA, 1997).
Saúde bucal e conforto na cavidade bucal são pré-requisitos para uma boa
função mastigatória, podendo ter impacto na alimentação e no bem-estar nutricional
(TOUGER-DECKER, 2003; BAILEY et al., 2004). Estas influências podem estar
relacionadas à quantidade, qualidade e consistência dos alimentos ingeridos
(SHINKAI; CURY 2000; ADA, 2003; BAILEY et al., 2004). Assim, várias condições
bucais como desordens dolorosas da mucosa, xerostomia, dor e desconforto
associado à doença periodontal e cárie, podem dificultar a mastigação (JORGENSEN,
2001).
Há certa concordância que a condição bucal, o estado nutricional e a saúde
geral estão inter-relacionados. Embora pareça evidente que a condição bucal deva
influenciar na alimentação e nutrição, há poucos dados em grandes populações para
confirmar esta afirmação (PAPAS et al., 1998), e muito menos para indicar a natureza
de qualquer relação possível (SHEIHAM et al., 2001).
O estudo da relação entre a condição bucal e o estado nutricional é escasso nas
diferentes faixas etárias (PAPAS et al., 1998), e praticamente inexistente quando se
considera três gerações de uma mesma família. Associados a esta relação aparecem
os hábitos referentes à saúde bucal e alimentar, os quais estão vinculados a fatores
sócio-econômicos, culturais e psicológicos (CANESQUI, 1988; ROCHA; SILVA;
CANDELÁRIA, 1999), e são influenciados pelas práticas de atenção à saúde no
cotidiano familiar (OLIVEIRA; BASTOS, 2000).
Paralelo a isto, o questionamento e redimensionamento das relações, das idéias
e comportamentos, tem como conseqüência um novo conjunto de representações
acerca do funcionamento e estrutura familiar, principalmente entre gerações
diferentes. Atualmente preocupa-se com as semelhanças, promovidas pela herança
13
familiar, e diferenças de valores e comportamentos, provocadas pela modernidade,
nas relações intergeracionais (BENICÁ; GOMES, 1998).
Diante destas considerações, os artigos que compõem esta tese têm por objetivo
verificar a relação da condição bucal e o estado nutricional em três gerações, assim
como o processo de sucessão geracional dos hábitos referentes à saúde bucal e
alimentar.
CAPÍTULO II - ARTIGOS
15
A CONDIÇÃO BUCAL E O ESTADO NUTRICIONAL EM TRÊS
GERAÇÕES
1.1 VERSÃO EM PORTUGUÊS
Resumo
Objetivo: O objetivo deste estudo foi verificar a associação entre a condição bucal e o
estado nutricional em três gerações de uma mesma família. População: Constituiu-se
de avôs participantes de grupos da terceira idade e sua respectiva família até duas
gerações descendentes. A amostra constituiu-se de 162 participantes, divididos em 54
famílias, cada qual com seu avô, seu filho e seu neto. Metodologia: Estudo transversal,
no qual se realizou avaliação bucal por meio do índice CPO-d/ceo-d nos filhos e
netos, e do número de unidades funcionais nos avôs. O diagnóstico do estado
nutricional foi realizado segundo o índice de massa corporal. Análise estatística: A
análise estatística das variáveis estudadas foi realizada através de testes de
associação Qui-Quadrado e de Fischer, além do teste de kappa e a concordância
percentual para observar a concordância intrafamiliar entre a condição bucal e o
estado nutricional. Resultados: Na condição bucal intrafamiliar, observou-se
significância estatística entre a geração adulta e a geração criança. No estado
nutricional intrafamiliar, apesar do alto percentual de concordância entre estas duas
gerações, não se encontrou associação estatisticamente significativa. Assim como, a
associação entre a condição bucal e o estado nutricional não foi observada.
Conclusões: A condição bucal e o estado nutricional parecem ser influenciados pelo
ambiente familiar. Não se encontrou associação entre a condição bucal e o estado
nutricional nas diferentes gerações. Aplicações: Evidencia-se a necessidade de
pesquisas que estudem a importância de condições ambientais, tais como aspectos
culturais e sócio-econômicos, em uma abordagem familiar na avaliação da condição
bucal e do estado nutricional.
16
Introdução
A saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde geral, podendo afetar o
bem-estar físico e psicossocial das pessoas (1), e está relacionada com as condições
sócio-econômicas, alimentação, educação, acesso aos serviços de saúde e à
informação (2). Neste contexto, as associações entre saúde bucal e nutrição são
muitas. A alimentação pode afetar o desenvolvimento e progressão de doenças da
cavidade bucal (3, 4), enquanto várias condições bucais estão associadas com
alimentação ou ingestão nutricional inadequada e apresentam efeito negativo sobre o
estado nutricional (5), entre as quais estão perda dental, xerostomia, dor e
desconforto associado a cárie, doença periodontal, próteses mal adaptadas e
desordens dolorosas da mucosa ou da língua (6). Embora pareça evidente que a
condição bucal deva influenciar na escolha dos alimentos, na alimentação e nutrição,
há poucos dados em grandes populações para confirmar esta afirmação (7), e muito
menos para indicar a natureza de qualquer relação possível (8).
O comprometimento da saúde bucal parece ser um fator contribuinte para a
deficiência nutricional em idosos (9). Entretanto, o estudo da relação entre a condição
bucal e o estado nutricional é escasso nas diferentes faixas etárias (7), especificamente
quando se considera três gerações de uma mesma família.
Diante destas percepções, é conveniente, necessário e oportuno estudar e
compreender este assunto com objetivo de elucidar a natureza desta associação (10)
nas diferentes faixas etárias, assim como observar se a mesma se confirma em
gerações intrafamiliares.
A hipótese do presente estudo é que gerações diferentes dentro de um mesmo
grupo familiar apresentam similaridade entre a condição bucal e o estado nutricional,
e que a relação entre estas variáveis é mais evidente em idosos. Assim, este trabalho
tem por objetivo verificar a associação entre a condição bucal e o estado nutricional,
através de três gerações de uma mesma família: avô, seu filho e seu neto.
17
Metodologia
Trata-se de um estudo transversal. A coleta de dados foi realizada no período
de três meses em 2005, no município de Florianópolis e São José/Santa Catarina,
Brasil. O protocolo da pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (projeto nº
320/2004).
Amostra
A população da pesquisa foi composta por todos os idosos (n= 410)
participantes dos Núcleos de Estudos da Terceira Idade, nos municípios de
Florianópolis e São José, com idade a partir de 60 anos, ponto de corte para definir
idoso preconizado pela Organização Mundial de Saúde – OMS (11). A amostra foi
constituída por 54 idosos, distribuídos entre os dois sexos, e suas respectivas famílias
até duas gerações descendentes – seus filhos (n=54, geração adulta: 25 a 47 anos) e
seus netos (n=54, geração criança: 05 a 12 anos, faixa etária preconizada pela OMS
(12) para levantamentos em saúde bucal), totalizando 54 famílias e 162 participantes.
O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os
participantes antes do estudo. O consentimento dos pais foi obtido para todas as
crianças. Foram excluídos da amostra aqueles que não apresentaram capacidade de
entendimento e comunicação, ou eram portadores de limitações orgânicas que
comprometiam a coleta de dados.
Mensurações
As variáveis do estudo são: idade, sexo, condição sócio-econômica, condição
bucal e estado nutricional.
A amostra foi classificada de acordo com o critério adaptado de classificação
econômica Brasil, desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
(13), que classifica a população em classes econômicas A, B, C, D e E, avaliando-a
através de sua capacidade de compra e grau de instrução do chefe da família.
A avaliação da condição bucal foi realizada por meio de um exame individual
18
onde foram coletados: o índice ceo-d (índice de dentes decíduos cariados, com
extração indicada e obturados) e CPO-D (índice de dentes permanentes cariados,
perdidos e obturados), e nos idosos se avaliou também o uso de prótese. O exame foi
realizado por apenas um examinador no local da casa dos membros da família que
permitia aproveitar o máximo de luminosidade, sendo utilizada preferencialmente
apenas a luz natural, observando-se os códigos e critérios em relação à cárie dentária
na dentição decídua e permanente e ao uso de prótese conforme preconiza a OMS
(12). Para confiabilidade dos dados, o profissional que realizou o exame foi treinado
e calibrado, obtendo-se um percentual de concordância intraexaminador de 98%.
Em relação à condição bucal, as crianças foram categorizadas em grupo livre de
cárie e grupo com presença de cárie. Já nos adultos, a categorização foi realizada
baseando-se no CPO-D médio (20,61) e desvio padrão (7,49) encontrado na região Sul
no último levantamento nacional (14), classificando os participantes em condição
bucal boa (CPO-D até 13) e ruim (CPO-D > 13). Na população idosa, por ser um
índice apenas de cárie, o CPO-D não foi utilizado para classificação porque nesta
faixa etária perde sua representatividade, pois as extrações por doença periodontal e
motivos protéticos são muito significativas (15). Desta forma, os avôs foram
classificados em grupos segundo o número de unidades funcionais (pares de dentes
naturais ou protéticos antagonistas) e uso de prótese(s) (16, 17), sendo a condição
bucal boa composta pelo Grupo IV e a condição ruim pelos Grupos I, II, III:
Grupo I: Edêntulos sem reposição protética, edêntulos com prótese total
superior ou inferior, e aqueles que apresentaram 01 a 06 unidades funcionais
naturais ou mistas (unidades funcionais compostas de dentes naturais e
unidades protéticas);
Grupo II: Usuários de prótese total superior e inferior;
Grupo III: 07 a 09 unidades funcionais mistas ou compostas somente de
dentes naturais;
Grupo IV: 10 a 14 unidades funcionais mistas ou compostas somente de
dentes naturais.
A avaliação nutricional constituiu-se na avaliação antropométrica nas três
gerações. As medidas antropométricas foram realizadas segundo técnicas
19
preconizadas pela OMS (18), por um profissional treinado, com o participante
descalço e com roupas leves. Para a avaliação do peso corporal foi utilizada uma
balança eletrônica (Marte), tipo portátil, com a sensibilidade de 50g. O avaliado
permaneceu de pé sobre a plataforma da balança, no centro da mesma, com o peso
do corpo distribuído igualmente em ambos os pés (18). Para verificação da estatura
utilizou-se um antropômetro (Alturaexata), com escala de precisão de 0,1cm. O
avaliado foi colocado sobre a base do antropômetro, de forma ereta, pés unidos, com
membros superiores pendentes ao lado do corpo, com o peso distribuído igualmente
em ambos os pés, colocando as superfícies posteriores dos calcanhares, as nádegas e
a região occipital em contato com a escala de medida. A cabeça foi orientada de
modo que a linha de visão ficasse perpendicular ao corpo, ou seja, paralela ao solo
(18).
O índice de massa corporal (IMC= peso (kg)/altura (m²) foi calculado e usado
para diagnosticar o estado nutricional. O estado nutricional dos idosos e adultos foi
definido de acordo com os pontos de corte recomendados pela OMS (19), nas
seguintes categorias: Magreza (BMI < 18,5Kg/m
2
), eutrofia (18,5 < BMI < 25 Kg/m
2
),
sobrepeso (25 < BMI < 30Kg/m
2
) e obesidade (BMI > 30Kg/m
2
). Nas crianças, o
diagnóstico do estado nutricional foi determinado a partir dos critérios
recomendados pelo International Obesity Task Force - IOTF (20), sendo considerada a
faixa etária de 12 em 12 meses.
Análise estatística
Para caracterização da amostra foi realizada estatística descritiva. As variáveis
foram agrupadas reduzindo-se as categorias para minimizar os efeitos que o
pequeno número de casos poderia causar nos testes de associação. A análise
estatística das variáveis estudadas foi realizada através de testes não-paramétricos de
associação (Qui-Quadrado e teste exato de Fischer). Para observar a concordância
intrafamiliar entre a condição bucal e o estado nutricional realizou-se o teste de
kappa e a concordância percentual. Realizou-se também a análise de regressão
logística, incluindo as variáveis sexo, condição sócio-econômica e condição bucal,
com o desfecho centrado no estado nutricional. O intervalo de confiança assumido
20
foi de 95%. Os programas Microsoft Excel (Microsoft Office XP) e Statistical Package for
the Social Science (SPSS) for Windows (versão 13.0) foram utilizados para a tabulação e
análise dos dados. Considerou-se o valor de P menor que 0,05 estatisticamente
significante.
Resultados
As características demográficas da população encontram-se na tabela 01. O
pequeno número de idosos homens se deve a pequena participação destes nos
núcleos participantes do estudo.
Tabela 01
A condição sócio-econômica encontrada foi relativamente alta e homogênea,
pois 63% da população estudada apresentou–se na classe B, e entre o grupo de
adultos e crianças 22% na classe A.
A categorização da condição bucal encontra-se na tabela 02. Como esperado
verificou-se um aumento do índice CPO-D com a idade. Além de o CPO-D ser
acumulativo com a idade, na população infantil isso ocorre pelo aumento crescente
do número de dentes permanentes em razão da esfoliação dos decíduos.
Tabela 02
Na avaliação antropométrica, a distribuição da prevalência de eutrofia,
sobrepeso e obesidade, de acordo com o índice de massa corporal (IMC), encontra-se
na tabela 03. Não foi encontrado nenhum participante com o estado nutricional de
magreza.
Tabela 03
Após a realização dos testes de concordância entre a condição bucal e o estado
nutricional intrafamiliar (tabela 04), encontrou-se associação estatisticamente
significativa entre a condição bucal da geração criança e a adulta. Porém, analisando
a relação entre estas duas gerações, no aspecto nutricional, apesar de se ter
encontrado 61% de concordância, esta associação não foi estatisticamente
significativa devido a concordância não ter sido proporcional nas categorias
consideradas (eutrofia, sobrepeso, obesidade) na análise desta variável.
21
Tabela 04
Quando analisados os testes de associação das categorias de condição bucal
com as de estado nutricional, não foi encontrada associação significativa em
nenhuma das gerações. A regressão logística não indicou significância estatística de
nenhuma variável com o desfecho.
Discussão
A cárie dentária tem sido sem dúvida, a doença da cavidade bucal mais
investigada nos estudos epidemiológicos. A cárie, historicamente doença infecciosa e
transmissível, acompanha a humanidade desde tempos imemoriais (21). Com a
popularização do açúcar da cana em todo o mundo ocidental a doença ganhou
características de pandemia (22). Na maioria dos países, mesmo os desenvolvidos, o
século XX começou com a cárie atingindo significativamente vastos contingentes
populacionais. Ao longo deste século, com a descoberta do efeito preventivo do flúor
iniciou-se a batalha contra a cárie dentária (21), observando-se nas últimas décadas
uma tendência de declínio de sua prevalência em nível mundial, mais ou menos
acentuada dependendo do país (23, 24).
No Brasil, baseando-se nos valores do índice CPO-D na idade de 12 anos, pode-
se verificar uma consistente tendência de queda na prevalência da doença entre
escolares no período de 1956 a 1996 (21, 25, 26). De um valor de CPO-D considerado
“muito alto” (7,25) em 1980 (27) e em 1986 (6,65) (28), passou à prevalência “alta”
(4,8) em 1993 (29) e “moderada” em 1996 (3,1), estimativa dentro da meta definida
pela OMS a ser atingida pelos países até o ano 2000 (30). Em 2003, o CPO-D médio
aos 12 anos foi 2,7 (14). No presente estudo, na pequena amostra aos 12 anos o CPO-
D médio foi de 0,8, valor aquém tanto do CPO de 1,4 encontrado em Florianópolis
em 2002 (31), como da meta da OMS para o ano de 2010.
Apesar da escassez de dados epidemiológicos sobre a população adulta
brasileira, em 1986 o CPO-D médio na faixa de 35 a 44 anos foi de 22,5, enquanto em
1998 em São Paulo foi de 22,4 (32). Nesta amostra encontrou-se um CPO-D médio na
respectiva faixa etária de 18,1, valor inferior também ao CPO-D de 20,13 encontrado
22
no último levantamento nacional (14). Na população idosa encontrou-se um
percentual de 27,8% de edêntulos, com um CPO-D médio de 21,3, números
reduzidos em relação aos dados disponíveis para o Brasil (14, 33) e região próxima ao
local de realização deste estudo (15). Isto talvez possa ser explicado pela elevada
condição sócio-econômica da amostra, já que esta apresenta influência na condição
bucal (34). Além disto, deve-se considerar a limitação do tamanho da amostra para as
respectivas faixas etárias.
Os fatores apontados como prováveis pelo declínio na prevalência da cárie no
Brasil, principalmente em crianças, são o aumento e a universalização da exposição
ao flúor em suas variadas formas de aplicação, com destaque especial para água de
abastecimento e os dentifrícios fluoretados, os programas preventivos voltados para
os escolares, a melhoria da qualidade de vida e as mudanças nos critérios de
diagnóstico. Nesse período de tempo, diversas metodologias foram utilizadas e
embora se admita o significado das modificações dos critérios do índice CPO-D, o
que implica em interpretar com cautela algumas das estimativas apresentadas,
considera-se necessário, ainda assim, compreender a validade das correlações das
diferentes pesquisas (35). E apesar da constatação da melhora das condições de saúde
bucal nos últimos trinta anos, isto não significa que a doença cárie não seja ainda um
problema de saúde pública (21, 24).
Dentro do contexto familiar, tem-se descrito o fator genético como contribuinte
para aumento do risco à doença cárie, porém até o momento não foram identificados
genes específicos. Além disto, a relevância dos fatores ambientais e comportamentais
e a natureza multifatorial da doença dificultam a análise isolada da contribuição
genética (36). Na presente pesquisa, como em outros estudos (37, 38, 39), encontrou-
se associação entre a condição bucal da geração adulta e da geração criança. A
pequena taxa de concordância (48%) observada entre a condição bucal do avô e seu
neto provavelmente decorreu em conseqüência de a geração idosa não ter vivenciado
o efeito preventivo da exposição dos dentes às diversas formas de flúor, já que em
1986 a população adulta, que correspondia aproximadamente à faixa etária da
população idosa deste estudo, possuía cerca de dois terços dos componentes do CPO
constituído por dentes extraídos (28). Além disto, apesar da redução do percentual
23
de edentulismo, os dentes remanescentes aumentaram o risco de desenvolvimento
de novas lesões de cárie, não levando à redução do índice CPO-D, que passou a ter
menor participação do componente “perdido” e maior participação do componente
“cariado” e/ou “obturado” (32). A escassez de programas de saúde bucal
direcionados a esse grupo populacional (33) pode ser uma provável justificativa para
a manutenção da precária condição bucal de saúde.
Com relação ao estado nutricional, uma tendência secular de aumento da
prevalência de obesidade vem sendo referida em estudos populacionais (40, 41, 42).
No Brasil, a realização de pesquisas de inquéritos populacionais com
representatividade nacional não ocorre de forma sistemática como em outros países.
Somente a partir de 1975 o Brasil passou a dispor de inquéritos efetivamente
representativos da situação nutricional do país. Uma leitura comparativa destes
estudos possibilita inferir que ao mesmo tempo em que declina a ocorrência da
desnutrição em crianças e adultos num ritmo bem acelerado, aumenta a prevalência
de sobrepeso e obesidade na população brasileira, definindo uma das características
marcantes do processo de transição nutricional brasileiro (43).
Constata-se aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças em
vários países do mundo, desenvolvidos ou não (40, 41). No Brasil, para as crianças
menores de 05 anos de idade, entre 1974 e 1989, observou-se uma redução global da
desnutrição acima de 60%, sendo a melhora do estado nutricional infantil atribuída à
elevação da renda familiar na década de 70 e à expansão da cobertura de serviços
públicos, especificamente aos programas de suplementação alimentar, concluindo-se
que a desnutrição na infância estava controlada. Já com relação ao risco de
obesidade, este permaneceu relativamente baixo até 1989, estando até então restrito
às crianças pertencentes às classes sociais mais privilegiadas, porém recentemente
observa-se uma tendência de mudança nesse perfil (44). Uma série de pequenos
estudos tem mostrado um rápido aumento de sobrepeso e obesidade em escolares
(45, 46), inclusive em Santa Catarina (47). Estes dados são confirmados na presente
pesquisa, a qual encontrou uma prevalência de 21% de sobrepeso e 7% de obesidade,
médias superiores às encontradas (17,9% e 6,7% respectivamente) em estudo recente
realizado em Florianópolis (47). Esta tendência é particularmente importante por
24
ocorrer numa idade precoce, e pelo fato de a obesidade na infância ser considerada
preditiva de obesidade na vida adulta (48), o que mostra a necessidade de programas
de saúde pública com o objetivo de combater o alarmante aumento desta doença
crônica (45).
Analisando-se a evolução do estado nutricional da população adulta brasileira
no período de 1974 a 2003, por meio das pesquisas realizadas durante estas décadas,
observa-se que houve declínio contínuo da desnutrição ao longo dos anos, tanto para
homens quanto para mulheres, particularmente entre as décadas de 1970 e 1980. Em
contrapartida, sobrepeso e obesidade alcançaram grande expressão em todas as
regiões do país (42). Na Pesquisa de Orçamento Familiar (42), realizada em 2002 e
2003, os adultos das faixas etárias de 30 a 54 anos de idade apresentaram uma
prevalência de sobrepeso que variou de 30,8 a 44,7%, enquanto a de obesidade variou
de 6,6 a 12,1%. Este estudo corrobora com estes dados, encontrando-se prevalência
de sobrepeso de 37% e 7% de obesidade.
Com relação aos avôs, o perfil da população idosa brasileira descrito por
Tavares e Anjo (49) revelou uma prevalência de magreza e sobrepeso ou obesidade
maior em mulheres (8,4% e 50,2%) que em homens (7,8% e 30,4%). No inquérito
nacional de 2003, a prevalência de défict de peso variou de 3,6 a 6,7%, o estado de
sobrepeso de 38,5 a 49,1% e de obesidade de 10,5 a 14% (42). Observa-se, nestes dois
estudos, uma tendência ao excesso de peso nesta faixa etária, que também é evidente
no presente estudo, pois se encontrou 52% de sobrepeso e 37% de obesidade.
Porém, é importante ressaltar que o uso do IMC para o diagnóstico do estado
nutricional de adultos é consensual, enquanto seu uso em crianças e idosos é
dificultado pela falta de unanimidade nos critérios de diagnóstico para classificação
do estado nutricional, indicando a necessidade de se estabelecer pontos de corte
específicos para cada população (18, 46). Além disto, é sabido que os achados
antropométricos são indicadores não-específicos de múltiplos processos passados e
atuais, e a interpretação requer análise de outros fatores como o estado sócio-
econômico, idade, doenças e estilo de vida (18). Os dados disponíveis nas pesquisas
de orçamentos familiares não permitem maiores análises, tornando evidente que
25
ainda existem muitas lacunas no conhecimento para se poder explicar a transição
nutricional que o Brasil enfrenta atualmente (40).
A obesidade constitui um problema relevante pelos altos custos que derivam de
sua atenção e porque representa um fator de risco para várias doenças crônicas que
são de importância da saúde pública (48). A explicação para essa tendência passa por
uma possível alteração nos padrões de comportamento alimentar e redução no nível
de atividade física (41), além de evidências de que a genética também contribui
substancialmente para esta doença crônica (50).
Neste contexto, a presente pesquisa concorda com outros estudos, sugerindo
que pode haver relação entre o estado nutricional de pais e filhos (51, 52, 53). O baixo
percentual de concordância observado entre o estado nutricional do avô e seu filho
(48%) e do avô e seu neto (35%) mostra a necessidade de se discutir, além da
genética, a importância de condições ambientais vivenciadas (51), pois em 94,5% das
famílias os idosos tinham moradia própria. Nesta consideração, pais e filhos
compartilham condições sócio-ambientais e aspectos culturais semelhantes (51),
aspectos estes que, com a nova formatação da família associada a transformações nos
sistemas de valores e nos avanços tecnológicos (54), talvez tenham limitado o vínculo
da geração idosa para com o restante da família.
Quanto à associação da condição bucal com o comprometimento do estado
nutricional em idosos, apesar de alguns estudos a sugerirem em institucionalizados
(9, 55), a hipótese da presente pesquisa não se confirmou pois, semelhante a outros
estudos em idosos não institucionalizados (10, 56, 57), não encontrou-se associação
da condição bucal com o estado nutricional.
O que parece ser consenso na literatura é que a perda dental está associada com
precária qualidade alimentar (10, 17), dificultando a ingestão de alimentos mais
consistentes, que são as maiores fontes de vitaminas, minerais e proteínas, podendo
diminuir o valor nutricional da alimentação (7, 8, 56).
Os dados da influência do estado da dentição na qualidade da alimentação
também foram observados na população adulta (17, 58, 59). No atual estudo também
não se encontrou associação entre as variáveis, condição bucal e estado nutricional,
diferentemente do estudo de Shayoun, Lin e Krall (58) que observaram em 5.958
26
adultos norte-americanos, com idade acima de 50 anos, que aqueles que possuíam a
dentição prejudicada apresentaram um IMC mais alto. Talvez esta discordância
tenha ocorrido pela diferença de realidade, idade e de condição bucal.
Na literatura, quando se trata de crianças, a relação entre a condição bucal e o
estado nutricional é apresentada através de estudos que tratam da relação do estado
nutricional e a prevalência de cárie dental e hipoplasias de esmalte. Como no estudo
de Argüelles, Cruz e Cruz (60), nesta pesquisa não se estabeleceu uma relação entre a
prevalência de cárie e o estado nutricional. Em contrapartida, esta associação foi
encontrada por Alvarez e colaboradores (61), que avaliaram o efeito de um único
episódio de desnutrição ocorrido nas crianças quando menores de 01 ano de idade e
o aumento significativo de lesões de cárie na dentição decídua, e também por
Willershausen, Haas, Krummenauer e Hohenfellner (62) que encontraram uma
associação entre o aumento da prevalência de cárie e aumento do peso.
É importante mencionar que este estudo tem limitações. Assim, por tratar-se de
um estudo transversal, cuja característica não torna possível determinar uma relação
causal, e devido ao número de famílias estudadas, os resultados obtidos devem ser
interpretados cuidadosamente, respeitando-se estas particularidades.
Conclusões
Não houve associação entre a condição bucal e o estado nutricional nas
três gerações: idosa, adulta e criança.
A condição bucal e o estado nutricional parecem ser influenciados pelo
contexto familiar, sugerindo que se estabeleçam neste meio estratégias de promoção
de saúde que levem em consideração a importância de condições ambientais;
27
Aplicação
Evidencia-se a necessidade de pesquisas que estudem a importância de
condições ambientais, tais como aspectos culturais e sócio-econômicos, em uma
abordagem familiar na avaliação da condição bucal e do estado nutricional.
28
Tabela 01: Distribuição da amostra segundo geração, gênero e faixa etária.
Geração
Faixa etária
Sexo
Feminino Masculino
n
Avôs
60|- 70
36
03
39
70|- 80 13 - 13
80|-
Total
01
50
01
04
02
54
Filhos
25|- 30 04 01 05
30|- 40 21 06 27
40|-50 14 08 22
Total 39 15 54
Netos
5|- 6 06 05 11
7|- 8 10 06 16
9|- 10 04 09 13
11|- 12 08 06 14
Total 28 26 54
Total
117 45 162
29
Tabela 02 – Distribuição das gerações segundo a condição bucal e o CPO-d médio.
Condição bucal
n (%)
CPO-D* médio
(X + DP)
Boa Ruim
Avôs**
Filhos***
Netos****
09 (17%)
11 (20%)
25 (46%)
45 (83%)
43 (80%)
29 (54%)
21,3 (+ 5,7)
16,4 (+ 5,5)
0,4 (+ 0,7)
*CPO-D = índice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados; **Boa: Grupo IV; Ruim:
Grupo I, II, III; ***Boa: CPO-D até 13; Ruim: CPO-D >13; ****Boa: CPO-D/ceo-d = 0; Ruim: CPO-D/
ceo-d >0; ceo-d = índice de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados.
30
Tabela 03: Distribuição das gerações de acordo com o estado nutricional, segundo o
IMC.
Geração IMC*
(X + DP)
Eutrofia
n (%)
Sobrepeso
n (%)
Obesidade
n (%)
Avôs
29,2 + 4,0 06 (11%) 28 (52%) 20 (37%)
Filhos
24,6 + 3,6 30 (56%) 20 (37%) 04 (7%)
Netos
17,5 + 2,7 39 (72%) 11 (21%) 04 (7%)
*IMC=Índice de massa corporal
31
Tabela 04 - Percentual de concordância entre gerações na variável condição bucal e
estado nutricional.
Percentual de
concordância
Avô Versus
Filho
Filho Versus
Neto
Avô Versus
Neto
Condição bucal 66% (P = 0,450) 63% (P = 0,049)* 48% (P = 0,393)
Estado nutricional 48% (P = 0,561) 61% (P = 0,154) 35% (P = 0,519)
*estatisticamente significativo (P < 0,05)
32
1.2 VERSÃO EM INGLÊS
ORAL CONDITION AND NUTRITIONAL STATUS IN THREE
GENERATIONS
Abstract
Objective: The objective of this study was to determine the association between oral
condition and the nutritional status in three generations of the same family.
Population: This consisted of grandparents participants in senior citizens groups and
their respective family up to two generations of descendants. The sample comprised
162 participants, divided in 54 families, each with their grandparent, parent and
child. Methodology: A transverse study, in which oral assessment was carried out
through the DMFT/dmft index in the children and parents, and the number of
functional units in the grandparents. Nutritional status was determined according to
the body mass index. Statistical analysis: The statistical analysis of the variables
studied was accomplished through Chi-squared and Fischer’s tests of association, in
addition to the kappa test and the percentage agreement to determine the
intrafamilial agreement between the oral condition and the nutritional status. Results:
In the oral intrafamilial condition, a significant difference was found between the
adult generation and the child generation. In the intrafamilial nutritional status,
despite the high percentage of agreement between these two generations, no
statistically significant association was found. Similarly, no association was observed
between the oral condition and nutritional status. Conclusions: The oral condition and
the nutritional status appear to be influenced by the family environment. No
association was found between the oral condition and nutritional status in the
different generations. Applications: There is a clear necessity for studies on the
importance of environmental conditions, such as cultural and socio-economic
aspects, in a familiar approach in the assessment of oral condition and nutritional
status.
33
Introduction
Oral health is an integral and inseparable part of overall health, able to affect
the physical and psychosocial well-being of people (1), and is related to socio-
economic conditions, diet, education, access to health services and information (2). In
this context, there are multiple associations between oral health and nutrition. Diet
can affect the development and progression of diseases of the oral cavity (3, 4), while
various oral conditions are associated with diet or inadequate nutritional
consumption and exert a negative effect on nutritional status (5), among which are
dental loss, xerostomia, pain and discomfort associated with caries, periodontal
disease, poorly adapted prostheses, painful disorders of the mucosa or the tongue
(6). While it appears clear that the oral condition would influence food choice, eating
and nutrition, there is little data from large populations to confirm this assertion (7),
and even less to indicate the nature of any possible relationship (8).
The compromising of oral health appears to be a contributing factor for
nutritional deficiency in the elderly (9). However, the study of the relationship
between oral conditions and nutritional status is scarce in different age groups (7),
specifically when considering three generations of a single family.
In the light of these considerations it is convenient, necessary and timely to
study and explain the matter with the objective of elucidating the nature of this
association (10) in different age groups, as well as to determine whether the same is
confirmed in intrafamilial generations. Thus, the objective of the present study was to
determine the association between the oral condition and nutritional status, through
three generations of the same family: the grandparent, the parent and the child.
The hypothesis of the present study was that different generations in a single
family group present similarities between the oral condition and the nutritional
status, and that the relationship between these variables is most evident in the
elderly.
34
Methodology
This was a transverse study. Data collection was carried out over a period of
three months in 2005, in the municipal district of Florianópolis and São José/Santa
Catarina, Brazil. The research protocol was submitted to and approved by the
Committee for Ethics in Research in Humans of the Universidade Federal de Santa
Catarina.
Sample
The study population comprised all the elderly (n= 410) participants in the
Group for Research on Senior Citizens, in the municipal districts of Florianópolis and
São José, aged 60 or more, a cut-off point for the definition of elderly recognised by
the World Health Organisation – WHO (11). The sample consisted of 54 elderly
individuals, of both sexes, and their respective families of up to two descendent
generations – their sun/daughter (n=54, adult generation: 25 to 47 years) and their
grandchildren (n=54, child generation: 5 to 12 years, an age group recognised by the
WHO (12) for investigations in oral health), giving a total of 54 families and 162
participants.
Terms of free and informed consent were obtained from all the participants
before the study. The consent of parents was obtained for all the children. Those who
did not exhibit the required capacity for understanding and communication, or who
bore organic limitations that compromised the collection of data were excluded from
the sample.
Measurements
The variables of the study are: age, sex, socio-economic condition, oral
condition and nutritional status.
The sample was classified according to the criteria adapted from the Brazil
economic classification, developed by the Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa (13), which classifies the population in economic classes A, B, C, D and E, as
determined by their spending power and level of schooling of the head of the family.
35
The oral condition was assessed by means of an individual examination in
which the following were collected: the dmf-t index (index of deciduous teeth
decayed, with extraction indicated and filled) and DMF-T (index of permanent teeth
decayed, missing and filled), and in the elderly the use of a prosthesis also was
assessed. The examination was carried out by a single examiner at the home of the
family members, where it was possible to take maximum advantage of available
light, preferably natural light, observing the codes and criteria in relation to dental
caries in the deciduous and permanent dentition and to the use of prosthesis
recognised by the WHO (12). To ensure reliability of the data, the professional who
performed the examinations was trained and calibrated, achieving a percentage of
agreement of 98%.
With regard to the oral condition, the children were categorised in a group free
of caries and a group with caries present. Meanwhile, in the adults, the categorisation
was based on the average (20.61) and standard deviation (7.49) DMFT found in the
southern region during the most recent national survey (14). The participants were
classified in good oral condition (DMF-T up to 13) and poor oral condition (DMF-
T>13). In the elderly population, as a result of being merely an index of caries, the
DMF-T was not used because in this age group it loses its represented ness as
extractions due to periodontal disease and for prosthetic reasons are very significant
(15). In this way, the grandparents were classified in groups according to the number
of functional units (pairs of opposing natural or prosthetic teeth) and the use of
prosthesis (16, 17). The good oral condition was composed for the group IV and the
poor oral condition for the groups I, II, III:
Group I: toothless without prosthetic replacement, toothless with a complete
upper or lower prosthesis, and those who presented 1 to 6 natural or mixed
functional units (functional units composed of natural teeth and prosthetic
units);
Group II: Users of a complete upper and lower prosthesis;
Group III: 7 to 9 mixed functional units or composed only of natural teeth;
Group IV: 10 to 14 mixed functional units or composed only of natural teeth.
36
The nutritional assessment comprised the anthropometric assessment in the
three generations. The anthropometric measurements were carried out according to
techniques recognised by the WHO (18), by a trained professional, with the
participant barefoot and wearing lightweight clothing. An electronic balance (Marte)
of a portable type, with a sensitivity of 50g was used for the determination of body
weight. The individual being examined stood in the centre of the balance platform,
with the body weight evenly distributed over both feet (18). A stadiometer
(Alturaexata) was used to determine the height, with a precision scale of 0.1cm. The
individual being assessed was stood on the base of the stadiometer, standing
straight, feet together, with the upper limbs hanging by the side of the body, with the
weight distributed evenly over both feet, placing the rear surfaces of the heels, the
buttocks and the occipital region in contact with the measuring scale. The head was
aligned such that the line of vision was perpendicular to the body, that is, parallel to
the ground (18).
The body mass index (BMI= weight (kg)/ height (m²)) was calculated and used
to diagnose the nutritional status. The nutritional status of the elderly and adults was
defined according to the cut-off points recommended by the WHO (19), in the
following categories: Thinness (BMI < 18.5Kg/m
2
), normal weight (18.5 < BMI <
25Kg/m
2
), overweight (25 < BMI < 30Kg/m
2
) and obesity (BMI > 30Kg/m
2
). In the
children, the nutritional status was determined from the criteria recommended by
the International Obesity Task Force - IOTF (20), with each age group being considered
to span 12 months.
Statistical Analysis
The sample was characterised using descriptive statistics. The variables were
grouped, thereby reducing the categories in order to minimise the effects that the
small number of cases might have in the tests of association. The statistical analysis
of the variables studied was performed using non-parametric tests of association
(Chi-squared and Fischer’s exact test). In order to examine the intrafamilial
agreement between the oral condition and nutritional status the kappa test and the
percent agreement were used. The confidence interval assumed was 95%. The
37
programmes Microsoft Excel (Microsoft Office XP) and Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) for Windows (version 13.0) were used for tabulation and data
analysis. A value of p less than 0.05 was considered statistically significant.
Results
The demographic characteristics of the population are presented in Table 1. The
small number of elderly men is due to their small participation in the groups
involved in the study.
Table 1
The socio-economic status found was relatively high and homogeneous, since
63% of the studied population was found to be in Class B, and among the group of
adults and children 22% were from Class A.
The categorisation of the oral condition is shown in Table 2. As expected there
was an increase in the DMFT index with age. Besides the DMFT being cumulative
with age, in the juvenile population these results from the steady increase in the
number of permanent teeth as the deciduous teeth are lost.
Table 2
In the anthropometric assessment, the distribution prevalence of normal
weight, overweight and obesity, as represented by the body mass index (BMI), is
shown in Table 3. No participant was found to have the nutritional status of thinness.
Table 3
After performing the tests of agreement among the intrafamilial oral condition
and the nutritional status (table 4), a statistically significant association was found
between the oral condition of the child generation and that of the adult. However,
when analysing the relationship between these two generations, on the nutritional
aspect, despite finding 61% agreement, this association was not statistically
significant due to the agreement not having been proportional in the categories
considered (normal weight, overweight, and obesity) in the analysis of this variable.
Table 4
38
When the tests of association for the categories of oral condition were analysed
with those for nutritional status, no significant association was found in any of the
generations.
Discussion
Dental caries has been, without doubt, the most investigated disease of the oral
cavity in epidemiological studies. Caries, historically infectious and transmissible
disease, have accompanied humanity since time immemorial (21). With the
popularisation of cane sugar throughout the western world the disease gained
pandemic characteristics (22). In the majority of countries, including developed ones,
the 20th century began with caries affecting vast populations. Over the course of the
last century, with the discovery of the preventive effect of fluoride the battle against
dental caries began (21), with the last few decades witnessing a tendency towards a
decline in its prevalence on a global level, being more or less accentuated depending
on the country (23, 24).
In Brazil, based on the values for the DMFT index at 12 years of age, there was a
consistent tendency towards a decline in the prevalence of disease among
schoolchildren during the period from 1956 to 1996 (21, 25, 26). From a DMFT value
considered “very high” (7.25) in 1980 (27) and in 1986 (6.65) (28), this changed to
“high” (4.8) in 1993 (29) and “moderate” in 1996 (3.1), an estimate within the target
defined by the WHO to be reached by countries by the year 2000 (30). In 2003, the
average DMFT at 12 years was 2.7 (14). In the present study, in the small sample at 12
years the average DMFT was 0.8, a value lower than the DMFT of 1.4 found in
Florianópolis in 2002 (31), as well as the aim of the WHO for the year 2010.
Despite the scarcity of epidemiological data on the Brazilian adult population,
in 1986 the average DMFT for the age range 35 to 44 years was 22.5, while in 1998 in
São Paulo it was 22.4 (32). In this sample the average DMFT in the respective age
group was found to be 18.1, a value lower also than the DMFT of 20.13 found in the
last national survey (14). In the elderly population the percentage of toothless
individuals was found to be 27.8%, with an average DMFT of 21.3, a reduced figure
39
in relation to the data available for Brazil as a whole (14, 33) and the region around
the location in which this study was carried out (15). This may also be explained by
the elevated socio-economic level of the sample, since it presents an influence on the
oral condition (34). In addition, must be considered the limitation of the size of
sample.
The factors indicated as likely to be responsible for the decline in the prevalence
of caries in Brazil, mainly among children, are the increased exposure to fluoride in
its varied forms of application with this becoming universal, of special note being the
water supply and fluoridated dentifrice, programmes of prevention aimed at schools,
better quality of life and the change in the diagnostic criteria. During this time
period, diverse methodologies were used and while the significance of the changes in
the criteria for the DMFT index is acknowledged, and which implies a cautious
interpretation of some of the estimates presented, the validity of the correlations in
the various studies remains intact (35). Furthermore, despite the stated improvement
in oral health conditions in the last thirty years, this does not mean that caries is not
still a public health problem (21, 24).
In the context of the family, the genetic factor has been described as a
contributor to the increased risk of caries, although up to the present time no specific
genes have been identified. In addition, the relevance of environmental and
behavioural factors and the multifactorial nature of the disease make the isolated
analysis of the genetic contribution difficult (36). In the present study, as in others
(37, 38, 39), an association was seen between the oral condition of the adult
generation and that of the child generation. The low rate of agreement (48%)
observed between the oral condition of the grandparent and their grandchild
probably resulted from the elderly generation not having benefited from living
through the preventive effect of exposure to the diverse forms of fluoride treatment,
since in 1986 the adult population, which would correspond approximately to the
age group of the elderly population in this study, had around two-thirds of the
components of DMFT make up of extracted teeth (28). In addition, despite the
reduction in the percentage of toothless individuals, the remaining teeth increased
the risk of developing new carious lesions, rather than reducing the DMFT index,
40
which begins to show a smaller participation of the component “lost” and greater
participation of the component “decayed” and/or “filled” (32). The scarcity of oral
health programmes directed at this group of the population (33) is a probable
justification for the indices of dental caries remaining high.
With regard to nutritional status, a tendency towards an increase in the
prevalence of obesity has been reported in population studies (40, 41, 42).
In Brazil, the survey of nationally representative populations does not occur in
a systematic way as in other countries. Brazil possesses surveys that are genuinely
representative of the nutritional situation of the country only from 1975 onwards. A
comparative reading of these studies enables us to infer that at the same time in
which there has been an accelerated decline in the rate of malnutrition in children
and adults, there has also been an increase in the prevalence of overweight and
obesity in the Brazilian population, defining one of the most marked characteristics
of the process of transition in Brazilian nutrition (43).
There have been reports of an increase in the prevalence of overweight and
obesity in children in various countries around the world, developed or otherwise
(40, 41). In Brazil, for children younger than 5 years of age, between 1974 and 1989,
an overall reduction in malnutrition of over 60% was reported, with the
improvement in infant nutritional status being attributed to the rise in family
incomes in the 1970s and the expanded coverage of public services, specifically to the
programmes of dietary supplementation, leading to the conclusion that malnutrition
in infancy was under control. Meanwhile, with regard to the risk of obesity, this
remained relatively low until 1989, and until then being restricted to children
belonging to the more privileged social classes, however recently a tendency towards
a change in this profile has been noted (44). A series of small studies has shown a
rapid increase in overweight and obesity in school age children (45, 46), including in
Santa Catarina (47). These data are confirmed by the present study, which found a
prevalence of 21% of overweight and 7% of obesity, values greater than those found
(17.9% and 6.7% respectively) in a recent study carried out in Florianópolis (47). This
tendency is particularly important since it occurs at an early age, and for the fact that
obesity in infancy is considered to be predictive of obesity in adult life (48), which
41
shows the necessity for public health programmes with the objective of combating
the alarming increase in obesity (45).
Analysing the evolution of the nutritional status of the adult Brazilian
population during the period from 1974 to 2003, it can be seen that there was a
steady decline in malnutrition over the period of the studies, both in men and in
women, which was particularly intense during the 1970s and 1980s. By contrast,
overweight and obesity became prominent in all regions of the country (42). In the
Survey of Household Income (42), carried out in 2002 and 2003, adults in the age
range from 30 to 54 years age exhibited a prevalence of overweight that varied from
30.8 to 44.7%, while that of obesity varied from 6.6 to 12.1%. The present study
corroborates those data, revealing a prevalence for overweight of 37% and 7% for
obesity.
In relation to the grandparents, the profile of the elderly Brazilian population
described by Tavares and Anjo (49), revealed a greater prevalence for thinness and
overweight or obesity in women (8.4% and 50.2%) than in men (7.8% and 30.4%). In a
national survey of 2003, the prevalence of underweight varied between 3.6 and 6.7%,
that of overweight from 38.5 to 49.1% and of obesity from 10.5 to 14% (42).
Furthermore, in these two studies, there was a noted tendency towards an excess of
body weight in the Brazilian population, that is also clear from the present study,
since we found 52% to be overweight and 37% to be obese.
However, it is important to note that the use of the BMI for the diagnosis of the
nutritional status of adults is consensual, while its use in children and the elderly is
made difficult by the lack of unanimity in the diagnostic criteria for the classification
of nutritional status, indicating the need to establish cut-off points that are specific
for each population (18, 46). In addition, the anthropometric findings are known to
be non-specific indicators of multiple processes both past and current, and their
interpretation requires an analysis of other factors such as the socio-economic status,
age, illness and lifestyle (18). The data available from the surveys of household
budgets do not permit greater analyses, revealing that there are still many gaps in the
knowledge required to enable an explanation of the nutritional transition that Brazil
confronts at present (40).
42
Obesity constitutes a relevant problem due to the high costs derived from its
care and because it represents a risk factor for various chronic diseases that are
important in public health (48). The explanation for this tendency ranges from a
possible change in patterns of eating behaviour and a reduction in the level of
physical activity (41), in addition to evidence that genetics also contributes
substantially to this chronic disease (50).
In this context, the present study agrees with others, suggesting that there may
be a relationship between the nutritional status of parents and children (51, 52, 53).
The low percentage of agreement observed between the nutritional status of the
grandparent and their sun/daughter (48%) and of the grandparent with their
grandchild (35%) shows the necessity for a discussion, not only of the genetics, but
also of the importance of environmental conditions experienced (51), since in 94.5%
of the families the elderly had their own place of residence. In this sense, parents and
children share similar socio-environmental conditions and cultural aspects (51),
which, with the restructuring of the family associated with transformations in the
systems of values and technological advances (54), may have limited the link of the
elderly generation with the remainder of the family.
The association between the oral condition and the compromising of the
nutritional status has been suggested by some studies in institutionalised elderly (9,
55). In the present study, corroborating some studies in the literature in non-
institutionalised elderly (10, 56, 57), the distribution frequency of the categories for
nutritional status was independent of the oral condition.
What does appear to be a consensus in the literature is that dental loss is
associated with precarious dietary consumption (10, 17), making the ingestion of
firmer foods more difficult, precisely those that are the greatest sources of vitamins,
minerals and proteins, leading to a decrease in the nutritional value of the diet (7, 8,
56).
The data for influence of the condition of the dentition on the quality of the diet
also were observed in the adult population (17, 58, 59). In the present study no
association was found between the variables oral condition and nutritional status,
different from the study by Shayon, Lin and Krall (58) who observed in 5,958 adults,
43
aged over 50 years, that those whose dentition was compromised presented a higher
BMI. It may be that this disagreement results from the difference in age and oral
condition.
In the literature, where children are concerned the relationship between the oral
condition and nutritional status is presented through studies that examine the
relationship of nutritional status and the prevalence of dental caries and enamel
hypoplasia. As in the study by Argüelles, Cruz and Cruz (60), in this investigation no
relationship was established between the prevalence of caries and nutritional status.
By contrast, such an association was found by Alvarez and colleagues (61) who
examined the effect in children of a single episode of malnutrition when younger
than 1 year of age and the significant increase in caries lesions in the deciduous
dentition, and also by Willershausen, Haas, Krummenauer and Hohenfellner (62)
who identified an association between the increased prevalence of caries and
increased weight.
It is important to mention that this study has its limitations. Since it was a
transverse study, whose characteristics do not allow the determination of a causal
relationship, and in relation to the number of families studied, the results obtained
should be interpreted with care, respecting these details.
Conclusions
No association was found between the oral condition and nutritional status
in the three generations: elderly, adult and child;
The oral condition and nutritional status appear to be influenced by the
familial context, which suggests that health promotion strategies established in this
arena should take into consideration the importance of environmental conditions.
44
Applications
The necessity was shown for studies that examine the importance of
environmental conditions, such as cultural and socio-economic aspects, in the
familiar approach in the assessment of the oral condition and of nutritional status in
this environment.
45
Table 1: Distribution of the sample by generation, sex and age group.
Generation
Age groups
Sex
Female Male
n
Grandparents
60|- 70
36
03
39
70|- 80 13 - 13
80|-
Total
01
50
01
04
02
54
Parents
25|- 30 04 01 5
30|- 40 21 06 27
40|-50 14 08 22
Total 39 15 54
Grandchildren
5|- 6 06 05 11
7|- 8 10 06 16
9|- 10 04 09 13
11|- 12 08 06 14
Total 28 26 54
Total
117 45 162
46
Table 2 – Distribution of the generations according to the oral condition and the
average DMFT.
Oral condition Good
n (%)
Poor
n (%)
DMF-T*
(X + SD)
Grandparents**
Parents***
Children****
09 (17%)
11 (20%)
25 (46%)
45 (83%)
43 (80%)
29 (54%)
21.3 (+ 5.7)
16.4 (+ 5.5)
0.4 (+ 0.7)
*DMF-T: index of permanent teeth decayed, missing and filled; **Good: Group IV; Poor: Group I, II,
III; ***Good: DMFT up to 13; Poor: DMFT>13; ****Good: DMFT/ dmft = 0; Poor: DMFT /dmft =>0;
dmf-t= index of deciduous teeth decayed, with extraction indicated and filled
47
Table 3: Distribution of the generations according to nutritional status, determined
by the BMI.
Generation BMI*
(X + SD)
Eutrophic
n (%)
Overweight
n (%)
Obesity
n (%)
Grandparents
29.2 + 4.0 06 (11%) 28 (52%) 20 (37%)
Parents
24.6 + 3.6 30 (56%) 20 (37%) 04 (7%)
Grandchildren
17.5 + 2.7 39 (72%) 11 (21%) 04 (7%)
*BMI= body mass index
48
Table 4 – Percentage agreement between generations for the variables oral condition
and nutritional status.
Percentage
agreement
Grandparent Versus
Parents
Parents Versus
Grandchild
Grandparent Versus
Grandchild
Oral condition 66% (P = 0.450) 63% (P = 0.049)* 48% (P = 0.393)
Nutritional status 48% (P = 0.561) 61% (P = 0.154) 35% (P = 0.519)
*estatistically significant (P< .05)
49
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54
ESTUDO EM TRÊS GERAÇÕES: CONDIÇÃO BUCAL E ASPECTOS
COMPORTAMENTAIS E SÓCIO-ECONÔMICOS
2.1 VERSÃO EM PORTUGUÊS
Resumo
Objetivo: Verificar se os hábitos referentes à saúde bucal e a condição sócio-
econômica, em três gerações consecutivas de uma mesma família: avô, seu filho e seu
neto estão relacionados com a condição bucal. Métodos: Estudo transversal, no qual se
realizou avaliação bucal através do índice CPO-D/ceo-d nos filhos e netos, e nos
avôs utilizou-se como critério o número de unidades funcionais presentes na
cavidade bucal. Os hábitos relacionados à saúde bucal foram obtidos por meio das
seguintes variáveis: freqüência de escovação dental e uso de fio dental, hábitos e
motivo de visita ao cirurgião-dentista e hábitos alimentares em relação à freqüência
de consumo de alimentos com açúcar. A condição sócio-econômica da amostra foi
definida por meio de questões relacionadas à capacidade de compra e grau de
instrução do chefe da família. A análise estatística foi realizada entre a variável
condição bucal e as variáveis comportamentais e sócio-econômicas através de testes
não-paramétricos de associação. Para observar a concordância intrafamiliar entre a
condição bucal e o hábito referente à saúde bucal realizou-se o teste de kappa e a
concordância percentual. Resultados: A amostra constituiu-se de 54 famílias,
totalizando 162 participantes. Na condição bucal, observou-se significância estatística
entre a geração adulta e a geração criança. Nos hábitos referentes à saúde bucal,
encontrou-se um alto percentual de concordância entre as gerações, porém a
associação não foi estatisticamente significativa. Observou-se significância entre a
condição bucal e o uso de fio dental nas crianças, sendo que a associação entre as
variáveis comportamentais e sócio-econômicas e a condição bucal não foi observada
nas demais faixas etárias. Conclusão: O hábito referente à saúde bucal e a condição
bucal parecem ser influenciados pelo contexto familiar. A odontologia preventiva
deve concentrar esforços não apenas na criança, mas na família, envolvendo seus
hábitos e aspectos de estilo de vida relacionados à doença cárie.
55
Introdução
Por mais de um século, a cárie dentária tem sido um problema de saúde pública
no mundo ocidental. Porém, nos últimos 30 anos, percebeu-se uma expressiva
diminuição de sua prevalência (1), acompanhada de um fenômeno conhecido como
polarização, caracterizado pela concentração da doença em pequenos grupos
populacionais (2). Diante desta constatação, as causas biológicas parecem ser
insuficientes para a compreensão da doença e sua variação na população (3).
As condições para o aparecimento da cárie e seu comportamento em indivíduos
e populações têm se constituído em um desafio complexo para a Odontologia (4).
Embora os mecanismos etiológicos biológicos da cárie sejam bem conhecidos, torna-
se importante a discussão dos fatores associados a esse fenômeno além dessas causas,
em particular os aspectos comportamentais e sociais, com o objetivo de obter uma
compreensão mais ampla da doença para o estabelecimento de futuras estratégias
preventivas (5).
Neste contexto, alguns autores têm observado que o comportamento referente à
saúde bucal é multidimensional, e pode estar relacionado à condição sócio-
econômica e às práticas de atenção à saúde no cotidiano familiar (6, 7). Como a
família ocupa lugar privilegiado quando se discute risco e proteção à saúde (6), este
estudo tem por objetivo verificar se os hábitos referentes à saúde bucal e a condição
sócio-econômica, em três gerações consecutivas de uma mesma família: avô, seu filho
e seu neto, estão relacionados com a condição bucal. Partiu-se da premissa de que há
relação entre a condição bucal e aspectos comportamentais e sócio-econômicos nas
diferentes faixas etárias, e que gerações diferentes dentro de um mesmo grupo
familiar apresentam similaridade entre a condição bucal e hábitos relacionados à
saúde bucal.
População de Estudo
A população da pesquisa foi composta por todos os idosos (n=410)
participantes de três Núcleos de Estudos da Terceira Idade, nos municípios de
56
Florianópolis e São José, com idade a partir de 60 anos, ponto de corte para definir
idoso preconizado pela Organização Mundial de Saúde – OMS (8), e membros da sua
família, respeitando-se a linearidade trigeracional: seu filho – adulto, e seu neto -
criança, com 05 a 12 anos de idade (faixas etárias preconizadas pela OMS (9) para
levantamentos em saúde bucal). Foram excluídos da amostra aqueles que não
apresentaram capacidade de entendimento e comunicação, ou eram portadores de
limitações orgânicas que comprometiam a coleta de dados.
Metodologia
Estudo transversal realizado no período de três meses em 2005, no município
de Florianópolis e São José/Santa Catarina, Brasil. Um estudo piloto foi realizado
com 07 famílias, com o objetivo de testar a coleta de dados à realidade a ser
pesquisada.
O protocolo da pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina. O termo
de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes antes do
estudo. O consentimento dos pais foi obtido para todas as crianças.
A amostra foi classificada de acordo com o critério adaptado de classificação
econômica Brasil, desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
(10), que classifica a população em classes econômicas A, B, C, D e E, avaliando-a
através de sua capacidade de compra e grau de instrução do chefe da família.
A avaliação da condição bucal foi realizada por meio de um exame onde foram
coletados: o índice ceo-d (índice de dentes decíduos cariados, obturados e com
extração indicada) e CPO-D (índice de dentes permanentes cariados, perdidos e
obturados), e nos idosos se avaliou também o uso de prótese. O exame foi realizado
por apenas um examinador no local da casa dos membros da família que permitia
aproveitar o máximo de luminosidade, sendo utilizada preferencialmente apenas a
luz natural. O exame foi realizado conforme preconiza a OMS (9). Para
confiabilidade dos dados, o profissional foi treinado e calibrado, obtendo-se um
percentual de concordância intraexaminador de 98%.
57
Em relação à condição bucal, as crianças foram categorizadas em grupo livre de
cárie e grupo com presença de cárie. Já nos adultos, a categorização foi realizada
baseando-se no CPO-D médio (20,61) e desvio padrão (7,49) encontrado na região Sul
no último levantamento nacional (11), classificando os participantes em condição
bucal boa (CPO-D até 13) e ruim (CPO-D > 13). Na população idosa, por ser um
índice apenas de cárie, o índice CPO-D perde sua representatividade já que as
extrações por doença periodontal e por motivos protéticos são muito significativas
(12). Desta forma, os avôs foram estratificados em grupos segundo o número de
unidades funcionais (pares de dentes naturais ou protéticos antagonistas) e uso de
prótese (s) (13, 14) sendo a condição bucal boa composta pelo Grupo IV e a condição
ruim pelos Grupos I, II, III:
Grupo I: Edêntulos sem reposição protética, edêntulos com prótese total
superior ou inferior, e aqueles que apresentaram 01 a 06 unidades funcionais
naturais ou mistas (unidades funcionais compostas de dentes naturais e
unidades protéticas);
Grupo II: Usuários de prótese total superior e inferior;
Grupo III: 07 a 09 unidades funcionais mistas ou compostas somente de
dentes naturais;
Grupo IV: 10 a 14 unidades funcionais mistas ou compostas somente de
dentes naturais.
A verificação dos hábitos relacionados à saúde bucal foi realizada, nas três
gerações, por meio de uma entrevista estruturada com perguntas categorizadas, (15,
16, 17), que possuía as seguintes variáveis: hábitos de higiene bucal (freqüência de
escovação dental e uso de fio dental), hábitos e motivo de visita ao cirurgião-dentista
e hábitos alimentares em relação à freqüência de consumo de alimentos com açúcar.
Cada pergunta recebeu um determinado valor e a pontuação final de cada
participante oscilou entre 6 e 13 pontos. Desta forma, os avaliados foram classificados
em três categorias: desfavorável (6 a 8 pontos), favorável (9 a 11 pontos) e excelente
(12 a 13 pontos). Os indivíduos foram entrevistados em suas próprias casas e em
momentos diferentes, para que não houvesse indução de respostas entre avôs, filhos
e netos.
58
A análise estatística através de testes não-paramétricos de associação (Qui-
Quadrado e teste exato de Fischer) foi realizada entre a variável dicotômica condição
bucal (boa e ruim) e as variáveis comportamentais e sócio-econômicas, as quais
foram agrupadas reduzindo-se as categorias e o grau de liberdade do teste. Para
observar a concordância intrafamiliar entre as categorias de condição bucal e de
hábitos referente à saúde bucal realizou-se o teste de kappa e a concordância
percentual. O intervalo de confiança assumido foi de 95%. Os programas Microsoft
Excel (Microsoft Office XP) e Statistical Package for the Social Science (SPSS) for Windows
(versão 13.0) foram utilizados para a tabulação e análise dos dados. Considerou-se
estatisticamente significante o valor de p menor que 0,05.
Resultados
A amostra foi constituída por 54 idosos dos núcleos da terceira idade, assim
como suas respectivas famílias até duas gerações descendentes – seus filhos (n=54,
geração adulta: 25 a 47 anos) e seus netos (n=54, geração criança: 05 a 12 anos),
totalizando 54 famílias e 162 participantes. A distribuição da amostra segundo
gênero encontra-se na tabela 01.
Tabela 01
Entre os idosos, 72% concentraram-se na faixa etária de 60 a 70 anos, com
apenas dois participantes com idade acima de 80 anos. Na geração adulta (filhos),
90% se encontraram entre 30 e 47 anos, e os netos estavam distribuídos de forma
semelhante nas idades de 05 a 12 anos.
Com relação à condição sócio-econômica, a amostra apresentou-se
relativamente homogênea, pois 63% da amostra encontrou–se na classe social B e
17% na classe A. O restante da amostra ficou distribuído nas classes sociais C (14%) e
D(6%), sendo que não houve nenhum participante na classe E. Além disso, entre o
grupo de adultos e crianças, 22% apresentaram-se na classe A.
Na variável condição bucal, após o agrupamento, a amostra apresentou-se
como mostra a tabela 02.
Tabela 02
59
A tabela 03 mostra a distribuição dos participantes em relação às variáveis
comportamentais. Ainda com relação aos hábitos, todos os participantes, com
exceção de 01 criança, utilizavam dentifrício fluoretado. Associada a esta informação,
92,5% das famílias possuíam água de abastecimento fluoretada.
Tabela 03
Após a soma dos pontos, categorizou-se cada geração com relação aos hábitos
referentes à saúde bucal (tabela 04), encontrando-se apenas 14% da amostra na
categoria desfavorável.
Tabela 04
Após agrupamento das categorias, realizou-se teste de concordância entre a
condição bucal e os hábitos relacionados à saúde bucal intrafamiliar. Na condição
bucal, observou-se significância estatística entre a geração adulta e a geração criança.
Nos hábitos referentes à saúde bucal, apesar do alto percentual de concordância
como mostra a tabela 05, não se encontrou associação estatisticamente significativa
devido ao fato desta concordância não ter sido proporcional nas categorias desta
variável.
Tabela 05
Quando se realizou o teste Qui-Quadrado ou de Fisher, observou-se associação
da condição bucal e o uso de fio dental na geração criança, apesar desta significância
não se ter confirmado entre a condição bucal e as variáveis comportamentais
(freqüência de escovação, uso de fio dental, hábitos e motivo de visita ao cirurgião-
dentista e freqüência de consumo de alimentos com açúcar) e as sócio-econômicas
(classes econômicas e grau de instrução do chefe da família) nas demais gerações
investigadas.
Discussão
A partir da era industrial, quando houve a redução dos preços e a
popularização do consumo de açúcares, qualificados como cariogênicos, a cárie
dental tornou-se uma epidemia no mundo, sugerindo-se que o aumento da
60
prevalência da doença em algumas sociedades esteja ligado a mudanças mundiais na
produção, distribuição e consumo de açúcar (4).
Sabe-se que o papel da alimentação na cárie dentária está relacionado à
quantidade e à freqüência de alimentos com açúcar. Esta relação foi sendo
modificada ao longo do tempo, conforme foram surgindo novas descobertas acerca
da doença (18). A freqüência do consumo do açúcar, durante uma determinada
época, mostrou-se um importante fator na etiologia da cárie. O axioma “quanto mais
açúcar mais cárie” só começou a ser superado devido a ativa redução de prevalência
da doença em crianças, primeiramente nos países desenvolvidos e posteriormente no
Brasil e em outros países em desenvolvimento, sem que tenha ocorrido mudanças
significativas no consumo de carboidratos fermentáveis, indicando que esta relação
não é linear e que a saúde bucal pode se estabelecer mesmo com o consumo de
alimentos cariogênicos (4, 18). Atualmente, com a ampla cobertura de flúor, tem-se
observado na literatura uma diluição da associação entre o consumo de açúcar e a
prevalência de cárie (19, 20, 21), em relação à era pré-flúor, indicando que a restrição
do açúcar isoladamente talvez não seja o aspecto mais importante no controle da
doença (18). Fato este também observado no presente estudo, pois não se encontrou
associação da condição bucal com a freqüência de alimentos cariogênicos.
Igualmente valiosos são os dados sobre os hábitos de higiene bucal, pois se sabe
que estes desempenham um importante papel na prevenção das doenças bucais (22).
Quando se compara a freqüência de escovação diária das três gerações do presente
estudo com dados da literatura, em crianças (16, 23), adultos e idosos (7, 22, 24-28),
percebe-se uma situação relativamente favorável em relação aos hábitos de higiene
bucal, pois menos de 5% da amostra escovava os dentes uma vez ao dia, 25% duas
vezes e 70% três vezes ou mais ao dia. Além disto, 43% dos entrevistados relataram
usar o fio dental quase todos os dias ou diariamente, mesmo sendo a utilização deste
uma prática recente quando comparado à escovação (22).
Quanto à associação da escovação dental e/ou medidas de higiene bucal como
fator de risco à doença cárie em crianças e adultos, e também ao edentulismo em
idosos, os resultados da literatura são controversos, pois enquanto alguns estudos
suportaram esta relação (29, 30, 31), outros não a encontraram (23, 24, 32). Na atual
61
pesquisa encontrou-se esta associação somente em relação à condição bucal boa e uso
regular do fio dental em crianças, provavelmente pelo fato da homogeneidade da
amostra que, embora tenha apresentado algumas variações nas variáveis de higiene
bucal, não houve participante que, por exemplo, escovasse os dentes menos que uma
vez ao dia.
Reisine e Psoter (33), por meio de uma revisão sistemática, encontraram pouca
evidência da associação entre a condição bucal e a escovação dental, justificando que
não somente a remoção mecânica da placa bacteriana poderia estar contribuindo com
a redução da cárie, mas também pela possibilidade de que a escovação estaria
propiciando um maior contato dos dentes com o flúor oriundo do uso de dentifrícios.
Estudos longitudinais sobre a escovação dental são necessários para compreensão de
seu papel na prevenção da cárie, pois até a presente data não há evidência científica
sobre a freqüência ótima (34), assim como a importância da hora do dia, duração
e/ou efetividade da escovação (33). Entretanto, a literatura recomenda que os
indivíduos escovem pelo menos duas vezes ao dia, pois, a limpeza dos dentes é um
dos principais alicerces da odontologia preventiva (34).
Outro aspecto comportamental discutido na literatura, e confirmado neste
estudo, é a hipótese de que cuidados no consultório odontológico são insignificantes
na prevalência de cárie dentária. A visita regular ao cirurgião-dentista não aparece na
literatura como um fator de proteção, indicando inclusive que as pessoas que visitam
regularmente o odontólogo apresentam uma pior condição bucal (24, 25, 27). Estes
resultados evidenciam a possibilidade de um viés que é conhecido em epidemiologia
como causalidade reversa. Conforme esta hipótese, o fato de possuir cáries teria
levado os indivíduos a procurar o cirurgião-dentista com mais freqüência (24).
Já a associação entre a condição sócio-econômica e a doença cárie, e o
edentulismo, tem sido extensamente relatada na literatura (19, 28, 30, 35-40). Trata-se
do fenômeno da polarização, no qual uma pequena parte da população concentra a
maior parte da doença e necessidade de tratamento. Geralmente são grupos
socialmente desprotegidos que, por maior exposição a fatores de risco, são mais
vulneráveis (2, 41). No presente estudo não houve associação da classificação sócio-
econômica com a condição bucal, tampouco com o grau de instrução dos pais,
62
provavelmente porque a amostra apresentou-se relativamente homogênea e com um
grau diferenciado, pois entre os adultos e idosos mais de 36% dos chefes de família
apresentaram nível superior e aproximadamente 38% possuem 2º grau completo ou
cursavam o 3º grau.
Embora alguns estudos não encontrem associação entre a doença e a condição
sócio-econômica (25), esta pode influenciar indiretamente no processo através de
hábitos comportamentais (33) e de estilo de vida (7, 22), e estar relacionada ao acesso
a informações sobre saúde (37).
Além disto, os hábitos comportamentais relacionados à saúde bucal podem ser
influenciados pelas características familiares e seus aspectos culturais, podendo
afetar o comportamento de seus membros (7, 32, 42). Segundo alguns autores (20, 42),
os hábitos referentes à saúde bucal dos pais possuem um impacto significante nos
hábitos de seus filhos, fator confirmado pelo alto percentual de concordância
intrafamiliar destes hábitos encontrado na presente pesquisa. Assim, os pais devem
ser conscientizados que eles são “modelos” para seus filhos (32) e que desta forma
apresentam um importante papel na formação dos hábitos relacionados à saúde
bucal e, conseqüentemente, na condição bucal da sua prole (43).
Na literatura, dentre os poucos estudos realizados entre duas gerações, tem-se
observado que o comportamento de saúde bucal dos pais está associado com o
comportamento de seus filhos (20, 42) e a prevalência de cárie dental nestes (32, 43,
44). Neste contexto, o fator genético tem sido descrito como um dos contribuintes
para aumento do risco à doença cárie, porém ainda não se identificou genes
específicos da doença (5). No presente estudo, como em outras pesquisas (17, 20, 32,
45), encontrou-se associação entre a condição bucal da geração adulta e da geração
criança. A pequena taxa de concordância observada entre a condição bucal do avô e
seu neto provavelmente se deve pelo fato de a geração idosa não ter vivenciado o
efeito preventivo da exposição às diversas formas de flúor, já que em 1986 no Brasil a
população adulta, que correspondia aproximadamente à faixa etária da população
idosa deste estudo, possuía cerca de dois terços dos componentes do CPO
constituído por dentes extraídos (46). Além disto, apesar da redução do percentual
de edentulismo, os dentes remanescentes aumentaram o risco de desenvolvimento
63
de novas lesões de cárie, não levando à redução do índice CPO-D (47) provavelmente
devido à ausência de uma política pública direcionada a esta população (48).
Mostrou-se a dificuldade e a complexidade de se tentar explicar a doença cárie,
e sua natureza multifatorial, através de variáveis comportamentais e sociais. Somado
a estes dados, é importante ressaltar a limitação da amostra em relação ao número de
famílias estudadas, assim como a sua classe social, relativamente de boa condição
sócio-econômica e homogênea, o que pode resultar na diminuição da generalização
destes achados para outras famílias. Assim, sugere-se que pesquisas desta natureza
sejam ampliadas para todos os estratos sociais. Outro aspecto relevante que deve ser
considerado é o tempo de exposição à fluoretação da água de abastecimento em cada
família, pois o mesmo não foi observado.
Estudos longitudinais com modelos alternativos de risco à cárie dentária que
levem em consideração os efeitos combinados e cumulativos dos diferentes fatores
relacionados à doença, especificamente os aspectos comportamentais dentro do
ambiente familiar, são necessários para o esclarecimento da natureza complexa desta
patologia e estabelecimento de medidas de promoção de saúde bucal na família.
Conclusão
Os hábitos comportamentais referentes à saúde bucal e a condição bucal
parecem ser influenciados pelo contexto familiar. Desta forma, a odontologia
preventiva deve concentrar esforços não apenas na criança, mas na família,
envolvendo seus hábitos e aspectos do estilo de vida relacionados à doença cárie.
64
Tabela 01: Distribuição da amostra segundo geração e gênero.
Geração
Sexo
Feminino Masculino n
Avôs
50 04 54
Filhos
39 15 54
Netos
28 26 54
Total
117 45 162
65
Tabela 02 – Distribuição das gerações segundo a condição bucal.
Condição bucal Avôs* Filhos** Netos*** Total (%)
Boa
Ruim
09
45
11
43
25
29
45 (28%)
117 (72%)
Total
54 54 54 162 (100%)
*Boa: Grupo IV; Ruim: Grupo I, II, III ; **Boa: CPO-D até 13; Ruim: CPO-D >13; ***Boa: CPO-D/ceo-
d=0; Ruim: CPO-D/ ceo-d >0; CPO-D = índice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados;
ceo-d = índice de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados.
66
Tabela 03 - Distribuição das gerações segundo variáveis relacionadas aos hábitos
referentes à saúde bucal.
Avôs Filhos Net
os
Total (%)
Freqüência de escovação
1 vez/dia
2vezes/dia
3 vezes ou mais/dia
Uso fio dental
Nunca
Semanal
Quase todo dia/diário
Visita ao cirurgião-dentista
Regular
Não regular
Motivo da última consulta
Tratamento
Controle
Consumo alimentos com
açúcar
Nenhuma a 1 vez/dia
2 vezes ou mais/ dia
03
11
40
28
05
21
27
27
43
11
41
13
-
06
48
08
04
42
37
17
27
27
38
16
05
24
25
36
11
07
40
14
16
38
27
27
08 (05%)
41 (25%)
113 (70%)
72 (44%)
20 (12%)
70 (43%)
104 (64%)
58 (34%)
86 (53%)
76 (47%)
106 (65%)
56 (35%)
67
Tabela 04 - Distribuição das gerações segundo os hábitos referentes à saúde bucal.
Hábitos referentes à saúde bucal Avô Filho Neto Total (%)
Desfavorável
Favorável
Excelente
07
29
18
03
21
30
13
25
16
23 (14%)
75 (46%)
64 (40%)
Total 54 54 54 162 (100%)
68
Tabela 05 - Percentual de concordância entre gerações na variável condição bucal e
higiene bucal
Percentual de
concordância
Avô Versus
Filho
Filho Versus
Neto
Avô Versus
Neto
Condição bucal 66% (P = 0,450) 63% (P = 0,049)* 48% (P = 0,393)
Hábitos referentes à saúde
bucal
85% (P = 0,280) 74%(P = 0,700) 72% (P = 0,213)
*estatisticamente significativo (P< 0,05)
69
2.2 VERSÃO EM INGLÊS
A STUDY IN THREE GENERATIONS: ORAL CONDITION AND
BEHAVIOURAL AND SOCIO-ECONOMIC ASPECTS
Abstract
Objective: To determine if habits related to oral health and socio-economic status, of
three consecutive generations of the same family: the grandparent, the parent and the
child, are related to oral status. Methods: A transverse study, in which an oral
assessment was carried out by means of the DMFT/dmft index in the parents and
children, and in the grandparents used as criteria the number of functional units
present in the oral cavity. The examination of habits related to oral health was carried
out through the following variables: frequency of tooth brushing and use of dental
floss, habits and reasons for visiting the dental surgeon and dietary habits in relation
to the frequency of consumption of sugary foods. The socio-economic condition of
the sample was defined by means of questions related to spending power and level
of schooling of the head of the family. A statistical analysis was carried out between
the variable oral status and the behavioural and socio-economic variables through
non-parametric tests of association. To examine the intrafamilial agreement between
oral status and hygiene habits the kappa test and the percentage agreement were
performed. Results:
The sample comprised 54 families, giving a total of 162
participants. For oral status, statistical significance was observed between the adult
generation and the child generation. In the habits related to oral health, a high
percentage of agreement was found among the generations; however the association
was not statistically significant. A significant relationship was found between oral
status and the use of dental floss in the children, although this association between
the behavioural and socio-economic variables and the oral status was not found in
the every other age groups. Conclusion: The behavioural habits concerned with oral
health and oral status appear to be influenced by the familial context. Preventive
dentistry should concentrate its efforts not only on the child, but on the family as a
whole, including their habits and aspects of their lifestyle related to caries.
70
Introduction
For more than a century, dental caries has been a public health problem in the
western world. However, over the last 30 years a marked decrease in its prevalence
has been seen (1), accompanied by a phenomenon known as polarisation,
characterised by the concentration of the disease in small population groups (2). At
the same time, the biological causes appear to be insufficient to explain the disease
and its variation in the population (3).
The conditions for the development of caries and its behaviour in individuals
and populations represent a complex challenge for dentistry (4). Although the
biological aetiological mechanisms of caries are well known, the discussion of the
factors associated with this phenomenon, besides these causes, in particular the
behavioural and social aspects becomes important, with the objective of obtaining a
more complete understanding of the disease in order to establish future preventive
strategies (5).
In this context, some authors have observed that behaviour concerned with oral
health is multidimensional, and may be related to socio-economic conditions and
health-related practices in the family routine (6, 7). As the family occupies a
privileged position when discussing risk and health protection (6), the objective of
this study was to identify whether the habits related to oral health and socio-
economic conditions, of three consecutive generations of the same family — the
grandparent, their sun/daughter and their grandchild — are related to oral
condition. The starting point was the premise that different generations within the
same family group present similar oral status and habits related to oral health, and
that there is a relationship between oral status and behavioural and socio-economic
aspects in the different age groups.
Study Population
The population studied comprised all the elderly (n=410) participants of three
Senior Citizens’ Groups, in the municipalities of Florianópolis and São José, aged 60
71
years and above, the cut-off point for the definition of elderly recognised by the
World Health Organisation – WHO (8), together with members of their family,
following a trigenerational lineage: their sun/daughter – adult, and their grandchild-
child, aged 5 to 12 years (age groups recognised by the WHO (9) for evaluations of
oral health). Those who did not exhibit the required capacity for understanding and
communication, or who bore organic limitations that compromised the collection of
data were excluded from the sample.
Methodology
A transverse study was carried out during a period of three months in 2005, in
the municipal district of Florianópolis and São José/Santa Catarina, Brazil. A pilot
study was carried out with 7 families, with the objective of refining the data
collection to the reality under investigation.
The study protocol was submitted to and approved by the Committee for Ethics
in Research with Humans of the Universidade Federal de Santa Catarina. Terms of
free and informed consent were obtained from all the participants before the study.
The consent of parents was obtained for all the children.
The sample was classified according to a criterion adapted from the Brazil
economic classification, developed by the Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa (10), that classifies the population in economic classes A, B, C, D and E, as
determined by their spending power and level of schooling of the head of the family.
The oral condition was assessed by means of an examination in which the
following were collected: the dmf-t index (index of deciduous teeth decayed, filled
and with extraction indicated) and DMF-T (index of permanent teeth decayed,
missing and filled), and in the elderly the use of prosthesis also was assessed. The
examination was carried out by a single examiner at the home of the family
members, where it was possible to take maximum advantage of available light,
preferably natural light. The examination was carried out as prescribed by the WHO
(9). To ensure reliability of the data, the professional who performed the
examinations was trained and calibrated, achieving a percentage of agreement of
72
98%.
With regard to the oral condition, the children were categorised in a group free
of caries and a group with caries present. Meanwhile, in the adults, the categorisation
was based on the average (20.61) and standard deviation (7.49) DMF-T found in the
southern region during the most recent national survey (11). The participants were
classified in good oral condition (DMF-T up to 13) and poor oral condition (DMF-
T>13). In the elderly population, as a result of being merely an index of caries, the
DMF-T was not used because in this age group it loses its represented ness as
extractions due to periodontal disease and for prosthetic reasons are very significant
(12). In this way, the grandparents were classified in groups according to the number
of functional units (pairs of opposing natural or prosthetic teeth) and the use of
prosthesis (13, 14). The good oral condition was composed for the group IV and the
poor oral condition for the groups I, II, III:
Group I: toothless without prosthetic replacement, toothless with a complete
upper or lower prosthesis, and those who presented 1 to 6 natural or mixed
functional units (functional units composed of natural teeth and prosthetic
units);
Group II: Users of a complete upper and lower prosthesis;
Group III: 7 to 9 mixed functional units or composed only of natural teeth;
Group IV: 10 to 14 mixed functional units or composed only of natural teeth.
The examination of habits related to oral health was carried out, in the three
generations, by means of a structured interview with categorised questions (15, 16,
17), that included the following variables: oral hygiene habits (frequency of tooth
brushing and use of dental floss), habits and reasons for visiting the dental surgeon
and dietary habits in relation to the frequency of consumption of sugary foods. Each
question was allotted a determined value and the final points total of each
participant varied between 6 and 13 points. In this way, the individuals assessed
were classified in three categories: unfavourable (6 to 8 points), favourable (9 to 11
points) and excellent (12 to 13 points). The individuals were interviewed in their own
homes and on different occasions, to avoid any possibility of the prompting of
answers between grandparents, children and grandchildren.
73
The statistical analysis through non-parametric tests of association (Chi-
Squared and Fischer’s Exact Test) was carried out between the dichotomised variable
oral status (good and poor) and the behavioural and socio-economic variables, which
were grouped to reduce the number of categories and reduce the number of degrees
of freedom in the test. In order to examine the intrafamilial agreement between the
categories of the oral status and the hygiene habits the kappa test and the percent
agreement were used. The confidence interval accepted was 95%. The programmes
Microsoft Excel (Microsoft Office XP) and Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) for Windows (version 13.0) were used for tabulation and data analysis. A
value of p less than 0.05 was considered statistically significant.
Results
The sample comprised 54 elderly people from the senior citizens’ groups,
together with their respective families up to two descendent generations – their
children (n=54, adult generation: 25 to 47 years) and their grandchildren (n=54, child
generation: 5 to 12 years), giving a total of 54 families and 162 participants. The
distribution of the sample according to sex can be found in Table 01.
Table 01
Among the elderly, more than 72% were concentrated in the age group from 60
to 70 years, with only two participants aged over 80 years. In the adult generation
(children), more than 90% were concentrated between 30 and 47 years, and the
grandchildren were similarly distributed between the ages of 5 and 12 years.
The socio-economic status found was relatively high and homogeneous, since
63% of the studied population was found to be in Class B, 17% in Class A, 14% in C
and 6% in Class D, with no participant from Class E. Furthermore, among the group
of adults and children 22% were found to be from Class A.
In relation to the variable oral status, after grouping, the sample was as shown
in Table 2.
Table 02
74
Table 3 shows the distribution of the participants in relation to the behavioural
variables. Also in relation to habits, all of the participants, with the exception of 1
child, used fluoridated dentifrice. Moreover, 92.5% of the families received a
fluoridated water supply.
Table 03
After summing the points, each generation was categorised in relation to habits
concerned with oral health (Table 04), with only 14% of the sample being found in
the unfavourable category.
Table 04
After grouping the categories, the test of agreement between intrafamilial oral
status and hygiene habits was performed. For oral status, a statistically significant
relationship was observed between the adult generation and the child generation.
Among the habits related to oral health, despite the high percentage of agreement as
shown in Table 5, no statistically significant association was found due to the fact
that this agreement was not proportional in the categories of this variable.
Table 05
When the Chi-squared or Fisher’s test was performed, an association between
oral status and the use of dental floss was noted in the child generation, despite the
failure to confirm a significant relationship between oral condition and the
behavioural variables (frequency of brushing, use of dental floss, habits and reasons
for visiting the dental surgeon, as well as the frequency of consumption of sugary
foods) and the socio-economic variables (economic classes and level of schooling of
the head of the family) in the every other generations investigated.
Discussion
Since the beginning of the industrial era, when there was a reduction in prices
and the popularisation of the consumption of sugars, known to be cariogenic, dental
caries has taken on epidemic proportions across the world, suggesting that the
increase in the prevalence of the disease in some societies might be linked to world-
wide changes in the production, distribution and consumption of sugar (4).
75
It is known that the role of diet in dental caries is related to the quantity and the
frequency of consumption of sugary foods. This relationship has been modified over
time, in line with new discoveries regarding the disease (18). The frequency of
consumption of sugar, during a determined period, showed itself to be an important
factor in the aetiology of caries. The axiom “the more sugar the more caries” only
began to be questioned due to the marked reduction in the prevalence of the disease
in children, first in developed countries and later in Brazil and other developing
countries, without significant changes having occurred in the consumption of
fermentable carbohydrates, indicating that this relationship is not linear and that oral
health can be maintained even with the consumption of cariogenic foods (4, 18). At
present, with the widespread application of fluoride, there has been a noted dilution
in the literature of the association between sugar consumption and the prevalence of
caries (19, 20, 21), in relation to the pre-fluoride era, indicating that the isolated
restriction of sugar may not be the most important aspect in the control of the disease
(18). In corroboration of these findings, the present study did not reveal any
association of oral status with the frequency of consumption of cariogenic foods.
Equally valuable are the data concerning oral hygiene habits, since it is known
that these play an important role in the prevention of oral diseases (22). When the
daily brushing frequency in the three generations of the present study is compared
with data in the literature, in children (16, 23), adults and elderly (7, 22, 24-28), one
sees a relatively favourable situation in relation to oral hygiene habits, since fewer
than 5% of the sample brushed their teeth once a day, 25% twice and 70% three times
a day or more. Furthermore, 43% of those interviewed reported the daily or almost
daily use of dental floss, even though this was a recent practice when compared to
brushing (22).
With regard to the association of tooth brushing and/or oral hygiene measures
as a risk factor for caries in children and adults, and also for tooth loss in the elderly,
the results in the literature are controversial, since while some studies support such a
relationship (29, 30, 31), others do not (23, 24, 32). In the current investigation this
association was seen only in relation to good oral status and the regular use of dental
floss in children, probably as a result of the homogeneity of the sample as, while
76
there was some variation in the oral hygiene variables, no participant, for example,
brushed their teeth less than once a day.
Reisine and Psoter (33), by means of a systematic review, found little evidence
for an association between oral status and tooth brushing justifying the belief that not
only might the mechanical removal of bacterial plaque be contributing to the
reduction of caries, but also raising the possibility that brushing might be providing
the teeth with greater contact with the fluoride originating from toothpaste.
Longitudinal studies concerning tooth brushing are necessary in order to understand
its role in the prevention of caries, since prior to the present data there was no
scientific evidence regarding the ideal frequency (34), or likewise concerning the
importance of the time of day, duration and/or effectiveness of brushing (33).
However, the literature does recommend that individuals should brush at least twice
a day, since cleaning the teeth is one of the main foundations of preventive dentistry
(34).
Another behavioural aspect discussed in the literature, and confirmed in this
study, is the hypothesis that care offered by the dental consulting room is
insignificant in the prevalence of dental caries. Regular visits to the dental surgeon
do not appear to be a protection factor according to the literature; in fact, it appears
that people who visit the dentist regularly present worse oral status (24, 25, 27).
These results suggest the possibility of a divergence from expectation that is known
in epidemiology as reverse causality. According to this hypothesis, the fact of having
caries may have leaded the individuals to seek dental treatment more frequently (24).
Meanwhile, the association between socio-economic status and caries, and the
tooth loss, has been widely reported in the literature (19, 28, 30, 35-40). This
represents the phenomenon of polarization, in which the greater part of a disease
and the necessity for treatment is concentrated in a small part of the population.
Generally these are socially deprived groups that, by being more exposed to risk
factors, are more vulnerable (2, 41). In the present study there was no association of
socio-economic classification with oral status, nor with the parents’ level of
education, probably because the sample was found to be relatively homogeneous
and with a notable educational level, since among the adults and elderly more than
77
36% of the heads of family had studied in higher education and approximately 38%
had completed or were studying for a university degree.
While some studies did not find an association between the disease and socio-
economic status (25), this could have an indirect influence on the process through
behavioural habits (33) and lifestyle (7, 22), and may be related to access to health
information (37).
In addition, the behavioural habits related to oral health may be influenced by
family characteristics and their cultural aspects, thereby affecting the behaviour of
their members (7, 32, 42). According to some authors (20, 42), the oral health-related
habits of parents have a significant impact on the habits of their children, a factor
confirmed by the high percentage of intrafamilial agreement of these habits found in
the present study. Thus, parents should be made aware that they represent “models”
for their children (32) and that in this way they play an important role in the
development of habits related to oral health and, consequently, the oral status of
their children (43).
In the literature, among the few studies carried out covering two generations, it
has been observed that the oral health behaviour of parents is associated with the
behaviour of their children (20, 42) and the prevalence of dental caries in the latter
(32, 43, 44). In this context, genetic factors have been described as contributing to the
increase in the risk of caries, however, genes specific to the disease have yet to be
identified (5). In the present study, as in others (17, 20, 32, 45), an association was
found between the oral status of the adult generation and that of the child
generation. The low rate of agreement observed between the oral status of the
grandparent and their grandchild probably resulted from the fact that the elderly
generation did not live through, and therefore benefit from, the preventive effect of
exposure to the diverse forms of fluoride, since in 1986 in Brazil the adult population,
which corresponded approximately to the age group of the elderly population in this
study, exhibited around two-thirds of the components of the DMF formed by
extracted teeth (46). Besides this, despite the reduction in the percentage of tooth loss,
the remaining teeth increased the risk of developing new caries lesions, rather than
78
reducing the DMFT index (47) probably because of the absence of a public policy
aimed at this population (48).
This study reveals the difficulty and the complexity of attempting to explain
caries as a disease, and its multifactorial nature, through behavioural and social
variables. Taking these data together, it is important to point out the limitation of the
sample in relation to the number of families studied as well as their social class,
relatively good socio-economic conditions and homogeneity, which can result in a
decrease in the generalization of these findings to other families. As a result, it is
suggested that studies of this nature be expanded to all social strata. Another
relevant aspect that must be considered is the time of exposure to fluoridation of the
water supply for each family, since this was not observed in the present study.
Longitudinal studies with alternative models of risk of dental caries that take
into consideration the combined and cumulative effects of the different factors
related to the disease, specifically behavioural aspects within the family
environment, are necessary to clarify the complex nature of this pathology and for
the establishment of measures for oral health promotion in the family.
Conclusion
The behavioural habits concerned with oral health and the oral status appear to
be influenced by the family context. Thus, preventive dentistry should concentrate its
efforts not only on the child, but also on the family, including their habits and aspects
of their lifestyle related to caries;
79
Table 01: Distribution of the sample by generation and sex.
Generation
Sex
Female Male n
Grandparents
50 04 54
Parents
39 15 54
Children
28 26 54
Total
117 45 162
80
Table 02 – Distribution of the generations according to the oral condition.
Oral condition Grandparents* Parents** Children*** Total (%)
Good
Poor
09
45
11
43
25
29
45 (28%)
117 (72%)
Total
54 54 54 162 (100%)
*Good: Group IV; Poor: Group I, II, III ; **Good: DMFT up to 13; Poor: DMFT>13; ***Good: DMFT/
dmft = 0; Poor: DMFT /dmft =>0; DMF-T: index of permanent teeth decayed, missing and filled; dmf-
t= index of deciduous teeth decayed, with extraction indicated and filled.
81
Table 03 - Distribution of the generations according to variables related to habits
concerned with oral health.
Grandparents Parents Children Total (%)
Frequency of brushing
Once/day
Twice/day
3 times or more/day
Use of dental floss
Never
Weekly
Almost every day/daily
Visits to the dental surgeon
Regular
Irregular
Reason for last consultation
Treatment
Control
Consumption of sugary foods
Never or once/day
Twice or more/ day
03
11
40
28
05
21
27
27
43
11
41
13
-
06
48
08
04
42
37
17
27
27
38
16
05
24
25
36
11
07
40
14
16
38
27
27
08 (05%)
41 (25%)
113 (70%)
72 (44%)
20 (12%)
70 (43%)
104 (64%)
58 (34%)
86 (53%)
76 (47%)
106 (65%)
56 (35%)
82
Table 04 – Distribution of the generations by habits concerned with oral health.
Habits concerned with oral
health
Grandparents Parents Children Total (%)
Unfavourable
Favourable
Excellent
07
29
18
03
21
30
13
25
16
23 (14%)
75 (46%)
64 (40%)
Total 54 54 54 162 (100%)
83
Table 05 – Percentage agreement between generations for the variables oral condition
and habits concerned with oral health.
Percentage
agreement
Grandparents Versus
Parents
Parents Versus
Children
Grandparent
sVersus Child
Oral condition 66% (P = 0.450) 63% (P =0.049)* 48% (P = 0.393)
Habits concerned
with oral health
85% (P = 0.280) 74%(P = 0.700) 72% (P = 0.213)
*statistically significant (P < .05)
84
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88
HÁBITOS INTRAFAMILIARES: DA ALIMENTAÇÃO AOS CUIDADOS
COM A SAÚDE BUCAL
Resumo
Objetivo: Verificar se hábitos referentes à saúde bucal e alimentar são transmitidos em
três gerações consecutivas de uma mesma família: avô, seu filho e seu neto, assim
como observar se estes hábitos são influenciados pela condição sócio-econômica.
Métodos: Estudo transversal, no qual os hábitos relacionados à saúde bucal foram
obtidos por meio das variáveis: freqüência de escovação dental, uso de fio dental,
hábitos e motivo de visita ao cirurgião-dentista e freqüência de consumo de
alimentos com açúcar. Os hábitos alimentares foram verificados através de questões
referentes à qualidade da alimentação. A condição sócio-econômica da amostra foi
definida por meio de questões relacionadas à capacidade de compra e grau de
instrução do chefe da família. A análise estatística foi realizada entre os hábitos e as
variáveis sócio-econômicas através de testes não-paramétricos de associação. Para
observar a concordância intrafamiliar entre os hábitos referentes à saúde bucal e
alimentar realizou-se o teste de kappa e a concordância percentual. Resultados: A
amostra constituiu-se de 54 famílias, totalizando 162 participantes. Nos hábitos
alimentares observou-se significância estatística na concordância entre a geração
adulta e a geração criança. Nos hábitos referentes à saúde bucal, encontrou-se um
alto percentual de concordância entre as gerações, porém a associação não foi
estatisticamente significativa. Associação significativa entre os hábitos e as variáveis
sócio-econômicas não foi observada. Conclusão: Os hábitos referentes à saúde bucal e
alimentar parecem ser influenciados pelo contexto familiar. As ações de saúde
deveriam ser direcionadas não apenas na criança, mas na família, envolvendo seus
hábitos e aspectos do estilo de vida tendo em vista a melhoria da saúde relacionada à
doença cárie e ao estado nutricional.
Palavras chaves: Hábitos alimentares; Hábitos relacionados à saúde bucal; Relações
familiares; Enquete sócio-econômica.
89
Introdução
A família, como instituição social básica, estruturada nos valores culturais da
sociedade em que se insere, seleciona e qualifica as experiências do indivíduo,
dando-lhe condições para vivência individual e social, por intermédio de noções
fundamentais como procriação, cuidado com a saúde, criação e aperfeiçoamento de
elementos sociais e culturais. É através da educação que a família transmite a seus
descendentes conhecimentos, sempre permeado por determinantes culturais e
ideológicos (1).
Até meados de 1960, a família tradicional fornecia o código moral em posições e
papéis segregados e complementares de pai, mãe e filhos. Porém, a família
subitamente transformou-se, acompanhando a modernização da sociedade. Com a
acelerada modernidade sócio-tecnológica as influências externas contribuem para a
vulnerabilidade da educação familiar (2).
Os novos modelos de convivência familiar apontam para uma nova
configuração entre seus membros (2). Paralelo a isto, o questionamento e
redimensionamento das relações, das idéias e comportamentos, tem como
conseqüência um novo conjunto de representações acerca do funcionamento e
estrutura familiar, principalmente entre gerações diferentes. Atualmente, preocupa-
se com as semelhanças, promovidas pela herança familiar, e diferenças de valores e
comportamentos, provocadas pela modernidade, nas relações intergeracionais (3).
Neste contexto, alguns autores têm observado que o comportamento referente à
saúde bucal e à alimentação é multidimensional, e pode estar relacionado à condição
sócio-econômica e às práticas de atenção à saúde no cotidiano familiar (4, 5, 6, 7).
Como a família é o ponto central quando se discute risco e proteção à saúde (6), este
estudo interessa-se no processo de sucessão geracional dos hábitos referentes à saúde
bucal e alimentar, assim como pretende verificar se estes hábitos são influenciados
pela condição sócio-econômica. A hipótese do presente estudo é que gerações
diferentes dentro de um mesmo grupo familiar apresentam similaridade entre os
hábitos relacionados à saúde bucal e os hábitos alimentares.
90
Métodos
Estudo transversal realizado em 2005, no município de Florianópolis e São
José/Santa Catarina, Brasil. O protocolo da pesquisa foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa
Catarina.
A população da pesquisa foi composta por todos os idosos (n=410)
participantes de três Núcleos de Estudos da Terceira Idade, nos municípios de
Florianópolis e São José, com idade a partir de 60 anos, ponto de corte para definir
idoso preconizado pela Organização Mundial de Saúde – OMS (8), e membros da sua
família, respeitando-se a linearidade trigeracional: seu filho – adulto, e seu neto -
criança, com 05 a 12 anos de idade (faixas etárias preconizadas pela OMS (9) para
levantamentos em saúde bucal). Foram excluídos da amostra aqueles que não
apresentaram capacidade de entendimento e comunicação, ou eram portadores de
limitações orgânicas que comprometiam a coleta de dados. O termo de
consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes e de seus
responsáveis antes do estudo.
A amostra foi classificada de acordo com o critério adaptado de classificação
econômica Brasil, desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
(10), que classifica a população em classes econômicas A, B, C, D e E, avaliando-a
através de sua capacidade de compra e grau de instrução do chefe da família.
Os hábitos relacionados à saúde bucal foram obtidos, nas três gerações, por
meio de uma entrevista estruturada com perguntas categorizadas, (11, 12, 13), com as
seguintes variáveis: hábitos de higiene bucal (freqüência de escovação dental e uso
de fio dental), hábitos e motivo de visita ao cirurgião-dentista e hábitos alimentares
em relação à freqüência de consumo de alimentos com açúcar. Cada pergunta
recebeu um determinado escore e a pontuação final de cada participante oscilou
entre 6 e 13 pontos. Desta forma, os avaliados foram classificados em três categorias:
desfavorável (6 a 8 pontos), favorável (9 a 11 pontos) e excelente (12 a 13 pontos).
Os hábitos alimentares nas três gerações foram identificados utilizando-se de
uma entrevista, com itens relacionados à qualidade da alimentação (adaptado de 14,
91
15). Assim, incluiu-se nas 21 perguntas dados em relação à ingestão de frutas,
verduras, gordura/colesterol, leite, água, carne vermelha ou branca, alimentos fontes
de carboidratos, consumo de sal e açúcar, além do número de refeições diárias.
Considerou-se fast-food, alimentos resultantes de rápido preparo, como sanduíches,
salgadinhos fritos ou assados, batata frita, cachorro quente, pizzas, chocolates,
pipoca, nuggets, sorvetes, além de refrigerantes e sucos artificiais. Foram
consideradas verduras as folhas verdes (espinafre, alface, brócolis, agrião e couve),
além de outros vegetais como tomate, cebola, pepino, rabanete, palmito, acelga,
aspargo, repolho e pepino. Já os legumes incluíram: abóbora, abobrinha, berinjela,
beterraba, cenoura, chuchu, couve-flor, moranga, nabo, pimentão, quiabo e vagem.
As perguntas foram categorizadas de duas formas: questões com 04 opções de
resposta (nunca, às vezes, geralmente e sempre), ou com duas categorias (Sim/ Não),
cada qual com suas respectivas pontuações. A pontuação final entre 21 e 71 pontos
classificou os participantes em três categorias: alimentação desfavorável (21 a 37
pontos), alimentação favorável (38 a 54 pontos) e alimentação adequada (55 a 71
pontos).
Um estudo piloto foi realizado com 07 famílias, com o objetivo de testar o
instrumento de coleta de dados na realidade a ser pesquisada. Os indivíduos foram
entrevistados em suas próprias casas e em momentos diferentes, para que não
houvesse indução de respostas entre avôs, filhos e netos.
A análise estatística, utilizando os testes não-paramétricos de associação (Qui-
Quadrado e teste exato de Fischer), foi aplicada entre as variáveis, hábitos e as
variáveis sócio-econômicas, as quais foram agrupadas para reduzir as categorias e o
grau de liberdade do teste. A concordância intrafamiliar entre os hábitos referentes à
saúde bucal e alimentar foi obtida pela aplicação do teste de kappa e a concordância
percentual. O intervalo de confiança assumido foi de 95%. Os programas Microsoft
Excel (Microsoft Office XP) e Statistical Package for the Social Science (SPSS) for Windows
(versão 13.0) foram utilizados para a tabulação e análise dos dados. Considerou-se
estatisticamente significante o valor de p menor que 0,05.
92
Resultados
A amostra foi constituída por 54 idosos participantes de núcleos da terceira
idade, assim como suas respectivas famílias até duas gerações descendentes – seus
filhos (n=54, geração adulta: 25 a 47 anos) e seus netos (n=54, geração criança: 05 a 12
anos), totalizando 54 famílias e 162 participantes. A distribuição da amostra segundo
gênero encontra-se na tabela 01.
Tabela 01
A condição sócio-econômica da amostra apresentou-se relativamente alta e
homogênea, como mostra a tabela 02. Esta distribuição confirmou-se com o nível de
instrução do chefe da família, pois 36% da amostra tinham nível superior e 38%
possuíam ensino médio completo ou cursavam o nível superior, seguido daqueles
que possuíam o ensino médio incompleto (11%) e o ensino fundamental incompleto
(15%).
Tabela 02
Os hábitos referentes à saúde bucal estão relacionados na tabela 03. Quanto à
freqüência de escovação, observou-se que 70% da amostra escovava os dentes 3
vezes ou mais ao dia, e 43% utilizava o fio dental diariamente ou quase todos os dias.
Tabela 03
Com relação aos hábitos alimentares, das 21 perguntas respondidas, as questões
referentes às normas e guias alimentares validadas para a população brasileira foram
analisadas separadamente, como mostra a tabela 04.
Tabela 04
Após a soma dos pontos, categorizou-se cada geração com relação aos hábitos
referentes à saúde bucal e hábitos alimentares (tabela 05), encontrando-se,
respectivamente, apenas 14% e 2% da amostra na categoria desfavorável.
Tabela 05
Nas análises de concordância entre os hábitos alimentares e os hábitos de
higiene intrafamiliar, observou-se nos hábitos alimentares significância estatística
entre a geração adulta e a geração criança. Nos hábitos referentes à saúde bucal,
apesar do alto percentual de concordância (tabela 06), não se encontrou associação
93
estatisticamente significativa devido ao fato desta concordância não ter sido
proporcional nas categorias desta variável.
Tabela 06
Quando se realizou o teste Qui-Quadrado ou de Fisher, não se observou
associação entre os hábitos e as variáveis sócio-econômicas (classe econômica e grau
de instrução do chefe da família).
Discussão
Avaliando-se a evolução da disponibilidade domiciliar nacional de alimentos
de 1974 a 2002, observa-se que houve um aumento no consumo de alimentos com
elevado teor de gordura, especialmente os fast foods, e discreta redução no consumo
de verduras e frutas que sempre ficaram aquém das orientações de ingestão para este
grupo de alimentos (16). Estes resultados foram confirmados em relação aos padrões
alimentares da América Latina (17). Apesar de diferentes metodologias,
confrontando-se estes resultados com os hábitos alimentares qualitativos observados
nas famílias estudadas, encontraram-se dados relativamente semelhantes no que diz
respeito ao consumo de frutas e verduras, pois, respectivamente, apenas 36% e 51%
responderam consumir diariamente estes tipos de alimentos. Já com relação aos fast
foods, encontrou-se característica positiva na amostra estudada, pois apenas 20%
relataram consumí-los diariamente ou freqüentemente. Observou-se também ao
longo das pesquisas de orçamentos familiares que os alimentos tradicionais como o
arroz e o feijão perderam importância ao longo dos anos (16), fator confirmado no
presente estudo no qual apenas 38% da amostra responderam ingerir estes alimentos
diariamente.
Nos hábitos de higiene, quando se compara a freqüência de escovação diária
das três gerações do presente estudo com dados da literatura, em crianças (12),
adultos e idosos (7, 18-20), percebe-se uma situação relativamente favorável em
relação aos hábitos de higiene bucal, pois menos de 5% da amostra escova os dentes
uma vez ao dia, 25% duas vezes e 70% três vezes ou mais ao dia. Além disto, 43% dos
94
entrevistados relataram usar o fio dental quase todos os dias ou diariamente, mesmo
sendo a utilização deste uma prática recente quando comparado à escovação (18).
Na literatura, a condição sócio-econômica parece influenciar os hábitos
relacionados à saúde bucal (21) e alimentar (22). Esta associação não foi encontrada
neste estudo provavelmente devido ao fato da amostra ter uma distribuição
homogênea dentro de uma condição sócio-econômica relativamente elevada,
somando a isto, um grau de instrução diferenciado, pois entre os adultos e idosos
mais de 36% dos chefes de família apresentaram nível superior e aproximadamente
38% possuíam ensino médio completo ou cursavam o nível superior.
A saúde familiar não é um estado estático e sim um processo contínuo,
construído diariamente, que tem uma origem multicausal, aonde intervém fatores
biológicos, psicológicos, sociais, fatores próprios do grupo familiar como sua
funcionalidade, estrutura, economia e etapa de ciclo vital, e fatores sociológicos como
o modo de vida da comunidade e sociedade. A saúde individual se desenvolve no
contexto de uma família com a formação de hábitos, estilos de vida, sistema de
valores, normas, atitudes e comportamentos sobre saúde (23, 24). É no cotidiano da
vida familiar, pela adoção de certas regras comunicativas e conceituais, que surgem
novos elementos e novos hábitos (6).
Segundo Gambardella, Frutuoso e Franchi (25), a família, na maioria das
sociedades, ainda é o principal grupamento responsável pela formação e
consolidação dos hábitos alimentares das crianças. Estudos realizados em duas
gerações têm discutido a grande influência dos pais em relação à formação dos
padrões alimentares de seus filhos (26, 27). Nesta pesquisa os achados são
consistentes com estudos prévios que observaram associação de hábitos alimentares
intrafamiliares entre a geração adulta e geração criança (28, 29, 30). Neste aspecto,
uma das formas de influência exercida pelos pais, segundo alguns autores (27, 30,
31), é a forma de preparo da alimentação.
Estes dados implicam na possibilidade de transferência de hábitos nutricionais
dentro da família, sendo este um local apropriado para intervenções pois as
características qualitativas da alimentação são importantes na definição do estado de
saúde, em particular no que se refere às doenças crônicas, entre elas a obesidade,
95
cujos índices têm crescido nas últimas décadas como resultado de aumento no
consumo de alimentos com alta densidade calórica e redução na atividade física (32).
O baixo percentual de concordância observado entre os hábitos alimentares do
avô e seu filho (44%) e do avô e seu neto (46%) mostra a importância das condições
ambientais, confirmando o efeito da cohabitação, pois em 94,5% das famílias os
idosos tinham moradia própria, dado este também observado no estudo de Stafleu e
colaboradores (28). Desta forma, o fato de morar junto parece ser um importante
fator na semelhança familiar para ingestão de alimentos (28), pois se compartilha
condições sócio-ambientais e aspectos culturais. Além disto, hoje a construção do
aprendizado sobre saúde, diferentemente de outrora, dá-se a partir de várias fontes
de informação, além da família, como revistas, jornais, programas de rádio e
televisão, informações muitas vezes referendadas pelo discurso acadêmico-científico.
Além de que a publicidade tem uma contribuição ativa na formação de determinados
hábitos, principalmente no que se refere à alimentação (26, 32, 33).
Os hábitos comportamentais relacionados à saúde bucal também parecem ser
influenciados pelas características familiares e seus aspectos culturais, podendo
afetar o comportamento de seus membros (7, 34, 35). Segundo alguns autores (35, 36),
os hábitos referentes à saúde bucal dos pais possuem um impacto significante nos
hábitos de seus filhos, fator confirmado pelo alto percentual de concordância
intrafamiliar destes hábitos encontrado na presente pesquisa. Assim, os pais devem
ser conscientizados que eles são “modelos” para seus filhos (34) e que desta forma
apresentam um importante papel na formação dos hábitos relacionados à saúde
bucal e, conseqüentemente, na condição bucal de seus filhos (37). Na literatura,
dentre os poucos estudos realizados entre duas gerações, tem-se observado que o
comportamento de saúde bucal dos pais está associado com o comportamento de
seus filhos (35, 36).
O comportamento referente à saúde bucal e alimentar parecem ser
multidimensional, sendo influenciados pela interação de fatores como a condição
sócio-econômica e às práticas de atenção à saúde no cotidiano familiar (4 - 7, 38), não
sendo determinados unicamente por necessidades fisiológicas, mas também pelas
interações do homem com o ambiente e pelas relações sociais, adquirindo um caráter
96
simbólico (31), que perfazem um processo dinâmico de transformações no tempo.
Como exemplo tem-se o estabelecimento de significados para os diferentes
alimentos, os ritos à mesa, as formas de preparação, a composição, o número de
refeições diárias e o horário que estruturam a alimentação cotidiana apresentando
aspectos importantes e diferenciadores entre os grupos sociais, cuja representação
varia em cada cultura (38). Quanto aos hábitos de higiene bucal, além de seu
importante papel na prevenção das doenças bucais (18), a escovação dental é a forma
mais comum de limpar os dentes e amplamente aceita como um comportamento
social desejável pelas populações dos países industrializados (39).
Apesar da influência da contemporaneidade sobre os novos agrupamentos
familiares, distintos dos arranjos nucleares tradicionais, que permeia a relação entre o
adulto e a criança, a centralidade da mídia e a hegemonia das tecnologias eletrônicas
e virtuais no processo de comunicação (40), ainda assim os hábitos referentes à saúde
bucal e alimentar parecem ser influenciados pelo contexto familiar. Desta forma, os
profissionais de saúde devem concentrar esforços não apenas na criança, mas na
família, envolvendo seus hábitos e aspectos do estilo de vida tendo em vista a
melhoria da saúde relacionada à doença cárie e ao estado nutricional.
Ressalta-se a importância de estudos com uma abordagem multidisciplinar
tendo a família como referencial, pesquisando-se elementos que integrem os vários
determinantes do cotidiano humano, incluindo as dimensões culturais, com os
valores, crenças e normas sociais que orientam suas formas de pensar e agir com
relação às práticas de saúde adotadas na família, cada vez mais importantes para
estratégias de promoção de saúde da criança e da família. Na presente investigação, o
número de famílias estudadas assim como a sua classe social, relativamente de boa
condição sócio-econômica e homogênea, pode reduzir a generalização destes
achados para outras famílias.
97
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101
Tabela 01: Distribuição da amostra segundo geração e gênero.
Geração
Sexo
Feminino Masculino n
Avôs
50 04 54
Filhos
39 15 54
Netos
28 26 54
Total
117 45 162
102
Tabela 02: Distribuição da amostra segundo a condição sócio-econômica.
Geração Condição sócio-econômica*
A B C D
Avôs
Filhos
Netos
03 (2%)
12 (7%)
12 (7%)
34 (21%)
34 (21%)
34 (21%)
09 (6%)
07 (4%)
07 (4%)
08 (5%)
01(1%)
01 (1%)
Total
27 (16%) 102 (63%) 23 (14%) 10 (7%)
*Classes sociais adaptadas da ABEP (2003).
103
Tabela 03 - Distribuição das gerações segundo variáveis relacionadas ao hábito
referente à saúde bucal.
Avôs Filhos Netos Total (%)
Freqüência de escovação
1 vez/dia
2vezes/dia
3 vezes ou mais/dia
Uso fio dental
Nunca
Semanal
Quase todo dia/diário
Visita ao cirurgião-dentista
Regular
Não regular
Motivo da última consulta
Tratamento
Controle
Consumo alimentos com
açúcar
Nenhuma a 1 vez/dia
2 vezes ou mais/ dia
03
11
40
28
05
21
27
27
43
11
41
13
-
06
48
08
04
42
37
17
27
27
38
16
05
24
25
36
11
07
40
14
16
38
27
27
08 (05%)
41 (25%)
113 (70%)
72 (44%)
20 (12%)
70 (43%)
104 (64%)
58 (34%)
86 (53%)
76 (47%)
106 (65%)
56 (35%)
104
Tabela 04 - Distribuição das gerações segundo questões relacionadas ao hábito
alimentar.
Avôs Filhos Netos Total (%)
Questão A
Sim
Não
Questão B
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
Questão C
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
Questão D
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
Questão E
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
Questão F
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
52
02
10
09
04
31
04
11
03
36
05
03
09
37
30
22
01
01
05
16
09
24
48
06
18
15
08
13
04
07
06
37
05
10
10
29
08
34
09
03
07
07
12
28
53
01
12
19
08
15
28
10
06
10
08
13
16
17
02
33
13
06
07
13
07
27
153 (94%)
09 (06%)
40 (25%)
43 (27%)
20 (12%)
59 (36%)
36 (22%)
28 (18%)
15 (09%)
83(51%)
18 (11%)
26 (16%)
35 (22%)
83 (51%)
40 (25%)
89 (55%)
23 (14%)
10 (6%)
19 (12%)
36 (22%)
28 (17%)
79 (49%)
105
Questão G
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
Questão H
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
Questão I
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
14
13
01
26
-
09
06
39
09
17
11
17
20
10
04
20
-
03
02
49
04
15
13
22
04
07
03
40
02
09
07
36
05
14
13
22
38 (23%)
30 (19%)
08 (5%)
86 (53%)
2 (01%)
21 (13%)
15 (09%)
124(77%)
18 (11%)
46 (28%)
37 (23%)
61 (38%)
Questão A: Você faz no mínimo três refeições ao dia?; Questão B: Você come mais que um tipo de
fruta diariamente?; Questão C: Você come mais que um tipo de verdura ou legume por dia?; Questão
D: Você dá preferência para comidas com pouca gordura ao invés de comidas com alto teor de
gordura?; Questão E: Durante a semana você come alimentos fast-foods? Questão F: Você bebe agua
várias vezes ao dia?; Questão G: Você toma leite diariamente?; Questão H: Você come carne vermelha
ou branca em uma das refeições diárias?; Questão I: Você come arroz e feijão na sua refeição principal?
106
Tabela 05 - Distribuição das gerações segundo os hábitos referentes à saúde bucal e
alimentar.
Hábitos Avô Filho Neto Total (%)
Referentes à saúde bucal
Excelente
Favorável
Desfavorável
Alimentares
Adequado
Favorável
Desfavorável
18
29
07
33
20
01
30
21
03
19
34
01
16
25
13
14
39
01
64 (40%)
75 (46%)
23 (14%)
66 (41%)
93 (57%)
03 (2%)
107
Tabela 06 - Percentual de concordância entre gerações nas variáveis hábitos
referentes à saúde bucal e alimentar.
Percentual de
concordância
Avôs Versus
Filhos
Filhos Versus Netos Avôs Versus
Netos
Hábitos alimentares
Hábitos referentes à
saúde bucal
44%(P =0,721)
85% (P =0,280)
69%(P =0,046)*
74% (P =0,700)
46%(P =0,777)
72% (P =0,213)
*estatisticamente significativo (P< 0,05)
CAPÍTULO III – CONCLUSÕES GERAIS
109
CONCLUSÕES GERAIS
Não houve associação entre a condição bucal e o estado nutricional nas
três gerações: idosa, adulta e criança;
A condição bucal, o estado nutricional, os hábitos alimentares e referentes
à saúde bucal parecem ser influenciados pelo contexto familiar, sugerindo que se
estabeleçam neste meio, estratégias de promoção de saúde que levem em
consideração a importância de condições ambientais.
CAPÍTULO IV - METODOLOGIA
111
METODOLOGIA
O protocolo da pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, de acordo
com as normas estabelecidas pela Resolução 196/196 e 251/97 do Conselho Nacional
de Saúde (anexo 01).
Previamente à coleta de dados, o termo de consentimento livre e esclarecido foi
obtido de todos os participantes e de seus responsáveis (apêndice A).
Identificação e situação sócio-econômica do participante (anexo 02):
Dados pessoais: nome, idade, data de nascimento, sexo, estado civil,
endereço e telefones para contato. A idade correspondeu aos anos completos do
indivíduo, na ocasião do exame.
Dados sócio-econômicos: A amostra foi classificada de acordo com o
critério adaptado de classificação econômica Brasil, desenvolvido pela Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2003), que classifica a população em
classes econômicas avaliando-a através de sua capacidade de compra e do grau de
instrução do chefe da família. Para cada item, o participante recebeu um escore,
sendo o escore final o somatório dos escores obtidos. Segundo o escore final, o
participante foi classificado em uma das cinco categorias seguintes: classe A, B, C, D
e E.
Avaliação bucal
A avaliação da condição bucal foi realizada por meio de um exame onde foram
coletados: o índice ceo-d (índice de dentes decíduos cariados obturados e com
extração indicada) e CPO-D (índice de dentes permanentes cariados perdidos e
obturados), e nos idosos se avaliou também o uso de prótese, observando-se os
códigos e critérios (anexo 03) preconizados pela Organização Mundial de Saúde-
112
OMS (OMS, 1999). Para a confiabilidade dos dados, o profissional foi treinado e
calibrado, obtendo-se um percentual de concordância intraexaminador de 98%.
O exame foi realizado no local da casa dos membros da família que permita
aproveitar o máximo de luminosidade, sendo utilizada preferencialmente apenas a
luz natural. Para executar o exame, foram utilizados os seguintes instrumentais:
espelhos clínicos planos, pinças clínicas, sondas “CPI” e cubas de inox para
acondicionar o instrumental, além de outros materiais como gaze, recipiente para
lavagem e acondicionamento dos instrumentais lavados, solução desinfetante, papel
toalha, detergente, saco para lixo hospitalar, e como normas de biossegurança,
conforme recomendado pela OMS (OMS, 1999), foram utilizados equipamentos de
proteção individual (máscara, luvas e óculos de proteção) tanto pelo examinador
como pelo anotador.
Em relação à condição bucal, as crianças foram categorizadas em grupo livre de
cárie e grupo com presença de cárie. Já nos adultos, a categorização foi realizada
baseando-se no CPO-D médio (20,61) e desvio padrão (7,49) encontrado na região Sul
no último levantamento nacional (14), classificando os participantes em condição
bucal boa (CPO-D até 13) e ruim (CPO-D > 13).
Os idosos foram classificados em grupos segundo o número de unidades
funcionais (pares de dentes naturais ou protéticos antagonistas) e uso de prótese(s)
(adaptados de HILDEBRANDT et al, 1997; KRALL; HAYES; GARCIA, 1998), sendo a
condição bucal boa composta pelo Grupo V e a condição ruim pelos Grupos I, II, III:
Grupo I: Edêntulos sem reposição protética, e edêntulos com prótese total
superior ou inferior, e aqueles que apresentaram 01 a 06 unidades funcionais
naturais ou mistas (unidades funcionais compostas de dentes naturais e
unidades protéticas).
Grupo II: Usuários de prótese total superior e inferior;
Grupo III: 07 a 09 unidades funcionais mistas ou compostas somente de
dentes naturais;
Grupo IV: 10 a 14 unidades funcionais mistas ou compostas somente de
dentes naturais.
O instrumento para registro dos dados encontra-se no anexo 04.
113
Hábitos referentes à saúde bucal (anexo 05):
Os hábitos relacionados à saúde bucal foram obtidos, nas três gerações, por
meio de uma entrevista estruturada com perguntas que possuíam as seguintes
variáveis: hábitos de higiene bucal (freqüência de escovação dental e uso de fio
dental), hábitos e motivo de visita ao dentista e freqüência de consumo de alimentos
com açúcar (adaptado de FREIRE; SHEIHAM; HARDY, 2001; RAJAB et al., 2002;
SMITH et al., 2002).
Cada pergunta recebeu um determinado valor e a pontuação final de cada
participante oscilou entre 6 e 13 pontos. Desta forma, os avaliados foram classificados
em três categorias: desfavorável (6 a 8 pontos), favorável (9 a 11 pontos) e excelente
(12 a 13 pontos).
Hábitos alimentares (anexo 06)
Os hábitos alimentares nas três gerações foram identificados utilizando-se de
uma entrevista com itens relacionados à qualidade da alimentação (adaptado de
MURPHY et al., 2001; DUTRA DE OLIVEIRA, 2002).
Assim as perguntas foram relacionadas à ingestão de frutas, verduras,
gordura/colesterol, leite, água, carne vermelha ou branca, alimentos fontes de
carboidratos, consumo de sal e açúcar, além do número de refeições diárias.
Considerou-se fast-food, alimentos resultantes de rápido preparo, como
sanduíches, salgadinhos fritos ou assados, batata frita, cachorro quente, pizzas,
chocolates, pipoca, nuggets, sorvetes, além de refrigerantes e sucos artificiais.
Foram consideradas verduras as folhas verdes (espinafre, alface, brócolis,
agrião e couve), além de outros vegetais como tomate, cebola, pepino, rabanete,
palmito, acelga, aspargo, repolho e pepino. Já os legumes incluíram: abóbora,
abobrinha, berinjela, beterraba, cenoura, chuchu, couve-flor, moranga, nabo,
pimentão, quiabo e vagem.
As perguntas foram categorizadas de duas formas: Com 04 opções de resposta
(nunca, às vezes, geralmente e sempre), ou questões com duas categorias (Sim /
114
Não), cada qual com suas respectivas pontuações. A pontuação final entre 21 e 71
pontos classificou os participantes em três categorias: alimentação desfavorável (21 a
37 pontos), alimentação favorável (38 a 54 pontos) e alimentação adequada (55 a 71
pontos).
Para a análise do consumo alimentar foi utilizado como parâmetro as normas e
guias alimentares elaboradas e validadas para família brasileira (DUTRA DE
OLIVEIRA et al., 2002), cujas orientações estão abaixo relacionadas:
Faça, pelo menos, as três refeições básicas cada dia e coma alimentos variados;
Beba leite todos os dias;
Tome água várias vezes ao dia;
Coma verduras, legumes e frutas todos os dias;
Coma menos açúcar e sal;
Coma alimentos essenciais como arroz e feijão;
Inclua pequena quantidade de carne vermelha ou branca em uma das
refeições;
Use óleo apenas em pequenas quantidades e diminua o consumo de gordura;
Inclua pães, macarrão, batata, milho e farinha na sua alimentação.
Avaliação do Estado Nutricional (anexo 07)
A avaliação nutricional constituiu-se na avaliação antropométrica, obtendo-se o
índice de massa corporal das três gerações.
O índice de massa corporal é calculado através da fórmula: IMC= P/(A)
2
, sendo
P= peso, em quilogramas, e A= altura, em metro elevado ao quadrado, (Kg/m2).
Peso
Para a avaliação do peso corporal foi utilizado uma balança eletrônica da marca
Marte SM160 com plataforma, tipo portátil, com sensibilidade de 50g e capacidade
máxima de 160 Kg. Para a verificação deste, seguiu-se os seguintes procedimentos:
com roupas leves e descalço, o avaliado permanecia de pé sobre a plataforma da
balança, no centro da mesma, com o peso do corpo distribuído igualmente em ambos
115
os pés, com os braços ao lado do corpo. A massa foi registrada em quilos (kg) e
gramas (g) (WHO, 1995).
Altura
Para verificação da estatura utilizou-se um antropômetro da marca Alturaexata,
com escala de precisão de 0,1cm, conforme preconizado pela OMS (WHO, 1995). O
avaliado estava vestindo poucas roupas que permitiam o posicionamento adequado
do corpo para mensuração. Então, descalço, foi colocado sobre a base do
antropômetro, de forma ereta, pés unidos, com membros superiores pendentes ao
lado do corpo, com o peso distribuído igualmente em ambos os pés, colocando as
superfícies posteriores dos calcanhares, as nádegas e a região occipital em contato
com a escala de medida. A cabeça foi orientada de modo que a linha de visão ficasse
perpendicular ao corpo, ou seja, paralela ao solo. O avaliado foi orientado para
inspirar profundamente para a tomada a medida de estatura com uma aproximação
de 0,1cm. A referência para a mensuração foi o ponto mais alto da cabeça com
pressão suficiente para comprimir o cabelo (WHO, 1995). Eram realizadas duas
medidas e se houvesse diferença nos valores fazia-se uma terceira, calculando-se a
média aritmética das mesmas (PETROSKI, 1999).
Após o cálculo do IMC, o estado nutricional dos participantes foi classificado
conforme anexo 07.
CAPÍTULO V - REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
117
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA. Critério de
Classificação Econômica Brasil. 2003. Disponível em: http://www.anep.org.br.html.
Acesso em: 2005.
ADA. Position of the American dietetic association: oral health and nutrition. Journal
of the American Dietetic Association, v. 103, p. 615-625, 2003.
BAILEY, R. L. et al. Persistent oral health problems associated with comorbidity and
impaired diet quality in older adults. Journal of the American Dietetic Association,
v. 104, p. 1273-1276, 2004.
BENINCÁ, C. R. S.; GOMES, W. B. Relatos de mães sobre transformações familiares
em três gerações. Estudos de Psicologia, v. 3, n.2, p. 177-205, 1998.
BRASIL. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área
Técnica de Saúde Bucal Projeto SB2000. Manual do examinador, 2001. Disponível
em: http:saúde.gov.br/sps/programas/bucal/principal.htm. Acesso em : 23 out.
2003.
CANESQUI, A. M. Antropologia e alimentação. Revista de Saúde Pública, v.22, n.3,
p.207-216. 1988.
COLE, T. J. et al. Estabilishing a standard definition for child overweigh and obesity
worldwide: international survey. BMJ, v. 320, p. 1-6, 2000.
DUTRA DE OLIVEIRA, E. D. et al. Normas e guias alimentares para a população
brasileira: delineamentos metodológicos e critérios técnicos. São Paulo: Instituto
danone, 182 p., 2002.
118
FREIRE, M. C. M.; SHEIHAM, A; HARDY, R. Adolescents’s sense of coherence, oral
health status, and oral health-related behaviours. Commmunity Dentistry and Oral
Epidemiology, v. 29, p. 204-212, 2001.
HILDEBRANDT, G. H. et al. Functional units, chewing, swallowing, and food
avoidance among the elderly. The Journal of Prosthetic Dentistry, v.77, n.6, p.588-
595, 1997.
JORGENSEN, E. B. Nutrition and oral health. Best Practice & Reearch Clinical
Gastroenterology, v. 15, n. 6, p. 885-896, dec. 2001.
KRALL, E.; HAYES, C.; GARCIA, R. How dentition status and masticatory function
affect nutrient intake. Journal American Dental Association, v.129, p.1261-1269,
sept. 1998.
MURPHY, S. P. et al. Evaluation of validity of items for a food behaviour checklist.
Journal of the American Dietetic Association, v. 101, n.7, p.751-756 e 761, 2001.
OLIVEIRA, M. L. S.; BASTOS, A. C. S. Práticas de atenção à saúde no contexto
familiar: um estudo comparativo de casos. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 13, n. 1,
2000.
OMS (Organização Mundial de Saúde). Levantamentos básicos em saúde bucal. São
Paulo: Santos, 4ªed., 1999.
PADILHA, D. M. P.; SOUZA, M. A. L. de. Estado dentário e edentulismo observados
em dois grupos de idosos do Brasil e da Inglaterra. Revista Odonto Ciência, n. 24, p.
67-85, 1997.
PAPAS, A. S. et al. The effects of denture status on nutrition. Special Care in
Dentistry, v. 18, n. 1, p. 17-25, 1998.
119
PETROSKI, E. L. Antropometria: técnicas e padronizações. Porto Alegre: Palloti, p.
53-86, 1999.
RAJAB, L. D. et al. Oral health behaviour of schoolchildren and parents in Jordan.
International Journal of Paediatric Dentistry, v. 12, p. 168-176, 2002.
ROCHA, C. G. M.; SILVA, A. M. S. L.; CALENDÁRIA, L. F. A. Avaliação do
conhecimento de hábitos sobre higiene bucal em três gerações, na cidade de Taubaté.
Revista de Biociências, v. 5, n. 1, p. 45-52, 1999.
SETTON, M. G. J. Família, escola e mídia: uma campo de novas configurações.
Educação e Pesquisa, v. 28, n.1, p. 107-116, 2002.
SHEIHAM, A. et al. The relationship among dental status, nutrient intake, and
nutritional status in older people. Journal of Dental Research, v. 80, n. 2, p. 408-413,
2001.
SHINKAI, R. S. A.; CURY, A. A. B. O papel da odontologia na equipe
interdisciplinar: contribuindo para a atenção integral ao idoso. Caderno de Saúde
Pública, v. 16, n. 4, p. 1099-1109, out./dez. 2000.
SMITH, R. E. et al. Maternal risk indicators for childhood caries in an inner city
population. Community Dentistry and Oral Epidemiology, v. 30, p. 176-181, 2002
TOUGER-DECKER, R. Clinical and laboratory assessment of nutrition status in
dental practice. The Dental Clinics of North America, v. 47, p. 259-278, 2003.
WHO. Health of the elderly. WHO technical report series 779. Geneva: WHO, 1989.
WHO. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO technical
report series 854.Geneva: WHO, 1995. 453p.
120
WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO
consultation on obesity. Geneva: WHO, 1998.
CAPÍTULO VI – ANEXOS E APÊNDICES
122
ANEXO 01 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
123
124
ANEXO 02 – IDENTIFICAÇÃO E SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÕMICA
Data da entrevista: _____/_____/___________Instituição: _________________
Nome:_________________________Data de nascimento:__/__/___ Idade:_______
Sexo: M( ) F( ) Estado civil: ( )solteiro; ( )casado; ( )viúvo
Profissão:________Endereço:_____________________Telefones contato__________
Posse de itens
Não T E M
tem 1 2 3 4 ou +
Televisão em cores
02345
Rádio
01234
Banheiro
02344
Automóvel
02455
Empregada mensalista
02444
Aspirador de pó
01111
Máquina de lavar
01111
Videocassete/DVD
02222
Geladeira
02222
Freezer (aparelho independente
01111
ou parte da geladeira duplex)
Grau de Instrução do chefe de família
Analfabeto / Primário incompleto 0
Primário completo / Ginasial incompleto 1
Ginasial completo / Colegial incompleto 2
Colegial completo / Superior incompleto 3
Superior completo 5
Classificação econômica
Classe PONTOS
A
25-34
B
17-24
C
11-16
D
6-10
E
0-5
Fonte: Adaptado ABEP (2003)
125
ANEXO 03
Códigos e critérios do CPO-d/ceo-d (OMS 1999/BRASIL, 2001)
Os códigos são diferenciados para dentes decíduos (alfabéticos) e dentes permanentes
(numéricos):
0(A) Coroa hígida
: Não há evidência de cárie. Estágios iniciais da doença não são levados
em consideração e todas as lesões questionáveis devem ser codificadas como dente hígido.
Uma coroa com os seguintes sinais deve ser codificada como hígida:
manchas esbranquiçadas;
descolorações ou manchas rugosas resistentes à pressão da sonda CPI;
sulcos e fissuras do esmalte manchados, mas que não apresentam sinais visuais de
base amolecida, esmalte socavado, ou amolecimento das paredes, detectáveis com a sonda
CPI;
áreas escuras, brilhantes, duras e fissuradas do esmalte de um dente com fluorose
moderada ou severa;
lesões que, com base na sua distribuição ou história, ou exame táctil ou visual, sejam
abrasão.
1(B) Coroa cariada:
Sulco, fissura ou superfície lisa que apresenta cavidade evidente, ou tecido amolecido
na base ou de parede. A sonda CPI deve ser empregada para confirmar evidências visuais de
cárie nas superfícies oclusal, vestibular e lingual. Na dúvida, considerar o dente hígido.
Quando há uma restauração temporária (exceto ionômero de vidro).
2(C) Coroa restaurada, com cárie: Há uma ou mais restaurações permanentes e ao mesmo
tempo uma ou mais áreas estão cariadas. Não é feita distinção entre cáries primárias e
secundárias, ou seja, se as lesões estão ou não em associação com a(s) restauração (ões).
3(D) Coroa restaurada, sem cárie: Há uma ou mais restaurações definitivas e inexiste cárie.
Um dente com coroa protética colocada devido à cárie inclui-se nesta categoria.
4(E) Dente perdido devido à cárie: Dente permanente ou decíduo extraído por motivo de
cárie e não por qualquer outra razão. Essa condição é registrada na casela correspondente à
coroa. Para os dentes decíduos ausentes, aplicar apenas quando o indivíduo está numa faixa
126
etária na qual a esfoliação normal não constitui justificativa suficiente para a ausência.
Nesses casos o código registrado na casela correspondente à raiz é “9” ou “7”.
5(-) Dente permanente perdido por outra razão: Ausência do elemento dentário se deve a
razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas. Nesses casos o código
registrado na casela correspondente à raiz é “7” ou “9”.
6(F) Selante
: Dentes em que há selante de fissura ou a fissura oclusal foi alargada para
receber um compósito. Se o dente possuir selante e estiver cariado, prevalece o código 1 ou B
(cárie).
7(G) Dente suporte de prótese ou coroa: Dente que é suporte de uma prótese fixa. Este
código é também utilizado para coroas instaladas por outras razões que não a cárie ou para
dentes com facetas estéticas. Dentes extraídos e substituídos por um elemento de ponte fixa
são codificados, na casela da condição da coroa, como “4” ou “5”.
8(K) Coroa não erupcionada: utilizado na dentição permanente, onde já esfoliou o dente
decíduo, porém o permanente ainda não erupcionou.
T(T) Trauma
(Fratura): Parte da superfície coronária foi perdida por trauma e não há
evidência de cárie.
9(L) Não registrado: Qualquer dente permanente que não possa ser examinado por
qualquer razão (bandas ortodônticas, hipoplasias severas etc.)
Códigos e critérios para uso de prótese (OMS, 1999)
0: Sem prótese
1: Prótese parcial fixa
2: Mais de uma prótese parcial fixa
3: Prótese parcial removível
4: Próteses parciais, fixas e removíveis
5: Prótese total removível
9: Não registrado
127
ANEXO 04 - FICHA DE AVALIAÇÃO BUCAL
CPO-D/ ceo-d
18 17 16 55
15
54
14
53
13
52
12
51
11
61
21
62
22
63
23
64
24
65
25
26 27 28
coroa
coroa
48 47 46 45
85
44
84
43
83
42
82
41
81
31
71
32
72
33
73
34
74
35
75
36 37 38
CONDIÇÕES PROTÉTICAS (idosos)
Superior Inferior
Total de unidades funcionais:
Naturais:
Protéticas:
Mistas:
Fonte: adaptado da OMS (1999)
128
ANEXO 05 - HÁBITOS REFERENTES À SAÚDE BUCAL
1. Freqüência de escovação dental:
Não escova;
Freqüência irregular
1 vez ao dia
2 vezes ao dia
3 vezes ou mais
2. Uso fio dental:
Nunca
Diário
Quase todo dia
Semanal
3. Vai ao dentista regularmente?
Sim
Não
4. Razão de sua última visita ao dentista?
Problemas/ sintomas
Consulta ou revisão periódica/ consulta preventiva
Outras razões
5. Freqüência total diária de ingestão de alimentos com açúcar*:
Nenhuma a 1 x
02 x ou mais
*Café, chá, sucos com açúcar, refrigerantes, leite achocolatado, sorvete, chiclete, bala,
chocolate, bolo, bolacha, cereais matinais com açúcar.
Fonte: adaptado de FREIRE; SHEIHAM; HARDY (2000); RAJAB et al. (2002);
SMITH et al. (2002).
129
ANEXO 06 - HÁBITOS ALIMENTARES
1. Você faz no mínimo três refeições ao
dia
b
?
Sim
Não
2. Você come mais que um tipo de fruta
diariamente
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
3. Durante a semana passada, você
ingeriu frutas ou sucos cítricos
b
?
Sim
Não
4. Você come mais que um tipo de
verdura ou legume* por dia
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
5. Você come duas ou mais porções de
verduras ou legumes na sua refeição
principal
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
6. Na semana passada você comeu
verduras ou legumes crus
b
?
Sim
Não
7.Você come frutas e verduras ou
legumes como lanche
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
8.Você dá preferência para comidas com
pouca gordura ao invés de comidas com
alto teor de gordura
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Habitualmente/ sempre
9.Na semana passada, você tomou o leite
12.Você toma leite diariamente
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
13. Você come carne vermelha ou branca
em uma das refeições diárias
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
14.Você tira a pele da galinha
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
15. Você come arroz e feijão na sua
refeição principal
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
16.Durante a semana você come
alimentos de restaurantes fast-foods**
(restaurante ou casa)
d
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
17.Quando você vai comprar alimentos,
você leva em consideração as
informações nutricionais
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Habitualmente/ sempre
18.Você bebe refrigerantes
regularmente
d
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Habitualmente/ sempre
19. Você costuma adicionar açúcar nos
alimentos
c
?
Sim
130
como bebida ou com cereal
b
?
Sim
Não
10. Você inclui mais de um desses
alimentos (pães, macarrão, batata, milho,
farinha) na sua refeição principal
c
?
Sim
Não
11. Você bebe agua várias vezes ao dia
a
?
Nunca
Às vezes
Freqüentemente
Sempre
Não
20. Você costuma adicionar sal nos
alimentos
c
?
Sim
Não
21.Você descreveria sua alimentação
como
e
:
Excelente
Muito boa
Boa
Razoável
Ruim
a
(Sempre 4; Freqüentemente=3; Às vezes=2;
Nunca=1);
b
(Sim=2; Não=1);
c
(Sim=1;
Não=2);
d
(Sempre=1; Freqüentemente=2; Às
vezes=3; Nunca=4);
e
(Excelente=5, ruim=1).
*verduras=folhas verdes (espinafre, alface, brócolis, agrião, couve), além de outros vegetais
como tomate, cebola, pepino, rabanete, palmito, acelga, aspargo, repolho, e pepino.
Legumes= abóbora, abobrinha, berinjela, beterraba, berinjela, cenoura, chuchu, couve-flor,
moranga, nabo, pimentão, quiabo, vagem; **fast-food=sanduíches, salgadinhos fritos ou
assados (coxinha, pastel, risoles, Kibe, empanados), batata frita, cachorro quente, pizzas,
chocolates, pipoca, nuggets, sorvetes, além de refrigerantes e sucos artificiais.
Fonte: Adapatdo de MURPHY et al. (2000) e DUTRA DE OLIVEIRA et al. (2002).
131
ANEXO 07 - AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
1ª medida 2ª medida Média
ALTURA
PESO:____________Kg IMC:_______________
Pontos de corte, segundo o índice de massa corporal, para classificação do estado
nutricional de adultos e idosos.
Classificação Índice de Massa Corporal
Magreza < 18,5
Adequado (eutrofia) 18,50 – 24,99
Pré-obesidade (Sobrepeso) 25,00 – 29,99
Obesidade > ou = 30,0
Fonte: WHO, 1998
Pontos de corte, segundo o índice de massa corporal, para classificação do estado
nutricional das crianças.
Idade (anos) Sobrepeso (IMC* Kg/m²) Obesidade (IMC kg/m²)
Meninos Meninas Meninos Meninas
05 17,42 17,15 19,30 19,17
06 17,55 17,34 19,78 19,65
07 17,92 17,75 20,63 20,51
08 18,44 18,35 21,60 21,57
09 19,10 19,07 22,77 22,81
10 19,84 19,86 24,00 24,11
11 20,55 20,74 25,10 25,42
12 21,22 21,68 26,02 26,67
Fonte: Adaptado de COLE et al. (2000)
*IMC= Índice de massa corporal
132
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(IDOSO)
Nome do idoso participante: ___________________________________________________
As informações contidas neste documento têm o objetivo de firmar por escrito,
mediante o qual, o voluntário da pesquisa autoriza sua participação, com pleno
conhecimento da natureza dos procedimentos a que se submeterá, com capacidade de livre
arbítrio e sem qualquer coação.
1. Título do trabalho: A CONDIÇÃO BUCAL E SUA RELAÇÃO COM ESTADO
NUTRICIONAL EM TRÊS GERAÇÕES.
2. Objetivo: Verificar a relação da condição bucal e o estado nutricional em três
gerações: idoso, adulto (filho) e na criança (neto), nos municípios de Florianópolis e São José.
3. Justificativa: Escolheu-se a população da terceira idade, e seus familiares, devido à
inexistência de programas preventivos e de assistência odontológica direcionados a ela.
Espera-se que o presente estudo possa contribuir com a obtenção de informações relativas às
três gerações (idoso, adulto e criança), e conseqüentemente para a formulação apropriada de
políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para a coletividade.
4. Procedimentos realizados no estudo: O estudo será desenvolvido através de dados
obtidos com a realização dos seguintes procedimentos: questionário, exame bucal e medidas
corporais como peso e altura.
5. Desconforto ou risco: Nenhum tipo de risco é esperado neste tipo de pesquisa, pois
será realizada a partir de questionários, exames e avaliações não invasivas. Os métodos que
serão utilizados são indolores e não geram desconforto ao idoso.
6. Benefícios do estudo: Através do presente estudo será fornecida grande contribuição
à comunidade científica que, atualmente, dispõe de poucos estudos de coletividade
referentes à correlação da saúde bucal com o estado nutricional em qualquer faixa etária,
especialmente quando se considera três gerações de uma mesma família. Além disto poderá
contribuir com a obtenção de informações relativas à família e conseqüentemente para a
formulação apropriada de políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para
a mesma.
7. Informações: Os pesquisadores assumem o compromisso de fornecer informações
atualizadas obtidas durante o estudo, ainda que estas possam afetar a vontade do indivíduo
133
em continuar participando. Os resultados obtidos na pesquisa serão utilizados somente para
fins de publicações científicas e/ ou cursos, palestras e aulas.
8. Aspecto legal: Este projeto foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas que
regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo às resoluções 196/96 e
251/97 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde – Brasília – DF.
9. Garantia de sigilo: A participação do voluntário neste estudo é confidencial e nenhum
nome será divulgado em qualquer tipo de publicação. Todas as informações coletadas só
serão utilizadas para fins científicos.
10. Retirada do consentimento: A participação neste estudo é voluntária, podendo o
participante retirar-se a qualquer momento e por qualquer razão, sem alguma penalidade.
No entanto, pedimos que caso deseje retirar-se do estudo entre em contato com os
pesquisadores pessoalmente ou por telefone (3232.1964/ 9608.6708).
11. Consentimento pós- informação:
Eu,___________________________________________________________, certifico que
tendo lido as informações acima e estando suficientemente esclarecido (a) de todos os itens
propostos, estou de pleno acordo com os dados a serem coletados, podendo os mesmos
serem utilizados para a realização da pesquisa. Assim autorizo e garanto a minha
participação no trabalho de pesquisa proposto acima.
Florianópolis,_____de_______________de 2005.
Nome Completo:_______________________________________________
RG:_________________________________________________________
Assinatura:___________________________________________________
134
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (ADULTO)
Nome do adulto participante:__________________________________________________
As informações contidas neste documento têm o objetivo de firmar por escrito,
mediante o qual, o voluntário da pesquisa autoriza sua participação, com pleno
conhecimento da natureza dos procedimentos a que se submeterá, com capacidade de livre
arbítrio e sem qualquer coação.
1.Título do trabalho: A CONDIÇÃO BUCAL E SUA RELAÇÃO COM ESTADO
NUTRICIONAL EM TRÊS GERAÇÕES.
2.Objetivo: Verificar a relação da condição bucal e o estado nutricional em três
gerações: idoso, adulto (filho) e na criança (neto), nos municípios de Florianópolis e São José.
3.Justificativa: Escolheu-se a população da terceira idade, e seus familiares, devido à
inexistência de programas preventivos e de assistência odontológica direcionados a ela.
Espera-se que o presente estudo possa contribuir com a obtenção de informações relativas às
três gerações (idoso, adulto e criança), e conseqüentemente para a formulação apropriada de
políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para a coletividade.
4.Procedimentos realizados no estudo: O estudo será desenvolvido através de dados
obtidos com a realização dos seguintes procedimentos: questionário, exame bucal e medidas
corporais como peso, e altura.
5.Desconforto ou risco: Nenhum tipo de risco é esperado neste tipo de pesquisa, pois
será realizada a partir de questionários, exames e avaliações não invasivas. Os métodos que
serão utilizados são indolores e não geram desconforto ao adulto.
6.Benefícios do estudo: Através do presente estudo será fornecida grande contribuição
à comunidade científica que, atualmente, dispõe de poucos estudos de coletividade
referentes à correlação da saúde bucal com o estado nutricional em qualquer faixa etária,
especialmente quando se considera três gerações de uma mesma família. Além disto poderá
contribuir com a obtenção de informações relativas à família e conseqüentemente para a
formulação apropriada de políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para
a mesma.
7.Informações: Os pesquisadores assumem o compromisso de fornecer informações
atualizadas obtidas durante o estudo, ainda que estas possam afetar a vontade do indivíduo
135
em continuar participando. Os resultados obtidos na pesquisa serão utilizados somente para
fins de publicações científicas e/ ou cursos, palestras e aulas.
8.Aspecto legal: Este projeto foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas que
regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo às resoluções 196/96 e
251/97 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde – Brasília – DF.
9.Garantia de sigilo: A participação do voluntário neste estudo é confidencial e nenhum
nome será divulgado em qualquer tipo de publicação. Todas as informações coletadas só
serão utilizadas para fins científicos.
10.Retirada do consentimento: A participação neste estudo é voluntária, podendo o
participante retirar-se a qualquer momento e por qualquer razão, sem alguma penalidade.
No entanto, pedimos que caso deseje retirar-se do estudo entre em contato com os
pesquisadores pessoalmente ou por telefone (3232.1964/ 9608.6708).
11.Consentimento pós- informação:
Eu,___________________________________________________________, certifico que
tendo lido as informações acima e estando suficientemente esclarecido (a) de todos os itens
propostos, estou de pleno acordo com os dados a serem coletados, podendo os mesmos
serem utilizados para a realização da pesquisa. Assim, autorizo e garanto a minha
participação no trabalho de pesquisa proposto acima.
Florianópolis,_____de_______________de 2005.
Nome Completo:_________________________________________________
RG:___________________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
136
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (CRIANÇA)
Nome dos pais ou responsáveis legais da criança
participante:_______________________________________________________________________
As informações contidas neste documento têm o objetivo de firmar por escrito,
mediante o qual, os pais ou responsáveis autorizam a participação da criança, com pleno
conhecimento da natureza dos procedimentos que se submeterá a mesma, com capacidade
de livre arbítrio e sem qualquer coação.
1. Título do trabalho: A CONDIÇÃO BUCAL E SUA RELAÇÃO COM ESTADO
NUTRICIONAL EM TRÊS GERAÇÕES.
2. Objetivo: Verificar a relação da condição bucal e o estado nutricional em três
gerações: idoso, adulto (filho) e na criança (neto), nos municípios de Florianópolis e São José.
3. Justificativa: Escolheu-se a população da terceira idade, e seus familiares, devido à
inexistência de programas preventivos e de assistência odontológica direcionados a ela.
Espera-se que o presente estudo possa contribuir com a obtenção de informações relativas às
três gerações (idoso, adulto e criança), e conseqüentemente para a formulação apropriada de
políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para a coletividade.
4. Procedimentos realizados no estudo: O estudo será desenvolvido através de dados
obtidos com a realização dos seguintes procedimentos: questionário, exame bucal e medidas
corporais como peso e altura.
5. Desconforto ou risco: Nenhum tipo de risco é esperado neste tipo de pesquisa, pois
será realizada a partir de questionários, exames e avaliações não invasivas. Os métodos que
serão utilizados são indolores e não geram desconforto à criança.
6. Benefícios do estudo: Através do presente estudo será fornecida grande contribuição
à comunidade científica que, atualmente, dispõe de poucos estudos de coletividade
referentes à correlação da saúde bucal com o estado nutricional em qualquer faixa etária,
especialmente quando se considera três gerações de uma mesma família. Além disto poderá
contribuir com a obtenção de informações relativas à família e conseqüentemente para a
formulação apropriada de políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para
a mesma.
7. Informações: Os pesquisadores assumem o compromisso de fornecer informações
137
atualizadas obtidas durante o estudo, ainda que estas possam afetar a vontade do indivíduo
em continuar participando. Os resultados obtidos na pesquisa serão utilizados somente para
fins de publicações científicas e/ ou cursos, palestras e aulas.
8. Aspecto legal: Este projeto foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas que
regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo às resoluções 196/96 e
251/97 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde – Brasília – DF.
9. Garantia de sigilo: A participação do voluntário neste estudo é confidencial e nenhum
nome será divulgado em qualquer tipo de publicação. Todas as informações coletadas só
serão utilizadas para fins científicos.
10.Retirada do consentimento: A participação neste estudo é voluntária, podendo o
participante retirar-se a qualquer momento e por qualquer razão, sem alguma penalidade.
No entanto, pedimos que caso deseje retirar-se do estudo entre em contato com os
pesquisadores pessoalmente ou por telefone (3232.1964/ 9608.6708).
11.Consentimento pós- informação:
Eu,___________________________________________________________, certifico que
tendo lido as informações acima e estando suficientemente esclarecido (a) de todos os itens
propostos, estou de pleno acordo com os dados a serem coletados, podendo os mesmos
serem utilizados para a realização da pesquisa. Assim, autorizo a participação de meu
responsável, no trabalho de pesquisa proposto acima.
Florianópolis, _____ de _______________ de 2005.
Nome Criança::_______________________________________________________________
Nome(s) Completo(s) do (s) responsável (s):______________________________________
_____________________________________________________________________________
RG: _________________________________________________________________________
Assinaturas: __________________________________________________________________
138
APÊNDICE B – RELAÇÃO DE OUTROS TRABALHOS PUBLICADOS OU
ENVIADOS PARA PUBLICAÇÃO DURANTE O DOUTORADO
Artigo completo em periódico internacional
1. Rauen MS, Moreira EAM; Calvo MCM, Lobo AS. Oral condition and its
relationship to the nutritional status in institutionalized elderly. Journal of the
American Dietetic Association 2006 (in press)
Artigo completo em periódico nacional
1. Rauen MS, Back JCV, Moreira EAM. Doença celíaca: sua relação com a saúde
bucal. Revista de Nutrição 2005; 18:271-276.
2. Silva RB, Moreira EAM, Rauen MS. Hábitos alimentares na terceira idade.
Revista Brasileira de Nutrição Clínica 2005; 20: 246-250.
3. Ribeiro DM, Rauen MS, Monteiro Júnior S. Cárie dentária nas populações
jovens. Revista Brasileira de Odontologia (aceito).
4. Ribeiro DM, Rauen MS, Prado ML. O uso da metodologia problematizadora
no ensino em odontologia. Revista de Odontologia da UNICID (submetido).
5. Ribeiro DM, Rauen MS, Santos DF, Oleiniski DMB, Oleiniski JC.
Conhecendo o paciente idoso: Aspectos psicológicos e transtornos psiquiátricos
comuns no envelhecimento. Revista Mundo da Saúde (submetido).
6. Rauen MS, Moreira EAM; Calvo MCM, Lobo AS. Avaliação da composição
corporal de idosos institucionalizados. (em via de submissão)
139
7.
Rauen MS, Moreira EAM; Calvo MCM, Lobo AS. Study in the elderly: Body
mass index and its correlation with anthropometric indicators of adiposity and
calf circumference. (em via de submissão)
Artigo resumido em periódico nacional
1. Conradi, E., Ribeiro, Dayane Machado, Rauen, Michelle Soares, Monteiro
Júnior, Sylvio, Regis Filho, Gilsée Ivan. Avaliação da cárie dentária através de
um novo índice: Significant Caries Index (SIC). Revista da Associação Paulista de
Cirurgiões Dentistas. São Paulo: , v.60, n.Suplemento, p.187 - 187, 2006.
2. Rauen, Michelle Soares, Moreira, Emília Addison Machado, Costa, Fabiana
Oro Cericato. A condição bucal e o estado nutricional em idosos. Revista da
Aboprev. Barra Tijuca/ Rio de Janeiro: , v.8, n.1, p.42 - 42, 2005.
3. Rauen, Michelle Soares, Batista, Luciana Rodrigues Vieira, Moreira, Emília
Addison Machado, Calvo, Maria Cristina Marino
A condição bucal em idosos de Florianópolis. Brazilian Oral Research. São Paulo:
v.19, n. Supplement, p.151 - 151, 2005.
4. Rauen, Michelle Soares, Rossi, Alessandra, Moreira, Emília Addison
Machado, Calvo, Maria Cristina Marino, Lobo, Adriana Soares
Antropometria de idosos institucionalizados. Nutrire. São Paulo: v.30, nov., p.72
- 72, 2005.
5. Batista, Luciana Rodrigues Vieira, Moreira, Emília Addison Machado, Calvo,
Maria Cristina Marino, Rauen, Michelle Soares, Fagundes, Regina Lúcia
Martins. Condição bucal e estado nutricional de deficientes semi
institucionalizados da APAE de Florianópolis - SC. Nutrire. São Paulo: v.30,
n.nov., p.123 - 123, 2005.
140
6. Silva, Raquel Bernardes Da, Rauen, Michelle Soares, Rossi, Alessandra,
Moreira, Emília Addison Machado. Hábitos alimentares na terceira idade.
Nutrire. São Paulo: v.30, nov., p.297 - 297, 2005.
7. Fadel, Marianela Ventura, Ribeiro, Dayane Machado, Rauen, Michelle Soares,
Prado, Marta Lenise. O uso da metodologia problematizadora na educação em
Odontologia. Revista da Abeno. São Paulo: v.5, n.2, p.196 - 196, 2005.
8. Rauen, Michelle Soares, Rossi, Alessandra, Batista, Luciana Rodrigues Vieira,
Moreira, Emília Addison Machado. Odontogeriatria e Nutrição. Nutrire. São
Paulo: v.30, n.nov., p.109 - 109, 2005.
9. Rauen, Michelle Soares, Moreira, Emília Addisom Machado, Calvo, Maria
Cristina Marino. A Condição bucal e o índice de massa corporal em idosos.
Revista Brasileira de Epidemiologia. CDRom: , junho, 2004.
Trabalhos resumidos publicados em anais de evento
1. Rauen, Michelle Soares. Avaliação bucal em idosos institucionalizados In:
Congresso Internacional de Odontologia do Paraná, 2005, Curitiba. Anais VIII
CIOPAR. , 2005.
2. Roesner, Tayanna Hawerroth, Batalha, Roberta Forbeci, Siqueira, Janaina
Antonio, Rauen, Michelle Soares. Promoção de saúde bucal em escolares do pré-
escolarà 8ª série no primeiro semestre de 2005 In: Congresso Internacional de
Odontologia do Paraná, 2005, Curitiba. Anais VIII CIOPAR, 2005.
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