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CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO
Mestrado em Bioética
Elaine Fatima Nyakas
O ENFERMEIRO E OS CUIDADOS PALIATIVOS:
NECESSIDADE DE UMA REFLEXÃO BIOÉTICA
São Paulo
2010
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Elaine Fatima Nyakas
O ENFERMEIRO E OS CUIDADOS PALIATIVOS:
NECESSIDADE DE UMA REFLEXÃO BIOÉTICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação stricto sensu em Bioética do Centro
Universitário São Camilo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de Mestre
em Bioética.
Orientadora: Profa. Dra. Margareth Rose Priel
Co-orientadora: Profa. Dra. Grazia Maria Guerra
São Paulo
2010
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Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Pe. Inocente Radrizzani
Nyakas, Elaine Fátima
O enfermeiro e os cuidados relativos: necessidade de uma reflexão
bioética / Elaine Fátima Nyakas. -- São Paulo : Centro Universitário São
Camilo, 2010.
71p.
Orientação de Margareth Rose Priel e Grazia Maria Guerra
Dissertação de Mestrado em Bioética, Centro Universitário São
Camilo, 2010.
1. Assistência terminal 2. Atitude frente à morte 3.Bioética
4. Cuidados paliativos I. Priel, Margareth Rose II.Guerra, Grazia Maria
III. Centro Universitário São Camilo IV. Título.
DEDICATÓRIA
Àqueles que representam meu alicerce,
Aos meus amados pais, Walter e Rosa, a quem atribuo o meu sucesso nesta
vida e a tudo o que sou hoje. Por todos os sonhos que abandonaram para que eu
sonhasse e principalmente porque acreditaram em mim.
Dedico em especial ao meu querido filho, Fábio, que é a maior riqueza da
minha vida. Amo demais você. Obrigada por fazer parte da minha vida.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Profa. Dra Margareth Rose Priel, fiel orientadora, incansável em sua
assistência, durante todo o desenvolvimento do trabalho.
À Profa. Grazia Maria Guerra, pela sua colaboração e incentivo.
AGRADECIMENTOS
À Deus, minha fortaleza e meu porto seguro.
Aos meus irmãos Salete, Walter e Adriane pelo apoio na minha trajetória de
vida;
Aos meus cunhados e sobrinhos, Lucas e Giulia, que torceram por mim em
todas as jornadas;
À amiga, Kátia Massako, pela amizade e carinho, com quem compartilhei
grandes momentos da minha vida e no decorrer do curso do Mestrado;
À Prof. Dra. Ariadne da Silva Fonseca, pela orientação e tempo dispensado
para auxiliar-me;
Ao Prof. William Saad Hossne, pelo grande ensinamento. Sinto-me
privilegiada por ter convivido com esta pessoa maravilhosa;
Aos meus amigos do Mestrado, pelos momentos agradáveis;
A bibliotecária Rosana Drigo, pela assistência e paciência, na revisão do
texto, correções e sugestões para a realização deste trabalho;
Aos bibliotecários do Centro Universitário São Camilo Ipiranga, pelo apoio nas
horas difíceis
Houve um tempo em que nosso poder perante a morte era
muito pequeno. E por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se
a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje,
nosso poder aumentou, a morte foi definida como inimiga a ser
derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos
livrarmos de seu toque. Com isso, nós nos tornamos surdos às
lições que ela pode nos ensinar.
Rubem Alves
NYAKAS, Elaine Fatima. O enfermeiro e os cuidados paliativos: necessidade de
uma reflexão bioética. 2010. 71f. Dissertação (Mestrado em Bioética) – Centro
Universitário São Camilo, São Paulo, 2010.
Este estudo teve como objetivo analisar as questões relativas aos cuidados
paliativos percebidas pelos enfermeiros, à luz da bioética. Foi realizado através de
uma revisão bibliográfica. A pesquisa foi realizada a partir do portal BVS (Biblioteca
Virtual em Saúde do Centro Latino – Americano e do Caribe de Informação em
Ciências da Saúde), usando os resultados obtidos nas bases de dados SciELO
(Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde e na BDENF (Banco de Dados de Enfermagem), utilizando
os descritores: “atitude frente a morte”, “cuidados paliativos”, “ética em enfermagem”,
“relações enfermeiro-paciente” e “assistência terminal”. Foram selecionados sete
artigos, que preencheram os critérios de seleção. Foi realizada uma leitura dos
artigos na íntegra, seguida de uma releitura das conclusões e das considerações
finais. As idéias identificadas de acordo com o julgamento do pesquisador eram
grifadas e validadas pelo segundo observador. Foram identificadas as seguintes
unidades de significado: impotência, dificuldade em lidar com a morte, respeito ao
limite de reanimação e a humanização. Os resultados demonstram a relevância da
discussão desses temas na formação do enfermeiro e ressalta a importância da
formação com uma abordagem humanística, pautada na valorização da vida, no
cuidado e na importância do entendimento da morte como condição natural, o
caráter multidisciplinar do atendimento a estes pacientes, a fim de exercitarmos o
olhar holístico no tratamento deles.
Palavras-chave: Assistência terminal. Atitude frente à morte. Ética em enfermagem.
Cuidados paliativos. Relações enfermeiro-paciente.
NYAKAS, Elaine Fatima. The nurse and palliative care: a need for bioethical
reflection. 2010. 71f. Master’s Paper. (Masterchip in Bioethic) – Centro Universitário
São Camilo, São Paulo, 2010.
This aim of this study the questions related to palliative care perceived by nurses in
light of bioethics. Accomplished though bibliography review. The research was made
conducted via the portal BVS (Virtual Health Library of the Latin - American and
Caribbean Center on Health Sciences), using the results in databases SciELO
(Scientific Electronic Library Online), LILACS (Latin American and Caribbean Center
on Health Sciences and BDENF Database (Nursing), using the keywords "attitude to
death," "palliative care", "nursing ethics", "nurse-patient relationship" and "assistance
terminal”. We selected seven articles that met the criteria selection. We performed a
reading of the articles in full, followed by a reinterpretation of the findings and
concluding remarks. The ideas identified in accordance with the trial and the
investigator were validated by second observer. We identified the following units:
impotence, difficulty in coping with death, as the threshold for resuscitation and
humanization. The results demonstrated the importance of discussing these
questions in nursing education and emphasis the importance of training with an
approach humanistic, based on the quality of life, care and understanding of the
importance of death as a natural condition, the multidisciplinary nature of care to
these patients in order to exercise holistic look at their treatment.
Keywords: Assistance terminal. Attitude to death. Nurse-patient relationship.
Nursing ethics. Palliative care.
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 9
1.1 Interesse pela pesquisa.................................................................................. 9
1.2Trajetória da Enfermagem ............................................................................... 12
1.3 O cuidado ....................................................................................................... 14
1.4 A bioética ........................................................................................................ 19
1.5 A bioética na Enfermagem ............................................................................. 24
1.6 Cuidados paliativos ........................................................................................ 28
1.6.1 Histórico ...................................................................................................... 28
1.7 Conceito e Filosofia ........................................................................................ 29
2 OBJETIVO ......................................................................................................... 34
3 METODOLOGIA ................................................................................................ 35
3.1 Tipo de Estudo ............................................................................................... 35
3.2 Coleta de Dados ............................................................................................. 35
3.2.1 Armazenamento do Material ....................................................................... 36
3.2.2 Descrição do Instrumento de Coleta de Dados ........................................... 36
3.2.3 Tratamento dos Dados ................................................................................ 36
4 RESULTADOS .................................................................................................. 37
4.1 Impotência e Dificuldade em Lidar com a Morte ............................................ 37
4.2 Respeito ao Limite de Reanimação ................................................................ 45
4.3 Humanização ................................................................................................. 53
5 CONCLUSÃO .................................................................................................... 59
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 60
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 62
APÊNDICES ......................................................................................................... 70
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
1 INTRODUÇÃO
1.1 Interesse pela pesquisa
Em anos e anos na prática profissional da Enfermagem tive muitos encantos,
desencantos, alegrias, angústias, erros e acertos. Tive a oportunidade de realizar
atividades relacionadas à assistência ao paciente clínico-cirúrgico, gestantes,
puerperas e recém-nascidos. Toda essa vivência me permitiu ter dúvidas e anseios.
No decorrer destes anos as atividades administrativas foram se incorporando
à minha prática profissional, onde tive a atuação como chefe de Departamento por
11 anos. Pude participar de várias questões conflitantes relacionadas à assistência
ao paciente, questões essas que eram bioéticas.
A motivação e o interesse por essa temática surgiu pela minha inquietude e
os meus questionamentos sobre as questões éticas que o enfermeiro enfrenta no
seu dia a dia. Tive a preferência no enfoque dos Cuidados Paliativos, onde temos o
cuidar e também o cuidado de enfermagem, as novas tecnologias, o processo
saúde-doença interligados na sua complexidade. Percebo que os avanços da
tecnologia e da racionalidade se distanciaram da essência originalmente humanitária
do ato de cuidar.
Na minha formação acadêmica, na década de 80, pude perceber que o nosso
poder sobre a morte era muito ínfimo, e sendo assim, ela tornava-se mais tranqüila e
o cuidar era exercido com intensidade, mas atualmente esse poder aumentou
consideravelmente e a morte tornou-se uma grande inimiga. O processo de viver
prolongou-se de uma forma exponencial nas últimas décadas, já que a luta contra a
morte faz com que sejam investidos todos os recursos tecnológicos possíveis,
avançados métodos diagnósticos e terapêuticos, com o único objetivo de manter a
vida a qualquer custo e esquecendo-se da filosofia da humanização que resgata a
dignidade no processo da terminalidade.
Certamente não há como colocar em dúvida os benefícios promovidos pelos
avanços tecnológicos, desde que bem indicados e utilizados.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
O processo de morrer e a morte sempre me incomodaram, quando assistia o
paciente sem prognóstico de cura, sentia a equipe de enfermagem muito distante
dele, era o último a ser prestada assistência, o último banho do plantão. Esse
afastamento talvez seja por não conseguirmos lidar com a morte do outro e com a
nossa morte.
Hoje a linha tênue do viver e do morrer tornou-se mais uma batalha a ser
transposta e a cura é perseguida, obsessivamente, sem critérios, não levando em
conta, muitas vezes, a vontade do paciente e da família em interromper o tratamento
e dar ênfase à qualidade de vida no momento da finitude que deve ser alcançado
através do conforto, alívio e controle dos sintomas, suporte espiritual e psicossocial
ao paciente.
A assistência multiprofissional e os Cuidados Paliativos devem ser
estendidos aos familiares que participam do “processo de morrer”, compartilhando
do luto com os mesmos, já que esse momento se torna marcante pelo rompimento
do vínculo afetivo, da tomada de consciência da perda, constituindo um momento
extremamente doloroso em que pode ser realizada a despedida entre eles.
No Hospital, em minhas visitas diárias aos pacientes, tenho claro em minha
mente a importância do ato de cuidar e a importância de prestar um cuidado
competente, qualificado e diferenciado nessa fase final das suas vidas e procuro
passar isso para minha equipe, que devemos ter um olhar holístico sobre o paciente,
uma relação honesta, já que ele tem uma história de vida, uma religião, uma cultura,
uma vida social e por muitas vezes trabalhou por anos, produzindo para a sociedade
e talvez hoje ela não proporcione a dignidade e o respeito que ele mereça. Temos
que priorizar o cuidado ao invés da cura, pois cuidar sempre é possível, mesmo
quando a cura não é mais possível.
Devemos desmistificar uma situação comum entre as pessoas leigas e os
profissionais de saúde que acham que a pessoa que necessita de Cuidados
Paliativos sempre é um paciente com neoplasia. Sabemos que isso é uma inverdade
já que pacientes que apresentam vários tipos de doenças crônico-degenerativas e
progressivas também necessitam destes cuidados.
11
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
A prestação de cuidado é de responsabilidade de toda a equipe
multiprofissional, cada um com sua competência e formação, objetivando assim a
promoção do cuidado integral do paciente e a dignidade no processo de morrer.
A enfermagem é baseada no cuidar e nos cuidados, sendo o enfermeiro o
profissional que se mantém a maior parte do tempo ao lado do paciente. Cabe ao
enfermeiro identificar as necessidades deste, planejando e implementando ações
que possam ser discutidas com o paciente e familiares, permitindo assim um maior
controle de decisão de sua própria vida.
Nesse momento devemos respeitar a autonomia do paciente colaborando
para que ele exerça o seu auto cuidado, participe das tomadas de decisão e não
somente os familiares e os profissionais de saúde. É importante que sejamos
maleáveis muitas vezes em detrimento de rotinas e protocolos instituídos sem
prejuízo da assistência prestada. Para que ele não fique dependente das atitudes e
vontades da enfermagem, levando-o à insegurança e ao medo. A base de
sustentação do cuidado deve assentar-se sempre na liberdade, na comunicação e
no compartilhar do conhecimento.
Torna-se necessária cada vez mais a promoção de reflexões bioéticas que
auxiliem os profissionais nas tomadas de decisão e em seus comportamentos frente
aos cuidados de pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, não somente
em sua fase terminal, mas durante todo o percurso da doença, pois estes exigem
um modo específico de cuidar.
A atuação da equipe multidisciplinar deve ocorrer de forma individualizada e
focada na dignidade do paciente. A equipe, em geral, preocupa-se com o respeito à
autonomia e com a dignidade do paciente, mas talvez não consiga por em prática os
cuidados pertinentes ou não suspenda os tratamentos considerados fúteis por
desconhecimento, o que acaba interferindo no morrer com dignidade, causando
assim a temida distanásia.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
1.2 Trajetória da Enfermagem
Oguisso (2005, p.IX) afirma que nada é tão instigante e motivador para que
descubramos nossa identidade profissional quanto estudar a origem da
enfermagem. Se hoje ela se encontra mais reconhecida e respeitada pela sociedade
do que no passado, certamente é porque pessoas pioneiras contribuíram para o
desenvolvimento de tecnologias e pesquisa e aliaram tudo isso a um profundo
sentimento de humanidade, que é a base do cuidar.
Percebo que hoje a Enfermagem como profissão encontra-se mais
reconhecida e respeitada pela sociedade do que há alguns anos atrás e isto se deve
à luta e à força de pessoas pioneiras na área. Contudo, sabemos que ainda há muito
a conquistar para que a Enfermagem se torne mais valorizada e reconhecida e
ocupe um lugar de destaque, no contexto de saúde, na nossa sociedade.
Waldow (2001, p.52) recorda em seus dizeres que nas civilizações antigas, as
práticas médicas incluíam muitas das atividades que hoje são realizadas pela
enfermagem. Eram realizadas pelo próprio médico ou outra pessoa. Algumas
atividades eram designadas às mulheres da família ou escravas. As mulheres em
geral eram as responsáveis pelo parto, como no Egito, Babilônia, Palestina, Índia,
Grécia e Roma.
Enfermagem é a ciência e a arte do cuidar; a arte do Ser e do Fazer em
Enfermagem. Este cuidado é prestado ao paciente de modo integral e holístico por
enfermeiros, hoje em dia, com diferentes níveis de especializações. Constitui-se um
desafio diário prestar uma assistência de qualidade já que a tecnologia e as
descobertas na área da saúde sofrem inovações e atualizações constantes. Torna-
se necessário que o profissional enfermeiro mantenha-se atualizado e acompanhe
as mudanças na área da saúde em geral e na sua área especialização.
É muito importante o conhecimento da história da profissão pelos enfermeiros
para que não se menospreze o passado e ache que somente o futuro é o que
interessa, pois o passado traz uma história que se reflete no presente e nos traz
forças para que consigamos um futuro melhor em termos de pesquisa, para que
aprofundemos os conhecimentos e práticas da profissão.
13
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
A trajetória histórica da Enfermagem mostra-nos uma mudança marcante no
que se refere ao cuidado prestado aos enfermos, pois muitos acreditavam que a
doença era um castigo de Deus ou efeito do poder místico e diabólico sobre os
homens em função das diversas crenças existentes. O sacerdote exercia um papel
mediador entre os homens e os Deuses. Quando o enfermo se recuperava era um
milagre e se este morria, não era digno de viver, ou seja, o sacerdote não tinha
responsabilidade no resultado dessas ações.
Os templos eram utilizados pelas religiosas não somente como lugar que
servia para orações e sacrifícios, mas também para abrigar doentes. No primeiro
milênio do cristianismo não houve tentativa de organizar a enfermagem, o que se
praticava eram ações muito simples, como atender às necessidades dos doentes,
administrar medicamentos, realizar curativos e a higiene corporal (OGUISSO, 2005,
p 59).
Florence Nightingale, a percussora da enfermagem, foi uma das mais
notáveis figuras femininas que a Inglaterra teve, por ter aberto para as mulheres a
possibilidade de seguir uma carreira independente, desfrutando da liberdade
econômica. No século XIX, não havia domínio do conhecimento na enfermagem,
esta era reconhecida pela vocação de servir e de estar ao lado dos pobres e
doentes (OGUISSO, 2005, p.65).
Ser enfermeira, afirma Florence:
É executar o trabalho conforme seu próprio e elevado conceito do
que é certo e o melhor para o doente, não apenas para cumprir
ordens, mas para sua própria satisfação. Porque se a enfermeira não
o fizer para sua satisfação pessoal, de nada adiantará ensiná-lo e
dizer-lhe que o faça, pois, por melhor que ela execute suas tarefas,
agirá sempre no seu próprio interesse e não no interesse do
paciente. (CARVALHO, 1989, p.6).
Geovanini et al. (2005, p.26) afirmam que
[...] as concepções teórico-filosóficas da Enfermagem desenvolvidas
por Florence Nightingale apoiaram-se em observações
sistematizadas e registros estatísticos de sua experiência no cuidado
14
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
com os doentes, merecendo destaque quatro conceitos
fundamentais: ser humano, meio ambiente, saúde e Enfermagem
que foram revigorados pela teoria holística.
Oguisso (2005, p.X) afirma que a história da enfermagem, ou seja, o
fenômeno do cuidar, como atividade, fato ou idéia, surgiu apenas em meados do
século XIX, em especial pelas mãos de historiadores anglo-saxões.
Antes de 1890, o exercício da enfermagem no Brasil era praticado com base
na solidariedade humana, no misticismo, no senso comum e nas crendices. Após
1890, com a criação da primeira escola para enfermeiros, tivemos a
profissionalização. O aspecto profissional surge a partir da prestação de cuidados à
pessoa enferma nos domicílios, por mães e escravos que lá trabalhavam. No Brasil,
a profissionalização da enfermagem surgiu por meio da sistematização do ensino da
prática do cuidar (OGUISSO, 2005, p.102).
1.3 O Cuidado
Quando iniciaram as práticas de cuidar? Como se manifestaram? O cuidar
sempre esteve presente na história humana como forma de viver e se relacionar.
O cuidado de enfermagem é histórico, sofrendo, no entanto, mudanças ao
longo do tempo. Voltando os olhos para a remota antiguidade, observa-se que a
atividade de “cuidar” ou "tomar conta” de pessoas se confunde no tempo com o
trabalho da mãe no cuidado, que foi a primeira manifestação instintiva no cuidado do
seu semelhante (OGUISSO, 2005, p.7).
A enfermeira francesa Françoise Collière afirma que “[...] os cuidados
existiram desde que surgiu a vida, uma vez que os seres humanos, como todos os
seres vivos sempre precisaram deles (OGUISSO, 2005, p.8).
A enfermagem caracteriza-se por ser eminentemente uma atividade prática e
dinâmica, sendo o processo de cuidar a interação entre quem cuida e quem é
cuidado, sempre baseado no respeito ao Ser humano, na sua dimensionalidade
15
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
moral, ética, ambiental, cultural, política e econômica e no conceito de equidade,
reconhecendo assim as diferenças da necessidade do outro.
Para além do estar perto, cuidar é o interesse pelo outro, preocupar-se com
ele, manter-se atento às suas necessidades. O cuidar é tido como um instrumento
de nossas ações e representa um caminho para uma prática que possui o
compromisso com o ser humano, tendo como objetivo a promoção do bem estar, da
saúde e da qualidade de vida.
O profissional de saúde, na perspectiva do “tratar”, valoriza tudo o que é
técnico e preocupa-se apenas em tratar o doente com eficácia e competência; limita-
se à restabelecer a saúde, ainda que impliquem em mais sofrimento ao doente
(ZOBOLI, 2010, p.370).
Essas questões me fizeram retornar a 23 anos atrás, onde minhas
professoras acreditavam e diziam para nós alunos: “Vocês não podem se envolver
emocionalmente com os pacientes, pois se isso acontecer vocês não serão bons
profissionais e nem estarão fazendo o bem a esse paciente.” Eu por muitas vezes
tive receio de que elas me vissem triste ou chorando por algum acontecimento no
estágio e que isso influenciasse em minha avaliação. Como cuidar sem ter emoção?
Será que temos que ser somente interpretadores de exames, saber lidar com a alta
tecnologia ou mero executores das rotinas?
Hoje devemos refletir e repensar o papel do enfermeiro com a prestação do
atendimento com qualidade, e assim deixar de nos esconder atrás de equipamentos
que, sem dúvida, trazem benefícios. Devemos olhar para o paciente que pede
acolhimento, para a sua vulnerabilidade, com respeito para sua autonomia,
cidadania e dignidade. Deve-se resgatar o cuidar no seu conhecimento e na sua
arte, que sempre foi uma característica da enfermagem.
O grande desafio é combinar o trabalho com o cuidado e para isso devemos
usar a nossa sensibilidade e fazer alguns questionamentos: Quem é o paciente a
quem assisto? Onde ele mora e com quem vive? Qual sua atividade? Essas, entre
outras questões, nos permitem planejar o cuidado de enfermagem e acreditar que a
16
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
comunicação faz a interface do cuidado com o cuidador. Com isso pode-se
compreender as condições que influenciam no processo saúde-doença.
O profissional cuidadoso agrega cuidado e trabalho, congrega cuidado-
técnica e cuidado-ética na atenção à saúde, movido e motivado pelo espírito de
cuidar (ZOBOLI, 2010, p.368).
O cuidado existe desde o princípio da humanidade e é por ele que a vida se
mantém. Com o passar do tempo as mulheres expressaram o cuidado através da
demonstração de interesse e de afeto pelo outro.
Florence Nightingale foi quem propôs as bases científicas da enfermagem
tendo sido influenciada por sua passagem em lugares que era realizado o cuidado
de enfermagem leigo e fundamentado em conceitos religiosos e também pelos
preceitos de valorização do ambiente adequado para o cuidado.
A história do cuidado remonta aos primórdios da humanidade. PESSINI
(2009, p.133) relata que “[...] a essência da vida é o cuidado.” Mas o que entender
por cuidado? O termo terapêutica origina-se do grego therapéuo que significa “eu
cuido”. Na Grécia Antiga, o thérapeuter era aquele que se colocava junto ao que
sofre, podendo assim compartilhar da sua doença para poder compreendê-la e
ajudar na arte de cuidar, sem saber se haveria a cura real, mas dedicava seu tempo
em ouví-lo e examiná-lo.
Puggina (2004, p.19) traz que:
[...] todas as pessoas que escolhem a profissão de Enfermagem
talvez devessem ter como prioridade o cuidado ao ser humano;
muitas têm, mas na prática... muitos têm dificuldade de sustentar
essa ideologia. Quando entramos no mercado de trabalho nos vemos
responsáveis por inúmeras atividades que acabam nos distanciando
da assistência ao paciente, alegando falta de tempo.
Dar atendimento humanizado não requer, necessariamente, dedicar-se mais
tempo ao paciente, basta saber dirigir palavras de conforto, segurança e carinho.
17
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
O termo cuidado humano foi difundido e consagrado internacionalmente.
Madeleine Leininger e Jean Watson, teoristas renomadas sobre o cuidado, são as
pioneiras em utilizar o termo “cuidado humano” em enfermagem (WALDOW, 2006,
p.15).
Entre outros princípios teóricos que fundamentam seus estudos, Waldow
(2006) considera que a primeira contribuição para a construção de uma teoria do
cuidado surgiu com Madeleine Leininger, por ser considerada a teorista e
pesquisadora que mais tem se preocupado em divulgar um cuidado significativo
para o paciente/cliente. Sua teoria é fundamentada num modelo transcultural de
enfermagem. Para o desenvolvimento de sua teoria, Leininger usou uma crença
básica que cuidar/cuidado é a essência de enfermagem. É importante destacar as
três modalidades principais previstas na teoria de Leininger, as quais guiam
julgamentos, decisões ou ações de enfermagem de forma a prover o que ela
denomina de cuidado cultural congruente. As três modalidades incluem:
Preservação e/ou manutenção do cuidado cultural;
Acomodação e/ou negociação do cuidado cultural;
Repadronização ou reestruturação do cuidado cultural.
A proposta da teoria do Cuidado Cultural é investigar as diversidades em
relação ao mundo a fim de podermos prover o cuidado às diferentes culturas
mantendo ou resgatando seu bem estar e enfrentando a morte de maneira que a
sua crença e a sua religião sejam respeitadas.
Waldow (2006, p.23) descreve que os pressupostos básicos da ciência para o
cuidado humano de Jean Watson são os seguintes:
[...] cuidar pode ser efetivamente demonstrado e praticado somente
de forma interpessoal; o cuidado consiste em fatores que resultam da
satisfação de certas necessidades humanas; cuidar inclui aceitar a
pessoa não somente como ela é, mas como ela virá a ser; o meio
ambiente de cuidado proporciona o desenvolvimento do potencial da
pessoa, ao mesmo tempo em que lhe permite escolher a melhor
18
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
ação para si em um tempo dado; o cuidado refere-se mais à saúde
do que à cura, e a prática de cuidar é o foco central da enfermagem.
Exemplificando, Waldow (2006, p.28) traz a definição de enfermagem por
Watson:
[...] como a ciência humana de pessoas e de experiências de saúde-
doença, medidas por transações humanas de cuidados profissionais,
pessoais, científicos, éticos e estéticos. E também prega o cuidado
holístico como forma de promover a relação humana, saúde e a
qualidade de vida do doente. O cuidado é uma resposta a alguém ou
a alguma coisa a que se atribui importância e valor e este pode ser
desenvolvido através da presença de modelos ou ausência de
modelos de cuidado.
O cuidado não deve ser visto como um “prêmio de consolação”, ele deve ser
o motivador e também uma forma de humanizar as ações da equipe multiprofissional
que após um diagnóstico pode sistematizar o tipo de cuidado que o paciente
necessita. É no bojo do cuidado que muitas vezes a cura ocorre.
Waldow (2006, p.56) descreve com propriedade que a enfermagem em sua
trajetória tem sido associada ao termo cuidado e no Brasil é mais comum o termo
assistir. O assistir parece ter se originado das traduções do termo to assist sendo
traduzido como assistir, o termo em inglês significa ajudar e em português além de
ajudar inclui estar presente, socorrer, ou seja, estar perto de alguém que precise de
ajuda.
O momento de cuidar é o encontro entre o Ser que cuida e o Ser que é
cuidado, pois ambos devem estar em sintonia oferecendo assim o melhor na relação
cuidativa.
Em Zoboli (2006, p.193) encontramos uma visão de cuidar que alinha essa
idéia:
Mover-se pela ética do cuidado quer dizer assumir um modo-de-ser
essencial no qual a pessoa, sem esquecer-se de si, sai de si mesma
19
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
e centra-se no outro com desvelo e solicitude, compreendendo a
complexa teia de interelações que sustenta a vida [...].
Zoboli (2010, p.370) entende o “cuidar” como prestar atenção global e
continuada ao paciente, nunca esquecendo que este é, antes de tudo, uma pessoa,
um ser único e insubstituível. Por isso todos os aspectos, sejam físicos, psicológicos
ou espirituais, e não somente a doença ou seus sinais e sintomas, devem ser
considerados. No “cuidar” o outro é visto como um fim em si mesmo e não apenas
mero meio para fins científicos, técnicos ou institucionais
1.4 Bioética
Uma nova palavra apareceu nos anos 1970: Bioética! O que se entendia por
Bioética? A pergunta não é simples, pois esta palavra provoca debates e
controvérsias até nossos dias, sendo carregada das mais ricas interrogações ao
invés de certezas, pois é uma vertente bastante recente da ética. As pessoas usam,
muitas vezes, a palavra ética e moral como sinônimos, portanto é importante
distinguir seus significados.
Dall’Agnol (2004, p.16) define “ética” como uma reflexão filosófica sobre a
moralidade. A “moral”, por sua vez, pode ser definida como o conjunto de costumes,
modo de ser, regras, etc.
De acordo com o Dicionário Aurélio (FERREIRA, 1999), ética é o estudo dos
juízos de apreciação referentes à conduta humana suscetível de qualificação do
ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja
de modo absoluto. O mesmo descreve moral como conjunto de regras de conduta,
consideradas como válidas quer de modo absoluto para qualquer tempo ou lugar,
quer para grupo de pessoas ou pessoa determinada (SANT’ANNA; ENNES, 2006,
p.25-26).
20
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
Podemos dizer que a ética é um processo que vem de “dentro para fora” e
baseia–se em princípios, valores, sentimentos, emoções que cada pessoa traz
dentro de si, ao contrário dos valores morais que vem de “fora para dentro”.
Foram propostas algumas definições para o termo bioética e cada uma
privilegia um conjunto de premissas pelas quais encaram os vários problemas ético-
científicos, indo além das meras discussões éticas multiprofissionais avançando
para a “bioética global”.
O termo bioética vem do grego “bios” = vida e “ethos” = ética. Bio representa
o conhecimento biológico, a ciência dos sistemas vivos; e ética representa o
conhecimento dos valores humanos. Assim podemos traduzir bioética como a ética
da vida (PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2010, p.35).
Durand (2007, p.21) ressalta que assim que a palavra foi criada a mesma já
teve sucesso, o que comprova a necessidade que se sentia dos questionamentos
diante de problemas novos e questionamentos novos diante problemas antigos.
Ela surgiu como uma forma de abordar as questões relacionadas com a vida
e com a morte e tornou–se um marco importante de reflexão e discernimento de
valores humanos e de conhecimentos biológicos, constituindo-se numa ponte entre
as culturas científicas e a humanística.
O conceito de Bioética nasceu nos Estados Unidos há cerca de quarenta
anos (1970) mais ou menos ao mesmo tempo, na Universidade de Wisconsin, em
Madison com um norte americano, pesquisador e professor na área de Oncologia,
chamado Van Rensselaer Potter com a histórica publicação do livro Bioethics:
Bridge to the Future (Bioética: ponte para o futuro) e com a criação do Instituto
Kennedy de Ética na Universidade de Georgetown em 1971 por André Hellengers,
obstetra holandês e pesquisador, com o apoio de R. Sargent Shriver e da Família
Kennedy marcando assim oficialmente o “nascimento” do termo e do conceito de
bioética. Warren Reich, editor chefe das duas primeiras edições da Enciclopédia de
Bioética, identifica Potter, Hellegers e Shriver como os “pais” da bioética. A bioética
no seu nascedouro é definida pela Enciclopédia de Bioética (1978) como “[...] o
estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e da saúde,
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
enquanto esta conduta é examinada à luz de valores e princípios morais.” (PESSINI;
SIQUEIRA; HOSSNE, 2010, p.12).
Pessini (2006, p.20) destaca a definição de Bioética por Potter como sendo a
“[...] ciência da sobrevivência humana.”
Na contracapa de seu livro pioneiro, “Bioethics: bridge to the future” (Bioética:
ponte para o futuro), lemos:
Esta nova ciência, a bioética, combina o trabalho dos humanistas e
cientistas, cujos objetivos são sabedoria e conhecimento. A
sabedoria é definida como o conhecimento de como usar o
conhecimento para o bem social. A busca de sabedoria tem uma
nova orientação porque a sobrevivência do ser humano está em
jogo. Os valores éticos devem ser testados em termos de futuro e
não podem ser divorciados dos fatos biológicos. Ações que
diminuem as chances de sobrevivência humana são imorais e devem
ser julgadas em termos do conhecimento disponível e no
monitoramento de parâmetros de sobrevivência que são escolhidos
pelos cientistas e humanistas. (POTTER, 1971).
Potter (1971) sintetiza a bioética como uma “ponte” entre a ciência biológica e
a ética onde passou a refletir a preocupação com a vida humana e com a dimensão
moral das pesquisas científicas e das condutas médicas com a finalidade de se
atingir: o conhecimento biológico e os valores humanos. Incorporando também os
temas ligados à sustentabilidade do planeta. Apesar da novidade do termo, a
bioética possui raízes muito antigas.
É importante destacar que recentes pesquisas no âmbito da bioética trazem
uma grande novidade em relação às suas origens. Ao recuar no tempo e na história
podemos encontrar na Alemanha em 1927, Fritz Jahr um pastor protestante, filósofo
e educador que publicou no influente periódico científico alemão Kosmos, um artigo
intitulado “Bio-Ethics: A Review of the Ethical Relationships of Humans to Animals
and plants” (Bioética: uma revisão do relacionamento ético dos humanos em relação
aos animais e plantas). Nessa publicação Jahr propõe um “Imperativo Bioético”:
“Respeite todo ser vivo, como princípio e fim em si mesmo e trate-o, se possível,
enquanto tal”. O conceito bioético de Jahr é mais amplo do que o conceito dos
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
pioneiros norte- americanos, incluindo essencialmente todas as formas de vida
(PESSINI; SIQUEIRA; HOSSNE, 2010, p.12-13).
O Homem sempre questionou com o olhar da bioética a conduta a ser tomada
frente os questionamentos sobre a saúde, comportamento, a morte, ao aborto e às
más formações.
Oliveira (1997, p.48) ressalta que da época de Potter e de Hellegers para cá,
a bioética recebeu muitas contribuições teóricas e teve várias transformações, mas a
interface entre a bioética, a medicina e a religião é muito forte até os dias de hoje.
Namba (2009, p. 8) descreve que a finalidade da bioética, segundo Potter, é
auxiliar a humanidade no sentido da participação racional, cautelosa no processo de
evolução biológica e cultural. O meio ambiente seria o cerne da pesquisa.
Neste sentido Oliveira (1997, p 47-48) completaria a conceituação de bioética
com outro enfoque:
[...] a bioética, inicialmente um movimento social que lutava pela ética
nas ciências biológicas e áreas correlatas, hoje é também uma
disciplina norteadora de teorias para o biodireito e para a legislação,
com a finalidade de assegurar mais humanismo nas ações do
cotidiano das práticas médicas e na experimentação cientificas que
utilizam seres humanos.
Os bioeticistas Tom Beauchamp e James Childress publicaram em 1979 o
livro “Principles of Biomedical Ethics”, inspirados no Relatório Belmont, que tinha por
objetivo identificar os princípios bioéticos. Este foi um marco relevante na evolução
da bioética, pois foi a partir deles que, de certa forma, sistematizou-se a ética
biomédica.
A obra destes dois autores praticamente pautou a bioética dos anos 70 e
início dos anos 80, sob a linha do “principialismo”, ou seja, o desenvolvimento da
bioética a partir de princípios básicos: autonomia, beneficência e justiça. O princípio
da “não maleficência” (do juramento hipocrático primum non nocere – antes de tudo,
não causar danos) foi acrescentado e distinguido do princípio da beneficência. Estes
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
quatro princípios, pretensamente universais, ganharam o mundo e acabaram
confundindo muitas pessoas desavisadas com a própria bioética (DALL’AGNOL,
2004, p.28; GARRAFA; KOTTOW; SAADA, 2006, p.12),
Os princípios são definidos por Ferrer e Alvarez (2005, p.60-61):
Autonomia: A autonomia pessoal refere-se à capacidade que tem as
pessoas para se autodeterminar, livres tanto de influências externas que as
controlem, como de limitações pessoais que as impeçam de fazer uma genuína
opção [...]
Não – maleficência - a obrigação de não causar dano intencionalmente.
Beneficência – qualquer ação humana levada a cabo para beneficiar a outra
pessoa.
Justiça – tem a ver com o que é devido às pessoas, com aquilo que de
alguma maneira lhes pertence ou lhes corresponde.
Hossne (2006, p.674) ressalta que apesar da importância da teoria dos
princípios, a mesma é insuficiente para equacionar todas as questões que surgem
no campo da ética biomédica, pois se verifica que os quatro princípios têm forte
fundamentação ontológica e diceológica. Ele cita como exemplo que os quatro
princípios já tinham sua importância na prática e na teoria médica desde o
Juramento Hipocrático há 25 séculos, já estava firmado a não maleficência do
mesmo modo que a beneficência. Os séculos XVII e XVIII foram muito relevantes,
pois a autonomia foi incorporada aos Códigos de Ética refletindo nos direitos do
paciente. No tempo de Sócrates, Platão e Aristóteles, já eram abordados os
conceitos de justiça e equidade.
Em sua proposta Hossne (2006, p.675) relata a teoria dos referenciais da
seguinte maneira “[...] englobam, coisas além de direitos e deveres e que devem ser,
também, pontos de referência para a elaboração da reflexão bioética”; enquanto que
a teoria dos princípios pode ser representada por um quadrado, os referencias tem
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
uma visão mais ampla incluindo-se vários outros como: não-maleficência,
autonomia, justiça, dignidade, solidariedade, fraternidade, confidencialidade,
privacidade, vulnerabilidade, responsabilidade, sobrevivência e qualidade de vida.
Se assim é, nem a ética, nem a bioética podem ser frutos de um consenso.
Devem ser compreendidas como ciências que ajudam a desvendar a identidade
profunda. Mesmo que a bioética tenha se apresentado como pluridisciplinar e aberta
ao diálogo desde sua origem na década de 1970, a verdadeira preocupação da
bioética não é agradar gregos e troianos e sim lutar, honestamente e com todas as
forças, para que nunca se perca de vista que, ao longo da história, já houve muitos
consensos que se revelaram desastrosos. A bioética tornou-se uma espécie de
palavra de referência obrigatória sempre que se trata de questões relacionadas com
a vida e com a evolução biotecnológica (SOARES; MOSER, 2006, p.10-12).
1.5 A Bioética na Enfermagem
Os profissionais de enfermagem enfrentam vários dilemas profissionais no
seu dia a dia, pois muitos desenvolvem uma conduta de “apropriação” sobre os
pacientes, deixando-os sem escolha. Como conciliar a atuação profissional eficiente
e comprometida com os valores do paciente? Como agir?
Os profissionais que incluem o exercício da bioética na prática diária buscam
respostas em suas reflexões, uma vez que não lhes interessa o conhecimento
fragmentado na sua relação com o paciente/cliente (VIEIRA, 2007, p.18).
Durand (2007, p.23) quando fala sobre a ética de enfermagem cita o
juramento escrito em 1893, que foi usado pelas formandas da Farrand Training
School, cujo conteúdo pode ser dividido em duas partes:
- o compromisso de se dedicar ao bem – estar do doente, de não lhe fazer
mal, de respeitar sua privacidade;
- o compromisso de proteger o padrão da profissão e de ajudar o médico em
sua tarefa.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
O autor enfatiza que este conteúdo foi modificado ao longo das épocas, mas
é professado até hoje.
Outros pressupostos relacionados à bioética e que encontram respaldo nos
princípios que a fundamentam são os direitos do paciente ao sigilo e à verdade
(exceto nos casos previstos em lei) e como desdobramento disso, o direito de decidir
sobre seu tratamento e sobre sua vida (SELLI , 2005 p.38).
Sant’anna e Ennes (2006, p.35) pontuam a formação ética nas primeiras
décadas de realização do curso de enfermagem que se fundamentava na
religiosidade, no conservadorismo e no conformismo, que podemos observar no
“Juramento e Profissão de Fé dos Enfermeiros Brasileiros” descrito assim:
Comprometo-me solenemente a servir de todo coração àqueles cujos
cuidados me forem confiados (...). Trabalharei sempre com fidelidade
e obediência para com meus superiores e peço a Deus que me
conceda paciência, benevolência e compreensão.
Para que o paciente tenha esses direitos garantidos devemos ter o
compromisso de ajudá-lo com a verdade, por meio de informações e esclarecimento
de dúvidas, fornecendo-lhes as orientações necessárias, tanto ao paciente como
aos familiares, respeitando sempre seus valores, crenças, cultura e sua religião
como prevê o Código de Ética Profissional. Não é possível refletir sobre a
enfermagem sem fazer uma abordagem da sua dimensão ética, pois a doença é
uma situação transitória e passageira que pode ser controlada através dos
modernos tratamentos ou evoluir para a cura ou não.
Oguisso e Zoboli (2006, p. 63) destacam que o Código de Ética de
Enfermagem é um instrumento legal que reúne um conjunto de normas, princípios
morais e do direito, relativos à profissão e ao seu exercício.
Perante o exposto acima o enfermeiro, querendo ou não, terá que assumir
sua parte na responsabilidade da assistência ao cliente/paciente. As autoras
acrescentam que todas as pessoas no exercício ou não de uma profissão,
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
respondem pelos danos que causaram ou possam causar à outra pessoa
(OGUISSO; SCHMIDT, 1999, p. 58-59).
Sant’Anna e Ennes (2006, p.9) contemplam que o Código de Ética dos
profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN Nº240, de 30 de
agosto de 2000, reúne os princípios fundamentais da enfermagem, os direitos, as
responsabilidades, deveres, proibições e deveres disciplinares além dos tipos de
infrações e penalidades que o profissional esta sujeito caso incorra em alguma
infração ética.
Este código é aplicável a todos os profissionais de enfermagem inscritos nos
Conselhos Regionais de Enfermagem normatizando as condutas dos profissionais.
Podem ocorrer situações que surjam dilemas éticos, onde entrem em conflitos as
normas a serem seguidas e a própria conduta moral e formação do profissional.
Portanto, devemos dar a devida importância ao conhecimento do Código de
Enfermagem conforme descrevem Oguisso e Schmidt (1999, p.57). O Código Penal
(BRASIL, 1984) dispõe no art.21 que “[...] o desconhecimento da lei é inescusável. O
erro sobre a ilicitude do fato, se inevitável, é isento de pena; se evitável, poderá
diminuí-la de um sexto a um terço”.
Assim, além da utilização permanente de conhecimentos técnicos, o
enfermeiro necessita também estudar os aspectos legais do seu próprio exercício
profissional, a fim de não incorrer ou ser envolvido em problemas de
responsabilidade civil ou criminal, o que poderá exigir reparação pecuniária, impor
uma suspensão ou até a cassação do exercício profissional assim como a pena de
restrição de liberdade (OGUISSO; SCHMIDT, 1999, p.60).
Diante das responsabilidades profissionais de enfermagem, Selli (2005, p.39)
propõe que se reflita sobre as condutas terapêuticas e questione-se sobre os
valores, repense e redefina a práxis e cuidados no agir profissional à luz do Código
de Ética que representa para a enfermagem, a tomada da consciência da dimensão
e do desafio da bioética na profissão.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
Conforme apresentam Oguisso e Zoboli dentre os princípios fundamentais do
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) enuncia-se que:
A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser
humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação
da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos
e legais e ainda que o profissional de enfermagem respeite a vida, a
dignidade e os direitos da pessoa humana, em todo o seu ciclo vital,
sem discriminação de qualquer natureza. (2006, p.82).
Com isso espera-se que os enfermeiros e a equipe de enfermagem possam
compreender a dimensão do trabalho que realizam e a importância da contribuição
da sua formação acadêmica para sua competência profissional.
A bioética na área da saúde é muito importante, pois permite que sejam feitas
reflexões bioéticas diante das diversas situações-dilema, desenvolvendo assim um
raciocínio crítico do profissional perante os diferentes momentos da vida do paciente
As questões referentes aos aspectos éticos, morais e legais que envolvem a
autonomia e os direitos dos pacientes são os que mais levantam polêmicas no
cotidiano do profissional de saúde. É necessário que essa relação seja baseada na
verdade, respeitando a autonomia e a decisão do paciente/ família. Nesse contexto,
o enfermeiro juntamente com os outros profissionais da saúde pode auxiliar o
paciente a entrar em contato com a verdade sem se distanciar de seus sentimentos
e possíveis angústias (OGUISSO; ZOBOLI, 2006, p.28).
Assim, podemos fazer uma reflexão em que o enfermeiro deve reavaliar o
cuidado e não esquecer que os princípios bioéticos devem reger a sua prática,
sempre tendo como premissa básica o respeito ao paciente, fazendo com que o
cuidado não se transforme em um rol de simples técnicas de enfermagem.
Devemos reconhecer o paciente como um agente autônomo. É importante
que o profissional respeite a autonomia do paciente, mas é igualmente importante
que respeite também seu código de conduta profissional, entendendo que fazer o
bem é a sua finalidade. A autonomia do paciente deve ser discutida já nos cursos de
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
graduação na área da saúde, não somente do ponto de vista jurídico, mas numa
visão interdisciplinar (SOARES; MOSER, 2006, p.27).
1.6 Cuidados Paliativos
1.6.1 Histórico
O primeiro hospice fundado especificamente para os moribundos foi
provavelmente o de Lyon, em 1842. Depois de visitar pacientes com câncer, que
morriam em suas casas, Madame Jeanne Garnier abriu o que ela chamou de
hospice e um Calvário. As irmãs irlandesas de caridade fundaram em 1905, na Grã-
Bretanha, em Hackney, o St. Joseph Hospice. Sua fundadora, Madre Mary
Aikenhead, era contemporânea de Florence Nightingale, que fundou em Dublin,
1846, uma casa para alojar pacientes em fase terminal e chamou-a de hospice por
analogia às hospedarias para o descanso dos viajantes, na Idade Média. Foram
abertos em Londres outros hospices, entre eles o St. Columba (1885) e o St. Luke’s
(1893), o único que fora fundado por um médico, o Dr. Howard Barret (PESSINI,
2001b, p.205).
Como se vê, o hospice vai além de qualquer estabelecimento de saúde, é um
modo de pensar e de ver a pessoa humana em toda a sua dimensão, humana e
espiritual (BARCHIFONTAINE, 2001, p.284).
A insatisfação com as práticas da medicina moderna, especificamente no final
da vida, explica a criação do hospice como a criação de uma nova especialidade
chamada cuidados paliativos.
O movimento hospice moderno começou em 1967 quando Dame Cicely
Saunders (1918-2005), assistente social, enfermeira e médica, abriu o hoje famoso,
St. Christopher’s Hospice, no sul de Londres, instituição que se transformou num
modelo de assistência, ensino e pesquisa no cuidado dos pacientes terminais e das
suas famílias. Sanders descreveu a filosofia do cuidado da pessoa que está
morrendo, que desde então conhecemos como cuidados paliativos ou a filosofia do
hospice. O hospice ainda não é muito conhecido e utilizado devido ao estigma social
29
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
relacionado com a morte e com a percepção de falha profissional para manter uma
vida (MCCOUGHLAN, 2004, p.168-169).
Cicely Saunders cunhou o conceito de “dor total”, uma combinação de
elementos das dimensões física, psíquica, social e espiritual da pessoa humana
(PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2006, p.28).
Cuidar dignamente de uma pessoa que está morrendo num contexto clínico
significa respeitar a integridade da pessoa. No hospice a morte é reconhecida como
inevitável e o foco é torná-la mais humana, tendo uma visão holística do paciente,
voltando-se mais para o cuidar do que o curar. Os cuidados paliativos não rejeitam a
medicina científica moderna, mas ampliam a teoria médica de base a fim de corrigir
algumas limitações (DRANE, 2003, p.417).
Voltado ao atendimento de doentes oncológicos, o movimento pela
assistência paliativa nasce no Brasil como iniciativa exclusiva dos profissionais de
saúde algumas décadas após a fundação dos primeiros hospices, na Inglaterra e
EUA (MENEZES, 2004b, p.55-56)
1.7 Conceito e a Filosofia
Eu me importo pelo fato de você ser você, me importo até o último
momento da sua vida e faremos tudo o que estiver a nosso alcance,
não somente para ajudá-lo a morrer em paz, mas também para você
viver até o dia da morte.
Cicely Saunders
As palavras acima resumem a essência do que significa a filosofia dos
cuidados paliativos.
O termo palliare tem origem no latim e significa proteger, amparar, cobrir,
abrigar. Assim quando a causa não pode ser curada, os sintomas são “tapados” ou
“cobertos”. A perspectiva de cuidar e não somente curar surge amplamente como
foco principal. O termo tem um enfoque holístico, já que considera a dimensão física,
30
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
psicológica, social e espiritual (MELO; FIGUEIREDO, 1998, p.17; PESSINI, 2001b,
p.208-209).
Cuidados paliativos? O que significa? A grande maioria dos profissionais de
saúde e do público em geral praticamente desconhece do que se trata, não sabem
da existência de programas e serviços de cuidados paliativos (PESSINI;
BERTACHINI, 2004, p.5).
Os cuidados paliativos, ao contrário do que se pensa, não representam uma
omissão de tratamento e cuidados, e sim uma filosofia baseada na prestação dos
cuidados, proporcionando conforto e o alívio necessário. Esses cuidados, também
denominados de “cuidados de fim de vida”, nasceram para atender os pacientes
portadores de câncer avançado e hoje foram estendidos para outras áreas da
medicina.
A grande pergunta é: o que fazer quando, clinicamente, não há mais nada a
fazer?
McCoughlan (2004, p.169) descreve como a Organização Mundial de Saúde
(OMS), em 1990, conceituou cuidados paliativos:
O cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade não responde
mais aos tratamentos curativos. Controle da dor e de outros
sintomas, entre outros problemas sociais e espirituais, são da maior
importância. O objetivo dos cuidados paliativos é atingir a melhor
qualidade de vida possível para os pacientes e suas famílias.
McCoughlan (2004, p.167) sugere acrescentar à definição de Cuidados
Paliativos da OMS três elementos: compaixão, humildade e honestidade e equipe
multidisciplinar.
Esse acréscimo na definição de cuidados paliativos faz com que o cuidar se
aproxime do ideal de um cuidar uniforme, pois o indivíduo estará sendo respeitado
como um ser social, com valores, crenças e necessidades. O objetivo é promover o
cuidado integral e a dignidade no processo de morrer.
31
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
A idéia de abordagem multidisciplinar é muito importante, pois ninguém tem
as respostas corretas para o enfrentamento de uma situação, o que faz destacar a
importância do trabalho coletivo, que permite que haja um olhar para os problemas
do paciente e da família sob várias perspectivas (McCOUGHLAN, 2004, p.172).
Em 1995, a Associação Canadense de Cuidados Paliativos conceituou os
cuidados paliativos:
“[...] como uma filosofia de cuidar que combina terapias ativas e visa ao
conforto e ao suporte individual e familiar para quem esta vivendo com doenças
crônico-evolutivas (MELO; FIGUEIREDO, 1998, p.18).
Figueiredo e Jorge descrevem como a Organização Mundial de Saúde (OMS)
conceitua cuidados paliativos:
[...] abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e
famílias que enfrentam problemas associados com doenças
ameaçadoras da vida através da prevenção e alívio do sofrimento,
por meio da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da
dor, e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual.
(2009, p.289).
Já, em 2000, a Organização Mundial de Saúde redefiniu essa conceituação,
com um enfoque na prevenção do sofrimento:
Cuidados paliativos é uma abordagem que aprimora a qualidade de
vida dos pacientes e famílias, que enfrentam problemas associados
com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do
sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta e
tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e
espiritual. (MELO; CAPONERO, 2009, p.260).
Vemos uma negação e fuga da palavra morte até na definição de cuidados
paliativos com o uso do eufemismo: “com doença ameaçadora de vida”, ou seja,
doenças que podem levar à morte (SANTOS, 2009).
Chiba (2008, p.47) ressalta que os profissionais de saúde perceberam que
mesmo não havendo cura da doença há uma forma de atendimento com ênfase na
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
qualidade de vida e nos cuidados prestados ao paciente, através da assistência
interdisciplinar e da abordagem dos familiares que também acompanham esse
processo e do final de vida – os Cuidados Paliativos.
O cuidado paliativo é mais do que tratar sintomas, mesmo o mais comum - a
dor; a ênfase é na qualidade de vida, prevenção e alívio do sofrimento, seja físico,
psicossocial e espiritual. Trabalhar como se os sofrimentos físicos fossem mais
freqüentes e importantes que os outros aspectos, é ter uma visão mecanicista dentro
da área das ciências da vida (SANTOS, 2009).
Devemos desmistificar uma idéia frequente entre os leigos e até mesmo entre
os profissionais de saúde que é o de achar que a pessoa que necessita de cuidados
paliativos sempre é o paciente com neoplasia. É sabido que pacientes que
apresentam doenças crônico-degenerativas e progressivas, necessitam igualmente
desses cuidados. São situações em que o paciente e seus familiares necessitam
que lhes seja oferecidas uma melhor qualidade de vida, individualização e respeito
(CHIBA, 2008, p.49).
Deve existir a interação entre os profissionais que atuam em cuidados
paliativos, e estes devem estar unidos, durante todo o processo da doença, e não
somente em prol do paciente, mas também dos seus familiares.
Chiba (2008, p.55) descreve os Cuidados Paliativos como sendo um conjunto
de atos multiprofissionais que tem por objetivo efetuar o controle dos sintomas do
corpo, da mente, do espírito e do social, que afligem o homem na sua finitude, isto é,
quando a morte dele se aproxima.
O cuidado paliativo não deve ser encerrado com a morte do paciente, deve
ser prolongado após a morte, a fim de que compartilhemos com os familiares o luto
e o sofrimento dos mesmos.
Silva, Araujo e Firmino (2008, p.61) reforçam que o cuidar é o verbo que está
presente em todas as teorias de enfermagem, e nos cuidados paliativos significa
estar ao lado de pessoas com perda da vitalidade, dor, entre outros sintomas;
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
devemos conhecer e respeitar seus valores espirituais e culturais e sermos a ponte
da relação paciente-família onde eles possam resolver assuntos pendentes.
Diante disso é que os cuidados paliativos surgem como uma proposta de
assistir às pessoas, cuja doença não é mais responsiva ao tratamento curativo,
fazendo frente à obstinação terapêutica de modo a valorizar a história do indivíduo
adequando-o a esse momento peculiar que é a hora da sua morte.
É muito gratificante estar presente com a pessoa em desconforto e poder
trabalhar para que ela encontre o conforto. Aprendemos a respeitar o ser humano, a
dimensionar como são frágeis nosso próprio ego, planos e sonhos. Temos a
oportunidade de partilhar com essa pessoa suas experiências passadas e a sua
vivência atual, mesmo quando a vida dela está próxima do fim. Podermos ajudar
uma pessoa a sentir melhor, sem tecnologia e somente com as mãos, coração e
mente, este é o privilégio que podemos usufruir (McCOUGHLAN, 2004, p.175).
Sá (2008, p.138-139) descreve que existem cinco princípios relevantes na
atenção aos pacientes terminais: a veracidade, a proporcionalidade terapêutica, o
duplo efeito à prevenção e o não abandono. A veracidade é o fundamento da
confiança nas relações interpessoais, comunicar a verdade ao paciente e seus
familiares traz um benefício para eles, pois proporciona a oportunidade de participar
nas decisões (autonomia). A proporcionalidade terapêutica, existe uma obrigação
moral de implementar medidas terapêuticas que tenham uma relação de proporção
entre os meios empregados e o resultado previsível. O duplo efeito analisar a
empregabilidade de um ato que, na verdade, tem dois efeitos – um bom e outro
mau. No princípio do não abandono é eticamente condenável abandonar um
paciente que recuse algum tipo de terapia, mesmo quando o médico considere essa
recusa inadequada.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
2 OBJETIVO
Analisar as questões relativas aos cuidados paliativos percebidas pelos
enfermeiros, à luz da bioética.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
A presente pesquisa trata-se de uma revisão integrativa nível 1 transversal,
realizada por meio de uma revisão bibliográfica, em que foram identificados os
aspectos éticos que os enfermeiros enfrentam diante dos cuidados paliativos.
3.2 Coleta de Dados
A pesquisa foi realizada a partir do portal BVS (Biblioteca Virtual em Saúde do
Centro Latino – Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde),
usando os resultados obtidos nas bases de dados SciELO (Scientific Eletronic
Library Online),LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde e na BDENF (Banco de Dados de Enfermagem). O periódico Bioethikos,
publicado pelo Centro Universitário São Camilo, embora ainda não indexado, foi
também utilizado nessa pesquisa, desde seu primeiro número em 2007 até 2010,
considerando ser esta uma publicação científica importante e pioneira na área de
bioética.
Para a busca bibliográfica foi adotado o operador booleano “AND” na
combinação dos seguintes descritores: “atitude frente a morte”, “cuidados paliativos”,
“ética em enfermagem”, “relações enfermeiro-paciente” e “assistência terminal”.
Na busca inicial foram considerados os títulos e os resumos dos artigos que
estavam com o texto acessível, com o intuito de verificar em que medida atendia às
necessidades de investigação de acordo com os objetivos da pesquisa. Foram
selecionados apenas os artigos de pesquisa de campo com foco na percepção do
enfermeiro em cuidados paliativos. Adotou-se como critério de inclusão artigos na
íntegra no idioma português e de autores nacionais. Esta estratégia teve como
objetivo aproximar a análise ao contexto nacional.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
3.2.1 Armazenamento do Material
Cada documento foi arquivado num banco de dados estruturado no programa
MS-Word em ambiente Windows criando-se assim um fichamento de todas as
citações.
3.2.2 Descrição do Instrumento de Coleta de Dados
Para o registro das informações obtidas foi elaborado um instrumento
(APÊNDICE A), utilizado para organizar, sintetizar e ordenar o material coletado. O
instrumento foi composto com dados de identificação dos seguintes itens, com vista
para análise do material: descrição do assunto, palavras-chave, cabeçalho com a
referência bibliográfica de acordo com as normas da ABNT, idéias principais da obra
consultada.
3.2.3 Tratamento dos Dados
Ao término da seleção do material foi realizada a leitura dos artigos na
íntegra, seguida de uma releitura das conclusões e considerações finais dos artigos
selecionados que serviram como base para a busca dos dilemas éticos vivenciados
pelo enfermeiro nos cuidados paliativos. As idéias identificadas de acordo com o
julgamento do pesquisador eram grifadas e validadas pelo segundo observador.
Posteriormente, foram realizadas leituras repetidas no sentido de identificar a
repetição das idéias e estas foram contabilizadas buscando consensos entre os
aspectos relativos ao dilema do enfermeiro quanto às questões éticas acerca dos
cuidados paliativos.
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O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
4 RESULTADOS
Foi identificado o total de sete artigos de pesquisa de campo considerados de
interesse do estudo, sendo todos utilizados. As idéias centrais foram agrupadas
permitindo o reconhecimento de alguns dilemas vivenciados por enfermeiros que
atuam em cuidados paliativos. Os textos foram agrupados em uma tabela
(APENDICE B) conforme o núcleo de sentido que apresentavam nos artigos, sendo
aproximados à temática da pesquisa. As unidades de significado encontradas
aquelas situações que mais angustiam os enfermeiros, são as concepções de
caráter estritamente humanista como: sensação de impotência, dificuldade em lidar
com a morte, respeito ao limite de reanimação e humanização
4.1 Impotência e Dificuldade em Lidar com a Morte
Nos artigos analisados foi identificado que a grande maioria dos enfermeiros
tem a sensação de impotência e dificuldade em lidar com o paciente frente a morte,
já que eles relatam que não tem respaldo na sua formação acadêmica para lidar
com esses pacientes e com seus familiares que vivenciam o processo de morrer e a
própria morte, o que acaba comprometendo o cuidado de enfermagem
Magalhães et al. (2007, p.89) ressaltam que:
Enquanto os alunos de Graduação em Enfermagem temos nos
deparados com situações de sofrimento, pacientes em estado grave,
morrendo, e o enfermeiro convivendo diariamente com essas
situações estressantes e temos nos perguntado: como o enfermeiro
se sente? Qual o preparo que ele teve para enfrentar esses
desafios?
Com certeza, os profissionais de enfermagem, são os que mais se deparam
com a situação de morte e de pacientes sem condições terapêuticas. No entanto,
essa experiência por si só, não os capacita para lidarem com tal situação, pois
podemos encontrar com freqüência, sentimentos de angústia, medo, fuga do
confronto com a situação e impotência diante da situação (RODRIGUES, 2001).
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Na graduação são enfatizados os aspectos técnicos e práticos da
enfermagem. Esse aprendizado acontece no cotidiano profissional e muitos
sentimentos podem não ser reconhecidos.
Esslinger (2004, p.149) sugere que o processo de educação continuada
envolva o conhecimento de algumas habilidades, principalmente a de poder estar
com o paciente, acolhê-lo, ouvi-lo, o que envolve uma mudança de mentalidade: da
morte não mais como inimiga, mas como uma realidade que faz parte da vida.
Fernandes (2007, p.1) esclarece que a escola deve realizar uma análise
crítica a respeito do trabalho que desenvolve, questionar o seu significado para os
sujeitos que está formando e o que está construindo para a comunidade visando o
próprio compromisso com a mesma.
A formação profissional do enfermeiro visa fornecer subsídios para a
educação em saúde. Os cursos de enfermagem são ricos em disciplinas sobre
Fundamentos e Teorias de Enfermagem, formando profissionais para o “cuidar” e
auxiliar o paciente no prolongamento de sua vida, dando ênfase para o manuseio
técnico da doença, sem dar a devida importância ao subjetivo que envolve esse
processo e tendo como objetivo a busca da sua cura; como se a morte, fosse um
tabu, não fizesse parte do ciclo vital da vida.
Os enfermeiros, em sua maioria, apresentam grande desconforto em lidar
com a morte da criança com câncer e fora de possibilidade de cura, pois os
indivíduos durante a infância são vistos pela sociedade como portadores de alegria e
vida, qualidades que se opõem à morte (LOPES; SILVA; ANDRADE, 2007, p.8).
Esta situação potencializa a situação de impotência que os profissionais de
saúde tem diante da morte, já que é uma verdade incontestável, e há a dúvida de
como agir diante dos pacientes, familiares e até mesmo outros profissionais. Devido
grande parte desses profissionais não ter vivenciado essa situação no decorrer da
sua formação acadêmica, onde é enfatizada a valorização da vida, eles não se
sentem aptos a lidar com o paciente e seus familiares e muitas vezes impedindo que
eles manifestem os seus temores, suas dúvidas e angústias, próprias da condição
vivenciada.
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Observamos um completo despreparo técnico, psicológico, existencial e
espiritual dos profissionais em abordar o processo de morrer e as necessidades
existenciais/espirituais dos pacientes e familiares. Como podem ir para a prática não
conhecendo nem recebendo treinamento no que constitui o coração dos cuidados
paliativos: Morte e Espiritualidade? (SANTOS, 2009).
Cada vez mais, falamos menos sobre a morte. Assim, não é de estranhar que
a sociedade negue a morte. A morte é a única certeza da nossa vida [...]. Então
porque escamoteá-la? Apesar dos progressos tecnológicos somos mortais.
(BARCHIFONTAINE, 2007, p. 296)
A questão da espiritualidade, no que se refere ao profissional da saúde, está
ligada principalmente à compaixão, ao transcender às máscaras, ao ser você
mesmo, a ser um ser humano cuidando de outro ser humano (SÁ, 2008, p.147).
O enfermeiro, apesar de lidar no seu cotidiano com a morte, ainda se
sensibiliza com este processo, assim, não basta apenas ter o conhecimento técnico,
mas também a formação moral e ética que lhe dê suporte no momento da tomada
de decisão, já que labuta com vidas devendo, portanto, respeitar o princípio da
dignidade humana (VIEIRA, 2007, p.18).
Avancini et al (2009, p.713) ressaltam que:
Geralmente, torna-se inevitável no cuidado ao outro, seja ele
criança ou idoso, não direcionar um sentimento, pois somos
humanos, e sendo assim refletimos nossos próprios sentimentos
naquele ser cuidado, como aqueles que amamos.
Esslinger (2003) citado por Pessini e Barchifontaine (2004, p.159) avalia os
cursos de profissionais de saúde como carentes de disciplinas sobre os temas
morte, luto e o morrer, porque devemos lembrar que educar para a morte é educar
para a vida.
Pessini e Barchifontaine (2010, p.378) refletem em seu discurso sobre a
formação dos profissionais de saúde de como lidar com a morte relatando que não
existe nada expressivo nos currículos que prepare os enfermeiros para lidar com os
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pacientes terminais, levando os pacientes nesta fase crítica a uma desumanização
terrível. Em países desenvolvidos existe o estudo da Tanatologia na faculdade e nos
hospitais existem pessoas com formação para atender esses pacientes.
O enfermeiro é o profissional que acompanha o paciente terminal, mantendo-
o limpo, confortável e sem dor. Portanto, este profissional deve ser melhor
preparado para lidar com a morte e dar apoio à família que muitas vezes o procura
neste momento. Em sua formação há pouca ênfase em questões ligadas à emoção.
A enfermeira que está próxima nos momentos mais difíceis, é quem o paciente
busca para conversar sobre seus temores ou quando está morrendo (KOVÁCS,
2008, p.237).
Pitta esclarece que:
O homem moderno pelo horror de adoecer e de sua própria morte,
necessita do saber e da técnica como refúgio para seu medo e
precariedade.
Outros homens vendem a sua força de trabalho administrando tais
incômodos, construindo histórica e socialmente um processo de
trabalho onde o poder e a técnica se encarregam de diluir o impacto
e o sentimento de impotência desconcertante.
A dificuldade atual de lidar com a morte é de tal ordem que ela não
chega sem comprometer, em alguma medida, a dignidade do doente,
pobre coisa eriçada de tubos que não conseguiu resistir’, a
sensibilidade de uma família destroçada pela espera e a
desmoralização de enfermeiros e médicos que não encontram
durante a espera uma fórmula mágica de reverter a trajetória. E
concluem interrogando se uma melhor formação psicossociológica
permitiria ao pessoal do hospital domesticar a morte (PITTA. 1999,
p.25,30).
Horta (2002, p.15) esclarece que a capacitação dos profissionais de
enfermagem frente à morte e ao processo de morrer pode ajudar na elaboração das
perdas pessoais e colaborando na qualidade da assistência prestada.
Silva et al. (2010, p.415) descrevem que:
A condição de terminalidade do paciente e a decisão de não
introduzir medidas de suporte à vida geram dilemas para o
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enfermeiro que observa a ação, porém não pode tomar qualquer
medida de contraposição.
Trabalhar com o sofrimento ou a perda de significado da existência pelo
paciente pode despertar no profissional as mesmas vivências, ferindo o seu
narcisismo e a sua onipotência, colocando-o diante do incompleto e do não
terminado (KOVÁCS, 2008, p.242).
Todos nós, desde a infância, nos defrontamos com os sentimentos de
onipotência/impotência e sensações de triunfo/fracasso, controle/perda de controle
na imaginação e na realidade [...] As experiências vividas e o registro emocional de
tudo isso interagem com fatores genéticos e constitucionais e vão estruturando
nosso modo de ser, nossa autonomia, nosso grau de idealização, auto-exigência e
perfeccionismo, na maneira benevolente ou cruel com que tratamos os outros e a
nós mesmos (MALDONADO; CANELLA, 2003, p.32).
Como profissionais da saúde conseguimos estar ao lado do paciente e ao
exercitar a troca de lugar com o outro teremos uma vivência completamente
diferente e auxiliá-lo a descobrir seu próprio caminho e auxiliá-lo em seus anseios.
Estaremos aptos a quebrar a postura rígida que adquirimos na nossa formação
acadêmica, já que o envolvimento com o paciente era proibitivo, que acaba nos
tornando mais distantes. Há necessidade de envolvimento com o paciente para que
haja o sentimento de confiança no profissional
As questões que mais nos afligem é quando o paciente nos questiona: Por
que eu? O que eu fiz para merecer isso? Quanto tempo tenho de vida? Sentimo-nos
impotentes porque temos o sentimento que deveríamos saber todas essas
respostas, e muitas vezes não as temos e podemos sentir o quanto somos
vulneráveis. Muitos pacientes nesse momento apegam-se à vida pelo fato de terem
assuntos pendentes, como medos e culpa.
Fischer e Silva (2003, p.30) descrevem que:
A reação emocional focalizada com maior ênfase pelos enfermeiros é
a sensação de impotência diante da morte, pois apesar de ter sido
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necessidade de uma reflexão bioética
preparados tecnicamente e adquirir conhecimentos científicos, precisa
conviver com a verdade de que não pode impedir a morte de um
paciente fora de possibilidades terapêuticas.
Pierre (1998, p.46) recorda-nos que o grande cientista Einstein, disse há tanto
tempo atrás que, tudo no Universo faz parte de um todo, de uma grande
engrenagem, e é, no mínimo, pouco científico pensarmos que aquele que está
afetado à nossa frente não nos afeta.
Sá (2003, p.37-38) faz uma refexão de como lidar com a impotência, quando
a morte chega:
Tente encarar a morte como um processo natural; ela é inevitável e
não deve ser encarada como um fracasso seu. Reflita sobre suas
crenças: se ela é o fim ou se ela é o começo de uma nova
experiência. Independentemente da direção que escolher pense que,
naquele momento, o indivíduo que esta passando pelo processo de
morrer necessita de apoio para encará-la.
A morte é uma palavra temida e quase impronunciável em nosso vocabulário,
pois ela traz à tona sentimentos e atitudes diversas; é um assunto polêmico,
inaceitável e muitas vezes evitado, como se pudéssemos vencê-la, e por isso
falamos muito mais da vida do que da morte; não devemos pensar nela somente
quando bate à nossa porta, pois ela está sempre presente ao longo de toda a nossa
vida. Por outro lado, parece estar ausente enquanto vivemos plenamente, é uma
sensação de proximidade e distanciamento. Como outros fenômenos da vida social,
o processo do morrer pode ser vivido de distintas formas.
Porque é tão difícil falarmos da morte? Dentro de nossas casas temos contato
com a morte todos os dias através dos meios de comunicação, apresentada muitas
vezes de forma escancarada e imprudente, o que faz aumentar as estatísticas
oficiais todos os dias. Essa morte massiva e anônima que nos é apresentada é mais
fácil de lidar, pois é mais fácil aceitar a morte dos outros
Gallian e Reginato (2009, p.117) descrevem que o homem é frágil e
dependente durante boa parte de sua existência como nenhum outro animal, e que a
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doença é um acontecimento que, em maior ou menor intensidade, recorda sua
debilidade.
Pierre (1998, p.46) diz:
Todos nós, que lidamos de algum modo com doentes crônicos ou
terminais, deveríamos ter preparo e acompanhamento psicológico,
pois desde o momento da descoberta da doença, a comunicação
formal ao doente até o ato de morrer, tudo nos mobiliza
profundamente e não podemos deixar de perceber que são
sentimentos e sensações relevantes.
Para que haja luto Horta (2002, p.15) esclarece que deve ter ocorrido vínculo,
devemos compreender o significado desse evento e como isso interfere em suas
atividades.
Historicamente, as atitudes perante a morte foram passadas de uma
aceitação espontânea, sendo a ela incorporada como um fato natural, esperado e
superado, para atitudes que a consideram um tabu, interdita e vergonhosa. Os
avanços tecnológicos contribuíram para a estigmatização da morte (SILVA, 2009,
p.111).
Mesmo o enfermeiro sabendo que seu compromisso é a vida, o lidar com a
morte torna-se bastante árduo porque também não conseguimos lidar com nossa
própria finitude. O Ser humano não se resigna bem com sua finitude, tornando-se
assim complicado lidar com o processo de morrer “do outro”, sendo a morte
vivenciada como absurda e sem sentido. Trabalhar em um ambiente onde a
presença da morte é certa é desafiador para o enfermeiro.
Kovács (2008, p.235) em seu discurso relata que:
A diferença básica entre pessoas em geral e os profissionais da área
da saúde, médicos, enfermeiras e psicólogos, é que na vida destes,
a morte faz parte do cotidiano e pode se tornar sua companheira de
trabalho diária. Toda doença é uma ameaça à vida e, portanto, pode
aparecer como um aceno à morte.
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A morte é ainda muito estigmatizada em nossa sociedade. Dificuldades
profissionais, pessoais e religiosas acabam interferindo na assistência prestada, pois
fazem florescer sentimentos como frustração, impotência e incapacidade. Não
podemos esquecer que existe um limite para as intervenções e quando são
cessadas não significa que o paciente foi abandonado.
O autoconhecimento é um processo importante a ser explorado para que se
possa melhor lidar com esses sentimentos.
Pierre (1998, p.45) faz uma ressalva importante a respeito dos profissionais
de saúde:
Desse modo poderemos elaborar internamente e nos posicionar
diante da vida, encarando com realidade e serenidade a própria
finitude e limitações, assim como a de nossos doentes, diante das
doenças e portanto, compreender, entrando no lugar deles, quando
se mostrarem assustados e com dor.
A morte, na verdade, traz uma angústia profissional que pode nos distanciar
do paciente. No nosso trajeto do nascimento até a morte passam-se muitos anos e a
dificuldade em lidar com esse processo continua na enfermagem. O que é
necessário para o profissional saber lidar com a morte?
Vivemos em uma sociedade que nega a morte. Assim, a sociedade de
consumo proclama a morte: para saber viver bem, esqueça que você deve morrer. A
morte é a única certeza da nossa vida, ela faz parte da nossa vida. Então porque
escamoteá-la? Apesar dos progressos tecnocientíficos, somos mortais.
(BARCHIFONTAINE; PESSINI, 2001, p.284-296).
Há muitas razões para se fugir de encarar a morte, e uma das mais
importantes é que, hoje em dia, morrer é triste sob vários aspectos, sobretudo é
solitário, mecânico e desumano. É solitário porque o paciente não morre mais em
seu ambiente familiar na presença de sua família (KUBLER-ROSS, 2005, p.11-12).
Esslinger (2003) citado por Pessini e Barchifontaine (2004. p.162) descreve
que os profissionais de saúde devem ser acolhidos, para acolherem, pois a relação
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paciente-família-equipe de saúde no contexto da terminalidade não é simples. Lidar
com situações que nos levam ao limite entre a vida e a morte nos faz repensar nos
aspectos éticos, sociais, econômicos, políticos, religiosos e psicológicos.
Devemos estar atentos para não sermos mecanicistas em nossas ações e
passar essa postura ao paciente e familiares como: eu sou o enfermeiro e você é o
paciente, portanto, eu tenho o conhecimento técnico e o domínio da situação,
portanto, seja bonzinho e não faça questionamentos. Há muitas razões
inconscientes para tal comportamento.
Vieira (2007, p.57) em seu texto relata que para que essas transformações
ocorram os profissionais de saúde necessitam retomar nas suas práticas a
solidariedade, pois este é um valor coletivo que envolve afeto, emoções e sobretudo,
ter o desejo de construir e por em prática os direitos e deveres de todos.
4.2 Respeito ao Limite de Reanimação
Por meio da análise dos artigos encontrados pode-se observar que na
temática central em torno do respeito ao limite de reanimação, temos o princípio da
beneficência, que traz a preocupação com o bem-estar do outro, devendo ser levado
em conta os seus desejos, suas crenças e valores morais, assim como as
necessidades e os direitos do paciente. Os artigos revelam que os enfermeiros
sentem-se angustiados por ter que realizar ações, que em seu julgamento, não
trazem benefícios ao paciente, o que é gerador de conflitos éticos entre eles.
Diante de uma realidade tão conflitiva, com muita dissensão e pouca
concordância. É possível encontrar uma perspectiva de trabalho que crie pelo
menos um consenso mínimo? (PELLEGRINO, 2001, p.163).
Temos que reforçar o dever de priorizar o ser humano frente às pesquisas
científicas e os avanços tecnológicos, verificados de forma acentuada no decorrer do
último século, sendo que estes não podem ser utilizados contra o próprio ser
humano, por exemplo como manipulações genéticas. O cuidar sempre será o foco e
torna-se imprescindível nesse momento da vida.
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Elaine Fatima Nyakas
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necessidade de uma reflexão bioética
Pessini (2001c, p.330) define distanásia como sendo uma ação, intervenção
ou um procedimento médico que não atinge o objetivo de beneficiar a pessoa em
fase terminal e que prolonga inútil e sofridamente o processo de morrer, procurando
distanciar a morte.
Rodrigues e Zago descrevem que:
Os cuidados paliativos fazem parte da assistência de
enfermagem e os pacientes em fase terminal requerem do
enfermeiros conhecimentos específicos sobre: manejo da dor,
administração de analgésicos, sintomas clínicos comuns da
fase final de muitas doenças, comunicação com o paciente,
além da habilidade do trabalho em equipe, leitura e estudo de
artigos e livros sobre o assunto e ainda reflexão sobre o
significado da morte e da terminalidade. (2003, p.89-92).
O respeito à vida, incluindo a promoção da qualidade de vida, suscita a
questão da beneficência.
Durand (2007, p.162) define beneficência como:
A etimologia indica (bene-facere), refere-se à ação a ser feita. Ela
comporta dois fatores: não fazer o mal ao próximo ou, melhor,
positivamente, fazer- lhe o bem. No campo da saúde, esses dois
aspectos podem ser traduzidos do seguinte modo:não usar a arte
médica par causar males, injustiças, ou para prejudicar
Pellegrino (2001, p.164) refere que:
O benefício diz respeito ao que o paciente ou seu representante
percebem como sendo de valor. Esta é uma determinação subjetiva
do paciente, e não se situa no âmbito do médico. O benefício centra-
se na avaliação do paciente sobre seu próprio bem – seus objetivos e
valores no tratamento que está sendo aplicado.
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necessidade de uma reflexão bioética
Além do benefício, Pellegrino (2001, p.164) enfatiza que devemos considerar
a eficácia e a onerosidade do tratamento, como um guia de prudência no processo
decisório do tratamento fútil. A eficácia está ligada na intervenção do tratamento.
Onde surge a pergunta: O tratamento faz diferença em termos de morbidade,
mortalidade ou função? Já a onerosidade se refere aos custos do tratamento, tanto
físicos como emocionais, econômicos e sociais. Quando a avaliação destes três
elementos é favorável ao bem do paciente, então o tratamento é moralmente
justificável.
Assim a distanásia tornou-se um problema ético, pois passou a interferir
diretamente no desejo do paciente e da família. A visão que se tem é a de fazer tudo
a todo custo, de manter a vida na qual a morte já esta instalada. Nessa situação,
parar, ouvir, olhar e interpretar gestos é o que qualifica a assistência ao cuidado. A
morte digna é um direito do Ser Humano.
Chaves e Massarollo (2009, p.34) descrevem que:
Os discursos dos enfermeiros revelaram que algumas vezes os
médicos realizam medidas que podem postergar o sofrimento e não
trazem benefícios à condição clínica dos pacientes, constatando assim
a obstinação terapêutica.
Moller (2007, p.17) esclarece que:
O temor de que as novas tecnologias não fossem utilizadas em
benefício do homem e da humanidade, mas para a promoção e o
aumento do poder de alguns, trouxe a percepção da necessidade de
impor-se alguns limites ao desenvolvimento tecnológico e às
realizações das ciências.
A distanásia e seus significados para a equipe de enfermagem foram
incluídos nessa unidade temática já que a conduta de preservar e prolongar a vida
constitui-se em um “benefício” ou “malefício” para o paciente.
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Não há beneficência sem autonomia, já que o benefício é sempre
necessariamente definido por uma pessoa autônoma. O que para um pode ser
benéfico para outro pode não sê-lo (GRACIA, 2010, p.362).
A questão de fundo é definir quando uma determinada intervenção médica
não mais beneficia o doente em estado crítico, terminal, em estado vegetativo
persistente, ou o neonato concebido com seríssimas deficiências congênitas, e
torna-se, portanto, fútil e inútil. A insistência em implementá-la vai resultar numa
situação que caracterizamos como distanásica (PELLEGRINO, 2001, p.163).
Santana et al. (2009, p.85) descrevem que:
Os fatores que influenciam a tomada de decisão em momentos
complicados para a resolução de dilemas éticos relacionados à
reanimação são: o esclarecimento da família e do paciente, a postura
coerente dos profissionais de saúde envolvidos e ainda a observação
dos princípios bioéticos.
O conceito de paciente terminal é historicamente relacionado com o século
XX, por causa da alteração das trajetórias das doenças que em outras épocas eram
fulminantes. Hoje temos a cronificação das doenças, muitas doenças não tem cura,
mas em muitos casos tem pacientes que vivem anos. O rótulo de “paciente terminal”,
por muitas vezes, é utilizado erroneamente (KOVÁCS, 1998, p.63).
Os profissionais da enfermagem que incluem o exercício da bioética na
prática diária buscam respostas em suas reflexões, uma vez que não lhes interessa
o conhecimento fragmentado na sua relação com o paciente/cliente (VIEIRA, 2007,
p.18).
Os enfermeiros identificam uma gama de questionamentos éticos, morais,
legais e econômicos, sendo apontadas situações de investimento de recursos
técnicos em pacientes com quadro clínico que não apresenta condições de
recuperação, o que caracteriza essa conduta uma forma de desrespeito à sua
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O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
dignidade como pessoa, resultado do emprego exagerado de tais medidas. Essa
prática conhecida no âmbito da saúde como “obstinação terapêutica”.
O termo Dignidade Humana é o reconhecimento de um valor. É um
princípio moral baseado na finalidade do ser humano e não na sua
utilização como um meio. Isso quer dizer que a Dignidade Humana
estaria baseada na própria natureza da espécie humana a qual inclui,
normalmente, manifestações de racionalidade, de liberdade e de
finalidade em si, que fazem do ser humano um ente em permanente
desenvolvimento na procura da realização de si próprio.
(BARCHIFONTAINE, 2007, p. 78).
Todos conhecem o adágio popular que diz que “o fim justifica os meios”. Esse
adágio geralmente é criticado na ética e substituído pela seguinte máxima: o fim não
justifica os meios. Por exemplo, não se promove a vida ao suprimir uma vida
(DURAND, 2007, p.165).
Não podemos deixar de citar que tivemos evidentes benefícios com este
avanço tecnológico, permitindo assim o aumento da vida média da população, mas
deve-se ter uma limitação nos tratamentos de suporte vital, sempre com o
envolvimento da família e/ou paciente nas tomadas de decisão.
Os aparelhos, cada vez mais complexos e sofisticados, decorrentes de um
progresso tecnológico, permitem acesso a espaços no corpo até então impensáveis.
Esse progresso promoveu uma formação de especialistas, em que o Homem deixou
de ser visto holisticamente para ser observado por partes ou órgãos. Cada
profissional cuida de uma parte, sendo o todo por muitas vezes esquecido
(GALLIAN; REGINATO, 2009, p.121).
Barchifontaine (2007, p.163) esclarecem que mesmo sendo a tecnologia a
expressão da ciência aplicada, devemos assinalar que nenhuma máquina ou
procedimento técnico é capaz de substituir o diálogo entre duas pessoas.
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necessidade de uma reflexão bioética
Nem tudo o que é tecnicamente possível é eticamente correto, e a luta pela
vida deve levar em conta alguns limites racionais e humanos, para além dos quais
se compromete a dignidade humana (PESSINI, 2001a, p.151).
A propósito, muitos autores afirmam ser o enfermeiro um mestre da
criatividade, inclusive na capacidade de interligar tecnologia e humanização,
favorecendo o calor humano nas relações com a clientela, levando a melhoria da
assistência de enfermagem prestada (GIORDANI, 2008, p.26).
Fischer e Silva (2003, p.25) descrevem que:
Existe uma necessidade real de que o enfermeiro receba também
apoio psicológico que o ajude a compreender suas reações
emocionais e amadurecer a assistência de enfermagem aos pacientes
fora de possibilidades terapêuticas.
O termo distanásia é pouco conhecido, ao contrário do que acontece com seu
antônimo, eutanásia, que a todo o momento ganha a manchete dos noticiários, mas
é, sem dúvida, muito menos praticada do que a distanásia em nossos hospitais. O
dicionário Aurélio (FERREIRA, 1999) define distanásia como “morte lenta, ansiosa e
com muito sofrimento”. É um tratamento fútil e inútil que prolonga a agonia, o
sofrimento e adia a morte, prolongando assim o processo de morrer (PESSINI, 2006,
p.115).
Do ponto de vista moral, a eutanásia é totalmente condenável, mas devemos
ressaltar que a distanásia também é condenável já que ambas desviam a morte de
seu curso natural. Entre as duas temos a ortotanásia. Nesta linha de pensamento,
situam-se os cuidados paliativos ou medicina paliativa (SOARES; MOSER, 2006,
p.146-147).
Muitos desconhecem a existência do significado da distanásia, cuja prática é
muito comum nos hospitais de hoje, quando não se deixa a pessoa morrer em paz e
com dignidade. Não devemos confundir com omissão de socorro (PESSINI, 2006,
p.116)
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Fischer e Silva (2003, p.26) relatam que:
Quando os esforços para prolongar a vida fracassam, ou quando
nenhum tipo de esforço é viável, os profissionais de saúde
usualmente perdem o interesse, “saem de cena” e, dependendo das
circunstâncias, o paciente é deixado só.
Menezes (2004a, p.37) enfatiza que o ideal é que o indivíduo que está
morrendo tenha controle do processo de morrer, realizando escolhas a partir de
informações sobre as técnicas médicas e espirituais que considerar adequadas.
Chaves e Massarollo (2009, p.34) relatam que:
A proximidade com a dor e o sofrimento parecem provocar nos
enfermeiros uma empatia importante para o vínculo terapêutico, o que
proporciona uma melhor assistência de enfermagem, mas ao mesmo
tempo um desgaste emocional íntimo ligado à dificuldade no lidar com
a terminalidade.
Em suma, deve-se promover o bem estar físico, emocional e espiritual do
paciente e seus familiares, buscando assim, uma melhor qualidade de vida.
Santana et al. (2009, p.84) relatam que:
A não possibilidade de cura de um paciente rompe com os limites
terapêuticos, mas de forma alguma com as possibilidades de cura e
proporcionar dignidade e respeito aos limites de quem não quer viver
sofrendo.
Selli (2005, p.84) relata que a nossa sociedade tem grande preocupação com
a eutanásia, mas pouco se questiona sobre as pessoas que são mantidas nas
instituições em longos processos de distanásia.
Tal como a eutanásia, a distanásia é irracional e eticamente reprovável, pois
criar situações que prolonguem quantitativamente a vida do paciente, à custa de
obstinação terapêutica, é inaceitável. É necessário ter prudência em avaliar o que é
proporcional e o que é desproporcional numa situação de dor e sofrimento
(SOARES; MOSER, 2006, p.149).
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
Cabe à enfermagem promover e priorizar o conforto do paciente, diminuindo o
seu sofrimento que, por muitas vezes, não é físico e sim emocional, assegurando-
lhe uma morte digna, com acompanhamento de seus familiares. Suas necessidades
não mudaram através dos tempos, talvez a nossa aptidão em satisfazê-las. Embora
não seja função do enfermeiro, a decisão de interromper ou mudar as condutas no
tratamento dos pacientes, ele deve ser inserido nas discussões, pois é o profissional
que permanece mais tempo com os pacientes em cuidado contínuo.
Kubler-Ross (2005, p.173) relata que ela acha cruel exigir a presença
constante de um membro da família o tempo todo ao lado do paciente, pois como
renovamos o ar dos pulmões, as pessoas tem de “recarregar suas baterias”. A
doença não pode desequilibrar toda a família, porque devemos nos adaptar e fazer a
transformação gradativa, preparando-se para quando o paciente não estiver mais
presente
No início do século XX se promoveu uma reformulação ampla nos hospitais e,
consequentemente, na assistência aos pacientes, deixando de ser uma “casa de
espera de morte” para transformar-se em centros de tratamento e recuperação
(GALLIAN; REGINATO, 2009, p.121).
Hoje temos um grande avanço na medicina o que permite a cura de várias
doenças e o prolongamento da vida a todo custo, o que é um dos maiores temores
do Ser Humano: ter a sua vida mantida à custa de muito sofrimento e morrer na
solidão de um quarto, apenas na companhia de tubos e máquinas. Os tratamentos
propostos devem visar à qualidade de vida e o bem estar dessa pessoa, mesmo
quando a cura não é possível, mas frente a essa impossibilidade, nem sempre
prolongar a vida é o melhor a ser feito por essa pessoa.
Neste cenário de vida e morte temos vários personagens envolvidos:
pacientes, familiares, os profissionais de saúde e a própria instituição. A equipe de
saúde baseada no princípio da beneficência, de fazer o bem e evitar o sofrimento,
justifica suas atitudes com a premissa de que sabe o que é melhor para o paciente,
comportando-se como detentores do saber.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
[...] Quando se fala no direito do paciente terminal a morrer com
dignidade e autonomia, está – se falando de um direito realmente
reconhecido juridicamente: reconhecido tanto na categoria dos
direitos fundamentais conforme expressa na nossa Constituição
Federal de 1988, como na categoria dos direitos humanos,
positivados ou não (MOLLER, 2007, p.19).
4.3 Humanização
Quando não existe mais a possibilidade de cura, o foco da atenção ao
paciente é a busca pela qualidade de vida, que é alcançada através do conforto e da
humanização na assistência prestada a esse paciente.
Giordani (2008, p.26) ressalta que no universo da Saúde a palavra humanizar
parece uma redundância, mas seu sentido esta ligado à vários aspectos, como
acolhimento, afabilidade, benevolência, dignidade, civilidade, respeito pelo outro,
atendimento e tratamento igual para todos.
A ética é um pressuposto básico para o sucesso na implementação de
humanização na assistência. Humanizar é assegurar e garantir o respeito à ética
nas relações interpessoais, além de outras abrangências (MEZZOMO, 2003,p.39).
A consciência de dignidade humana estimula a prática da humanização e se
constitui num pressuposto indispensável à Humanização (MEZZOMO, 2003, p.131).
Humanizar o cuidar é dar qualidade à relação profissional da saúde-paciente;
é acolher as angústias do ser humano diante da fragilidade de corpo, mente e
espírito. Destaca-se nesse contexto o profissional que tenha habilidade humana e
científica e que seja sensível à situação do outro (PESSINI; BERTACHINI, 2004,
p.4).
Humanizar é essencialmente dar atendimento humano, que é tratar a pessoa,
com respeito, dignidade, carinho atenção e, se possível, com amor. Humanizar a
assistência ao doente requer: aprimorar as relações humanas em todas as
dimensões (MEZZOMO, 2003, p.58).
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
A enfermagem tem um importante papel na humanização, já que constitui o
maior contingente da força de trabalho em cuidados da saúde, ocupando os mais
diversos cargos, exercendo diversas funções e responsabilidades, e tendem a
adquirir uma visão ampla da pessoa, isto é, não focada apenas em sinais e
sintomas. Nesse sentido valorizam-se mais a subjetividade e as experiências de vida
do cliente.
Não aceitar a visão holística do ser humano é andar na contramão do saber
humano. A visão holística não abrange apenas a relação pessoa e meio ambiente e,
sim, o ser humano em sua múltipla realidade, biopsicossocial e espiritual
(MEZZOMO, 2003, p.45).
Denominamos humanização o resgate desse relacionamento no qual o
profissional de saúde se posiciona na sua integridade, munido do conhecimento
atualizado. O processo de humanização não pode ocorrer sem que haja a
integridade (do profissional) e pessoalidade (do paciente). A integridade do
profissional não é uma postura estagnada, mas um processo interativo na busca do
crescimento pessoal. Outro aspecto importante é a pessoalidade do paciente, onde
se deve entender o paciente na sua totalidade integrada e harmonizada e afastar a
visão fragmentada, que usa critérios baseados na doença e não no paciente.
Procede daí a utilização do termo humanização, ou seja, assistir o ser humano no
seu todo, conforme sua personalidade (GALLIAN; REGINATO 2009, p 127-128).
Porém não só médicos e enfermeiros, mas todas as categorias
profissionais de saúde, quando orientadas dentro de uma linha de
cuidado integral, aprendem a conhecer melhor o assistido e tendem
a adquirir uma visão ampla da pessoa, isto é, não focada apenas em
sinais e sintomas. Nesse sentido valorizam-se mais a subjetividade e
as experiências de vida do cliente. (GIORDANI, 2008, p.75).
Com a rápida evolução dos avanços tecnológicos a assistência ficou centrada
na cura, e a promoção e prevenção à saúde ficaram em segundo plano. Essa
inovação fez com que o morrer no ambiente domiciliar tenha sido deslocado para o
ambiente hospitalar.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
Enxergar as angústias e ansiedades da família faz parte de um atendimento
de qualidade, humanizado, portanto, os profissionais de saúde devem saber
conduzir situações de estresse e sofrimento (GIORDANI, 2008, p.42).
A simples presença à beira do leito da pessoa em tratamento é um gesto
simples de carinho que pode fazer a diferença, e nesse momento devemos ter o
compromisso com a ética e com o respeito. Muitas vezes os familiares tem
dificuldades operacionais impostas pela própria instituição ou pelos profissionais da
saúde, de estar ao lado do seu familiar enfermo. A família deve ser valorizada nesse
momento e não ser considerada como alguém que “incomoda” quando faz
perguntas a respeito do tratamento do paciente.
Os horários de visitas destinados a um paciente grave e/ou terminal deve ser
flexível e não somente quando ele estiver em seu estágio final, onde ele já não
reconhece mais ninguém, muitas vezes encontra-se inconsciente ou até mesmo
sedado, pois devemos permitir a despedida do paciente e não somente da família.
Pessini (2010, p.32) enfatiza que diante, desse cenário gerador de sofrimento,
podemos implementar uma política de assistência e cuidado que honrem a
dignidade do ser humano doente.
Se os profissionais de saúde tiverem o conhecimento sobre as fases do
morrer e a inspiração em percebê-las no paciente terminal e em sua família, torna-se
um instrumento valioso no processo de humanização. Desenvolvendo suas ações
de forma integral, particularizada, humanizada e principalmente compartilhada,
proporcionando uma situação familiar e cultural única, sentindo-se acolhido e
cuidado no processo de enfrentamento da morte.
Santana et al. (2009, p.79) descrevem que:
Grande parte dos profissionais de saúde que trabalham com pacientes
terminais enfrentam desafios para tentar promover uma assistência de
qualidade, sem se esquecer do lado humano do cuidar.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
Quando mencionamos uma “prática humanizada” para a assistência, a
primeira impressão que temos é de que estamos reforçando o óbvio de modo
desnecessário.
Para que o cuidado se dê da forma mais completa possível e adequada, a
cada paciente terminal é necessário buscar-se conhecer melhor a dor e o sofrimento
por que passam, bem como identificar os estados psicológicos que se encontram
(MOLLER, 2007, p.65).
Os cinco estágios da morte segundo Kubler-Ross (2005), devem ser vividos
da forma mais harmônica e digna possível, experenciando seus estágios que são:
negação, raiva, barganha, depressão e aceitação; que não se sucedem
necessariamente nessa ordem e nem é obrigatório que passe por todas elas.
Kubler-Ross entendia que esses sentimentos podem ser expressos de
diferentes formas e por várias pessoas envolvidas no processo da morte (pacientes,
familiares e profissionais) (SANTOS, 2009).
A equipe deve estar atenta ao reconhecimento das fases pelas quais passam
o paciente e família, descritas por Kubler-Ross (2005, p.43-117):
- Negação: Constitui uma defesa temporária “Não, eu não, não pode ser
verdade”, acham que seus exames foram trocados, procuram outros médicos para
confirmar a suspeita, sempre na esperança de que haja ocorrido um erro.
- Raiva e cólera: Sentimento de revolta, inveja e ressentimento Surge a
pergunta “Por que eu?” “Não, não é verdade, isso não, isso não pode acontecer
comigo!”; esta raiva propaga-se em todas as direções e projeta-se no ambiente,
muitas vezes sem razão plausível.
- Barganha: A barganha, na realidade, é uma tentativa de adiamento; tem de
incluir um prêmio oferecido “por bom comportamento”. Psicologicamente, as
promessas podem estar associadas a uma culpa recôndita.
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O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
- Depressão: Há alguns pacientes que lutam até o fim, que se debatem e se
agarram à esperança. Chega um dia em que dizem: “Não posso mais resistir .”
“Quando deixam de lutar a luta acaba”.
- Aceitação: Há alguns pacientes que lutam até o fim, que se debatem e se
agarram à esperança. Chega um dia em que dizem : “Não posso mais resistir.”
“Quando deixam de lutar a luta acaba. Em outras palavras, quanto mais se debatem
para driblar a morte inevitável, mais difícil será alcançar esse estágio com paz e
dignidade.
Magalhães et al. (2007, p.90) descrevem que em:
Todos esses estágios são mecanismos para enfrentar as
situações difíceis, estando presente em todos eles a esperança
de uma possibilidade de cura, a descoberta de um novo
produto,um êxito em uma nova pesquisa ou mesmo um milagre.
Humanizar é, basicamente, valorizar o ser humano, resgatar o respeito à vida
desgastada diante do processo tecnológico da Medicina e da desvalorização dos
aspectos objetivos e subjetivos que integram o universo individual e social do
indivíduo assistido. É, em suma, valorizar mais a pessoa que necessita de cuidados
e menos a doença (GIORDANI, 2008, p.176).
Com o crescimento de um novo paradigma de assistência, onde a
humanização tem um lugar de destaque, espera-se que este sofrimento seja cada
vez mais atenuado, bem como também que os aspectos técnicos do tratamento que
vêm contribuindo para a qualidade de vida (LOPES; SILVA; ANDRADE, 2007, p.7).
Temos uma gama variada de vontades do paciente e/ou familiares que
podem ser atendidas nesse momento. Mesmo que ele esteja próximo do processo
de morrer, ele ainda está vivo. O resgate desse desejo favorece uma significação da
vida e muitas vezes podem ser realizadas sem dificuldade (KOVÁCS, 1998, p.62).
Cuidados paliativos buscam promover a humanização no momento final da vida,
proporcionando o morrer com dignidade, tendo o foco primordial o respeito à vida.
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O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
Santana et al. (2009, p.85) descreve que:
Cuidar de pacientes terminais exige muito mais do que conhecimentos
técnico – científicos, requer a compreensão a fundo de sua
individualidade, a partir de um relacionamento interpessoal de
valorização da pessoa humana contribuindo, conseqüentemente, com
o processo de humanização dos cuidados paliativos.
Os mesmos autores ainda ressaltam que:
Nesse sentido, é cabível destacar que os profissionais de enfermagem
evidenciam a valorização dos cuidados paliativos e a concordância de
que os pacientes terminais devem permanecer junto à família
recebendo tratamento adequado e conforto. Santana et al (2009,
p.84)
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
5 CONCLUSÃO
Diante das discussões apresentadas nos artigos e das exposições das idéias
relatadas pelos enfermeiros frente ao paciente em cuidados paliativos, percebemos
que o enfermeiro relata com freqüência a sua angústia e sofrimento diante da
impotência e a dificuldade em lidar com a morte.
Tomando como base os pontos relevantes nos artigos pesquisados,
observou-se a relevância que é dada à abordagem humanística, pautada na
valorização da vida, e na importância do entendimento da morte como condição
natural, o caráter multidisciplinar do atendimento a estes pacientes, a fim de
exercitarmos o olhar holístico no tratamento deles.
A impotência e a dificuldade de lidar diante da morte são situações que
angustiam os enfermeiros que vivenciam os cuidados paliativos. Esta análise nos
leva a sugerir que os cursos de enfermagem devam ter no seu currículo o preparo
dos profissionais em lidar com a morte e também encontrar um suporte adequado
para a valorização do Ser humano nas suas dimensões física, psicológica, social e
espiritual, proporcionando uma assistência com qualidade já que existe uma lacuna
evidente entre a formação do profissional e o suporte que este enfermeiro recebe no
seu dia a dia.
O respeito ao limite da reanimação é uma questão que deve ser discutida na
sua formação, de preferência em situações práticas e de estágios, visando que o
enfermeiro alie a competência técnica com a sensibilidade humana.
Devemos ter uma relação mais horizontal com o paciente e a família
favorecendo assim a autonomia e a humanização, com a participação de ambos no
momento das decisões.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo teve como proposta a identificação das questões éticas
vivenciadas pelo enfermeiro diante dos cuidados paliativos.
A análise dos artigos, selecionados de acordo com a metodologia proposta e
a leitura dos trabalhos na área da Enfermagem, permitiram ampliar a discussão
sobre o tema. Após as reflexões apresentadas para responder ao objetivo deste
trabalho, tenho a proposta de continuá-lo.
Percebe-se claramente que é muito pequena a produção de artigos que
abordam questões éticas em cuidados paliativos e terminalidade e que ainda hoje
esse é um assunto que os profissionais da equipe multidisciplinar vivenciam
diariamente, mas vários desses dilemas e conflitos ainda são tabus, e desta forma
pouco discutidos e publicados em nossos periódicos.
Com esse trabalho percebi a importância em realizar trabalhos voltados aos
cuidados paliativos e terminalidade, pois só assim muitos desses conflitos podem
ser enfrentados pela equipe com mais facilidade
Podemos questionar a abrangência do Ser Enfermeiro no que diz respeito aos
valores éticos que norteiam e dão sentido à nossa atividade profissional. É bem
verdade que ainda lutamos por coisas muito básicas em termos de vida digna e
saudável, permitindo aos pacientes a melhor qualidade de vida possível,
proporcionando o alívio dos sintomas e do sofrimento.
O cuidado paliativo tem como objetivo o cuidado do paciente fora de
possibilidade terapêutica, onde já não existe mais possibilidade de cura, assim o
cuidar torna-se imprescindível. Sendo a Enfermagem a arte do cuidar, ela está
intrínsecamente ligada aos Cuidados Paliativos.
Cuidar de pacientes terminais exige muito mais do que somente
conhecimentos técnico-científicos e sim o respeito a sua individualidade, onde
construímos a valorização da pessoa humana, através do relacionamento
interpessoal, auxiliando no processo de humanização dos cuidados paliativos, pois a
atuação do enfermeiro junto a esses pacientes e familiares, faz com que possamos
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
perceber a vulnerabilidade dos mesmos, por esse motivo devemos acolhê-los de
modo particular e holisticamente.
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Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
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67
Elaine Fatima Nyakas
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necessidade de uma reflexão bioética
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32.
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enfermagem. Barueri, SP: Manole, 2008. cap.9, p.145-155.
SÁ, A. C. O paciente fora de possibilidades terapêuticas. In: FARAH, O. G.; SÁ, A.
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68
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necessidade de uma reflexão bioética
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Paulo: Atheneu, 2009.
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69
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
ZOBOLI, E. L. C. P. O cuidado: uma voz diferente na ética em saúde. In: SEGRE, M.
(Org.). A questão ética e a saúde humana. São Paulo: Atheneu, 2006.
70
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
APÊNDICE A - Ficha de idéias sugeridas pela leitura
IDÉIAS PRINCIPAIS:
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
ASSUNTO
71
Elaine Fatima Nyakas
O enfermeiro e os cuidados paliativos:
necessidade de uma reflexão bioética
APENDICE B – Quadro de artigos consultados
Autor
Revista
Artigo
Questões bioéticas
relevantes para os
enfermeiros
SILVA et al., 2010
Nursing
Análise da presença do
enfermeiro sobre a assistência
de enfermagem ao paciente
em cuidados paliativos
- Impotência com a morte
AVANCINI et al., 2009
Esc. Anna
Nery
Cuidados Paliativos à criança
oncológica na situação do
viver/morrer: A ótica do cuidar
em enfermagem
- Sofrimento diante da
morte;
- Fracasso e impotência
SANTANA et al., 2009
Bioethikos
Cuidados paliativos aos
pacientes terminais:
percepção da equipe de
enfermagem
- Despreparo da equipe para
lidar com a finitude
- Respeitar o limite de
reanimação ou não
- Humanização nos cuidados
paliativos
CHAVES;
MASSAROLLO, 2009
Esc.
Enferm.
USP
Percepção de enfermeiros
sobre dilemas éticos
relacionados a pacientes
terminais em Unidades de
Terapia Intensiva
- Dificuldade no processo de
morrer
- Impotência perante a morte
- Lado humano do cuidar
MAGALHÃES et al.,
2007
Nursing
Sentimentos dos enfermeiros
ao cuidar do paciente terminal
- Impotência
- Despreparo em lidar com a
morte
LOPES; SILVA;
ANDRADE, 2007
Brazilian
Journal of
Nursing
A percepção de profissionais
de enfermagem sobre
cuidados paliativos ao cliente
oncológico pediátricos fora de
possibilidade de cura: um
estudo na abordagem
fenomenológica das relações
humanas.
- Impotência perante a
morte;
- Dificuldade em lidar com a
morte
- Humanização no final de
vida
FISCHER; SILVA,
2003
Nursing
Reações emocionais da
enfermeira no atendimento ao
paciente fora de possibilidades
terapêuticas
- Sensação de ineficiência
- Impotência diante da morte
- Necessidade de
humanização
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