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19
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOQUÍMICA
DANIELLE SOARES BEZERRA
AVALIAÇÃO DE MEGADOSES DE RETINOL PALMITATO NO
PÓS-PARTO IMEDIATO SOBRE O RETINOL DO LEITE DE
PUÉRPERAS ATENDIDAS NO HOSPITAL JOSÉ PEDRO
BEZERRA, NATAL-RN.
NATAL
2008
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DANIELLE SOARES BEZERRA
AVALIAÇÃO DE MEGADOSES DE RETINOL PALMITATO NO
PÓS-PARTO IMEDIATO SOBRE O RETINOL DO LEITE DE
PUÉRPERAS ATENDIDAS NO HOSPITAL JOSÉ PEDRO
BEZERRA, NATAL-RN.
Dissertação apresentada ao
Departamento de Bioquímica da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em
Bioquímica.
Orientador: Roberto Dimenstein
NATAL
2008
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CATALOGAÇÃO NA FONTE
B574a
Bezerra, Danielle Soares.
Avaliação de megadoses de retinol palmitato no pós-parto
imediato sobre o retinol do leite de puérperas atendidas no Hospital
José Pedro Bezerra, Natal-RN / Danielle Soares Bezerra. __ Natal -
RN, 2008.
98p.: il.
Orientador: Roberto Dimenstein.
Dissertação (Mestrado) – Departamento de Bioquímica. Centro
de Biociências. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Aleitamento materno - Dissertação. 2. Vitamina A –
Dissertação. 3. Suplementação alimentar – Dissertação. 4. Pós-
parto – Dissertação. 5. CLAE - Dissertação
I. Dimenstein, Roberto. II. Título
RN-UF/BS-CCS CDU: 613.221(813.2)(043.3)
DANIELLE SOARES BEZERRA
“AVALIAÇÃO DE MEGADOSES DE RETINOL PALMITATO NO PÓS-PARTO
IMEDIATO SOBRE O RETINOL DE PUÉRPERAS ATENDIDAS NO HOSPITAL
JOSÉ PEDRO BEZERRA, NATAL-RN”
Dissertação apresentada ao
Departamento de Bioquímica da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em
Bioquímica.
Orientador: Roberto Dimenstein.
Aprovado em: 21/05/2008
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Prof. Dr. Roberto Dimenstein
Departamento de Bioquímica - UFRN
Orientador
____________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Nadia Maria Frizzo Trugo
Instituto de Química – UFRJ
1º Examinador
____________________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Nély Holland
Departamento de Nutrição – UFRN
2º Examinador
Dedico este trabalho
À Deus, minha família e amigos pelo amor, incentivo e apoio.
AGRADECIMENTOS
À minha família, em especial meus pais (Antônio Costa Bezerra e Marli Soares
Bezerra), pelo amor, confiança, incentivo e paciência, demonstrados em todos os
momentos da minha vida. Amo muito vocês!!!
Ao prof. Roberto Dimenstein pela credibilidade demonstrada ao aceitar-me como
sua orientanda e por todos os conhecimentos transmitidos.
Ao professor Carlos José de Lima pelas palavras de amizade, apoio, incentivo e
compreensão, durante todo o mestrado.
Aos professores Hugo Alexandre, Eda Lisboa, Suely Ferreira, Elizeu Antunes, Luiz
Roberto Diz, Nély Holland e Nádia Trugo, pelas atenciosas e importantes sugestões
que enriqueceram este trabalho ao longo do mestrado.
Ao Programa de Pós-Graduação em Bioquímica e agências financiadoras CAPES e
CNPq.
Aos funcionários do Departamento de Bioquímica.
Ao Hospital Dr. José Pedro Bezerra (Hospital Santa Catarina).
Às mulheres que voluntariamente participaram deste trabalho, permitindo-me
interferir num momento tão especial e delicado de suas vidas, que é o pós-parto.
Ao Marcus Venício Galvão, pelo companheirismo, incentivo, confiança, carinho,
paciência e todas as demais demonstrações de afeto de que tenho conhecimento,
que sempre me impulsionaram a seguir a diante mesmo nos momentos mais
difíceis.
Aos companheiros de turma, Adriana Brito, Ana Celly, Cleysyvan de Sousa, Juliana
Maria, Ludovico Migliolo, Micheline Cristiane, Pablo de Castro, Rodrigo de Aquino,
Sérgio Ricardo, Videanny Videnov e Virgínia Penellope pelo carinho e apoio que
tornaram muitas vezes as dedicadas e aflitas horas de estudo em momentos de
descontração. Em destaque à Lissandra Queiroz pela amizade e cumplicidade
demonstradas ao dividir comigo, o peso de árduas tarefas ao longo das disciplinas,
tornando-se pessoa especial na minha vida.
Às minhas grandes amigas Mariana Rocha, Érika Barros, Márcia Rodrigues, Flávia
Vasconcelos, Elinôra Lima, Raquel Trovão, Karla Lidiana e Kátia Regina pela
compreensão quanto à minha ausência em momentos importantes ao longo desses
dois anos de mestrado.
À Karla Danielly, Videanny Videnov, Héryka Myrna, Lígia Siqueira, Ana Paula
Marques, Nathália Karoline, Katherine Feitosa, Gabrielle Mahara, Keith Hellen,
Fernanda Barros, Samara Dantas, Jeane Franco, Ana Caroline, Lahyana Rafaella,
Bruna Leal, Lissandra Queiroz e Katya Anaya, com as quais tive o privilégio de
compartilhar, com maior proximidade, parte dos meus dias de mestranda.
À Videanny Videnov, Héryka Myrna, Karla Danielly, Lígia Siqueira, Ana Paula
Marques, Katherine Feitosa, Gabrielle Mahara, Nathália Karoline, e Bruna Leal pelas
fundamentais palavras de apoio, carinho, amizade e incentivo que tornaram meus
dias mais suaves e alegres, não me permitindo fraquejar. Muito obrigada por tudo,
adoro vocês!
Às alunas e amigas Katherine Feitosa e Gabrielle Mahara, por terem me
acompanhado durante toda essa intensa jornada de trabalho. Obrigada pelo apoio
técnico e pessoal, esse trabalho também é de vocês!
À Videanny Videnov e Bruna Leal, pela diplomacia e compreensão ao terem que
dividir comigo os dias de análises no aparelho (HPLC).
À talentosa Jailma Almeida pela grande ajuda na elaboração das diapositivas para a
defesa.
Aos meus irmãos (Shirleide, Cristina e Gelson) e sobrinhos (Stephany e Vinícius) por
tornarem a minha vida mais cheia de amor e felicidade.
A todos aqueles que de qualquer forma participaram da realização deste trabalho,
tornando muito especial esta etapa da minha vida. Muito obrigada, mesmo!
A Papai do Céu, pela minha vida e por tudo o que a constitui!!!
“Não é necessário que veja todo o caminho,
mas dê o primeiro passo com fé”.
Martin Luther King
RESUMO
A deficiência de vitamina A (DVA) é um grave problema de saúde pública nos
países em desenvolvimento e por este motivo tem-se implementado a
suplementação com retinil palmitato como medida terapêutica e profilática.
Entretanto, a sua eficácia tem sido questionada. O estudo objetivou avaliar o efeito
da suplementação materna de duas megadoses de retinil palmitato (200.000 UI cada
uma) no pós-parto, sobre os níveis de retinol no leite materno de lactantes saudáveis
do hospital Dr. José Pedro Bezerra (Hospital Santa Catarina), Natal - RN. As
mulheres recrutadas (n=199) foram distribuídas aleatoriamente em três grupos de
estudo e suplementadas com retinil palmitato no pós-parto imediato com dose única
de 200.000 UI (grupo S1), dose dupla de 200.000 UI espaçadas de 24h (grupo S2)
ou não receberam suplementação (grupo C). Dentre as mulheres originalmente
selecionadas, 143 permaneceram até o fim do experimento. Foi verificada a
influência do consumo alimentar de vitamina A durante a gestação e após 30 dias do
parto. O consumo médio da população foi satisfatório, porém ainda foi encontrada
uma expressiva prevalência de consumo inadequado. O retinol no leite colostro e no
leite maduro de 30 dias foi determinado por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência
(CLAE). As médias de retinol nos leites colostro e maduro dos grupos
suplementados e controle, apresentaram-se adequadas em relação aos valores de
referência. No leite colostro, as mulheres dos grupos C, S1 e S2 apresentaram
médias de retinol por volume de leite de 94,8 ± 40,2 µg/dL; 92,2 ± 50,0 µg/dL e 91,8
± 53,7 µg/dL, respectivamente, não sendo encontrada diferença entre estas
(p=0,965), o que também ocorreu quando expresso em µg/g gordura (p=0,905). No
pós-parto de 30 dias, o retinol por volume de leite diferiu entre o grupo controle (36,6
± 17,5 µg/dL) e os grupos suplementados com 200.000 UI (51,0 ± 28,8 µg/dL) ou
400.000 UI (55,2 ± 31,6 µg/dL) de retinil palmitato (p<0,05). Porém, quando S1 e S2
foram comparados entre si, não foi encontrada diferença significativa (p=0,97).
Considerando-se o retinol/g de gordura, as médias foram 12,7 ± 6,7 µg/g; 15,6 ± 8,3
µg/g e 17,2 ± 8,9 µg/g para os grupos C, S1 e S2, respectivamente, havendo
diferença significativa entre S2 e C (p=0,01). A prevalência de deficiência subclínica
de Vitamina A revelou um grave problema de saúde pública (32% no leite colostro e
31,5% no leite maduro) na população. Analisando-se os grupos separadamente,
aquele que recebeu dose dupla (200.000 UI + 200.000 UI) apresentou o menor
percentual de DVA (20,7%). As suplementações de 200.000 UI e 400.000 UI de
retinil palmitato (dividida em duas doses) no pós-parto imediato, não mostraram
diferença significativa. Entretanto, considerando o último tratamento, foi observada
uma diminuição da prevalência de DVA.
Palavras-chaves: leite materno, vitamina A, suplementação alimentar, pós-parto,
CLAE.
ABSTRACT
Vitamin A deficiency (VAD) is a serious public health problem in developing
countries, and as a therapeutic and prophylactic measure retinil palmitate is being
supplemented. Nevertheless its efficacy has been questioned. The objective of the
study was to evaluate the supplementation of two retinil palmitate megadosis on the
serum retinol levels of post partum healthy mothers from Dr. José Pedro Bezerra
(Hospital Santa Catarina) hospital, Natal - RN. The enrolled women (n=199) were
randomly distributed into three studied groups and supplemented with retinil
palmitate immediately after delivery with a single 200,000 IU dose (group S1), two
200,000 IU dose (group S2) with 24h difference between the doses, or no
supplementation (group C). Among women selected, 143 remained until the end of
the study. The influence of vitamin A dietary intake was evaluated during pregnancy
and after 30 days of delivery. The average intake of the population was reasonable,
but a high prevalence of inadequate intake was found. Retinol in colostrums and
mature milk was determined by high performance liquid chromatography (HPLC).
The retinol average in colostrums and mature milk in the supplemented and control
groups were adequate according to the reference values. In colostrums, women from
groups C, S1 and S2 presented retinol averages by milk volume of 94.8 ± 40.2 µg/dL,
92.2 ± 50.0 µg/dL and 91.8 ± 53.7 µg/dL, respectively. No difference was found
between these averages (p=0.965), this was also seen when the values where
expressed as µg/g of fat (p=0.905). After 30 days of delivery, retinol per milk volume
differed between the control group (36.6 ± 17.5 µg/dL) and groups supplemented
with 200,000 IU (51.0 ± 28.8 µg/dL) or 400,000 IU (55.2 ± 31.6 µg/dL) of retinil
palmitate (p<0,05). Nevertheless, when S1 and S2 groups where compared, no
significant difference was found (p=0.97). Considering retinol/g of fat, the means
were 12.7 ± 6.7 µg/g, 15.6 ± 8.3 µg/g and 17.2 ± 8.9 µg/g for groups C, S1 and S2,
respectively, with significant difference between groups S2 and C (p=0,01).
Subclinical VAD prevalence showed a serious public health problem in the study
population (32% in colostrums and 31.5% in mature milk). When analyzing the
groups separately, the group which received two doses (200,000 IU + 200,000 IU)
presented the lowest VAD prevalence (20.7%). Retinil palmitate supplementations of
200,000 IU and 400,000 IU (divided in two doses) in the immediate post partum
showed no significant difference. Nevertheless, the 400,000 IU (divided in two doses)
supplementation showed a reduction in VAD.
Key words: human milk, supplementation, vitamin A, post partum, HPLC.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Nomenclatura dos componentes da vitamina A................................. 17
Figura 2. Estrutura química e clivagem do β-caroteno......................................
18
Figura 3. Metabolismo, transporte e distribuição do retinol no organismo........
23
Figura 4. Modelo esquemático demonstrando a passagem dos ésteres de
retinol à glândula mamária e leite materno.......................................
27
Figura 5. Mapa global da deficiência de vitamina A de crianças em idade
pré-escolar........................................................................................
32
Figura 6. Área de estudo – Zona norte de Natal (56 Km
2
)................................
42
Figura 7. Esquema de recrutamento, distribuição e retenção de mulheres
participantes do estudo.....................................................................
43
Figura 8. Extração do retinol nas amostras de leite..........................................
50
Figura 9. Diluições do padrão de retinol para leitura no espectrofotômetro......
51
Figura 10. Curva de calibração dos padrões de retinol em diferentes
concentrações. A cima, equação da reta e coeficiente de
regressão linear.................................................................................
52
Figura 11. Picos de eluição do padrão de retinol e amostra de leite maduro.
A = padrão de retinol todo trans, 24ng/20μL e tempo de retenção
de 4,3 minutos; B = amostra de leite e tempo de retenção de 4,3
minutos..............................................................................................
53
Figura 12. Picos de eluição do padrão de retinol acetato e amostra de leite
contendo o padrão. A = padrão de retinol acetato de 22,2 ng/20
µL, tempo de retenção de 5,3 minutos; B = amostra de leite com
padrão, tempo de retenção de 5,3 minutos.......................................
55
Figura 13. Consumo dietético de vitamina A nos grupos suplementados e
controle e contribuição da origem dietética no consumo total
(p>0,05).............................................................................................
59
Figura 14. Efeito da suplementação pós-parto com vitamina A nos níveis de
retinol do leite de mulheres atendidas no HJPB, Natal-
RN.....................................................................................................
61
Figura 15. Percentual de aumento do retinol no leite colostro 0h após 24h da
suplementação, segundo subgrupos................................................
63
Figura 16. Percentual de prevalência de inadequação dos níveis de retinol
nos grupos de estudo........................................................................
65
Figura 17. Consumo diário de retinol por lactentes de puérperas atendidas
no HJPB............................................................................................ 72
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Recomendações da ingestão dietética de referência (DRI) de
vitamina A para crianças, gestantes e nutrizes, segundo faixa
etária............................................................................................ 29
Tabela 2. Doses suplementares de vitamina A para prevenção de sua
deficiência em crianças de 6 à 59 meses de idade e nutrizes.... 38
Tabela 3. Características gerais do binômio mãe-filho arrolados para
estudo realizado no HJPB, Natal-RN.......................................... 58
Tabela 4. Influência das variáveis estudadas nos percentuais de aumento
do retinol no leite 24h em resposta à suplementação................. 62
Tabela 5. Correlações entre o consumo de vitamina A das parturientes e
indicadores bioquímicos analisados no pós-parto....................... 66
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AI
Adequate Intake
AR Ácido retinóico
ARAT Acil coenzima A retinol aciltransferase
CLAE Cromatografia líquida de alta eficiência
CRBP
Celular retinol binding protein
EAR
Estimated Average Requirement
DNA
Deoxyribonucleic acid
DRI
Dietary Reference Intakes
DVA Deficiência de vitamina A
HJPB Hospital José Pedro Bezerra
IVACG
International Vitamin A Consultative Group
IMC Índice de massa corporal
IOM
Institute of Medicine
LRAT Lecitina-retinol aciltransferase
LDL
Low density lipoprotein
LPL
Lipoprotein lipase
OMS Organização Mundial de Saúde
PAHO
Pan American Health Organization
QFCA Questionário de freqüência de consumo alimentar
RAE
Retinol activity equivalent
RBP
Retinol binding protein
RDA
Recommended Dietary Allowance
R24h Recordatório de 24 horas
TTR Transtirretina
UL
Tolerable Upper Intake Level
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...................................................................................... 16
1.1 VITAMINA A.......................................................................................... 16
1.1.1
Definição e estrutura química............................................................ 16
1.1.2
Fontes dietéticas e biodisponibilidade.............................................. 17
1.1.3
Absorção, aspectos metabólicos e fisiológicos............................... 21
1.1.4
Funções................................................................................................ 23
1.2 VITAMINA A E LACTAÇÃO.................................................................. 24
1.3 NECESSIDADES NUTRICIONAIS....................................................... 27
1.4 TOXICIDADE E TERATOGENICIDADE DA VITAMINA A.................... 29
1.5 DEFICIÊNCIA DA VITAMINA A (DVA)................................................. 31
1.5.1
Locais de incidência e consequências.............................................. 31
1.5.2
Diagnóstico.......................................................................................... 34
1.6 MEDIDAS DE INTERVENÇÃO PARA O CONTROLE DA DVA........... 35
1.6.1
Impacto da suplementação com vitamina A..................................... 36
1.7 OBJETIVOS........................................................................................... 40
1.7.1
Objetivo geral....................................................................................... 40
1.7.2
Objetivos específicos.......................................................................... 40
2
MATERIAL E MÉTODOS...................................................................... 41
2.1 UNIVERSO AMOSTRAL....................................................................... 41
2.2 INFORMAÇÕES ADQUIRIDAS DO FORMULÁRIO............................ 44
2.3 INFORMAÇÕES DIETÉTICAS............................................................. 44
2.3.1
Questionário de freqüência de consumo alimentar (QFCA)........... 45
2.3.2
Questionário recordatório de 24h (R24h).......................................... 46
2.4 COLETA DO MATERIAL BIOLÓGICO..................................................
47
2.5 QUANTIFICAÇÃO DO RETINOL NO LEITE MATERNO......................
49
2.5.1
Extração do retinol..............................................................................
49
2.5.2
Preparo do padrão de retinol..............................................................
51
2.5.3
Condições cromatográficas...............................................................
53
2.5.4
Avaliação da exatidão e precisão do método modificado...............
54
2.6 VALORES DE REFERÊNCIA................................................................
55
2.7 ANÁLISES ESTATÍSTICAS..................................................................
56
3
RESULTADOS......................................................................................
57
4
DISCUSSÃO..........................................................................................
67
5
CONCLUSÕES......................................................................................
76
REFERÊNCIAS.....................................................................................
77
APÊNDICES..........................................................................................
90
ANEXOS................................................................................................
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 VITAMINA A
1.1.1 Definição e estrutura química
A primeira vitamina lipossolúvel descoberta foi a vitamina A. Em 1913, dois
grupos de pesquisadores, Mendel na Universidade de Yale, e Mc Collum e Davis na
Universidade de Wiscosin e Osborne, respectivamente, fizeram a descoberta quase
que simultaneamente (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002).
“Vitamina A” é o termo genérico que designa qualquer composto que possui
atividade biológica de retinol, enquanto o termo “retinóides” inclui formas de vitamina
A e os muitos análogos sintéticos do retinol, como o retinil-acetato e retinil-palmitato-
todo-trans, com ou sem atividade biológica (SHILS et al., 2002).
A estrutura dos retinóides é relativamente simples, formada por um anel β-
ionona hidrofóbico, substituído no carbono 6 por uma cadeia poliinsaturada.
Substituições no carbono 15 dessa cadeia caracterizam quimicamente as diferentes
substâncias com atividade de vitamina A (Figura 1). A vitamina A pré-formada, ou
seja, o retinol cujo nome é uma alusão à função específica desempenhada na retina
do olho, é o principal retinóide circulante de ocorrência natural, e a partir de seu
metabolismo são sintetizados os retinóides funcionais (MAHAN, 1994).
17
Figura 1- Nomenclatura dos componentes da vitamina A.
Fonte: Elaborado pelo próprio autor.
Na natureza, a vitamina A aparece na forma esterificada e conseqüentemente
é solúvel em vários graus na maioria dos solventes orgânicos, mas não em água.
Sua estabilidade química e, por conseguinte a atividade biológica se vê afetada
mediante a oxidação e isomerização quando expostos a luz, oxigênio, metais
reativos e temperaturas elevadas. Todavia, é suficientemente estável em solução
oleosa para que seu sistema de distribuição não requeira refrigeração. Estima-se
que nesse meio a vida útil de armazenamento da vitamina, convenientemente
mantida em frasco opaco e fechado, seja de, no mínimo, dois anos. No soro, em
tecidos, ou na forma cristalina, sob condições ideais, também permanecem estáveis
por longos períodos (SOLOMONS, 2001, WHO/UNICEF/IVACG, 1997).
1.1.2 Fontes dietéticas e biodisponibilidade
A vitamina A pode ser fornecida ao organismo através da dieta, na forma de
ésteres de retinil (vitamina A pré-formada) ou como carotenóides (pró-vitamina A),
uma classe de compostos que podem ser clivados para gerar formas retinóides
(ALMEIDA-MURADIAN; PENTEADO, 2003), uma vez que são constituídos
essencialmente por duas moléculas de retinol unidas cauda a cauda (Figura 2).
Grupo R Componente
- CH
2
OH Retinol
- CHO Retinal
- COOH Ácido retinóico
- CH
2
OCH
3
Retinol acetato
- CH
2
OCO (CH
2
)
14
CH
3
Retinol palmitato
CH
CH
3
R
CH
3
CHCH
18
Figura 2- Estrutura química e clivagem do β-caroteno.
Fonte: Elaborado pelo próprio autor.
O retinol dietético é encontrado somente em alimentos de origem animal,
principalmente em vísceras, pescados, mariscos, gema de ovo, manteiga e leite
(ALMEIDA-MURADIAN; PENTEADO, 2003), podendo estar presente nas
membranas ou nos estoques lipídicos celulares. Nos vegetais, se apresenta na
forma de precursores da vitamina (carotenóides). Em geral, frutas e legumes
amarelos e alaranjados e vegetais verde-escuros são ricos em carotenóides
(BRASIL, 2002), podendo também ser encontrados em estoques de tecidos animais
(HASKELL; BROWN, 1999). O mais ativo dos carotenóides é o β-caroteno, uma vez
absorvido até 50% pode ser convertido a retinol (RODRIGUEZ-AMAYA, 1989),
enquanto que as outras formas como o α-caroteno e as α e β-criptoxantinas, têm
aproximadamente metade da atividade do mesmo (McCANCE; WIDDOWSON,
1994).
A utilização e o transporte da vitamina absorvida nos tecidos incluem
absorção celular e conversão para uma forma que realiza alguma função
bioquímica. A palavra “disponível” é importante, pois a vitamina também pode ser
metabolizada dentro da célula e ficar indisponível para excreção subseqüente, ou
simplesmente pode ser armazenada para uso futuro (BALL, 1998). De acordo com
Solomons (2001), a referida capacidade de um determinado nutriente presente no
Retinol
OH
CH
3
β-Caroteno
Anel de β-ionona
Anel de β-ionona
19
alimento ser absorvido e armazenado ou utilizado pelo organismo, é denominada
biodisponibilidade.
A biodisponibilidade da vitamina A em alimentos e formulações alimentícias
varia de acordo com diversos fatores, dentre estes estão os relacionados à própria
fisiologia do indivíduo, assim como os relacionados ao alimento, uma vez que alguns
componentes da própria refeição podem diminuir ou aumentar a absorção da
vitamina, o que torna a composição da dieta um fator relevante (BALL, 1998).
Os trabalhos relacionados à biodisponibilidade de vitamina A indicam uma
eficiência de absorção após a ingestão de alimentos ricos nesses compostos, de
cerca de 70% a 90% para a pré-formada comparada com 20% a 50% das pró-
vitaminas. Uma possível explicação para a baixa biodisponibilidade dos carotenóides
em relação ao retinol seria, provavelmente, a sua lenta taxa de conversão em retinol,
no intestino (ERDMAN; POOR; DIETZ, 1988). Outros fatores que afetam a
biodisponibilidade são a forma química dos carotenóides ingeridos numa refeição, o
tamanho da partícula do alimento, a presença de gordura, a quantidade e tipo de
fibras (CASTENMILLER, 1998, RODRIGUEZ; IRWIN, 1972), além do tipo de ligação
desses compostos à matriz do alimento (CASTENMILLER; WEST, 1998).
Sabe-se que a absorção das vitaminas lipossolúveis é dependente de todos
os componentes lipídicos envolvidos na formação da micela e, ainda, do estímulo
das funções pancreáticas e biliares promovidas pela ingestão do alimento
(JACKSON, 1997). A presença de proteínas e gorduras é essencial neste processo,
sendo as proteínas agentes ativos de superfície, tanto no lúmen intestinal quanto na
superfície das células epiteliais, e a gordura veículo de transporte de vitamina A e
estimulador do fluxo biliar. Portanto, a absorção de retinol é consideravelmente
reduzida com a ausência ou redução de proteínas e gorduras na dieta (NAPOLI;
BECK, 1984, NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1989).
As fibras, a clorofila e os carotenóides que não são pró-vitamina A como o
licopeno que se ingerem comumente, também reduzem a biodisponibilidade de
vitamina A. Por outro lado, o processamento, a homogeneização mecânica e o
tratamento térmico aumentam a absorção dos carotenóides (MOURÃO et al., 2005),
mas este quando prolongado pode conduzir à destruição oxidativa dos mesmos. As
ligações duplas de carbono-carbono dos carotenóides estão sujeitas a oxidação pelo
oxigênio do ar, e o calor pode ocasionar mudanças estruturais promovendo a
20
isomerização dos carotenóides que passam da sua forma trans para cis, diminuindo
o poder de sua atividade biológica (McLAREN; FRIGG, 1999).
Já uma dieta rica em aminoácidos essenciais, zinco e vitamina E aumenta a
biodisponibilidade do retinol. Os aminoácidos essenciais participam da composição
da proteína plasmática carreadora de retinol (RBP – retinol binding protein), sendo
sua síntese dependente de aminoácidos sulfurados. A absorção da vitamina A
também aumenta quando ingerida conjuntamente com a vitamina E que atuando
como antioxidante protege a vitamina A da oxidação (MOURÃO et al., 2005). A
vitamina E pode ainda modular a distribuição de vitamina A nos tecidos como o
fígado, rim e intestino. In vitro, dependendo do tecido, o α-tocoferol pode exercer
efeito inibidor ou estimulador na hidrólise do retinol palmitato (NAPOLI; BECK,
1984). O zinco participa da síntese de quilomícrons no enterócito, controle da
síntese hepática da RBP e alteração da atividade de enzimas envolvidas na
esterificação do retinol, sendo de fundamental importância para a mobilização de
vitamina A dos depósitos hepáticos ou extra-hepáticos (COELHO, 2000,
KELLEHER; LONNERDAL, 2001).
A biodisponibilidade de uma vitamina também pode ser influenciada pelo
estado nutricional prévio do indivíduo, podendo estar relacionada a uma regulação
adaptativa no metabolismo dessa vitamina (BALL, 1998). A eficiência da absorção
da VA continua alta, mesmo quando a quantidade de vitamina ingerida está acima
das necessidades fisiológicas (BLOMHOFF et al., 1991). Porém, a má absorção
pode também acontecer na presença de desordens gastrointestinais ou outras
doenças específicas (BALL, 1998). Perturbações que afetam o sistema biliar, como
hepatite infecciosa e cirrose hepática, retardam a absorção de vitamina A bem como
diabetes, fibrose cística do pâncreas, uso prolongado de antibióticos, gastrenterites,
colites ulcerativas e constipação intestinal (SILVA, 1994). Fatores biológicos, como a
presença de parasitas intestinais tais como Ascaris lumbricoides e Giardia lamblia,
que interferem negativamente na absorção de nutrientes são muito importantes do
ponto de vista da saúde pública, especialmente nos países em desenvolvimento
(McLAREN; FRIGG, 1999). Ainda, substâncias como álcool e drogas quando
ingeridas, podem interferir nos mecanismos fisiológicos de absorção.
Portanto, como a biodisponibilidade da vitamina A pode ser afetada por um
grande número de parâmetros, a quantidade de vitamina realmente disponível pode
variar consideravelmente (BALL,1998).
21
1.1.3 Absorção, aspectos metabólicos e fisiológicos
Após a ingestão, o retinol e os carotenóides alimentícios são liberados no
estômago e logo se agregam a lipídios passando para a parte superior do intestino
delgado. As gorduras e proteínas dos alimentos e seus produtos hidrolíticos
estimulam a secreção da bile através da secreção do hormônio colecistocinina; isto
emulsiona os lipídios e promove a formação de micelas, facilitando a absorção de
gorduras (MAcLAREN; FRIGG, 1999).
Os sais biliares estimulam a lipase pancreática e outras esterases (retinil éster
hidrolase), que hidrolisam os ésteres de retinil nas células da mucosa intestinal
(enterócitos), gerando o retinol como produto, que é bem absorvido (70-90%) pelos
enterócitos (McLAREN; FRIGG, 1999). Os carotenóides por sua vez, de acordo com
IOM (2001), após serem solubilizados em micelas no lúmen duodenal, são
absorvidos inalterados pelas células da mucosa por mecanismo de difusão passiva e
em parte são bioconvertidos a retinol na borda em escova dos enterócitos
(PARKER, 1996) através da enzima 15-15’ β-caroteno monoxigenase. Cerca de
81% do retinol formado a partir do β-caroteno é clivado no intestino, os 19%
restantes são convertidos após absorção intestinal (TANG et al., 2003).
No enterócito, o retinol livre liga-se à proteína transportadora de retinol celular
(CRBP II – celular retinol binding protein) que evita sua oxidação e o direciona a
reesterificação com ácidos graxos de cadeia longa mediada pelas enzimas lecitina-
retinol aciltransferase (LRAT) e acil coenzima A retinol aciltransferase (ARAT). A
LRAT é expressa principalmente no fígado, intestino e olhos, com ação catalítica na
transesterificação do retinol com um dos grupos acil presentes na lecitina. Tem como
substrato no enterócito, o complexo retinol:CRBPII e no fígado, o complexo
retinol:CRBPI. A ARAT também tem importante papel na esterificação do retinol em
alguns tecidos principalmente quando o retinol está livre na célula, nos casos de alta
ingestão de VA (suplementação, por exemplo) e saturação da CRBP II (DEBIER;
LARONDELLE, 2005).
Os ésteres de retinil recém-formados e ainda alguns carotenóides são
incorporados à fase lipídica dos quilomícrons e excretados pela linfa até a circulação
sistêmica. No compartimento vascular, os triglicerídeos dos quilomícrons são
hidrolisados pela lipase lipoprotéica (LPL - lipoprotein lipase) de tecidos extra-
hepáticos, resultando na formação dos quilomícrons remanescentes (BENNEKUM et
22
al., 1999). Durante este percurso, uma pequena quantidade dos ésteres de retinil é
hidrolisada e o retinol é liberado diretamente nos tecidos extra-hepáticos (pulmões,
rins, tecido adiposo, baço, músculo esquelético e medula espinhal) (BLANER et al.,
1994). Contudo, quase todos os ésteres de retinil permanecem nos fragmentos de
quilomícrons, que são capturados principalmente pelas células parenquimais do
fígado (BLOMHOFF, 1994). O éster de retinil é hidrolisado a retinol e liga-se a CRBP
I, podendo então ser transferido diretamente, através de desmossomos, das células
parenquimais para as células Ito do fígado (stellate) onde será armazenado
(BLANER; OLSON, 1994) ou lançado de volta na corrente sanguínea, (ALLEN;
HASKELL, 2002). Todo o processo a partir da ingestão da vitamina até a liberação
pelas células de Ito leva em torno de 5 horas (AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000).
A VA também pode ser estocada por diversos tecidos extra-hepáticos, porém
em quantidades sutis quando comparada ao fígado. O tecido adiposo contém
substancial quantidade de retinol e ésteres de retinil, e pode ser considerado o
primeiro estoque de retinóides mobilizados durante períodos de escassez de
vitamina A dietética (O’BYRNE et al., 2005).
De acordo com a necessidade dos tecidos, o retinol liga-se à RBP produzida
pelas células parenquimais (provavelmente também é sintetizada em muitos outros
tecidos) e o complexo retinol:RBP é liberado na circulação. No sangue, o retinol:RBP
associa-se à transtirretina (TTR) (IOM, 2000) que também é produzida no fígado,
formando um complexo que previne as perdas da vitamina no processo de filtração
glomerular (BLOMHOFF et al., 1991). O complexo retinol:RBP:TTR pode ser
captado por uma variedade de células que possuem receptores específicos para
RBP em sua superfície (Figura 3). Essas células são capazes de oxidar
enzimaticamente o retinol uma vez para gerar retinal, e duas vezes para gerar o
ácido retinóico (RA) (LIDÉN; ERIKSSON, 2005). A RBP restante na circulação pode
ser reciclada ou removida pelos rins e os metabólitos excretados pela urina (COMBS
JUNIOR, 2002). Já os carotenóides são transportados principalmente no plasma
pelas lipoproteínas de baixa densidade (LDL - low density lipoprotein) e entram nas
células que possuem o receptor de LDL (McLAREN; FRIGG, 1999).
23
Figura 3- Metabolismo, transporte e distribuição do retinol no organismo. ROH = retinol; RE = éster
de retinila; QM = quilomícrons; QMR = quilomícrons remanescentes; RBP = proteína
carreadora de retinol; RA = ácido retinóico; RAR = receptor do ácido retinóico; RXR =
receptor X do retinóide; TTR = transtirretina.
Fonte: Adaptado de BLOMHOFF (2001).
1.1.4 Funções
A vitamina A não atua de modo uniforme e exerce suas funções através dos
metabólitos oriundos da oxidação do retinol (NAPOLI, 1996). Suas diversas formas
podem apresentar funções específicas de acordo com o tecido, órgão ou sistema
orgânico, agindo por diferentes mecanismos (BIESALSKI, 2007) envolvidos em
processos de grande importância para a visão, reprodução, diferenciação e
crescimento epitelial, bem como sua integração; crescimento, desenvolvimento,
constituição da reserva hepática fetal, entre outros (RADHIKA et al., 2002).
O retinaldeído (retinal), o primeiro metabólito resultante da oxidação reversível
do retinol, está envolvido no processo visual onde é constituinte do pigmento
rodopsina, necessário à transdução da luz em sinais neurais (OLSON, 1996).
24
Posteriormente, o retinal pode ser oxidado a ácido retinóico (RA). Este último e seus
isômeros medeiam quase todas as funções dependentes de vitamina A (OLSON,
1996, FROLIK, 1984, AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000). Há evidências de que o
RA e seus derivados modulam a expressão gênica, a diferenciação e o padrão de
formação celular durante a morfogênese. A especificidade de cada etapa desses
processos pode aumentar quando se considera a utilização dos isômeros cis ou
trans dessas substâncias (SAARI, 1994).
O RA está relacionado à transcrição de genes envolvidos no desenvolvimento
de tecidos, vértebras, aparelhos visual, circulatório, auditivos, além de codificadores
de enzimas, receptores, proteínas da matriz celular, entre outros (IOM, 2001). Ele é
responsável por manter a proliferação e diferenciação celular, resposta imune,
reprodução (espermatogênese, concepção, formação placentária e embriogênese) e
remodelação óssea (NAPOLI, 1996, VLIET et al., 2001, SCHWEIGERT et al., 2003,
CLAGETT-DAME; DeLUCA, 2002). É importante na manutenção de células natural
killers circulantes, que possuem atividade antiviral e antitumorígena (ZHAO e ROSS,
1995), potencializa a capacidade fagocitária dos macrófagos, sendo, também,
essencial no processo de diferenciação dos leucócitos (KATZ et al., 1987). Há
evidências de que esteja envolvido no aumento da produção de interleucina 1 e
outras citocinas mediadoras do processo inflamatório (TRECHSEL; EVEQUOZ;
FLEISCH, 1995).
1.2 VITAMINA A E LACTAÇÃO
Visto suas inúmeras e importantes funções, a vitamina A torna-se essencial
por toda a vida, contudo sua influência é particularmente crítica durante períodos de
grande proliferação e diferenciação celular, como na gestação e primeira infância
(AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000). Ela é transferida de dois modos da mãe para o
filho: através da placenta durante a gestação e via glândula mamária (leite materno)
durante a lactação, sendo esta última, altamente benéfica devido aos altos níveis de
retinol (STOLTZFUS; UNDERWOOD, 1995), já que normalmente, 60 vezes mais
vitamina A é transferida da mãe para o filho durante os primeiros 6 meses de
amamentação comparada à acumulação feita pelo feto nos 9 meses de gestação
(WHO, 2001, MININ, 2002, DOLINSKY; RAMALHO, 2003).
25
Sabe-se que no infante, as reservas hepáticas da vitamina A estão muito
limitadas ao nascimento e que essa baixa reserva é ocasionada pela tendência à
diminuição dos níveis de retinol sérico das gestantes, especialmente no último
trimestre da gravidez. Adicionalmente, uma barreira seletiva placentária dificulta a
passagem dessa vitamina ao feto a fim de evitar possíveis efeitos teratogênicos
(AZAÏS-BRAESCO; PASCAL, 2000, SOLOMONS, 2001).
Neste sentido, em condições ideais de aleitamento, o leite materno é
considerado a mais importante fonte de vitamina A para multiplicar as reservas
hepáticas do recém-nascido e o grande fator protetor da deficiência de vitamina A
(DVA) até os dois anos de idade, fase de maior vulnerabilidade (MARTINS, 2007).
A produção do leite humano passa por três etapas: colostro (fluido espesso e
amarelado, produzido de 3 a 6 dias após o parto), leite de transição (de 7 a 15 dias
após o parto) e leite maduro (produzido em continuidade ao leite de transição)
(NASCIMENTO; ISSLER, 2003). Sua composição é relativamente constante e
consiste de uma solução de proteínas, glicídios e sais, nos quais estão suspensos
diversos compostos lipídicos, além de fornecerem vitaminas, linfócitos,
imunoglobulinas e fatores de crescimento (AZAIS-BRAESCO; PASCAL, 2000,
NASCIMENTO; ISSLER, 2003). Todavia, o teor de alguns nutrientes no leite pode
variar significativamente ao longo da lactação, durante o dia e até mesmo ao longo
de uma mesma mamada (NEVILLE; MORTON; UMEMURA, 2001), alterando
conseqüentemente a biodisponibilidade para o feto; isso ocorre, por exemplo, com a
VA (WHO, 2002, MACIAS; SCHWEIGERT, 2001), a qual se encontra no leite
materno predominantemente (95-100%) sob a forma de ésteres de retinil,
principalmente retinol palmitato e estearato, e o restante como retinol livre (OMS,
1998).
Alguns fatores que podem afetar a vitamina A no leite são: estágio de
lactação, quando a composição de vitamina A é decrescente no decorrer da lactação
(colostro, leite de transição e leite maduro) (MACIAS; SCHUWEIGERT, 2001);
decorrer da mamada, sendo o nível de retinol maior no leite do final da mamada
quando comparado ao início (RIBEIRO; DIMENSTEIN, 2004); e idade gestacional,
quando a composição do leite a termo é superior ao leite de mulheres com partos
prematuros (MELO; RIBEIRO; DIMENSTEIN, 2004). Alguns autores acreditam
ainda, que o consumo dietético de VA tem correlação positiva com o nível presente
no leite materno (VILLARD; BATES, 1987, ORTEGA et al., 1997).
26
Nesse contexto, o mecanismo de transferência da vitamina A materna para o
leite vem sendo estudado em modelos animais, mas ainda não é completamente
entendido em humanos. A vitamina A é transferida ao leite através de duas fontes,
retinol:RBP e quilomícrons. Sugere-se que em condições de ingestão basal, pouco
menos de 70% da vitamina A seja transferida ao leite via RBP plasmática; e 32% via
quilomícrons. Portanto, as reservas hepáticas de vitamina A materna seriam
suficientes para manter a secreção constante de holo-RBP, forma principal de
transferência da vitamina A presente no leite, segundo Green et al. (2001); Ross,
Pasatiempo e Green (2004).
Todavia, O’Byrne, Palczewski e Blaner (2006) em estudo com ratos mutantes,
afirmaram que a RBP não é essencial na transferência de retinol ao leite materno,
sugerindo que a vitamina A pode ser adquirida exclusivamente da dieta e que a LPL
é uma enzima essencial no processo de captação do retinol pós-prandial ao leite.
Este efeito é garantido pelo aumento da atividade da LPL no tecido mamário durante
o parto e lactação. Sugere-se que a LPL pode ser responsável pela hidrólise de
ésteres de retinil derivados de quilomícrons, permitindo a transferência do retinol às
células alveolares, ou que sua ligação com os quilomícrons poderia favorecer sua
internalização através do reconhecimento de receptores celulares de superfície,
entre outros mecanismos (Figura 4) (BENNEKUM et al., 1999). Como os tecidos
mamários de lactantes também contêm ARAT, a vitamina A dietética transferida
durante a hidrólise lipídica dos quilomícrons poderia ser reesterificada para secreção
preferencial no leite ou ser estocada em células epiteliais do tecido mamário (ROSS;
PASATIEMPO; GREEN, 2004); assim, as ingestões crescentes da vitamina A ou sua
suplementação aumentarão a contribuição dos quilomícrons quanto à entrega de
vitamina A ao leite materno (GREEN et al., 2001).
27
Figura 4- Modelo esquemático demonstrando a passagem dos ésteres de retinol à glândula mamária
e leite materno. CM = quilomícrons; RE = ésteres de retinil; LPL = lipase lipoprotéica; VA =
vitamina A; RBP = proteína carreadora de retinol; TG = trigliceróis.
Fonte: Adaptada de Ross, Pasatiempo e Green (2004).
Outros fatores limitantes do transporte de vitamina A para o leite materno são
a baixa reserva hepática materna, o aumento da utilização da vitamina A corporal
durante episódios infecciosos, o prejuízo no transporte decorrente de redução na
síntese de RBP ou de deficiência de zinco (ARROYAVE, 1969), além das ingestões
dietéticas baixas e exigências naturalmente aumentadas durante a gravidez e a
lactação. A vitamina A juntamente com a fração lipídica pode, ainda, variar entre
indivíduos e populações (BUTTE et al., 2002).
1.3 NECESSIDADES NUTRICIONAIS
O nível de requerimento da vitamina A é baseado na quantidade absorvida,
necessária para manter o estado nutricional adequado. O requerimento difere de
acordo com o sexo, idade e situações fisiológicas especiais que aceleram o uso,
estocagem ou destruição da vitamina, tais como a gestação, lactação e certas
doenças crônicas e agudas. As ingestões recomendadas de vitamina A são as
quantidades a serem consumidas diariamente para garantir que indivíduos
absorvam seus níveis de requerimento, mas não experimentem os efeitos
prejudiciais da toxicidade (SOLOMONS, 2001).
Glândula mamária
QM
RE,TG
L
P
L
Fígado
Dieta
(
variável
q
uantidade de VA
)
Retinol:RBP plasmático
(
concentra
ç
ão constante
)
Esterificação
RE leite
(concentração variável
com ingestão de VA
dietética)
28
Os valores de referência, chamados coletivamente as Dietary Reference
Intakes (DRI), um dos padrões disponíveis, são estimativas quantitativas para o
planejamento e avaliação de dietas de populações saudáveis, desenvolvidas
inicialmente para americanos e canadenses; incluem as RDA (Recommended
Dietary Allowance), AI (Adequate Intake), EAR (Estimated Average Requirement) e
UL (Tolerable Upper Intake Level) (IOM, 2001).
A quantificação humana da necessidade diária recomendada de vitamina A é
realizada através da RDA, definida como a ingestão dietética necessária para suprir
as necessidades em 97 a 98% dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo
de mesmo gênero e estágio de vida. Quando não é possível determinar a RDA de
um nutriente, recomenda-se a AI, que representa o valor médio de ingestão diária de
um nutriente, o qual, provavelmente, excede a necessidade da maioria dos
indivíduos saudáveis, em um determinado estágio da vida e gênero (IOM, 2001).
Para avaliar a inadequação da ingestão de nutrientes, a estimativa de
referência apropriada é a EAR, definida como o valor de ingestão do nutriente que
corresponde à necessidade média estimada para determinado estágio de vida e
gênero. Já a UL é o nível mais elevado de ingestão diária da vitamina A que
provavelmente não ofereça nenhum risco à saúde quanto a efeitos adversos em
quase todos os indivíduos. Embora os membros da população geral devam ser
orientados a não exceder rotineiramente a UL, a ingestão acima desta pode ser
apropriada para a investigação dentro de experimentações clínicas bem controladas.
Ademais, não se deve aplicar a UL aos indivíduos que estão recebendo a vitamina A
sob a supervisão médica (IOM, 2001).
29
A Tabela 1 apresenta as DRI de vitamina A de acordo com estágio de vida.
Tabela 1- Recomendações da ingestão dietética de referência (DRI) de vitamina A para
crianças, gestantes e nutrizes, segundo faixa etária.
Estágio de Vida
RDA (μg)
EAR (μg) AI (μg)
UL (μg)
Crianças
0 - 6 meses - - 400 600
7 - 12 meses - - 500 600
Gestantes
≤ 18 anos 750 530 - 2800
19 – 50 anos 770 550 - 3000
Nutrizes
≤ 18 anos 1.200 885 - 2800
19 – 50 anos 1.300 900 - 3000
RDA = necessidade diária recomendada, EAR = necessidade média estimada, AI = ingestão
adequada, UL = limite superior tolerável de ingestão.
Fonte: IOM (2001).
A IOM (2001) propõe as DRI para vitamina A em micrograma de equivalente
ativo de retinol (RAE - retinol activity equivalent). Cada RAE corresponde a 1 µg de
retinol (0,0035 μmol ou 3,33 UI) ou 12 µg de β-caroteno ou 24 µg de outros
carotenóides.
1.4 TOXICIDADE E TERATOGENICIDADE DA VITAMINA A
A natureza lipossolúvel e meia-vida biológica longa da vitamina A favorecem
certo caráter tóxico. Quando altas doses de vitamina A são consumidas, o
mecanismo de captação do retinol pelos tecidos, facilitado pelo complexo RBP-
retinol, pode ser ultrapassado (ROTHMAN et al., 1995), ocorrendo alterações nas
membranas biológicas e manifestações de toxicidade sistêmica. Dor abdominal,
náusea, vômito, dor de cabeça, fadiga, irritabilidade e descamação generalizada da
pele, são sinais e sintomas da hipervitaminose A aguda; quando não fatais, são
resolvidos em um período de dias ou semanas (SOLOMONS, 2001).
A hipervitaminose A crônica, usualmente reflete o uso inadequado de
suplementos. A resposta ao excesso crônico é altamente variável entre os
30
indivíduos, podendo envolver lesões mucocutâneas, oculares, neuromusculares,
psicológicas, reumatológicas e endócrinas; que desaparecem em semanas ou
meses quando a suplementação é suspensa (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002).
Quanto à ação teratogênica da vitamina A, esta tem sido demonstrada em
várias espécies de animais (HAYES et al., 1981). Trabalhos experimentais sugerem
que a ingestão tanto deficiente, quanto excessiva de vitamina A no período
gestacional está associada a defeitos congênitos cerebrais, oculares, auditivos, do
aparelho geniturinário e cardiovascular, podendo promover reabsorção de embriões
e, até mesmo, a morte fetal (UNDERWOOD, 1994, OLSON, 1990).
No que se refere ao excesso, o tipo do defeito depende da quantidade de
vitamina A, bem como, do estágio gestacional em que a vitamina A é administrada
(BASU, 1983). Em relação à espécie humana, são raros os dados, sobre uma
associação direta entre anomalias do desenvolvimento do embrião e o consumo por
gestantes, de doses elevadas de vitamina A pré-formada sob a forma de retinol, ou
ésteres de retinil, no início da gravidez. A partir da sexta semana gestacional não há
dados que justifiquem a associação entre a suplementação com vitamina A e
teratogenia. Os riscos do aporte excessivo à mãe referem-se essencialmente aos
suplementos que aumentam a concentração de ácido retinóico no soro da mãe, e
não aos que aumentam a concentração de retinol ou ésteres de retinil, uma vez que
os efeitos teratogênicos da vitamina A ocorrem pela presença dos metabólitos, ácido
trans retinóico, ácido 13-cis retinóico e dos seus oxiderivados (OMS, 2001), embora
a associação entre a DVA e a perda reprodutiva também tenha sido descrita em
humanos (SIMSEK et al., 1998).
Neste sentido, não surpreendentemente, a deficiência do retinol e o excesso
do RA podem afetar adversamente a saúde humana e animal. Contudo, para a
maioria dos seres humanos, o status da vitamina A pode ser categorizado como:
deficiência da vitamina A (DVA), adequação da vitamina A e excesso marginal da
vitamina A sem super toxicidade (STEPHENSON; LATHAM; OTTESEN, 2000).
31
1.5 DEFICIÊNCIA DA VITAMINA A (DVA)
1.5.1 Locais de incidência e consequências
A DVA existe em mais de 100 países, tanto na sua forma clínica quanto
subclínica (WHO, 1995) e constitui um dos principais problemas nutricionais nos
países em desenvolvimento, incluído o Brasil (AMBROSIO; CAMPOS; FARO, 2006).
Cerca de 127 milhões de crianças em idade pré-escolar e 7 milhões de gestantes no
mundo são deficientes em vitamina A, sendo considerado fator importante na
determinação da morbidade e mortalidade da população infantil (SUCUPIRA;
ZUCCOLOTTO, 1988). Anualmente, no mundo, mais de 1 milhão de óbitos na
infância estão associados com a deficiência dessa vitamina (WHO, 1996) e todos os
anos, milhares de mortes de crianças poderiam ser evitadas com o controle da DVA
(HUMPHREY et al.,1992, WHO, 1992).
Para crianças, a ingestão dietética inadequada e as infecções múltiplas
podem resultar em reservas da vitamina A esgotadas no fígado (HUMPHREY et al.,
1996), uma vez que durante a infecção aguda, o retinol é excretado em quantidades
significativas na urina (STEPHENSEN et al., 1994), o que aumenta as exigências
totais da vitamina A. Esses fatores são exacerbados ainda, pela condição sócio-
econômica baixa e por um ambiente de pobreza (SOMMER; DAVIDSON, 2002). A
Figura 5 demonstra o mapa mundial da DVA em crianças.
32
Figura 5- Mapa global da deficiência de vitamina A de crianças em idade pré-escolar. X = xeroftalmia;
DVA = deficiência de vitamina A.
Fonte: Adaptada de WEST JR. (2003).
Na DVA, a integridade das barreiras epiteliais e o sistema imune, são
comprometidos antes das alterações da função do sistema visual, o que
caracterizaria a deficiência subclínica ou marginal desse micronutriente
(VIJAYARAGHAVAN et al., 1990, SOMMER, 1995). Calcula-se que a deficiência
subclínica de vitamina A afeta 75–140 milhões de crianças em idade pré-escolar nos
países em desenvolvimento (ROSS; HARVEY, 2003). Esta deficiência pode ser
exemplificada por anormalidades ósseas, inibição do crescimento, queratinização
das papilas gustativas, perda do paladar e perda de apetite (MAHAN; ESCOTT-
STUMP, 2002). A integridade do sistema imune pode também ser comprometida; um
dos exemplos deste comprometimento seria a redução do transporte de
imunoglobulinas secretoras através do epitélio respiratório ou gastrintestinal alterado
(VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ; RONCADA, 1994). A queratinização das membranas
mucosas que revestem o trato respiratório, o canal alimentar e o trato urinário
diminuem o papel de barreira que essas membranas exercem para proteger o
organismo contra processos infecciosos (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002)
X ≥ 1.50% e DVA ≥ 15%
X ≥ 1.50% ou DVA ≥ 15%
X 0.50% a 1.49% e DVA ≤ 15%
X < 0.50% e DVA < 15%
33
aumentando a suscetibilidade para infecções e a probabilidade de morte (ROSS;
HARVEY, 2003).
O déficit de vitamina A nas células-alvo tem como conseqüência sua
deficiência clínica, a qual é caracterizada por sinais e sintomas oculares (manchas
de Bitot, cegueira noturna, e xeroftalmia), queratomalácia, que leva a secura corneal
(xerose), ulceração e necrose corneal (BLOMHOFF, 2001, CRAFT, 2001).
Mundialmente, cerca de 4,4 milhões de crianças desenvolvem xeroftalmia a cada
ano e 6 milhões de mulheres desenvolvem cegueira noturna durante a gestação
(WEST JR, 2003).
A ocorrência de cegueira nutricional por DVA, no Brasil é mencionada na
literatura desde o século XIX. Investigações pontuais já evidenciaram essa
deficiência em diferentes regiões, seja através de métodos bioquímicos, clínicos ou
dietéticos (SANTOS et al., 1996). Porém, as informações disponíveis ainda não são
suficientes para que se possa identificar a magnitude e a gravidade da deficiência
dessa vitamina no país como um todo (MARTINS et al., 2007).
No Brasil são consideradas áreas de risco para DVA a região Nordeste, o
Estado de Minas Gerais (região Norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici) e o
Vale do Ribeira em São Paulo (BRASIL, 2004), sendo a maior prevalência de
hipovitaminose A no país, encontrada nos estados da região Nordeste onde a
situação se agrava ainda mais durante os períodos de seca. No início da década de
1980, durante um período prolongado de estiagem, registraram-se nos estados da
Paraíba e Rio Grande do Norte, casos clínicos de carência de vitamina A e de
cegueira nutricional; nesta região brasileira há elevada prevalência da carência
clínica em lactentes, escolares e pré-escolares (WHO, 1995). Entretanto, a seca não
explica nem justifica, todo o problema nutricional da região. A pobreza da região,
afeta o consumo alimentar de vários nutrientes, especialmente de vitamina A,
mesmo na época de chuvas normais como ficou demonstrado no Estudo Nacional
de Despesa Familiar (IBGE, 1982). Nesta região a carência nutricional é permanente
e qualquer fator precipitante pode romper o frágil equilíbrio resultante das
adaptações fisiológicas à desnutrição (SANTOS; BATISTA; DINIZ, 1996).
34
1.5.2 Diagnóstico
No contexto da epidemiologia, a DVA pode ser diagnosticada mediante a
utilização de sinais e sintomas clínico-oculares, indicadores histológicos,
bioquímicos e dietéticos (QUEIROZ, 2001).
Dentre os indicadores bioquímicos do estado nutricional de vitamina A, que
têm ganhado destaque na literatura, estão o método de diluição isotópica
(TANUMIHARDJO, 2004), o teor placentário de retinol e o nível de retinol presente
no leite materno (SAUNDERS; RAMALHO; LEAL, 2001) que tem sido proposto para
populações de lactantes e seus infantes, pois é o único que reflete o fornecimento
da vitamina A ao lactente, é sensível às mudanças de ingestão dietética da vitamina,
além de ser de mais fácil coleta do que o soro, bem como culturalmente aceito
(STOLTZFUS; UNDERWOOD, 1995, ORTEGA et al., 1997, De PEE et al., 1997,
SEMBA et al., 2000). Tal indicador é sugerido pela OMS (WHO, 1996) para a
identificação de grupos ou populações de alto risco de deficiência, para a avaliação
da eficácia das medidas de intervenção e monitoramento das mudanças do estado
nutricional de vitamina A nas comunidades.
Na seleção dos indicadores bioquímicos, os pesquisadores devem levar em
consideração, as vantagens e desvantagens de cada método, a disponibilidade dos
recursos financeiros, de equipamentos e reagentes para a avaliação bioquímica dos
teores de vitamina A nas amostras biológicas.
Além dos indicadores supracitados, existem os ecológicos, que correspondem
aos dados secundários, os quais são adequados para indicar o risco de DVA e
devem ser associados aos indicadores biológicos citados anteriormente. São
exemplos de indicadores ecológicos: indicadores populacionais do estado nutricional
e dietético (tipo de aleitamento materno, estado nutricional de menores de cinco
anos, baixo peso ao nascer, disponibilidade de alimentos, hábitos alimentares de
grupos vulneráveis, freqüência de consumo de alimentos semiquantitativa e
qualitativa); indicadores relacionados com enfermidades em pré-escolares (taxa de
prevalência de enfermidades, taxa de cobertura de imunização, taxa de casos fatais
de sarampo); indicadores socioeconômicos, como grau de escolaridade materna,
renda, abastecimento de água, saneamento da moradia, entre outros (McLAREN;
FRIGG, 1999, WHO, 1996).
35
1.6 MEDIDAS DE INTERVENÇÃO PARA O CONTROLE DA DVA
Parece que a gestação e a lactação são os momentos biológicos que
merecem o máximo de atenção em termos de tratamento e prevenção da
hipovitaminose A, visto que a prevalência deste transtorno pode ser reduzida pelo
atendimento às necessidades de vitamina A fetal e da criança, de modo a garantir
crescimento e desenvolvimento saudáveis e grande proteção contra as infecções de
maior impacto sobre a saúde e sobrevivência infantis, apesar do reconhecimento
das baixas concentrações de vitamina A sérica ao nascimento (WALLINGFORD;
UNDERWOOD, 1986).
Neste sentido, a principal linha que norteia a abordagem da hipovitaminose A
é a suplementação medicamentosa (200.000 UI e 100.000 UI), de caráter
emergencial, bastante recomendada para crianças na idade pré-escolar e
parturientes, e crianças de 6 meses a 11 meses, respectivamente (DINIZ, 2001); e
como medidas complementares com efeito a médio e longo prazo são
recomendadas: prevenção e controle de doenças infecciosas, fortificação e
nutrificação de alimentos com VA (enriquecimento do açúcar, farinha de milho, óleos
comestíveis e arroz), políticas de saúde, educação nutricional e intervenções
horticulturais (incentivo à produção e consumo de alimentos fontes de VA) além de
políticas econômicas/alimentares (McLAREN; FRIGG, 1999, BRASIL, 2000).
Reconhecendo os papéis que a vitamina A e seus precursores podem
representar em termos de saúde pública, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
propôs, em 1985, um plano de ação coordenado com duração de 10 anos para a
prevenção e controle da DVA e xeroftalmia, incluindo a eliminação virtual da
deficiência para o ano de 2000, segundo os compromissos das Nações Unidas.
Diversos países onde a DVA é endêmica, entre eles o Brasil, ratificaram o acordo
político, porém essa meta ainda não foi visualizada. No entanto, tem-se assistido
nos últimos anos, um contínuo aumento no número de programas em que se
distribui vitamina A em elevadas doses para tratar ou prevenir sua carência, assim
como, suas conseqüências (WHO/UNICEF/IVACG, 1997).
A Pan American Health Organization (PAHO, 2001) sugere doses
suplementares de VA, principalmente em localidades onde o consumo de alimentos
fontes deste nutriente pelos grupos de risco seja deficiente.
36
1.6.1 Impacto da suplementação com vitamina A
Nas últimas três décadas, o quadro epidemiológico da carência de vitamina A
no Brasil, país classificado pela OMS e pela PAHO como sendo área de carência
subclínica grave (McLAREN; FRIGG, 1999), vem demonstrando a necessidade de
intervenções eficazes para reduzir a prevalência elevada dessa deficiência
(MARTINS, 2007). Desde 1983 vem sendo efetuada a distribuição de doses maciças
de VA à população brasileira e a intensificação de tal medida se deu em 1994,
através da instituição do Programa Nacional de Controle da Deficiência de Vitamina
A, levando a aplicação de megadoses (cápsulas de 100.000 e 200.000 UI) dessa
vitamina, em crianças de 6 a 59 meses de idade, nos Estados da Região Nordeste,
Vale do Jequitinhonha (Minas Gerais) e em três municípios do Estado de São Paulo
(Nova Odessa, Hortolândia e Sumaré). Todavia, somente em 2002, o Ministério da
Saúde lançou um projeto com o objetivo de ampliar o programa para o grupo de
puérperas residentes nesses estados, através da aplicação de 1 megadose de
vitamina A (200.000 UI) por via oral no pós-parto imediato - momento da alta
hospitalar (BRASIL, 2002). Recentemente, o Ministério da Saúde publicou a portaria
729, de 13 de maio de 2005, instituindo novamente o Programa Nacional de
Suplementação de Vitamina A, ratificando o compromisso assumido, junto às
Nações Unidas, de controlar a deficiência dessa vitamina e suas conseqüências
(BRASIL, 2005).
A atual dose recomendada no Brasil é de 200.000 UI (60mg) de retinil
palmitato pós-parto e deve permitir a uma mulher saudável manter suas reservas
hepáticas enquanto produz leite com concentrações normais de vitamina A por 60
dias. Este cálculo considera um bom estado inicial de vitamina A, boa saúde,
consumo dietético adequado para suprir as necessidades basais para a vitamina e
requerimento adicional de 500 RAE/dia devido à lactação (RICE et al., 1999).
Quando comparada à administração de uma ou mais doses desta vitamina ao
infante, o uso de suplementação nas lactantes com altas doses de vitamina A
(200.000 UI) logo após o parto passa a ser considerada a alternativa mais segura
para melhorar o estado nutricional em lactentes abaixo de 6 meses de idade. Além
do mais, tanto a mãe quanto a criança são beneficiadas com a megadose
(WHO/UNICEF/IVACG, 1997).
37
Várias pesquisas sobre a suplementação com vitamina A durante a gestação
e imediatamente após o parto demonstram os benefícios da referida intervenção.
Estudos através de Hrubertz et al. (1945) e Sobel et al. (1950) demonstraram que a
suplementação materna com doses altas de vitamina A aumentou sua concentração
no leite.
Um estudo realizado na Indonésia demonstrou que o efeito protetor do
aleitamento materno contra a deficiência subclínica de vitamina A foi observado
apenas em crianças de mães suplementadas com megadoses de vitamina A (SIGHT
e LIFE, 1997).
Estas observações reforçariam a importância da suplementação profilática de
nutrizes no combate à hipovitaminose A e seus benefícios tanto para elas como para
seus recém-nascidos. Entretanto, estudo multicêntrico mostrou que suplementação
materna com apenas uma única megadose de vitamina A (200.000 UI),
anteriormente recomendada, parece não assegurar níveis adequados ou mesmo
não aumentar as concentrações de retinol no leite materno, podendo, a carência de
vitamina A estar presente nas formas marginais nas crianças mesmo com
aleitamento materno exclusivo (WHO/CHD, 1998). Há algumas evidências de que
uma dose maior poderá dar um benefício prolongado.
Rice et al. (1999), em estudo com mulheres em Bangladesh utilizando
palmitato de retinol (200.000 UI), concluiram que entre populações onde a DVA é
prevalente, tal megadose fornecida às lactantes no pós-parto é insuficiente, pois não
elevou as concentrações de vitamina A no leite a níveis capazes de construir
estoques hepáticos adequados dessa vitamina nos lactentes.
A efetividade da suplementação única (200.000 UI) no Brasil foi verificada por
estudo realizado com mulheres residentes em Natal-RN (LOURENÇO, 2005). Nele
foi avaliada a eficiência da suplementação de vitamina A na manutenção dos níveis
de retinol no leite materno até 30 dias pós-parto, e concluiu-se que a suplementação
não aumentou os níveis de vitamina A no leite maduro, provavelmente, porque não
foi fornecida em quantidade suficiente para satisfazer as demandas das mães com
reservas hepáticas mais espoliadas. A autora também sugeriu que outra dose de
igual valor seja ofertada, num intervalo de 30 dias ou menos da primeira dose e no
prazo de 2 meses pós-parto, verificando sempre a possibilidade de gravidez.
38
Estudos que utilizaram uma dose de 300.000 UI relataram aumentos nas
concentrações de retinol no leite materno em 6-9 meses pós-parto (MUHILAL et al.,
1985, THANANGKUL et al., 1974).
Humphrey e Ichord (2001) afirmaram que cálculos teóricos e estudos
apontam que a dose indicada anteriormente pela OMS não é suficiente e doses
superiores podem ser bem toleradas. Nesse contexto, sugeriram uma revisão da
atual recomendação para suplementação materna, onde 400.000 UI de vitamina A
devem ser administradas durante as oito primeiras semanas pós-parto, em duas
doses de 200.000 UI, separadas por no mínimo 24 horas.
O IVACG (International Vitamin A Consultative Group) endossou a
recomendação de uma reunião organizada pela WHO em fevereiro de 2000, de que
a suplementação materna seja administrada através de 400.000 IU de vitamina A
dividida em duas doses num intervalo mínimo de 24h dentro de até 6 semanas pós-
parto. A modelagem cinética desta recomendação tem mostrado que pelo menos
duas doses de 200.000 UI de vitamina A, são requeridas para manter concentrações
adequadas de retinol no leite materno e que este regime de dosagem seria seguro
(ALLEN; HASKELL, 2002). É importante ressaltar a necessidade de se respeitar o
intervalo proposto entre uma dose e outra, uma vez que uma única dose de 400.000
UI poderia resultar em um aumento do teor de ácido retinóico no leite humano até o
nível de toxicidade (ROSS, 2002).
As doses suplementares atualmente recomendadas, bem como a freqüência
de administração, em diversas situações estão descritas na Tabela 2.
Tabela 2- Doses suplementares de vitamina A para prevenção de sua deficiência em crianças
de 6 à 59 meses de idade e nutrizes
Grupo etário Dose Freqüência
6 - 11 meses 100.000 UI 1 dose a cada 4-6 meses
12 - 59 meses 200.000 UI 1 dose a cada 4-6 meses
Nutrizes 200.000 UI 1ª. dose – imediatamente após o parto
200.000 UI 2ª. dose - 24h após a 1ª. Dose
Fonte: PAHO (2001).
39
Diante do exposto, seria necessário o desenvolvimento de estudos que
avaliassem comparativamente os efeitos da suplementação materna pós-parto com
200.000 UI (dose única) ou 400.000 IU (duas doses: 200.000 UI + 200.000 UI em
intervalo de 24 horas) de retinil palmitato, na concentração de retinol do leite
materno de mulheres saudáveis brasileiras no período de até trinta dias pós-parto.
Essas informações serão de grande importância para a saúde pública, uma vez que
irão contribuir para a política governamental de saúde na população-alvo, além de
poder detectar a prevalência de inadequação do estado nutricional em vitamina A no
grupo estudado.
40
1.7 OBJETIVOS
1.7.1 Objetivo geral
Avaliar o efeito da suplementação materna com a segunda megadose de
retinil palmitato (200.000 UI) no pós-parto, 24horas após a primeira megadose
(200.000 UI), sobre os níveis de retinol no leite materno de lactantes saudáveis do
Hospital Dr. José Pedro Bezerra (Hospital Santa Catarina), Natal - RN.
1.7.2 Objetivos específicos
- Avaliar o consumo dietético de vitamina A das lactantes;
- Determinar e comparar o retinol no leite colostro e no leite maduro após a
suplementação materna de retinil palmitato referentes aos grupos: suplementado
com megadose única, suplementado com duas megadoses e controle;
- Comparar os dois regimes de suplementação materna com retinil palmitato
(200.000 UI e 400.000 UI) propostos pela WHO, quanto aos resultados no leite
maduro;
- Estabelecer o estado nutricional em vitamina A das lactantes através da
análise dos indicadores dietético e bioquímico;
- Avaliar a influência da dieta no estado nutricional de vitamina A das
lactantes;
- Avaliar se o estado nutricional materno em vitamina A interfere na eficácia
da suplementação;
41
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 UNIVERSO AMOSTRAL
O estudo foi um ensaio clínico aleatorizado e o cálculo do tamanho amostral
foi realizado através de método inferencial, sendo utilizados valores médios e
medidas de dispersão de trabalho anteriores. Nós supusemos que os desvios
padrão do retinol materno em um mês pós-parto não eram maiores que 15 µg/dL
(AJANS; SARRIF; HUSBANDS, 1965, AYAH et al., 2007). Conseqüentemente seria
necessário recrutar 42 mulheres em cada grupo para detectar uma diferença de 10
µg/dL com poder de 80% e confiança de 95%, ao permitir uma perda de 30% à
continuação.
A amostra foi constituída por parturientes voluntárias atendidas no Hospital
Dr. José Pedro Bezerra, localizado na área geográfica urbana do distrito regional
norte da cidade do Natal (Figura 6). O hospital recebe uma demanda expressiva de
usuários do Sistema Único de Saúde, atendendo a população dessa região da
cidade assim como o considerável volume de pacientes oriundos dos municípios da
Grande Natal e do interior do Estado do Rio Grande do Norte, na região Nordeste do
Brasil. No mesmo são oferecidos serviços padrões: urgências nas especialidades de
clínica médica, cirurgia geral, neonatologia, ginecologia e obstetrícia. Além disso, a
unidade é maternidade estadual de referência em gestação de alto risco, fornecendo
cuidado médico obstétrico gratuito a cerca de 300 mulheres por mês.
42
Figura 6- Área de estudo - Zona Norte de Natal (56Km
2
).
Fonte: Google Earth.
As parturientes selecionadas foram aleatoriamente distribuídas em três
grupos de experimentação denominados S1, S2 e C, cujas suplementações no pós-
parto imediato corresponderam respectivamente a dose única de 200.000 UI (60
mg), dose dupla de 200.000 UI espaçadas de 24h e 0 UI (controle) de retinil
palmitato (Figura 7). Das 199 mulheres recrutadas originalmente, 143 (72%)
permaneceram até o fim da experimentação. Para o grupo C, objetivou-se manter no
mínimo 50% do número de mulheres dos grupos que receberam suplementação,
uma vez que este foi formado com o intuito principal de caracterizar a população
estudada.
43
Figura 7- Esquema de recrutamento, distribuição e permanência de mulheres participantes do estudo.
Fonte: Elaborado pelo próprio autor.
Foram incluídas no estudo apenas mulheres entre 18-40 anos de idade com
até 16h pós-parto, sem sinais de patologias (diabetes, hipertensão, neoplasias,
doenças do trato gastrintestinal e hepáticas, cardiopatias, infecciosas, sífilis, HIV
positivo), que tiveram parto a termo, concepto único sem má-formação e que não
fizeram uso de suplementos vitamínicos contendo vitamina A durante a gestação.
Todas essas informações foram confirmadas no prontuário hospitalar da parturiente,
localizado no posto de enfermagem do setor obstétrico da maternidade.
Após esclarecimento dos objetivos da pesquisa e obtida autorização através
da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A) em
consonância com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (Anexo A), as parturientes foram submetidas a um formulário
199 mães aptas no pós-parto e
aleatoriamente distribuídas
Grupo C
(0 UI VA)
Grupo S1
(200.000 UI VA)
Grupo S2
(200.000 UI +
200.000 UI VA
)
Leite 24h
(n=40)
10 perdas
(Não localizadas)
Leite 24h
(n=74)
Leite 30 dias
(n=55)
Leite 24h
(n=68)
Leite 30 dias
(n=58)
10 perdas
(Não localizadas)
Leite 0h
(n=43)
Leite 30 dias
(n=30)
Leite 0h
(n=80)
Leite 0h
(n=76)
8 perdas
(Alta hospitalar)
6 perdas
(Alta hospitalar)
3 perdas
(Alta hospitalar)
19 perdas
(Não localizadas)
44
(Apêndice B) para coleta de informações sobre o pré-natal, parto e história clínica.
Algumas informações foram obtidas também através do cartão de acompanhamento
do pré-natal e prontuário hospitalar. Após a coleta de dados e material biológico,
todas as participantes receberam folder sobre aconselhamento dietético, quanto a
alimentos regionais fontes de vitamina A (Apêndice C) e orientações ao aleitamento
materno exclusivo.
2.2 INFORMAÇÕES ADQUIRIDAS DO FORMULÁRIO
As informações adquiridas através do formulário correspondiam à idade
materna, idade gestacional, história reprodutiva (número de gestações anteriores),
uso de medicamentos ou suplementos, pressão arterial, estado nutricional
antropométrico materno durante a gestação, resultados de exames realizados
durante o acompanhamento pré-natal (hemoglobina, hematócrito e parasitológico de
fezes), presença de diarréia durante a gestação, presença de aleitamento durante a
gestação, tipo de parto (normal ou cesáreo), sexo, peso e comprimento do recém-
nascido.
A avaliação do estado nutricional antropométrico durante a gestação foi
realizada através do Índice de Massa Corporal (IMC) gestacional, utilizando-se a
relação de peso e altura com a idade gestacional, baseada nas informações da
última consulta do pré-natal. A classificação da adequação de IMC/idade gestacional
foi obtida através do gráfico proposto por Atalah et al. (1997).
Os resultados dos exames também foram coletados através do cartão do pré-
natal, priorizando-se os valores do último trimestre gestacional.
2.3 INFORMAÇÕES DIETÉTICAS
Os inquéritos alimentares aplicados em indivíduos e grupos humanos são
instrumentos de grande valor para conhecer a situação nutricional e alimentar, a
cadeia causal da desnutrição, as principais características da alimentação
relacionada ao aporte de energia, a presença, a quantidade e o equilíbrio dos
nutrientes, a adequação com o estado fisiológico do sujeito, a variação e a
combinação alimentar e também para informar o direcionamento de políticas de
45
diversos setores para corrigir as anormalidades detectadas (MADRIGAL-FRITSCH
et al., 1993).
Para estimar a prevalência de inadequação da ingestão de determinado
nutriente, é necessário calcular seu consumo pelo grupo populacional de interesse,
comparando-o com padrões de referência. Considerando-se o consumo, não
existem métodos capazes de medir a ingestão dietética com exatidão, ou seja, livre
de erros (WILLETT, 1998, ARMSTRONG; WHITE; SARACCI, 2002). No entanto,
dentre os mais utilizados, pode-se destacar o questionário de freqüência de
consumo alimentar (QFCA) e o recordatório de 24 horas (R24h), os quais foram
adotados no presente trabalho (Anexos B e C, respectivamente) para obtenção da
informação sobre o consumo dietético de vitamina A. Foi considerado como
prevalência de inadequação a proporção de indivíduos cujo consumo estava abaixo
da EAR.
2.3.1 Questionário de freqüência de consumo alimentar (QFCA)
O QFCA é um método relativamente rápido e de baixo custo, que possibilita a
classificação conforme níveis de consumo habitual (CINTRA et al., 1997). Consiste
numa lista definida de alimentos comumente consumidos pela população-alvo para
os quais os entrevistados devem indicar a freqüência do consumo num período de
tempo pré-determinado, podendo incluir especificações de uma porção média
consumida (CARROLL et al., 1997). Este questionário avalia o consumo pregresso
de um determinado nutriente, sendo a freqüência de consumo semi-quantitativa
bastante utilizada para avaliar a ingestão de VA (SAUNDERS et al, 2000).
Em nossa experimentação, durante a coleta de leite 0h, as mulheres foram
questionadas sobre o consumo alimentar habitual nos últimos três meses que
antecederam a entrevista, ressaltando a porção ingerida e a freqüência de consumo
(diário, semanal, mensal, semestral e anual). O tamanho das porções foi baseado na
medida caseira citada pelas entrevistadas, associada ao registro fotográfico de
alimentos (ZABOTO, 1996). O QFCA utilizado era composto por uma lista de
alimentos fontes de vitamina A, elaborado e validado por Nascimento (2003) quando
estudou mulheres da mesma região (Anexo B).
Para análise quantitativa da ingestão de vitamina A foram utilizadas tabelas
de composição alimentar (PHILIPPI, 2002, IBGE, 1999, FRANCO, 1998). Como
46
algumas tabelas adotavam o teor de VA nos alimentos expresso em micrograma de
equivalente de retinol (µgER), fez-se a transformação dos valores dos alimentos
fornecedores de pró-vitamina A (origem vegetal) em equivalentes com atividade de
retinol (RAE), dividindo µgER por 2, conforme recomendações atuais do IOM (2001).
Destaca-se que para a determinação do conteúdo de vitamina A dos vegetais
folhosos verdes escuros foi utilizada a média dos valores encontrados em vegetais
disponíveis na região, seja no comércio local ou aqueles facilmente cultiváveis em
hortas: agrião, azedinha, bertalha, bredo, cebolinha, coentro, couve, espinafre, salsa
e serralha. Procedimento semelhante foi adotado para determinar o teor de vitamina
A no queijo.
Os dados do questionário foram transformados em quantidades de consumo
diário através da multiplicação da porção padrão do questionário pelo número de
porções consumidas e posterior divisão do resultado pelo número de dias incluídos
no intervalo de tempo citado (7 para freqüência semanal, 30 para mensal, 183 para
semestral e 365 para anual).
A adequação do provável consumo alimentar de vitamina A foi baseada na
EAR para gestantes que corresponde a 550 µgRAE/dia (IOM, 2001). Valores
menores que a EAR foram considerados como ingestão deficiente. Para estimar o
risco de deficiência de vitamina A, as mulheres foram classificadas como sendo de
baixo risco (ingestão >100% EAR), risco moderado (ingestão de 67-99% EAR) e alto
risco (ingestão <66% EAR) (PEDRO et al., 1996).
Após análise dos QFCA também foi verificada a contribuição dietética da
vitamina A pré-formada e pró-formada no consumo total de vitamina A.
2.3.2 Questionário recordatório de 24h (R24h)
O método R24h consiste em obter informações escritas ou verbais sobre a
ingestão alimentar das últimas 24 horas, com dados sobre os alimentos atualmente
consumidos e informações sobre peso/tamanho das porções que deveriam ser, em
tese, fornecidas por meio de fotografias ou modelos de porções (CAVALCANTE;
PRIORI; FRANCESCHINI, 2004). Além de se basear na memória recente dos
indivíduos, este método tem as respostas abertas, o que permite a obtenção de um
quadro mais detalhado do consumo da população (HOFFMANN et al., 2002).
47
Em nosso estudo, a lactante foi entrevistada em domicílio durante a visita
para a coleta de leite 30 dias e inquirida sobre sua ingestão alimentar durante as 24
horas do dia anterior à entrevista, ressaltando a porção ingerida e a freqüência de
consumo.
De forma análoga à utilizada no QFCA, o tamanho das porções foi baseado
na medida caseira citada pelas entrevistadas, associada ao registro fotográfico de
alimentos (ZABOTO, 1996), bem como foram aplicadas as tabelas de composição
alimentar (PHILIPPI, 2002, IBGE, 1999, FRANCO, 1998) para determinação
quantitativa de vitamina A. Procedimentos iguais aos descritos anteriormente no item
2.3.1 também foram utilizados para conversão de unidades de medidas e
determinação do conteúdo de vitamina A em folhosos verdes escuros e queijo.
Como o método R24h foi aplicado apenas em um único dia (o recomendável
é repeti-lo ao menos por 3 dias), o que reduz sua representatividade para
caracterizar a dieta habitual, as informações por ele obtidas foram direcionadas
apenas para verificar uma possível influência direta do consumo alimentar materno
nos níveis de vitamina A do leite obtido no tempo 30 dias, não necessitando, desta
forma, o cálculo da adequação do provável consumo alimentar de vitamina A
baseado na EAR. A hipótese levantada era de que o consumo de alimentos
imediatamente antes da amostragem poderia interferir diretamente nos resultados.
Esta análise não foi estendida para os tempos 0h e 24h devido ao fato de as
puérperas estarem submetidas à dieta hospitalar nesses períodos, cuja
característica de similaridade permitiu adotar a premissa de desconsiderar este fator
de variação.
2.4 COLETA DO MATERIAL BIOLÓGICO
O leite materno foi coletado no período da manhã após jejum noturno, por
expressão manual de única mama, não sugada previamente (leite 0h), até 16 horas
após o parto. A primeira ejeção do leite foi desprezada para evitar flutuações no teor
de retinol e gordura. As amostras possuíam entre 1 mL e 2 mL de leite colostro e as
alíquotas foram coletadas em tubos de polipropileno protegidos da luz e
devidamente identificados. Posteriormente foi fornecida uma cápsula de retinil
palmitato (200.000 UI + 40 mg vitamina E), exceto para o grupo controle. Passadas
24 horas da suplementação, uma nova alíquota de leite colostro foi obtida dos três
48
grupos (leite 24h), seguindo-se de nova administração oral de cápsula de retinil
palmitato (200.000 UI + 40mg de vitamina E), fornecida exclusivamente para as
mulheres do grupo S2.
Trinta dias após o parto, foi realizada visita domiciliar, onde as participantes
contribuíram com uma terceira amostra de leite. As mulheres do grupo controle
receberam a suplementação após a referida coleta, durante a visita.
As amostras de leite foram transportadas refrigeradas ao Laboratório de
Pesquisa em Bioquímica da Nutrição, Departamento de Bioquímica – Centro de
Biociências (UFRN). Para minimizar as variações que pudessem ocorrer na
concentração de retinol no leite materno por conta de alterações de volume, uma
alíquota de leite foi separada para análise de gorduras totais, as quais foram
mantidas refrigeradas e sem congelamento até a determinação da gordura pelo
método do crematócrito (LUCAS et al., 1978) dentro de até 4h após a coleta. O teor
de gordura foi obtido através das seguintes fórmulas:
% Teor de creme = Coluna de creme (em mm) x 100
Coluna total de produto (em mm)
Teor de gordura (g/dL) = Teor de creme (%) – 0,59
1,46
Outra alíquota sofreu quantificação do seu volume total, para posterior
armazenamento à -20°C até o momento das análises. Essas amostras foram
analisadas com intuito de verificar o período de aumento da concentração de retinol
no leite materno.
49
2.5 QUANTIFICAÇÃO DO RETINOL NO LEITE MATERNO
2.5.1 Extração do retinol
Dentre os métodos de análise recomendados pela OMS (WHO, 1996), está a
cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE), considerado o mais específico e o
mais sensível.
No presente estudo as amostras de leite foram extraídas segundo Giuliano et
al. (1992). Inicialmente, houve uma saponificação alcalina com hidróxido de potássio
a 50% v/v (Vetec) em volume dobrado ao da amostra, no intuito de hidrolisar os
ésteres de retinil. Ao mesmo tempo foi adicionado álcool etílico 95% (Vetec) em
igual volume ao da amostra, para desnaturação das proteínas. As amostras foram
homogeneizadas durante 1 minuto em agitador de tubos, e submetidas ao banho-
maria sob agitação a 45°C por duas horas. Posteriormente, foram adicionadas às
alíquotas 3 mL de hexano (Quimex) como reagente extrativo, agitando-se durante 1
minuto para posterior centrifugação a 4000 rpm por 10 minutos. A camada
hexânica foi removida para outro tubo e no precipitado foram adicionados mais 3 mL
de hexano, repetindo-se o processo extrativo por 3 vezes.
Uma alíquota de 3mL da fase hexânica foi evaporada sob atmosfera de
nitrogênio, em banho-maria a 37°C. Os extratos foram dissolvidos em 1mL de
metanol (Vetec) em grau de pureza para Cromatografia Líquida de Alta Eficiência
(CLAE) e agitados durante 1 minuto, para serem analisados em CLAE. A
apresentação esquemática da metodologia empregada na separação e
determinação do retinol no leite encontra-se na Figura 8.
50
Figura 8- Extração de retinol das amostras de leite materno.
Amostra de leite + KOH 50% + Etanol 95%
+ 3 mL de hexano
Agitação/ 1 min.
Banho-maria a 45°C/ 2 h
Agitação/ 1 min.
Centrifugação/ 10min
Precipitado
Sobrenadante
(1ª recuperação)
+ 3 mL de hexano
Precipitado
Sobrenadante
(2ª recuperação)
+ 3 mL de hexano
Precipitado
Sobrenadante
(3ª recuperação)
Somatório dos
sobrenadantes
(8,7 mL)
Evaporação de 3 mL do
sobrenadante em N
2
Dissolução da amostra em
1 mL de metanol
Análise em
CLAE
Agitação/ 1 min.
Centrifugação/ 10min
Agitação/ 1 min.
Centrifugação/ 10min
51
2.5.2 Preparo do padrão de retinol
O padrão estoque de retinol foi preparado com 1 mg de retinol todo trans
(Sigma) diluído em 1 mL de metanol absoluto e agitado por 60 segundos. Em
seguida foram realizadas duas diluições, sendo a última submetida a leitura em
espectrofotômetro 700 Plus (Femto) a 325nm, em cubeta de quartzo com
capacidade para 2 mL, para confirmar a real concentração do padrão. Utilizou-se
também o coeficiente de extinção específico (ε 1%, 1cm = 1780) em etanol absoluto
(Vetec) (MILNE; BOTNEN, 1986). A Figura 9 apresenta o esquema da diluição do
padrão e a seguir, a fórmula utilizada no cálculo para obtenção da sua real
concentração.
Figura 9- Diluições do padrão de retinol para leitura no espectrofotômetro.
Padrão Estoque
1300 µg/mL (1ª Diluição)
1,3 mg retinol + 1 mL metanol 100% (agitar 60 seg.)
Padrão de Trabalho
130 µg/mL (2ª Diluição)
0,1 mL padrão estoque + 0,9 mL etanol 100%
(agitar 60 seg.)
Padrão de Leitura
6,5µg/mL (3ª Diluição)
0,05 mL padrão trabalho + 0,95 mL etanol 100%
(agitar 60 seg.)
Leitura no Espectrofotômetro
1 mL do padrão de leitura
1 mL de etanol absoluto (branco)
52
Fórmula usada para a determinação da concentração real do padrão:
[ ] do Padrão = Aº/ ε%
Onde: [ ] do padrão = concentração do padrão em gramas de retinol por 100 mL da solução
de leitura (g/%); Aº = leitura da absorbância realizada no espectrofotômetro; ε% = coeficiente de
extinção específico do retinol (ε% = 1780).
Após a confirmação da concentração real do padrão, o padrão trabalho foi
diluído para 1µg/1mL (20ng/20µL) para aplicação no aparelho de CLAE.
Curvas padrões foram feitas periodicamente usando como padrão referência
o retinol todo trans (Sigma), em diferentes concentrações (1ng/20µL; 2ng/20µL;
4ng/20µL; 8ng/20µL; 16ng/20µL; 32ng/20µL). O cálculo das concentrações de retinol
foi baseado nessas curvas.
Inicialmente foi preparado um padrão estoque de retinol e diluído na
concentração do padrão de trabalho e padrão de leitura, conforme exposto na Figura
9. Para se atingir as concentrações dos padrões de retinol, foram realizadas
diluições a partir do padrão de leitura. Foram retirados 10µL, 15µL, 30µL, 60µL,
120µL e 235µL do padrão de leitura para se obter os padrões de retinol nas
concentrações de 1ng/20µL, 2ng/20µL, 4ng/20µL, 8ng/20µL, 16ng/20µL e
32ng/20µL, respectivamente. Em seguida os padrões foram diluídos em metanol e
aplicados no CLAE. A equação da reta foi obtida por regressão linear
(concentrações dos padrões vs área dos padrões), sendo encontrado R = 0,9996
(Figura 10).
Curva de calibração
y = 4463,8x + 474,21
R
2
= 0,9996
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
0 10203040
Concentração de retinol (ng)
Área das amostras
Figura 10- Curva de calibração dos padrões de retinol em diferentes concentrações, com a
equação da reta e coeficiente de regressão linear (R
2
).
53
2.5.3 Condições cromatográficas
A concentração de retinol das amostras foi determinado por CLAE em
Cromatógrafo LC-10 AD Shimadzu, acoplado a um Detector SPD-10 A Shimadzu
UV-VIS e Integrador Chromatopac C-R6A Shimadzu com uma coluna LC Shim-pack
CLC-ODS (M) 4,6mm x 25cm e looping de 20µL. O cromatograma evoluiu em
eluição isocrática com fase móvel metanol 100%, e o tempo de retenção da vitamina
foi de 4,3 minutos em fluxo de 1mL/min (Figura 11).
A identificação e quantificação do retinol nas amostras foram estabelecidas
por comparação com o tempo de retenção e a área do respectivo padrão de retinol
todo trans (Sigma).
Figura 11- Picos de eluição do padrão de retinol e amostra de leite maduro. A = padrão de retinol todo
trans, 24ng/20μL e tempo de retenção de 4,3 minutos; B = amostra de leite e tempo de
retenção de 4,3 minutos.
Tempo (minutos)
A
Tempo (minutos)
B
54
2.5.4 Avaliação da exatidão e precisão do método modificado
A exatidão e precisão do método modificado foram avaliadas através dos
testes de recuperação da extração e repetitividade, respectivamente.
O teste de recuperação foi realizado com a reunião de 4 amostras de leite
materno, no qual foram retiradas 5 alíquotas contendo 1 mL cada. Posteriormente,
em 4 alíquotas foi adicionado um padrão interno de retinol acetato (Sigma), numa
concentração de 1,8 μg/mL diluído em etanol 95% (Vetec). Em uma das alíquotas
este padrão não foi adicionado para confirmar a ausência do retinol acetato no leite
materno. A etapa da hidrólise alcalina não foi realizada, uma vez que o retinol
acetato não resiste a este processo.
As alíquotas foram submetidas aos demais processos da extração do retinol,
como descrito no item 2.5.1, e analisada em CLAE nas mesmas condições antes
descritas.
O mesmo padrão de retinol acetato adicionado nas amostras foi aplicado no
CLAE para confirmar sua concentração. O padrão de retinol todo trans (Sigma)
também foi analisado. O tempo de retenção do padrão de retinol acetato foi
equivalente a 5,3 minutos, diferente do tempo do padrão de retinol (4,3 minutos)
(Figura 12).
Os resultados mostraram que a extração do retinol foi eficaz, obtendo-se uma
recuperação total do padrão interno de retinol acetato.
No teste de repetitividade foram utilizadas três alíquotas de uma amostra de
leite que passaram pelas etapas da extração delineadas anteriormente. A
ressuspensão das amostras com metanol ocorreu em 03 dias alternados e após
dosagem em CLAE, sendo encontrado coeficiente de variação equivalente a (4,2%).
55
Figura 12- Picos de eluição do padrão de retinol acetato e amostra de leite contendo o padrão. A =
padrão de retinol acetato de 22,2 ng/20 µL, tempo de retenção de 5,3 minutos; B =
amostra de leite com padrão, tempo de retenção de 5,3 minutos.
2.6 VALORES DE REFERÊNCIA
Os dados foram expressos em µg de retinol/dL de leite materno, bem como
em µg de retinol/g de gordura. Este último foi obtido dividindo-se a concentração de
retinol por volume de leite (µg/dL) pela concentração de gordura (g/dL). Resultados ≤
60µg/dL para leite colostro (MACIAS; SCHUWEIGERT, 2001) e ≤ 30µg/dL e ≤ 8µg/g
de gordura para leite maduro, foram considerados indicativos de baixa concentração
de retinol no leite materno de acordo com WHO (1996). As taxas de prevalência de
DVA como problema de saúde pública propostas, são <10% (leve), ≥10% e <25%
(moderada) e ≥25% (grave) (WHO, 1996).
Tempo (minutos)
A
Tempo (minutos)
B
56
2.7 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Os dados foram tratados no software SPSS 13.0 for windows (SPSS inc.,
Chicago, IL). As amostras foram submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov para
avaliar o acoplamento à distribuição normal. Nos casos em que a normalidade da
distribuição foi aceita, as comparações de médias foram realizadas através de
análise de variância (ANOVA) e testes t independentes ou pareados. Foram
utilizados os testes estatísticos não paramétricos correspondentes (Kruskal-Wallis,
Mann-Withney e Wilcoxon) quando conveniente (normalidade rejeitada). As variáveis
categóricas da linha base foram tratadas através do teste χ
2
e foi utilizado teste t
para comparação de médias das demais variáveis. Para avaliar influência de
variáveis nos resultados de retinol, foram utilizadas as correlações de Pearson ou
Sperman Rho nas situações aplicáveis ou realizados testes de comparações de
médias. Os dados são apresentados como média geométricas ± desvio padrão.
Quando a distribuição não obedeceu à normalidade (concentrações de retinol em
µg/g de gordura), também foram apresentadas as respectivas medianas e em todos
os casos foram utilizadas análises bicaudais com resultados considerados
estatisticamente significativos para p<0,05.
57
3 RESULTADOS
As puérperas do presente estudo eram moradoras da região administrativa
norte da cidade do Natal/Brasil, área urbana que possui aproximadamente 244.743
habitantes, correspondendo a 34% da população de Natal, e auferem uma renda
média mensal de 2,92 salários mínimos (IBGE, 2000). O arrolamento aleatório
resultou na homogeneidade das características maternas (Tabela 3), cuja idade
média total correspondeu a 24,5 ± 5,3 anos. Foi observado o predomínio de parto do
tipo normal (65%) e que a maioria das puérperas já havia amamentado outros filhos,
bem como se apresentavam em eutrofia (44%) quanto ao estado nutricional
antropométrico durante o período gestacional. Após 24h e 48h das suplementações
maternas nenhum sintoma adverso foi relatado.
Apenas 90 mulheres possuíam o resultado de exames hematológicos
realizados durante a gestação e de acordo com estes, as gestantes, em média, não
apresentavam anemia. A informação sobre o exame parasitológico de fezes
constava no cartão de apenas 14 participantes e as parasitoses prevalentes foram
Ascaris lumbricoides e Escherichia coli (dados não apresentados). Quanto aos
recém-nascidos (RN) o sexo predominante foi o masculino (54%) e o estado
nutricional antropométrico mais freqüente (64%), segundo o índice razão
peso/comprimento (P/C), foi o eutrófico.
58
Tabela 3- Características gerais do binômio mãe-filho arrolados para estudo realizado no HJPB, Natal-RN.
Características
Controle
(n= 30)
S1 (200.000 UI)
(n=55)
S2 (400.000 UI)
(n=58)
Total
(n = 143)
Materna
Idade (anos)
24,5 ± 5,5
a
24,9 ± 5,2
24,0 ± 5,5
24,5 ± 5,3
Paridade (número de filhos) 2,1 ± 1,2 2,1 ± 1,2 2,0 ± 1,3 2,1 ± 1,3
Idade gestacional (semanas) 39,4 ± 1,1 39,0 ± 1,2 39,6 ± 1,6 39,3 ± 1,4
Tipo de parto
Normal [n (%)] 18 (69) 31 (56) 40 (71) 89 (65)
Cesáreo [n (%)] 8 (31) 24 (44) 16 (29) 48 (35)
Hemoglobina [g/dL (n)]
b
11,9 ± 0,9 (17) 12,0 ± 1,1 (30) 12,0 ± 1,0 (39) 12,0 ± 1,0 (86)
Hematócrito [% (n)]
b
36,4 ± 2,2 (18) 36,2 ± 3,8 (31) 36,2 ± 3,3 (41) 36,3 ± 3,1 (90)
Estado nutricional gestacional
b
Baixo peso [n (%)] 3 (12) 6 (15) 5 (11) 14 (13)
Eutrofia [n (%)] 10 (40) 15 (39) 23 (50) 48 (44)
Sobrepeso [n (%)] 8 (32) 12 (31) 12 (26) 32 (29)
Obesidade [n (%)] 4 (16) 6 (15) 6 (13) 16 (14)
RN
Sexo
Feminino [n (%)] 13 (46) 25 (46) 27 (47) 65 (46)
Masculino [n (%)] 15 (54) 29 (54) 31 (53) 75 (54)
Peso (kg) 3,2 ± 0,5 3,1 ± 0,5 3,3 ± 0,4 3,2 ± 0,5
Comprimento do RN (cm) 47,2 ± 3,6 49,5 ± 2,3 49,1 ± 1,6 48,8 ± 2,4
Estado nutricional (P/C)
c
Desnutrição [n (%)] 0 (0) 2 (4,5) 3 (6) 5 (4)
Risco Desnutrição [n (%)] 0 (0) 4 (9) 5 (10) 9 (8)
Eutrofia [n (%)] 18 (75) 28 (64) 30 (59) 76 (64)
Risco sobrepeso [n (%)] 4 (17) 8 (18) 13 (25) 25 (21)
Sobrepeso [n (%)] 1 (4) 2 (4,5) 0 (0) 3 (2)
Obesidade [n (%)] 1 (4) 0 (0) 0 (0) 1 (1)
RN = recém-nascido; P/C = peso para comprimento; a = média ± desvio padrão; b = Estado nutricional
antropométrico referente aos dados da última consulta do pré-natal (ATALAH et al., 1997); c =
Estado
nutricional antropométrico do RN (WHO, 2006). Comparações de freqüência foram testadas por teste χ
2
,
valores médios por teste t, nenhuma diferença significativa foi encontrada para p<0,05.
59
O consumo médio de vitamina A das parturientes durante a gestação foi de
1008 ± 514 µgRAE/dia através do QFCA. Foi observado que 25,4% das mulheres
tinham ingestão de vitamina A abaixo da ideal para esta fase da vida (< EAR = 550
µg/dia). A prevalência de baixo consumo foi de 23%, 25% e 27% para os grupos C,
S1 e S2, respectivamente, demonstrando a população estudada como
potencialmente de risco para desenvolvimento da DVA. Além disso, 15,3% das
mulheres mostraram moderado risco e 10,1% alto risco para desenvolvimento da
referida deficiência. Os alimentos de origem animal contribuíram com mais da
metade do consumo médio de vitamina A da população; no entanto, ao se avaliar o
consumo individual das mulheres, pôde-se observar que a maioria (51%) tinha
ingestão predominante de alimentos provitamínicos A. Não houve diferença
significativa na ingestão de vitamina A entre os grupos (p>0,05), estando os valores
do consumo apresentados na Figura 13.
482,8
506,9
989,7
474,4
577,1
1051,5
454,6
521,6
976,2
0 200 400 600 800 1000 1200
Origem vegetal
Origem animal
Vitamina A total
Vitamina A dietética (μg RAE/dia)
Grupo C
Grupo S1
Grupo S2
Figura 13- Consumo dietético de vitamina A nos grupos suplementados e controle e contribuição da
origem dietética no consumo total (p>0,05).
Quando utilizado o método R24h, o consumo médio de vitamina A
apresentado pelas lactantes, foi de 1201 ± 2672 µgRAE/dia.
60
O retinol do leite materno também foi usado para avaliar o estado nutricional
em vitamina A; sua análise no grupo de estudo (n=143) demonstrou que as
puérperas apresentavam adequação nos três momentos da investigação (0h, 24h e
30 dias).
Avaliando-se o efeito imediato da suplementação com vitamina A no leite
materno, observou-se aumentos estatisticamente significativos das médias de retinol
no colostro dos grupos suplementados, sendo no grupo S1 observados valores de
92,2 ± 52,0 µg/dL e 165,1 ± 80,2 µg/dL (p<0,0001), enquanto no grupo S2 estes
foram de 91,8 ± 53,7 µg/dL e 176,2 ± 83,7 µg/dL (p<0,0001) para os tempos 0h e
24h, respectivamente. Tal aumento não aconteceu no grupo controle (p=0,69), uma
vez que este apresentou médias basais de retinol correspondentes a 94,8 ± 40,2
µg/dL no tempo 0h e 93,4 ± 34,8 µg/dL quando passadas 24h (Figura 14-A).
As médias de retinol no leite colostro para o tempo 0h foram similares
(p>0,05) entre todos os grupos e as parturientes apresentaram nível basal médio de
93,0 ± 48,6 µg/dL (Figura 14-A) e de 49,5 ± 39,2 µg/g de gordura (Figura 14-B).
Nos grupos que receberam suplementação o percentual médio de aumento
de retinol por volume de leite colostro foi de 79,1% e 91,7% para o grupo S1 e S2,
respectivamente, 24h após a suplementação; quando o retinol foi expresso em µg/g
de gordura estes valores foram de 68,6% e 96,5%, devendo-se considerar que a
distribuição não obedeceu à normalidade, adotando-se para os cálculos suas
respectivas medianas. Com o objetivo de estudar os possíveis fatores que poderiam
influenciar esta resposta, cada grupo que recebeu suplementação foi subdividido,
segundo as seguintes características: adequação do consumo de vitamina A,
predominância da origem dietética, idade, estado nutricional antropométrico, anemia
gestacional, paridade, tipo de parto (Tabela 4) e retinol colostro 0h (Figura 15). As
médias dos percentuais de resposta foram comparadas para verificação de
existência de diferenças significativas, o que caracterizaria a influência da variável
considerada. Porém, não foi verificada nenhuma diferença significativa quando se
estudou as distintas variáveis, ou seja, estas não influenciaram significativamente no
aumento de retinol no leite 24h em resposta à suplementação.
61
36,6
d
93,4
a
94,8
a
51,0
c
165,1
b
92,2
a
55,2
c
176,2
b
91,9
a
0
50
100
150
200
250
300
Colostro (0h) Colostro (24h) Maduro (30 dias)
Leite materno
Retinol (µg/dL)
grupo C (0 UI)
grupo S1 (200 000 UI)
grupo S2 (400 000 UI)
50,4
a
47,3
a
12,7
d
48,9
a
86,4
b
15,6
c,d
49,2
a
90,8
b
17,2
c
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Colostro (0h) Colostro (24h) Maduro (30 dias)
Leite materno
Retinol (µg/g de gordura)
grupo C (0 UI)
grupo S1 (200 000 UI)
grupo S2 (400 000 UI)
Figura 14– Efeito da suplementação pós-parto com vitamina A nos níveis de retinol do leite de
mulheres atendidas no HJPB, Natal – RN.
A = retinol expresso em µg/dL de leite; abcd: letras diferentes indicam diferenças
estatisticamente significativas (p<0,05). Diferença estatisticamente significativa entre leite 24h (C) e
24h (S1 e S2), entre leite 30 dias (C) e 30 dias (S1 e S2) (ANOVA/Student-Newman-Keuls); entre leite
0h (C) e 30 dias (C), 24h (C) e 30 dias (C), 0h (S1) e 24h (S1), 0h (S1) e 30 dias (S1), 24h (S1) e 30
dias (S1), 0h (S2) e 24h (S2), 0h (S2) e 30 dias (S2), 24h (S2) e 30 dias (S2) (Teste t de Student para
amostras dependentes); entre leite 0h (C) e 24h (S1), 0h (C) e 24h (S2), 0h (C) e 30 dias (S1), 0h (C)
e 30 dias (S2), 0h (S1) e 24h (S2), 0h (S1) e 30 dias (C), 0h (S1) e 30 dias (S2), 0h (S2) e 24h (S1),
0h (S2) e 30 dias (C), 0h (S2) e 30 dias (S1), 24h (C) e 30 dias (S1), 24h (C) e 30 dias (S2), 24h (S1)
e 30 dias (C), 24h (S1) e 30 dias (S2), 24h (S2) e 30 dias (C), 24h (S2) e 30 dias (S1) (Teste t de
Student para amostras independentes).
A
B
62
B = retinol expresso em µg/g de gordura; abcd: letras diferentes indicam diferenças
estatisticamente significativas (p<0,05). Diferença estatisticamente significativa entre leite 24h (C) e
24h (S1 e S2); entre leite 30 dias (C) e 30 dias (S2) (Teste Kruskal-wallis/Bonferroni); entre leite 0h (C
e 30 dias (C), 24h (C) e 30 dias (C), 0h (S1) e 24h (S1), 0h (S1) e 30 dias (S1), 24h (S1) e 30 dias
(S1), 0h (S2) e 24h (S2), 0h (S2) e 30 dias (S2), 24h (S2) e 30 dias (S2) (Teste de Wilcoxon); entre
leite 0h (C) e 24h (S1), 0h (C) e 24h (S2), 0h (C) e 30 dias (S1), 0h (C) e 30 dias (S2), 0h (S1) e 24h
(S2), 0h (S1) e 30 dias (C), 0h (S1) e 30 dias (S2), 0h (S2) e 24h (S1), 0h (S2) e 30 dias (C), 0h (S2) e
30 dias (S1), 24h (C) e 30 dias (S1), 24h (C) e 30 dias (S2), 24h (S1) e 30 dias (C), 24h (S1) e 30 dias
(S2), 24h (S2) e 30 dias (C), 24h (S2) e 30 dias (S1) (Teste Mann-withney).
Tabela 4- Influência das variáveis estudadas nos percentuais de aumento do retinol no leite 24h em
resposta à suplementação.
% de Resposta n
a
p
Variáveis
S1 S2 S1 S2 S1 S2
Idade
18-25 109,1 137,1 31
36
26-32 107,0 121,2 18 14
33-40 86,7 111,0 5 4
0,912
c
0,895
c
Paridade
Primípara 93,7 110,9 18 25
Multípara 119,4 136,2 37 33
0,425
b
0,479
b
Parto
Normal 114,4 132,5 31 40
Cesárea 106,6 120,1 24 16
0,799
b
0,757
b
Anemia gestacional
Sim 182,1 116,7 6 5
Não 119,9 126,1 25 53
0,260
b
0,881
b
Estado nutricional antropométrico materno
Baixo peso 159,1 62,0 6 5
Eutrofia 65,1 148,2 18 23
Sobrepeso 123,5 80,0 17 12
Obesidade 138,2 102,3 6 6
0,252
d
0,613
d
Consumo dietético total de vitamina A (μgRAE/dia)
Adequado (≥550)
105,3 95,1 41 16
Inadequado (<550) 88,6 102,3 14 42
0,961
b
0,364
b
Origem da vitamina A dietética
VA pré-formada 103,5 80,6 25 36
VA pró-formada 98,9 115,5 30 22
0,751
b
0,610
b
a =
número de amostras; b = Teste t de student para amostras independentes; c = ANOVA; d = Teste
de Kruskal-Wallis. Diferença significativa para p<0,05.
63
A variação relacionou-se diretamente apenas aos níveis basais de retinol no
leite colostro. Através da divisão das puérperas com retinol no leite colostro ≤ 60
µg/dL e > 60 µg/dL (MACIAS; SCHUWEIGERT, 2001), foi possível verificar uma
diferença significativa entre o percentual de resposta a suplementação, cujas
mulheres com níveis baixos de retinol no leite transferiram mais retinol ao leite 24h
do que o outro grupo, encontrando um percentual de resposta equivalente a 160,3%
e 62,3% de aumento no grupo S1, respectivamente (p=0,003). Para o grupo S2 os
percentuais de resposta foram 223,6% para o subgrupo com retinol ≤ 60 µg/dL e
75,1% para o subgrupo com retinol > 60 µg/dL (p=0,006) (Figura 15).
O retinol do leite 24h nos subgrupos ≤ 60 µg/dL e > 60 µg/dL foram 112,2 ±
48,2 e 195,3 ± 79,5 µg/dL para o grupo S1 (p<0,0001) e 108,4 ± 81,7 e 206,8 ± 82,7
µg/dL para o grupo S2 (p=0,0001) respectivamente, sendo estatisticamente
diferentes para ambos os grupos.
Figura 15- Percentual de aumento do retinol no leite colostro 0h após 24h da suplementação,
segundo subgrupos.
43,1
120,3
33,5
118,1
160,3
62,4
223,6
75,1
0
50
100
150
200
250
Retinol ≤ 60
μg/dL
Retinol > 60
μg/dL
Retinol ≤ 60
μg/dL
Retinol > 60
μg/dL
Grupo S1 Grupo S2
Retinol (μg/dL)
Colostro 0h
% Aumento
50
100
150
75
125
0
25
Retinol (μg/dL)
% Aumento
64
A análise da resposta à suplementação para valores de retinol inferiores e
superiores a 50 µg/dL e 40 µg/dL, foi realizada para verificar a reprodução destes
resultados em subgrupos com pontos de corte inferiores. Os resultados foram
semelhantes aos encontrados nos subgrupos ≤ 60 µg/dL e > 60 µg/dL (dados não
apresentados).
Quando o retinol no leite colostro foi expresso por µg/g gordura também se
observou adequação nas médias de todos os grupos e não houve diferença
significativa entre estes no instante 0h (p=0,905). No entanto, após a suplementação
diferenças significativas (p<0,0001) foram constatadas entre as médias de retinol
nos tempos 0h e 24h dos grupos suplementados, cujos valores foram
respectivamente 48,9 ± 38,0 µg/g (mediana= 41,4) e 86,4 ± 76,1 µg/g (mediana=
69,8) para o grupo S1, bem como 49,2 ± 41,2 µg/g (mediana= 40,5) e 90,8 ± 70,1
µg/g (mediana= 79,6) para o grupo S2 (Figura 14-B).
No pós-parto de 30 dias, a análise de variância dos valores de retinol por
volume de leite maduro indicou diferença significativa entre as médias (p=0,013),
que foram de 36,6 ± 17,5 µg/dL (C), 51,0 ± 28,8 µg/dL (S1) e 55,2 ± 31,6 µg/dL (S2).
Porém, esta diferença foi encontrada apenas entre o grupo C e os grupos
suplementados (p<0,05), visto que quando estes últimos foram comparados entre si,
a análise estatística indicou similaridade (Figura 14-A).
Considerando-se o retinol por grama de gordura, as médias encontradas
foram de 12,7 ± 6,7 µg/g (mediana= 10,9); 15,6 ± 8,3 µg/g (mediana= 13,7) e 17,2 ±
8,9 µg/g (mediana= 15,9) para os grupos C, S1 e S2, respectivamente, havendo
diferença significativa somente entre o grupo que recebeu 400.000 UI de retinil
palmitato e o grupo controle (p<0,05), resultando em valores médios acima do ponto
de corte de 8,0 µg/g gordura estabelecido pela WHO (1996) (Figura 14-B).
Apesar dos valores médios de retinol nos leites colostro (0h) e maduro (30
dias) se mostrarem adequados, quando comparados aos pontos de corte ≤ 60 µg/dL
(MACIAS; SCHUWEIGERT, 2001) e ≤ 30 µg/dL (WHO, 1996)
nos respectivos
tempos, sugeridos como indicadores de baixas concentrações no leite materno,
respectivamente; uma expressiva parcela da população apresentou baixas
concentrações deste micronutriente, uma vez que 32% (leite colostro) e 31,5% (leite
maduro) da população total, apresentaram níveis de retinol inferiores àqueles
valores. Analisando-se cada grupo separadamente, foi observado que ao final dos
30 dias houve um declínio (10%) da percentagem de inadequação materna para o
65
grupo com administração de 400.000 UI, ao passo que este percentual se manteve
praticamente constante no grupo com 200.000 UI e sofreu um acréscimo (20%) no
grupo controle. Na Figura 16 estão demonstrados os percentuais de puérperas
abaixo dos pontos de corte para o retinol, estabelecidos previamente de acordo com
o estágio de lactação.
27%
47%
36%
35%
31%
21%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Colostro
(retinol ≤ 60 μg/dL)
Maduro
(retinol ≤ 30 μg/dL)
Leite materno
Prevalência de inadequação de retinol
grupo C (0 UI)
grupo S1 (200.000 UI)
grupo S2 (400.000 UI)
Figura 16- Percentual de prevalência de inadequação dos níveis de retinol nos grupos de estudo.
Os valores de vitamina A dietética determinados com base no QFCA e R24h
foram confrontados, respectivamente, com as medições de vitamina A no leite
colostro e maduro, realizadas em laboratório, para verificar uma possível influência
nestes níveis de retinol. Os resultados indicaram que vitamina A dietética não
influenciou o estado nutricional de vitamina A das puérperas estudadas, uma vez
que não foram observadas correlações entre as variáveis consideradas (Tabela 5).
66
Tabela 5- Correlações entre o consumo de vitamina A das parturientes e indicadores bioquímicos
analisados no pós-parto.
μg/dL μg/g de gordura
Variáveis
rp r p
VA dietética total
a
0,006 0,965 0,119 0,402
VA dietética animal
a
-0,016 0,908 0,124 0,381
Retinol (leite 0h)
VA dietética vegetal
a
-0,011 0,937 0,017 0,903
VA dietética total
b
-0,081 0,479 0,014 0,904
VA dietética animal
b
-0,036 0,752 0,045 0,698
Retinol (leite 30dias)
VA dietética vegetal
b
-0,113 0,324 0,047 0,684
a = QFCA, b = R24h, r = coeficiente de correlação; p = nível de significância (p<0,05).
Outros fatores (idade materna, paridade, estado nutricional antropométrico e
hemoglobina gestacional, tipo de parto, sexo e estado nutricional do recém-nascido)
que poderiam interferir nos níveis de retinol também foram analisados e mais uma
vez nenhum destes correlacionou-se diretamente aos resultados obtidos através do
indicador leite materno (dados não apresentados).
67
4 DISCUSSÃO
No presente estudo o grupo era composto por parturientes adultas e
predominantemente multíparas com algumas características semelhantes às
populações estudadas em Bangladesh (RICE et al., 2000), Tailândia (PANPANICH
et al., 2002), Espanha (ORTEGA et al., 1997) e Rio de Janeiro (MENESES; TRUGO,
2005). O perfil encontrado também foi similar ao verificado por Dimenstein et al.
(2003) na mesma localidade brasileira.
Sabe-se que as condições ambientais, as condições socioeconômicas e a
disponibilidade dos alimentos no domicílio são determinantes para o estado
nutricional de uma população, e que este ainda pode ser influenciado pela qualidade
da assistência à saúde e pelas políticas compensatórias (MONTEIRO; CONDE,
2000).
Dentro desse contexto, a avaliação das dietas em grupos de indivíduos, com
freqüência é de interesse para se conhecer a proporção destes que apresenta
ingestão acima ou abaixo de um determinado critério. Essa informação é relevante
para o planejamento de ações de saúde, quer seja no monitoramento, intervenção
ou para fins de regulamentação de atividades comerciais (SLATER; MARCHIONI;
FISBERG, 2004).
Na avaliação dietética, podem-se obter os níveis de ingestão dietética de
retinol e carotenóides. O indicador dietético pode ser considerado um indicador
precoce de DVA, pois reflete a ingestão dietética deficiente que precede as
manifestações clínicas (GIBSON, 1990, IVACG, 1989). Em nossas investigações, os
dados dietéticos do R24h não foram suficientes para afirmar categoricamente o
estado nutricional em vitamina A, considerando que o consumo dietético habitual da
população não se refletiria neste método, devido à aplicação única. Atualmente, as
informações que cobrem a freqüência de consumo de fontes de vitamina A, incluindo
os carotenóides, parecem indicar com mais segurança a ingestão da vitamina.
Através do QFCA, foi observada a ingestão média da vitamina A (1008 ± 514
µgRAE/dia) referente ao último trimestre gestacional. As mulheres demonstraram
níveis inferiores ao de países desenvolvidos - 1540 µg/dia (ROSS; HARVEY, 2003)
e de mulheres em São Paulo - 1321µg/dia (VILLAR; RONCADA, 2002), semelhantes
ao de gestantes residentes no Rio de Janeiro - 1008,9 µg/dia (SAUNDERS et al.,
68
2000) e superiores ao de mulheres em Bangladesh - 443,8 µg/dia (AHMED; AZIM;
AKHTARUZZAMAN, 2003).
Avaliando a ingestão individual de vitamina A durante o mesmo período,
10,1% das parturientes apresentaram alto risco ao desenvolvimento da DVA, e a
maioria (51%) tinha um consumo predominante de alimentos fontes de carotenóides
pró-vitamínicos, forma principal de consumo de vitamina A em populações de baixa
renda (THURNHAN, 2007), podendo representar 80% ou mais do total de vitamina A
ingerida (SAUNDERS et al., 2000). Estima-se, ainda que os carotenóides
provenientes de vegetais contribuam, em termos mundiais, com cerca de 68% de
vitamina A dietética e, nos países em desenvolvimento com 82%. Em muitos países
onde a DVA é considerada um problema nutricional a contribuição dos precursores
de vitamina A torna-se ainda mais significativa (RODRIGUES-AMAYA, 1985,
RODRIGUES, 1988, MINAZZI-RODRIGUES; PENTEADO, 1989). Vale ressaltar que
a utilização dos carotenóides pelo organismo sofre influência de outros componentes
dietéticos e por isso tornam-se preocupantes quando são as principais fontes de
vitamina A de populações vulneráveis ao desenvolvimento da deficiência (VAN HET
HOF et al., 2000).
Até o final da gravidez, um adequado estado nutricional em vitamina A e uma
dieta balanceada são importantes para garantir a transferência de nutrientes para o
feto, preparando-o para o nascimento e fase de amamentação (UNDERWOOD,
1994). A deficiência de micronutrientes, durante o período gestacional, pode trazer
conseqüências adversas para saúde das gestantes e para o desenvolvimento fetal.
Em adição, durante o período de lactação, as deficiências nutricionais da nutriz
podem contribuir para a manutenção de baixas reservas de nutrientes nos lactentes,
aumentando as chances para o desenvolvimento de carências nutricionais nos
primeiros anos de vida, período em que há maior prevalência e agravos à saúde
infantil (CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY, 1995, OLIVARES; UAUY, 1996). Em
todos os períodos supracitados a vitamina A torna-se essencial, uma vez que está
intimamente envolvida em processos de grande proliferação e crescimento celular
(UNDERWOOD, 1994).
No tocante à adoção do leite materno para também avaliar o estado
nutricional em vitamina A da população, considerar a concentração de retinol no leite
é uma ótima opção, pois além de ser menos invasivo que a coleta de sangue,
informa a respeito do fornecimento da vitamina ao lactente (VITOLO et al., 1999),
69
prevê o status da vitamina A tanto das mães quanto de seus infantes e não exige
amostras de sangue (ALLEN; HASKELL, 2001).
Para mulheres lactantes, níveis de retinol no leite materno acima de 30 µg/dL
(ou acima de 8 µg/g de gordura) são considerados indicativos de estoques maternos
mínimos, uma vez que níveis superiores a este valor são comuns em populações
saudáveis e sem evidência de vitamina A dietética insuficiente (WALLINGFORD;
UNDERWOOD, 1986, NEWMAN, 1994). Sugere-se, então que o ponto de corte de
deficiência na população seja < 30 µg/dL (MAcLAREN; FRIGG, 1999).
Em nosso estudo, o retinol do leite materno, usado para avaliar o estado
nutricional bioquímico em vitamina A, quando determinado, demonstrou níveis
normais em todos os estágios da lactação quando comparado aos valores ≤ 60
µg/dL para leite colostro (MACIAS; SCHUWEIGERT, 2001), ≤ 30 µg/dL e ≤ 8 µg/g de
gordura para leite maduro (WHO, 1996), sugeridos como adequados.
O colostro foi o leite com a maior concentração de retinol, em contraposição
ao leite maduro, como bem relatado na literatura (ROSS; HARVEY, 2003;
SCWEIGERT et al., 2004). Os níveis basais de retinol do grupo (n=143), mostraram-
se compatíveis aos encontrados em experimentações realizadas por Dimenstein et
al. (2003), com mulheres da mesma região brasileira (93,1 μg/dL); inferiores aos
encontrados por Ribeiro (2007) também no Brasil (100,6 μg/dL); cubanas (102
μg/dL) por Macias e Schweigert em 2001; bem como ao leite de lactantes de países
desenvolvidos, que possuem colostro com níveis entre 100 e 200 µg/dL (HASKEL;
BROWN, 1999, ROSS; HARVEY, 2003, SCHULZ et al., 2007); ainda assim os
valores basais de retinol para leite colostro apresentados foram superiores ao
encontrado por Ahmed et al. (2004) em Bangladesh (22,6 μg/dL). Quando se
considera a concentração de vitamina A expressa por grama de gordura, o colostro
também indicou uma média superior ao ponto de corte utilizado, sugerindo-se um
adequado estado de vitamina A da população estudada (Figura 14-B).
No entanto, é preocupante o número de mulheres com baixos níveis de retinol
no leite (32,2%), visto que os níveis séricos de retinol dos lactentes guardam relação
direta com sua dieta (ORTEGA et al., 1997). Ao nascer o lactente possui baixa
reserva de vitamina A e necessita do fornecimento desta vitamina via colostro, para
obter proteção inicial contra DVA (DEBIER; LARONDELLE, 2005). A deficiência
materna é uma das principais causas para o desenvolvimento da carência de
70
vitamina A em crianças, contribuindo para a alta magnitude do problema no mundo
(MILLER et al., 2002).
A suplementação materna com vitamina A durante o pós-parto imediato vem
sendo uma intervenção bastante utilizada em áreas de risco de DVA e torna-se uma
estratégia potencialmente eficaz para simultaneamente melhorar o status da
vitamina A das mulheres e de seus infantes (STOLTZFUS et al., 1993, OMS, 1998),
uma vez que o leite é a principal via de transporte da vitamina A dietética ou de
suplementos durante a lactação, fato que pode ser evidenciado após rápidas
variações de ingestão, quando as concentrações de vitamina A permanecem
inalteradas no sangue e apresentam variações no leite (GREEN et al., 2001, ROSS;
PASATIEMPO; GREEN, 2004, AKOHOUE; GREEN; GREEN, 2006).
O período do pós-parto imediato representa tanto um momento programático,
quanto biológico de oportunidade para a suplementação visto que uma grande
proporção de mulheres ainda está em contato com o sistema de saúde
(HUMPHREY; ICHORD, 2001, BASU; SENGUPTA; PALADHI, 2003).
Ao recomendar a suplementação como medida preventiva e imediatista no
combate à DVA nas puérperas e lactentes, espera-se que sua ação seja prolongada
e perdure por, no mínimo, 6 meses pós-parto (WHO, 2001)
A estratégia de intervenção com suplementação materna em alta dose tem
recebido resistência principalmente devido aos riscos de toxicidade da vitamina A
(DINIZ e SANTOS, 2000), porém a ocorrência de sinais e sintomas de toxicidade
não foi encontrada em nossas investigações, concordando com os resultados de um
estudo realizado por Assis et al. (2000) também no Brasil, quando os autores
sugerem que nenhum efeito adverso agudo esteve associado à suplementação com
vitamina A combinada à vacinação em massa, particularmente a Sabin, DPT e anti-
sarampo.
Avaliando-se o efeito imediato da intervenção e observando-se o percentual
de aumento de retinol no leite colostro vinte e quatro horas após a suplementação,
Roy et al. (1997) encontraram um aumento de retinol no leite de 283%. Em mulheres
indianas a concentração de retinol no colostro subiu de 110,3 µg/dL para 346
(214%), 24 horas após a suplementação com 200.000 UI de retinol no segundo dia
pós-parto (BASU; SENGUPTA; PALADHI, 2003). Ribeiro (2007), numa mesma
região do Brasil que o presente trabalho, verificou que houve um aumento médio de
137,5% e quando o retinol foi expresso por grama de gordura este aumento foi de
71
218,9%. Estes resultados foram superiores aos encontrados no nosso estudo, no
qual o aumento médio total de retinol em resposta à suplementação com 200.000 UI
de vitamina A após 24h correspondeu a 85,4%, quando este foi expresso em volume
de leite e 82,6%, adotando-se as medianas para o cálculo, devido à distribuição não-
normal, quando expresso em gordura.
Quando observado em detalhes o percentual de aumento de retinol no leite
colostro 24 horas após a suplementação, percebe-se uma grande variação
interindividual (0-585%). Também foi verificado que o nível basal de retinol
influenciou a resposta à suplementação no leite colostro, cujas mulheres com níveis
baixos de retinol no leite responderam melhor a suplementação em relação ao
percentual de aumento do retinol no leite 24h pós-suplementação (Figura 15).
Estudos sobre a influência dos estoques iniciais de vitamina A no leite sobre o
mecanismo de transferência ainda precisam ser explorados, de forma que esta
variação de resposta à suplementação possa ser explicada.
Deve-se considerar ainda o fato de que a dose recomendada é baseada nas
necessidades de lactantes que possuem um bom estado nutricional inicial, boa
saúde, consumo dietético adequado para atingir as necessidades basais de vitamina
A e ingestão adicional de retinol relativa à fase de lactação (RICE et al., 1999,
CANFIELD et al., 1999, BASKARAM et al., 2000). Diante deste contexto, a ingestão
da vitamina A recomendada para lactentes, reflete uma ingestão média da vitamina
A calculada para aqueles infantes alimentados principalmente por leite humano,
baseando-se na quantidade média da vitamina A no leite consumido.
Em nosso estudo foi visto que 24h após a suplementação o colostro alcançou
valores capazes de fornecer mais que o dobro da recomendação de retinol aos
recém-nascidos (825 e 881 µg/dia para os grupos S1 e S2, respectivamente),
considerando AI de 400 µg/dia e volume de leite consumido de 500 mL/dia (IOM,
2001, ROSS; HARVEY, 2003). É provável que essa situação seja vantajosa, já que
o colostro tem papel fundamental na formação inicial dos estoques hepáticos da
vitamina A do lactente, antes que os níveis séricos de retinol declinem para menos
da metade, como é habitual após um mês de lactação (ROSS; HARVEY, 2003,
UNDERWOOD, 1994, DEBIER; LARONDELLE, 2005). Contudo, pôde-se perceber
que o fornecimento de vitamina A em quantidade suficiente para atingir a
recomendação do recém-nascido permaneceu unicamente no leite colostro não se
estendendo ao leite maduro (Figura 17).
61
Ingestão de VA recomendada
(até 6 meses de idade)
467
183
825
255
881
276
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
colostro maduro colostro maduro colostro maduro
grupo C grupo S1 grupo S2
Leite Materno
Consumo de retinol (μg/dia)
Figura 17– Consumo diário de retinol por lactentes de mulheres atendidas no HJPB, Natal - RN.
Ao final de 30 dias, a média de retinol no leite maduro das lactantes
suplementadas com uma megadose de 200.000 UI de retinil palmitato (Figura 14-A)
foi superior ao de puérperas de Bangladesh (RICE et al., 1999) África (SEMBA et al.,
2000) e brasileiras da mesma região do presente estudo (LOURENÇO, 2005).
Sendo inferior ao de mulheres de Bangladesh e Índia (ROY et al. 1997, BASU;
SENGUPTA; PALADHI, 2003). Quando expresso por grama de gordura a
concentração de retinol no leite maduro (Figura 14-B) demonstrou-se semelhante à
de mulheres do Peru (14,9 ± 7 µg/g) e Ghana (16,1 ± 6,5 µg/g), porém mais alta que
o de mulheres indianas (8,1 ± 4,1 µg/g) e brasileiras da mesma região (9,8 ± 5,4
µg/g) (BAHL et al., 2002, LOURENÇO, 2005).
É bem sabido que vários estudos indicam resultados no aumento de retinol no
leite materno (STOLTZFUS et al., 1993, RICE et al., 2000, OLIVEIRA, 2006), porém,
estudos também demonstraram que a dose única de 200.000 UI, anteriormente
recomendada, é ineficaz para manter os níveis de vitamina A adequados (RICE et
al.,1999, HUMPHREY, 2001).
72
73
Atualmente é recomendado o uso da segunda megadose de vitamina A
materna até 6 semanas pós-parto (WHO, 2000), sendo necessário avaliar se esta
dose será transferida ao leite materno por um maior tempo de atuação, garantindo
com isso um melhor aporte de vitamina A no leite materno até o final da lactação.
Até o momento da escrita do presente trabalho não foram encontrados na literatura,
estudos que avaliem o efeito de duas doses de 200.000 UI de vitamina A no leite
materno humano.
Ayah et al. (2007), em estudo realizado no Quênia com suplementação
materna através de megadose única de 400.000 UI de vitamina A observaram
aumento significativo do retinol por volume de leite maduro em relação ao grupo
placebo, perdurando por um pós-parto de 4, 14 e 26 semanas e quando o retinol foi
expresso em μmol/g de gordura observou-se um aumento apenas até 4 semanas
pós-parto. Tchum et al. (2006) avaliaram o efeito da segunda megadose no estado
nutricional de lactantes de Gana e verificaram que as reservas hepáticas de vitamina
A aumentaram tanto com a suplementação de 200.000 UI como de 400.000 UI
(dividida em duas doses de 200.000 UI), não sendo encontrada diferença estatística.
Em nosso estudo, ambas as intervenções (200.000 UI ou 400.000 IU de retinil
palmitato) no pós-parto imediato, preveniram uma maior queda nos níveis de retinol,
que normalmente ocorreria, quando expresso por volume de leite, perdurando níveis
maiores quando comparados ao grupo que não recebeu suplementação. O
acréscimo de retinol gerado pela dose dupla de 200.000 UI (400.000 UI) foi superior
àquele gerado pela dose única (200.000 UI), mas esta diferença foi insuficiente para
tornar significativas as variações entre indivíduos (Figura 14-A). Considerando-se o
retinol por grama de gordura, a média do grupo que recebeu dupla dose de 200.000
UI de retinil palmitato mostrou-se expressivamente superior à de mulheres que não
receberam suplementação, embora esse valor também não tenha sido suficiente
para gerar uma diferença significativa em relação ao grupo suplementado com dose
única de 200.000 UI (Figura 14-B).
A similaridade no tocante aos dados gerados pela suplementação com
400.000 UI de retinil palmitato (duas doses de 200.000 UI espaçadas de 24h),
demonstrada pelos dois modos de expressão do retinol no leite materno, ratificou a
confiança dos resultados apresentados.
De acordo com Calil, Leone e Ramos (1992), várias condições podem
interferir na composição nutricional do leite humano, provocando alterações
74
qualitativas ou quantitativas em determinados tipos de nutrientes, porém em nossas
experimentações nenhuma das variáveis (consumo de vitamina A dietética, origem
da vitamina A dietética, idade materna, paridade, estado nutricional antropométrico e
hemoglobina gestacional, tipo de parto, sexo e estado nutricional do RN) relacionou-
se aos níveis de retinol obtidos através do leite materno.
Até agora os mecanismos pelos quais a vitamina A é incorporada ao tecido
mamário e leite materno ainda não são bem compreendidos. Contudo, o limite
fisiológico para a quantidade de vitamina A que pode ser incorporada ao leite
poderia ser uma explicação potencial para a ausência de diferença significativa entre
os dois tratamentos, uma vez que a transferência de vitamina A à glândula mamária
via quilomícrons é limitada, provavelmente pela saturação da atividade da LPL
(VALENTINE; TANUMIHARDJO, 2005). Segundo Ross, Pasatiempo e Green (2004)
a LPL tem papel fundamental nesta transferência após suplementação com VA e
sua atividade saturada após pequenas doses pode explicar porque quantidades
adicionais de vitamina A não são incorporadas ao leite após altas dosagens.
Assim, pode-se sugerir a hipótese de que a primeira megadose de retinil
palmitato com 200.000 UI possa ter causado a saturação da atividade da LPL e que
o período de 24h não tenha sido suficiente para que esta se afastasse do ponto de
saturação, impossibilitando que após a segunda suplementação (200.000 UI) a
transferência efetiva do retinol para a glândula mamária continuasse. Supõe-se que
um maior intervalo entre as administrações com doses de vitamina A, do que aquele
utilizado pelo presente estudo seja necessário para se alcançar uma melhor eficácia.
Não se deve desprezar, porém, a existência de outros fatores intimamente
associados à absorção, estocagem, transporte e utilização do retinol que podem
também ter interferido no aproveitamento da dose suplementar.
Embora a superioridade da dose dupla tenha sido modesta em relação à dose
única de 200.000 UI e não tenha sido suficiente para endossar a hipótese que
originou este estudo, os resultados quanto à inadequação das concentrações de
retinol no leite maduro indicaram um menor percentual no grupo que recebeu
400.000 UI (21%) quando comparado aos grupos com 200.000 UI (35%) e controle
(47%). Deste modo, os efeitos positivos do regime de dosagem dupla não devem ser
ignorados sob a óptica da melhoria do estado nutricional materno, especialmente em
populações de países em desenvolvimento, uma vez que a determinação da referida
carência nutricional, assim como as demais, reside na ordem social; e o estado
75
nutricional de uma população é, por excelência, um indicador de sua qualidade de
vida (MELLO, 2002).
Sugere-se que mais estudos avaliando o intervalo de administração entre as
doses atualmente recomendadas pela WHO (2000) sejam realizados para que se
tenha uma efetividade ótima nas mulheres e seus lactentes, evitando os efeitos
deletérios da hipovitaminose A ao grupo materno-infantil. Todavia, é importante
reforçar que a suplementação é uma medida de caráter emergencial, que não
responde ao combate das causas da DVA, devendo ser acompanhada por um
efetivo programa de educação nutricional (SOMMER; WEST, 1996). A experiência
mundial tem demonstrado que os programas de suplementação com vitamina A
integrados ao sistema de Atenção Primária à Saúde têm sua eficiência reduzida
quando um trabalho de educação em saúde e nutrição não é adotado de forma
concomitante, principalmente direcionado aos principais grupos de risco (WEST et
al., 1998). Além disso, para a obtenção de resultados efetivos e sustentáveis, há
necessidade também de um contínuo planejamento e coordenação governamentais
(SOMMER; WEST, 1996), bem como de uma melhor distribuição de renda entre a
população do Brasil.
76
5 CONCLUSÕES
- O consumo médio de vitamina A das parturientes durante a gestação foi
satisfatório, porém ainda foi encontrado um expressivo percentual (25,4%) de
consumo inadequado numa representativa parcela da população.
- O consumo dietético não influenciou o estado nutricional em vitamina A das
lactantes.
- As médias de retinol nos leites colostro e maduro, dos grupos
suplementados e controle, apresentaram-se adequadas em relação aos pontos de
corte utilizados.
- As suplementações com 200.000 UI (dose única) e 400.000 UI de retinil
palmitato (dividida em duas doses de 200.000 UI) no pós-parto imediato, não
mostraram diferença significativa. Entretanto, quando comparadas ao grupo
controle, ambas as suplementações aumentaram significativamente os níveis dessa
vitamina no leite colostro, bem como estes se encontraram elevados ao final de
trinta dias.
- O nível basal de retinol influenciou a resposta à suplementação no leite
colostro, uma vez que mulheres com níveis baixos de retinol no leite responderam
melhor à suplementação em relação ao percentual de aumento do retinol no leite
24h pós-suplementação.
- Foram encontradas altas prevalências de inadequação dos níveis de retinol
no leite colostro (32%) e maduro (31,5%), sugerindo a população estudada como de
risco para desenvolvimento da deficiência de vitamina A. Considerando o tratamento
com a dupla dose de 200.000 UI, foi observada uma diminuição da referida
prevalência.
77
REFERÊNCIAS
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90
APÊNDICES
91
APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido
Justificativa: As mães que estão amamentando podem ficar deficientes em uma vitamina chamada
de vitamina A. Ela é fundamental a saúde da mãe e também ao crescimento e desenvolvimento
normal de seu bebê, que muitas vezes, adquire esta vitamina apenas do leite materno. Uma vez que
a mãe esteja deficiente nesta vitamina, seu leite também poderá estar. Pensando nisso, o Ministério
da Saúde criou um projeto para fornecer às mães que amamentam, altas quantidades da vitamina A:
a suplementação. Porém não se sabe se a quantidade administrada de suplementação é suficiente
para aumentar o teor de retinol no leite materno, independente do estado nutricional de vitamina A da
mãe ou se é necessária uma dose maior. A falta de informações sobre a suplementação contribui
para a realização deste trabalho.
Objetivo: Avaliar a influência do estado nutricional materno de vitamina A, sobre o efeito da
suplementação de retinol nos níveis de retinol no leite colostro e maduro.
Pesquisador responsável: Prof Dr. Roberto Dimenstein (Endereço: Av. Praia de Genipabu, 2100,
Ponta Negra. Fone: (84)3219-3559
Autora da pesquisa: Danielle Soares Bezerra
Comitê de Ética – UFRN: Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP
59072-970 Natal/RN. Telefone/Fax (84)3215-3135
Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a Resolução CNS 196-96,
que orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos. Nesta
pesquisa, a senhora será submetida aos procedimentos enumerados a seguir:
1. Endereço residencial
2. Dados sobre a consulta pré-natal (Data da última menstruação, paridade, uso de
medicamentos ou vitaminas, exames realizados: hemograma e parasitológico de fezes,
altura e peso)
3. Dados sobre o parto (data, horário, tipo de parto, peso e idade gestacional do recém
nascido)
4. Coleta de material biológico (6 mL de leite materno (fracionado em 3 coletas).
Para seu esclarecimento informamos que:
1. Este estudo pode oferecer riscos aos participantes como dor de cabeça, tontura, fraqueza,
enjôo, vômitos; onde o acompanhamento e assistência serão realizados pela equipe da
instituição (Hospital Dr. José Pedro Bezerra). Entretanto, trará benefícios quanto ao
conhecimento de efeitos da suplementação com vitamina A nos níveis deste nutriente no
leite de lactantes do grupo populacional estudado, bem como possíveis efeitos no
crescimento do recém-nascido;
2. Serão garantidos esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a
metodologia;
3. Os sujeitos poderão se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase
da pesquisa, por quaisquer motivos sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu
cuidado;
4. Os resultados obtidos em análise serão arquivados e mantidos eticamente em absoluto
sigilo;
5. Declaramos que não há previsão de ressarcimento para os sujeitos que participarem da
pesquisa, uma vez que os mesmos não terão gastos financeiros com a pesquisa.
Entretanto, caso ocorra algum eventual dano ao participante, decorrente da pesquisa, a
instituição (UFRN) o indenizará de acordo com a Resolução 196/96 CNS.
Natal, _____de ______________de 20______
_______________________________________
Assinatura da Participante
_______________________________________
Assinatura do Pesquisado
92
APÊNDICE B - Formulário
INQUÉRITO P/ MÃES ATERMO ADULTAS n
o
____
Dados pessoais
Q1. Nome:
Q2. Endereço:
Q3. Telefone:
Q4. Data de Nascimento:
Q5. Idade:
Dados da consulta (Pré-natal/cartão da gestante)
Q6. D.U.M.
Q7. Paridade:
Q8. Altura:
Q9. Peso:
Q10. Data:
Q11. IG:
Q12. Estado Nutricional Materno: 1.Baixo peso 2.Normal 3.Sobrepeso
Q13. Usou medicamento ou vitamina? 4.Sim Qual: ____________ 5.Não
Q14. Amamentou durante a gestação? 4.Sim Freqüência: __________ 5.Não
Q15. Diarréia durante a gestação? 4.Sim 5.Não
EXAME VALOR DATA
Hemácias
Hemoglobima
Hematócrito
Parasitológico de fezes
Dados sobre o parto (prontuário)
Q16. Data/parto:
Q17. Hora/parto:
Q18. Tipo/parto:
Q19. Peso do RN:
Q20. IG/ RN:
Q21. Aleitamento: 4.Sim 5.Não
Q22. Mãe foi suplementada com vitamina A? 4.Sim Hora: 5.Não
EXAME VALOR DATA
Proteínas totais
Albumina
Hemoglobima
Hematócrito
Coleta da amostra
Q23. Coleta de sangue: Data: Hora:
Q24. Coleta de leite: 1º Data: ____________ Hora: __________
2º Data: ____________ __________
3º Data: ____________ __________
4º Data: ____________ __________
Q25. Suplementação (Vitamina A/ 200.000 UI) 1ª Data: ____________ Hora: __________
2ª Data: ____________ Hora: __________
Data: ____/____/______ Responsável:__________________________
93
APÊNDICE C – Folder de orientações
Este material pretende ajudar a resgatar e despertar o
interesse para a grande quantidade de vegetais ricos
em vitamina A presentes na nossa região nordeste, de
forma a contribuir para melhoria da alimentação da
população.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
IMPORTÂNCIA DO CONSUMO DE ALIMENTOS
REGIONAIS RICOS EM VITAMINA A
Trabalho vinculado ao projeto de extensão:
“AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DE ALIMENTOS
REGIONAIS FONTES DE VITAMINA A EM PARTURIENTES
ATENDIDAS EM MATERNIDADE PÚBLICA NA CIDADE DO
NATAL-RN”
Para o desenvolvimento deste trabalho contamos com a
disponibilidade e colaboração do Hospital Dr. José
Pedro Bezerra (Hospital Santa Catarina).
ELABORAÇÃO: Gabrielle Mahara Martins Azevêdo, Katherine
Feitosa de Araújo, Danielle Soares Bezerra, Roberto
Dimenstein e Carlos José de Lima.
Para contato:
3215-3416 (dbq@cb.ufrn.br)
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
IMPORTÂNCIA DO CONSUMO DE
A
A
A
L
L
L
I
I
I
M
M
M
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E
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N
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V
V
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A
A
M
M
M
I
I
I
N
N
N
A
A
A
A
A
A
O QUE DEVO SABER?
NATAL – 2007
94
A importância da vitamina
A
:
A vitamina A é um nutriente que precisa ser
consumido em boas quantidades durante toda vida,
especialmente no período de gestação e
amamentação para que a mãe e o bebê tenham mais
saúde.
A deficiência desta vitamina é chamada
HIPOVITAMINOSE A. Esta deficiência pode causar
cegueira, dificuldade para enxergar no escuro,
aumento de infecções como diarréia e sarampo, perda
do paladar e do apetite, anormalidades ósseas e até a
morte.
Por isso devemos ingerir alimentos ricos em vitamina
A.
Por que devemos conhecer os alimentos
ricos em vitamina A da região Nordeste?
1. Muitas deficiências podem ser evitadas, incluindo a
hipovitaminose A.
2. Podem ser facilmente encontrados.
3. São mais fáceis de serem cultivados.
4.
Possuem preços mais baratos em relação aos
alimentos de outras regiões.
Consuma diariamente alimentos ricos em
vitamina A, especialmente aqueles do
Nordeste
Jambo Batata Doce Melão Jerimum
Manga Caju Jurubeba Pitanga
Dendê Taioba Pequi Caruru
Pupunha Mamão Buriti Palma
95
ANEXOS
96
ANEXO A – Parecer do CEP
97
ANEXO B. Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA).
FREQUÊNCIA DO CONSUMO ALIMENTAR
ALIMENTOS
Nº
porções
Diária Semanal Mensal Semestral Anual Nunca
Abacate
Abacaxi
Alface
Banana
Batata doce coz.
Caju
Cenoura
Cuscuz s/ leite
Ervilha
Folhosos verdes escuros
Goiaba
Jerimum
Laranja
Maçã
Mamão
Manga
Melancia
Margarina
Melão
Milho
Pimentão
Repolho
Vagem
Carne bov. s/ osso
Fígado bovino
Frango
Leite
Manteiga
Ovo
Peixe do mar cozido
Queijo
Requeijão
Fonte: Nascimento (2003).
98
ANEXO C. Recordatório alimentar de 24 horas (R24h)
Nome:______________________________ Dia da semana:_______ Data: ___/___/___
Refeições
Alimentos
(alimento, tipo, marca)
Quantidade
(em medidas caseiras)
Observações
(receitas, ingestão de água e
bebida alcoólica)
Café da manhã
Horário
Lanche da manhã
Horário
Almoço
Horário
Lanche da tarde
Horário
Jantar
Horário
Lanche da noite
Horário
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