( PDF ) Nasofibroscopia em pacientes com distúrbios do processamento auditivo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS E BIOLOGIA

CELULAR

Gisele Vieira Hennemann Koury

NASOFIBROSCOPIA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS

DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

Belém

2008

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Gisele Vieira Hennemann Koury

NASOFIBROSCOPIA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS

DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

Dissertação apresentada como requisito parcial

para obtenção do grau de Mestre em

Neurociências pelo Programa de Pós-graduação

em Neurociências e Biologia Celular do Instituto

de Ciências Biológicas da Universidade Federal

do Pará.

Área de concentração: Neurociências

Orientador: Prof. Dr. Manoel da Silva Filho

Co-orientador: Prof. Dr. Cláudio Acatauassú

Nunes

Belém

2008

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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

Biblioteca de Pós-Graduação do ICB-UFPA – Belém (PA)

Koury, Gisele Vieira Hennemann

Nasofibroscopia em pacientes com distúrbios do processamento auditivo / Gisele

Vieira Hennemann Koury; orientador, Manoel da Silva Filho – 2008.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências

Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Neurociências e Biologia Celular,

Belém, 2008.

1. Nasofibroscopia. 2. Distúrbios da audição - Avaliação. 3. Distúrbios

da percepção auditiva. I. Título.

CDD – 20. ed. 617.80754

Gisele Vieira Hennemann Koury

NASOFIBROSCOPIA EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS

DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

Dissertação apresentada como requisito parcial

para obtenção do grau de Mestre em

Neurociências pelo Programa de Pós-graduação

em Neurociências e Biologia Celular do Instituto

de Ciências Biológicas da Universidade Federal

do Pará.

Área de concentração: Neurociências

Orientador: Prof. Dr. Manoel da Silva Filho

Co-orientador: Prof. Dr. Cláudio Acatauassú

Nunes

Data de aprovação:12 /08/2008

Banca examinadora:

__________________________________ – Orientador

Prof. Dr. Manoel da Silva Filho

Universidade Federal do Pará

__________________________________

Profa. Dra. Ana Cristina da Costa Martins

Universidade Gama Filho

__________________________________

Prof. Dr. José Cláudio de Barros Cordeiro

Universidade Federal do Pará

__________________________________

Prof. Dr. Noisio Guilherme Moraes Ferreira

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Para Adilon e Ana Beatriz Koury

Meus eternos amores

Fontes de minha alegria

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Dr. Manoel da Silva Filho, pelo conhecimento

compartilhado e pela paciência na condução de nossas atividades. Seu espírito

empreendedor visualizou o serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Bettina

Ferro de Souza, do qual faço parte, como um pequeno, mas promissor núcleo

para a pesquisa em otorrinolaringologia no Pará. Este sonho agora se concretiza.

Ao Prof. Me. Francisco Xavier Palheta Neto, que dispensou seu tempo

pessoal não somente para avaliar este projeto, editar e fotografar os exames

nasofibroscópicos comigo como também para viabilizar a realização do mestrado

para todos os componentes da equipe do Hospital Bettina Ferro de Souza.

Às fonoaudiólogas Francisca Canindé Rosário da Silva Araújo e Diolen

Conceição Barros Lobato Ramos, que realizaram os exames audiológicos e de

processamento auditivo, dispensando seu tempo e conhecimento para tornar este

projeto uma realidade. Obrigado por compartilhar comigo as dúvidas e as alegrias

deste estudo.

Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Cláudio Acatauassu Nunes, pelas

sugestões apresentadas.

Ao chefe do serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Bettina Ferro de

Souza, Prof. Dr. José Cláudio Cordeiro, pelo convite para compor a equipe do

Hospital Bettina Ferro de Souza e por iniciar o contato com o Programa de Pós-

graduação em Neurociências e Biologia Celular.

Aos professores do Mestrado em Neurociências e professores

convidados de outras instituições de ensino superior para ministrar os módulos do

mestrado, pelo conhecimento compartilhado e por suas visões de mundo e de

pesquisa. Vocês influenciaram meu pensamento, enfocando situações rotineiras

sob uma perspectiva diferenciada.

À Profa. Elizabeth Yamasaki e ao Núcleo de Ensino à Distância da

Universidade da Amazônia (NEAD – UNAMA) por permitirem o uso de seu

material fotográfico para ilustrar esta dissertação.

Ao Prof. Dr. Mauro José Pantoja Fontelles pelas orientações na escolha

da avaliação estatística utilizada neste projeto e pelas sugestões de como

interpretar estes resultados. Obrigado pelos ensinamentos técnicos e pela

gentileza de sempre me receber e me auxiliar com dedicação e presteza.

À Profa. Dra. Fátima Conti pelas explicações estatísticas fornecidas e

por dividir comigo suas percepções sobre a ciência.

À Fundação Instituto para o Desenvolvimento da Amazônia (FIDESA)

pela bolsa de estudos concedida.

À equipe do Hospital Bettina Ferro de Souza da Universidade Federal

do Pará e da Clínica de Fonoaudiologia da Universidade da Amazônia que de

forma direta ou indireta contribuíram para a realização desta pesquisa.

Ao meu esposo, pelo apoio não só neste projeto, como em todos os

aspectos importantes de minha vida. Obrigado pelas sugestões, pelos elogios e

pelas críticas sempre bem colocadas.

À minha família e auxiliares domésticos que proporcionaram

tranqüilidade e apoio durante a realização deste projeto.

SUMÁRIO

RESUMO................................................................................................

.....

ABSTRACT.................................................................................................

...

....

LISTA DE FIGURAS..........................................................................................

LISTA DE

GRÁFICOS........................................................................................

LISTA DE TABELAS..........................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS.....................

.........................................................

LISTA DE SIGLAS.............................................................................................

INTRODUÇÃO...................................................................

......................

......

JUSTIFICATIVA....................................................................................

......

OBJETIVOS.........................................................................................

.....

...

3.1 OBJETIVO GERAL....................................................................................... 19

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.........................................................................

REVISÃO DE LITERATURA..........

.........................................................

......

4.1 DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO......................................

4.2 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO

AUDITIVO...........................................................................................................

4.3 ETIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO........ 23

A INFLUÊNCIA DA VIA AÉREA NA AUDIÇÃO.......................................

.....

4.5 ALTERAÇÕES ANATOMOFUNCIONAIS DAS VIAS AÉREAS

SUPERIORES E SUAS CONSEQÜÊNCIAS

.................................................

.....

4.6 O USO DA NASOFIBROSCOPIA NA AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA

SUPERIOR.........................................................................................................

METODOLOGIA...............

...............................................................................

5.1 TIPO DE ESTUDO........................................................................................

5.2 LOCAL DE ESTUDO.................................................................................... 31

5.3 PERÍODO DE ESTUDO............................................................................... 31

5.4 POPULAÇÃO DE ESTUDO..........................................................................

5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO......................................................................... 32

5.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO........................................................................

5.7 PROCEDIMENTOS INICIAIS....................................................................... 32

PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS................................................

.8.1

Questionário.......................................

......................................................

.8.2

Exame físico........................................................................................

.....

5.8.2.1 Face........................................................................................................ 33

5.8.2.2 Oclusão...................................................................................................

5.8.2.3 Palato duro..............................................................................................

5.8.2.4 Palato mole............................................................................................. 37

5.8.2.5 Tonsila palatina.......................................................................................

5.8.2.6 Otoscopia................................................................................................

5.8.2.7 Padrão respiratório.................................................................................

.8.3

Exames audiológicos

........................................................................

.....

.8.3.1 Classificação do processamento auditivo.........................................

......

5.8.3.2 Caracterização dos distúrbios do processamento auditivo.....................

.9 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA..................................................

......

.9.1

Edema e palidez mucosa...................................................................

.....

.9.2

Secreção nasal.........................

...........................................................

.....

.9.3

Septo....................................................................................................

.....

.9.4

Corneto inferior............................................

.......................................

.....

5.9.5

Tonsila faríngea..................................................................................

.....

.9.6

Fechamento velofaríngeo................................................................

.....

5.9.7

Laringe.................................................................................................

.....

5.10 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE E DE INTERPRETAÇÃO DOS

RESULTADOS....................................................................................................

RESULTADOS...........................................................................................

....

DISCUSSÃO.....................................................................................

..........

.....

CONCLUSÃO.............................................................................................

.....

REFERÊNCIAS.............................................................................................

.....

APÊND

ICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

.....

APÊNDICE B

QUESTIONÁRIO E EXAME FÍSICO....................................

.....

APÊNDICE C

–

AVALIAÇÃO NASOFIBROSCÓPICA.................................

....

NEXO

–

AVALIAÇÃO

AUDIOL

ÓGICA....................................................

....

RESUMO

Alterações na fisiologia respiratória e na tuba auditiva, principalmente

no período de maturação da via auditiva central, podem proporcionar uma

inadequada percepção dos estímulos sonoros e deficiência no desenvolvimento

do processamento auditivo, em virtude de sua íntima associação com a orelha

média. Comparou-se a via aérea de pacientes com e sem distúrbios de

processamento auditivo procurando-se por diferenças significativas que

proporcionassem o estabelecimento de um protocolo de avaliação. Avaliou-se,

para isto, 65 pacientes, de ambos os sexos, entre 7 e 13 anos de idade, que

foram submetidos a um questionário, exame físico otorrinolaringológico, avaliação

audiológica e do processamento auditivo e vídeonasofibrolaringoscopia flexível.

Queixas de respiração oral, roncos, uso de óculos e infecções de vias aéreas

superiores ocorreram predominantemente no grupo com alteração de

processamento auditivo, com o predomínio, no exame físico, de

hipofuncionalidade da musculatura perioral, alterações otoscópicas (opacidade

e/ou retração) e padrão respiratório misto. Observou-se maior prevalência de

edema mucoso, secreção purulenta no cavum, desvio septal severo e alterações

do óstio faríngeo da tuba auditiva na avaliação nasofibroscópica. Foram

encontradas alterações laríngeas decorrentes do mau uso vocal, sendo

significativa a constrição supraglótica antero-posterior. Concluiu-se que ocorrem

mais alterações nas vias aéreas nestes pacientes que podem influenciar na

gênese e manutenção das deficiências de processamento auditivo apresentadas

e que a avaliação otorrinolaringológica é importante nos pacientes com distúrbios

do processamento auditivo.

Palavras-chave: Nasofibrolaringoscopia. Processamento auditivo. Via aérea

superior. Respirador oral.

ABSTRACT

Disturbances on respiratory physiology and eustachian tube, especially

during maturation of the central auditory pathway, can provide an inaccurate

perception of sound stimuli and deficience on auditory processing development,

due to its close association with the middle ear. Airways of patients with and

without deficit on auditory processing were compared looking for significative

differences in order to establish an evaluation protocol. Sixty-five patients were

evaluated, of both sexes, with ages between 7 and 13 years old, submitted to a

clinical questionnaire and medical examination of ear, nose and throat, followed by

audiological, auditory processing, and videonasopharyngolaryngoscopic

evaluations. Complains on oral breathing, snoring, use of eyeglasses and upper

airways infections predominantly occurred in the group with disturbance on

auditory processing, such as low tension of oral muscles, changes in appearance

of tympanic membrane (opacity and / or retraction) and mixed respiratory pattern

on medical examination. Nasopharyngolaryngoscopy evaluation revealed a major

prevalence of mucous swelling, presence of purulent secretions in nasopharynx,

severe septal deviation and disturbances on pharyngeal eustachian tube ostium.

Laryngeal disturbances due to bad vocal use, most significantly the

anteroposterior supraglottis constriction, were found. As a conclusion, there are

more airways disturbances in patients with deficiencies on auditory processing that

may be influencing on genesis and maintenance of these deficiencies and, though,

evaluation of ear, nose and throat become more important in those patients.

Keywords: Nasopharyngolaryngoscopy. Auditory processing. Upper airway. Oral

breathing.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Alterações posturais e craniofaciais do respirador oral ...........

Figura 2 - Avaliação facial. A: terço facial superior, B: terço facial

médio, C: terço facial inferior....................................................

Figura 3 - Tônus da musculatura perioral. A: normal, B:hipofuncionante,

com contratura mentual compensatória...................................

Figura 4 - Oclusão classe I. A: no eixo ântero – posterior; B: plano

frontal.....................................................................................

Figura 5 - Oclusão classe II. A: plano frontal; B: no eixo ântero –

posterior.................................................................................

Figura 6 - Oclusão classe III. (eixo ântero – posterior).............................

Figura 7 - Apinhamento dentário em arcada inferior e mordida cruzada

posterior à direita. ...................................................................

Figura 8 - Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior à

direita.....................................................................................

Figura 9 - Oclusão na relação lateral. A: normal, B: mordida cruzada

posterior direita.........................................................................

Figura 10 - Palato ósseo. A: normal, B: ogival..........................................

Figura 11 - Classificação da tonsila palatina proposto por Brodsky......... 38

Figura 12 – Espelho nasal milimetrado de Altmann.Linha preta

demonstrando a área embaçada do espelho pelo vapor da

respiração.................................................................................

Figura 13 – Graduação da hipertrofia do corneto inferior. Relação entre

a medida da fossa nasal ocupada pelo corneto (A) e de toda

a fossa nasal (B).......................................................................

Figura 14 - Classificação da hipertrofia adenoideana proposta por

Wormald e Prescott e modificada por Monteiro........................

Figura 15 – Alterações laríngeas. A: cisto em face lingual de epiglote;

B: constrição supraglótica latero-lateral; C: nódulos de

pregas vocais............................................................................

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente.............

Gráfico 2 - Ocorrência de alterações inflamatórias e infecciosas

apresentadas pelos pacientes, segundo o relato dos

responsáveis..........................................................................

Gráfico 3 - Avaliação facial.......................................................................

Gráfico 4 - Avaliação da arcada dentária..................................................

Gráfico 5 - Otoscopia dos pacientes avaliados.........................................

Gráfico 6 - Presença de edema, palidez e secreção na cavidade nasal

visualizados através da nasofibroscopia...............................

Gráfico 7 - Localização da secreção nasal avaliada através da

nasofibroscopia......................................................................

Gráfico 8 - Alterações laríngeas observadas através da

nasofibrolaringoscopia...........................................................

Gráfico 9 - Observação de alterações laríngeas e queixas referidas

pelos pacientes ou seus responsáveis..................................

Gráfico 10 - Pacientes que necessitaram de tratamento..........................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Processos gnósicos alterados no grupo de estudo.................

Tabela 2 - Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente............. 47

Tabela 3 - Ocorrência de alterações inflamatórias ou infecciosas

apresentadas pelos pacientes segundo o relato dos

responsáveis..........................................................................

Tabela 4 – Ocorrência de outras alterações apresentadas pelos

pacientes segundo o relato dos

responsáveis..........................................................................

Tabela 5 - Avaliação facial........................................................................

Tabela 6 - Avaliação da arcada dentária..................................................

Tabela 7 - Avaliação das tonsilas palatinas..............................................

Tabela 8 - Otoscopia dos pacientes avaliados.........................................

Tabela 9 - Padrão respiratório avaliado ao exame físico..........................

Tabela 10 - Presença de edema, palidez e secreção nas cavidades

nasais visualizados através da nasofibroscopia....................

Tabela 11 - Localização da secreção nasal avaliada através da

nasofibroscopia......................................................................

Tabela 12 - Característica da secreção nas diversas regiões nasais

avaliadas através da nasofibroscopia....................................

Tabela 13 - Desvio septal observado à nasofibroscopia..........................

Tabela 14 - Presença de hipertrofia de corneto inferior observado à

nasofibroscopia......................................................................

Tabela 15 - Alterações do óstio faríngeo da tuba auditiva observadas à

nasofibroscopia......................................................................

Tabela 16 - Presença de hipertrofia adenoideana observada à

nasofibroscopia......................................................................

Tabela 17 - Alterações nasofibrolaringoscópicas observadas na laringe.

Tabela 18 - Pacientes que necessitaram de tratamento..........................

LISTA DE ABREVIATURAS

Cód. codificação

Contra contralateral

D direita

dB decibel

DPA distúrbio do processamento auditivo

daPa decapascal

Desenvolv. Auditivo desenvolvimento auditivo

DC direita competitiva

E esquerda

EC esquerda competitiva

EDD estímulos dicóticos à direita

EDE estímulos dicóticos à esquerda

Exc excelente

F/R relação entre a intensidade da fala e do ruído

Fig figuras

Ipsi ipsilateral

Ins insatisfatório

IRF índice de reconhecimento da fala

Lev. leve

Masc. mascaramento

ml mililitro

Mod. moderado

MT membrana timpânica

Norm. normal

OD orelha direita

OE orelha esquerda

OM orelha media

Organ. organização

Prosód. prosódia

Reg. regular

Sev. severo

LISTA DE SIGLAS

ANSI 3.1 American National Standards Institute, normative 3.1

ASHA American Speech-Language-Hearing Association

CEP - CCS/UFPA Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal do Pará

CEP - UNAMA Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade da

Amazônia

CLIFA Clínica de Fonoaudiologia

HUBFS Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza

ISAAC International Study of Asma and Allergies in Childhood

PSI Pediatric Speech Intelligibility

SSI Sinthetic Sentences Intelligibility

SSW Staggered Spondaic Words

SRT Speech Reception Threshold

UEPA Universidade do Estado do Pará

UFPA Universidade Federal do Pará

UNAMA Universidade da Amazônia

1 INTRODUÇÃO

A permeabilidade adequada da via aérea é uma condição essencial

para a manutenção da vida. Destarte, as estruturas formadoras desta via, desde o

nariz até o pulmão, estão intrinsecamente relacionadas, tanto em nível estrutural

quanto funcional. Formam uma unidade anatomofuncional, que permite, não só o

adequado preparo do oxigênio inalado do ar para seu uso metabólico ao nível dos

pulmões, como diversas outras funções, e dentre elas a resposta imunológica a

antígenos aéreos. Alterações mesmo que pontuais desta via podem gerar

repercussões locais, adjacentes ou à distância. Pode ser citada a influência da

rinite e da sinusite como fatores de piora no controle de pacientes asmáticos

(SOLE et al., 2006). A avaliação da via aérea com o exame físico convencional é

dificultada pela inacessibilidade de algumas porções. A nasofibrolaringoscopia

permite o exame detalhado da via aérea até a laringe, propiciando um diagnóstico

mais sensível e específico (AQUINO et al., 2007; CASTRO; TACIRO; TAKARA,

1993; FILHO et al., 2001; HAYTHAM; BRIAN, 2001).

A orelha média pode ser considerada um anexo da via respiratória, pois

através da tuba auditiva comunica-se com a nasofaringe. A tuba auditiva permite

o equilíbrio pressórico entre a orelha média e o meio ambiente, a limpeza de

secreções da orelha média e a proteção contra agentes antigênicos locais.

Possibilita ainda o funcionamento da cavidade timpânica como um amplificador da

vibração sonora, colaborando para a adequada percepção do som pela orelha

interna e vias auditivas centrais (AQUINO; FRIZZO; JUNQUEIRA, 2002).

Processos inflamatórios ou infecciosos da via aérea, principalmente se

recorrentes ou crônicos, podem ocasionar edema na tuba auditiva determinando

sua obstrução e possibilitando alterações na percepção auditiva. A hipertrofia do

tecido linfóide nasofaríngeo pode obstruir mecanicamente o óstio faríngeo da tuba

auditiva e alterar o equilíbrio pressórico da orelha média (BLUESTONE; ALPER;

BUCHMAN, 2005). A redução da percepção auditiva pode fazer a voz soar

abafada, cochichada ou distorcida (ARAÚJO; MATOS, 2006).

A orelha está formada e funcionante ao nascimento, porém a via

auditiva central irá amadurecer progressivamente com o crescimento do indivíduo,

no sentido caudal para rostral, mielinizando-se e estabelecendo conexão com

diversos centros corticais e subcorticais. Estes mecanismos de integração da

informação auditiva e os processos de interpretação do estímulo sonoro no

sistema nervoso central foram definidos pela American Speech-Language-

Hearing Association (ASHA) como processamento auditivo (ASHA, 1995).

O desenvolvimento do processamento auditivo tem início a partir das

experiências acústicas e da interpretação contínua e progressiva dos sons que

nos circundam desde os primeiros anos de vida (PEREIRA, 2004). Não perceber

o som adequadamente na fala de intensidade habitual pode comprometer o

desenvolvimento e a utilização dos processos auditivos (ARAÚJO; MATOS,

2006).

É através da via auditiva central que se compreende a mensagem

verbal e emocional do som, sobretudo no que se refere à fala humana. Além da

informação auditiva, outros sentidos, como a visão, se integram para auxiliar

nesta compreensão. Isto é essencial, não só para a comunicação interpessoal,

mas também para o aprendizado e o desenvolvimento emocional (BELLIS;

FERRE, 1999). Se a mensagem não for percebida adequadamente pela via

auditiva, a resposta poderá não ser adequada.

Estima-se que de 2 a 3% das crianças em idade escolar tenham

alterações somente do processamento auditivo (CHERMAK; MUSIEK, 1997),

apresentando deficiências principalmente na atenção, na linguagem e na memória

(CHERMAK; MUSIEK, 1992), o que pode interferir negativamente tanto no seu

rendimento escolar quanto no processo de socialização (PEREIRA, 2004).

2 JUSTIFICATIVA

Observa-se um aumento crescente do encaminhamento por

fonoaudiólogos, pediatras e professores para a avaliação de pacientes com

problemas de aprendizado e desatenção sugestivos de alterações do

processamento auditivo. Muitos apresentam alterações nasais, faríngeas,

laríngeas e/ou na orelha média, necessitando de tratamento especializado e

muitas vezes contínuo no decorrer da terapia de reabilitação de suas funções

auditivas centrais.

Estamos em uma região geográfica que em virtude dos fatores

climáticos locais, como temperatura e umidade, proporciona a proliferação de

diversos agentes infecto-contagiosos assim como ambientes desfavoráveis, os

quais promovem um aumento de doenças da via aérea.

Os estudos disponíveis na literatura ora sugerem a associação de

alterações da via aérea superior com distúrbios de processamento auditivo, ora

não mostram diferença estatisticamente significante.

Por isso, é importante a realização de pesquisas para tentar elucidar

estas questões a fim de melhorar o diagnóstico, a terapêutica e a reabilitação

destes pacientes, além de proporcionar subsídios para a procura ativa de fatores

predisponentes aos distúrbios do processamento auditivo que possam ser

tratados, minimizando os custos secundários em saúde.

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

 Comparar a via aérea superior de pacientes com e sem distúrbios

do processamento auditivo.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Comparar as queixas relativas à via aérea superior, o exame físico e

a nasofibrolaringoscopia em pacientes com e sem distúrbios do

processamento auditivo;

 Propor um protocolo para a avaliação de pacientes com distúrbios

do processamento auditivo no Hospital Bettina Ferro de Souza da

Universidade Federal do Pará e na Clínica de Fonoaudiologia da

Universidade da Amazônia a partir das principais alterações

encontradas.

4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

A dificuldade no processamento ou na interpretação do estímulo sonoro

é denominada distúrbio do processamento auditivo (DPA) (ASHA, 1995). “É o que

se faz com aquilo que se ouve” (KATZ, 1999). Segundo Chermak e Musiek

(1997), a incidência do distúrbio do processamento auditivo (DPA) em crianças é

de 2 a 3%. Além da perda ou atraso nas habilidades de integração sonora,

interfere na performance do indivíduo em relação à atenção, à linguagem e à

memória.

4.2 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO

AUDITIVO

O processamento auditivo central pode ser avaliado através da

eletrofisiologia, dos exames radiológicos funcionais e de avaliações

comportamentais.

Estudos eletrofisiológicos desde o nascimento até 12 anos comprovam

a maturação da via auditiva central, demonstrando uma melhora progressiva da

identificação do estímulo sonoro até os padrões considerados normais para a

idade adulta (PONTON et al., 2000; SCHOCHAT, 2001). Testes comportamentais

do processamento auditivo confirmam a melhora quantitativa das respostas com o

aumento da idade, principalmente entre os 8 e 10 anos de idade (ALMEIDA,

2000; MUSIEK; GOLLEGLY, 1988; NEVES; CHERMAK; MUSIEK, 1992;

SCHOCHAT, 2001; SCHOCHAT; RABELO; SANFINS, 2000).

Os testes comportamentais de processamento auditivo são importantes

para detectar a integridade funcional do sistema nervoso auditivo central em uma

determinada faixa etária. Correlacionam as habilidades auditivas esperadas para

a idade com as deficiências apresentadas na atenção aos sons da fala e do

ambiente, na discriminação entre diferentes estímulos sonoros, na percepção de

informações auditivas fragmentadas, na integração das informações auditivas

com outras informações sensoriais e na capacidade de ordenar os estímulos

sonoros para a emissão de respostas planejadas (AQUINO; FRIZZO;

JUNQUEIRA, 2002). Esta avaliação é realizada com estímulos verbais e não

verbais com distorção. Através dela, pode-se avaliar como está a compreensão

da linguagem e a capacidade do indivíduo de responder diretamente à presença

ou à ausência de sons (detecção), de diferenciar sons (discriminação) e de

identificar estes sons (reconhecimento).

Podemos classificar os DPA em distúrbios de decodificação,

codificação, organização e de desenvolvimento da audição (PEREIRA;

SCHOCHAT, 1997a).

Os distúrbios de decodificação referem-se às alterações na análise

auditiva que permitem decifrar o código oral. Envolvem apenas alterações da

integração dos eventos sonoros e podem ser identificados no teste de fala filtrada

(com o uso de um filtro passa baixo), no teste da fala com ruído branco, assim

como no teste dicótico de dígitos (20 apresentações de 4 números, 2 para cada

orelha) (ALVAREZ et al., 2000). As seguintes alterações são observadas:

- na capacidade de fechamento (percepção do todo, quando parte do

sinal auditivo é omitido);

- na percepção de figura-fundo (atenção seletiva quando duas

informações auditivas são oferecidas);

- nas deficiências de fusão binaural (reconhecer os estímulos auditivos

apresentados simultaneamente ou alternadamente nas duas orelhas);

- na perda de adequada localização sonora (identificar o local da origem

do som).

Os distúrbios de codificação referem-se às alterações da análise

auditiva que permite integrar as informações auditivas com outras informações

sensoriais. São detectados através de testes com estímulo auditivo com frases

seguido da identificação de figuras ou sentenças como forma de avaliar a

integração das informações auditivas com as informações visuais. Utiliza-se, para

avaliar a codificação:

- pediatric speech intelligibility (PSI) com frases: analisa o

reconhecimento de figuras através da leitura de frases;

- sinthetic sentences intelligibility (SSI) com frases: analisa o

reconhecimento de sentenças, lidas pelo examinador, sistematicamente alteradas

quanto às normas gramaticais e de sintaxe (ALVAREZ et al., 2000).

Estes testes evidenciam alterações:

- na percepção de figura-fundo;

- da integração auditiva visual.

Os distúrbios de organização ou ordenação temporal referem-se à

análise auditiva que permite representar eventos no tempo. São detectados

através de testes de memória seqüencial para sons verbais e testes de memória

seqüencial para sons não verbais (PEREIRA; SCHOCHAT, 1997a). Evidenciam

alterações:

- de ordenação temporal dos sons;

- memória para sons em seqüência.

No distúrbio de desenvolvimento da audição estão alteradas

concomitantemente a codificação, a decodificação e a organização ou haverá

inabilidade isolada de síntese binaural. Isto indica alteração do nível de maturação

do tronco cerebral (principalmente no que se refere às funções do complexo olivar

superior) e da integração cortical temporal ao nível das áreas primárias da

audição (PEREIRA; SCHOCHAT, 1997a).

Os DPA também podem ser classificados de acordo com graus de

severidade. Nesta classificação, os graus leve, moderado e severo são

estabelecidos de acordo com a idade, através do teste de fala com ruído branco

para crianças menores de 8 anos e do teste dicótico de dissílabos alternados

(staggered spondaic words (SSW)) para crianças maiores de 8 anos de idade

(PEREIRA, 1997b).

O teste de fala com ruído branco é um teste monoaural que diminui a

redundância extrínseca do sinal da fala, criando uma situação desfavorável à

audição, como aquela que é percebida em ambientes ruidosos onde ocorre ruído

competitivo. Neste caso, alguns fonemas podem não ser percebidos pelo

paciente. Em um paciente com desenvolvimento normal das vias centrais, esta

capacidade de perceber o todo quando parte do sinal auditivo é omitido (chamada

de fechamento) habilita o paciente a decodificar a mensagem sonora (ARAÚJO;

MATOS, 2006). A habilidade de fechamento está plenamente desenvolvida a

partir de 8 anos de idade. Adaptações neste teste, alterando a relação entre a

intensidade da fala e do ruído (F/R) de +10 para +15, sensibiliza sua aplicação

para crianças com idade menor de 8 anos. Em virtude deste teste ser mais

sensível às alterações de tronco encefálico baixo e ter um valor relativo na

avaliação da integração cortical, é mais usado na graduação da intensidade dos

DPA em crianças menores de 8 anos de idade (PEREIRA, 1997b).

O SSW é um teste binaural com a apresentação seqüencial de

estímulos monóticos e dicóticos de palavras dissílabas apresentadas em quatro

condições diferentes. Os estímulos são apresentados simultaneamente e

seqüencialmente, sendo que a informação oferecida a cada orelha é fragmentada,

necessitando da integração das informações bilaterais para o paciente identificar

e repetir a mensagem completa. Os estímulos podem ser apresentados de forma

competitiva ou não competitiva. Este teste avalia a integração binaural,

detectando disfunções na integração da informação auditiva no tronco cerebral,

córtex auditivo e/ou corpo caloso (MACHADO, 2003).

4.3 ETIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

Os DPA são alterações de etiologia multifatorial, podendo ser citados

como fatores causais as disfunções neuromorfológicas, o atraso da maturação do

sistema nervoso auditivo central, lesões neurológicas e alterações nas aferências

sensoriais auditivas (CHERMAK; MUSIEK, 1997).

A estimulação sonora da via auditiva é imprescindível. A maturação

central da via auditiva depende de uma adequada estimulação, tanto em termos

qualitativos como quantitativos (FERES, 1998). Alterações na entrada dos

estímulos auditivos modificam estruturalmente a via auditiva central (FERES,

1998).

O desenvolvimento do processamento auditivo inicia a partir das

experiências acústicas e da interpretação contínua e progressiva dos sons que

nos circundam desde os primeiros anos de vida (PEREIRA, 2004). Diversos

autores colocam as enfermidades auditivas, sobretudo as otites médias durante

os primeiros anos de vida, como fatores de risco para desordens do

processamento auditivo (CLARKSON; EIMAS; MAREAN, 1989; GRAVEL;

WALLACE; RUBEN, 1996; KATZ; WILDE, 1999; NETTO, 2000; RUBEN;

WALLACE; GRAVEL, 1997; WALLACE et al., 1988). Santos (1996) refere maior

incidência de otites em bebês e crianças pequenas devido à imaturidade do

sistema imunológico e as peculiaridades morfofuncionais da tuba auditiva que é

mais larga, mais curta e horizontalizada em relação à do adulto. Esta autora

encontrou prevalência de 80% de perda auditiva temporária de 25 a 30 dB nas

crianças em idade pré-escolar. Uma redução da percepção auditiva desta

magnitude pode distorcer os sons, comprometendo o desenvolvimento central da

via auditiva (ARAÚJO; MATOS, 2006). A otite média, principalmente com

recidivas freqüentes, ocasiona flutuação nos limiares auditivos, levando a uma

inconsistência na percepção sonora que gera distorção no desenvolvimento

central auditivo (WALLACE et al., 1988). As alterações na percepção e

compreensão do som, associadas ao ambiente desfavorável dentro da sala de

aula pode ocasionar problemas na aprendizagem (ARAÚJO; ARAÚJO, 2006).

Além da maturação da via central auditiva, outras funções, como a

fonação, podem estar alteradas, já que a qualidade da voz de um indivíduo

depende diretamente de sua capacidade de monitoramento auditivo. As

alterações emocionais e comportamentais apresentadas por estes indivíduos

podem ser manifestas em comportamentos abusivos na voz (BEHLAU, 1997). Na

literatura há cada vez mais evidências sobre a relação entre alterações vocais em

crianças associadas a distúrbios do processamento auditivo e deficiências de

atenção (CAVADAS, 1998).

4.4 A INFLUÊNCIA DA VIA AÉREA NA AUDIÇÃO

O funcionamento da orelha depende, entre outros fatores, de uma

adequada ventilação da cavidade timpânica. Esta aeração é realizada pela tuba

auditiva e pelo ar residual contido no osso pneumatizado da mastóide. Apesar das

variações pressóricas ambientais, a permeabilidade tubária equilibra as pressões

entre o meio externo e a orelha média, permitindo um adequado posicionamento

da membrana timpânica e garantindo a condução e amplificação do estímulo

sonoro (BLUESTONE; ALPER; BUCHMAN, 2005).

Em virtude das peculiaridades anatômicas observadas na criança, que

possui uma tuba auditiva mais larga, curta e horizontalizada que a do adulto, as

alterações da cavidade timpânica são mais freqüentemente observadas nessa

fase da vida (COSTA et al., 2000). Fatores obstrutivos da tuba, como edema ou

tecido adenoideano, criando uma pressão negativa na orelha média, podem

ocasionar aspiração de secreções nasofaríngeas para a cavidade timpânica e

causar uma perda auditiva condutiva (BLUESTONE; ALPER; BUCHMAN, 2005;

COSTA et al., 2000). Nas crianças, a mastóide tende a ser ainda

hipopneumatizada, o que piora o prognóstico destes pacientes (BLUESTONE;

ALPER; BUCHMAN, 2005).

Alterações no funcionamento da tuba auditiva, temporários ou

definitivos, podem ocasionar um desequilíbrio na aferência sensorial decorrente

do aumento da impedância do som. Este efeito de oclusão pode se perpetuar

mesmo com a resolução do processo patológico da orelha média, dependendo da

intensidade, tempo de persistência, recorrência dos sintomas ou da associação a

outros fatores inflamatórios e obstrutivos das vias aéreas superiores (ARAÚJO;

MATOS, 2006; SANTOS, 1996).

Carvalhal e Castagno (1986), Hungria (1995) e Jabur (1998) citam as

otites médias recorrentes como possíveis conseqüências da respiração oral. A

ocorrência de otites médias recorrentes ou com características crônicas em

pacientes respiradores orais são explicadas pela obstrução tubária e pelos

processos inflamatórios e infecciosos das fossas nasais e rinofaringe, comuns

nestes pacientes (KATZ; WILDE, 1999; KONNO; HOSHINO; TOGAWA, 1980).

4.5 ALTERAÇÕES ANATOMOFUNCIONAIS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

E SUAS CONSEQÜÊNCIAS

O homem é um respirador nasal preferencial. Após o nascimento, só

possuímos a respiração nasal como forma de captar o ar necessário à

sobrevivência. Com o decorrer do tempo, passamos a utilizar a respiração nasal

preferencialmente no estado de repouso, sendo possível utilizar o ar captado pela

respiração oral na fala encadeada, no canto e no exercício físico, quando

necessitamos de um maior volume aéreo, de forma rápida, para realizar estas

atividades (RUDNICK; MITCHELL, 2006).

A respiração oral mantida no repouso, associada à respiração nasal é

denominada respiração mista (buconasal) (ENLOW; HANS, 1996). Ela altera o

processo de umidificação, aquecimento e filtragem do ar, que deveria ser

realizado na cavidade nasal. Desta forma, o ar que chega aos pulmões não

apresenta as condições ideais. A cavidade oral, a farínge e a larínge também

sofrem as conseqüências deste fluxo alterado (KONNO; HOSHINO; TOGAWA,

1980).

A respiração oral é de origem multifatorial. As causas mais freqüentes

são a hipertrofia adenoamigdaliana, a rinite alérgica, o desvio do septo nasal, a

hipertrofia de cornetos e a postura viciosa (MONTANAGA; BERLE; ANSELMO-

LIMA, 2000). Esta deturpação na fisiologia respiratória ocasiona desconforto

respiratório, alterações craniofaciais, ortodônticas, nos órgãos fonoarticulatórios,

nas funções orofaciais, na postura corporal, no ganho pondero-estatural, na

oxigenação cerebral e sobrecarga cardiovascular, variáveis na apresentação de

acordo com a cronicidade e intensidade do quadro obstrutivo (NETTO et al.,

2005) (Figura 1). Gera um aumento da resistência ao fluxo de ar nas cavidades

nasais, podendo ocasionar um desequilíbrio pressórico da orelha média (COREY;

NALBONE; NG, 1999).

Figura 1. Alterações posturais e craniofaciais do respirador oral.

Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (2002).

Além da maior ocorrência de otite média, a respiração oral pode

ocasionar redução dos níveis de saturação de oxigênio no sangue e má

oxigenação cerebral (PASSINATO, 1991). Isto levaria a dificuldades de atenção,

concentração reduzida e problemas de aprendizagem, os quais são queixas muito

freqüentes em pacientes com DPA.

A respiração oral propicia o aparecimento de características faciais

como face alongada (dolicocefalia), “olhos caídos”, olheiras, rotação da mandíbula

no sentido ínfero-posterior, lábios entreabertos, hipofuncionais e ressecados,

narinas estreitas, bochechas com musculatura hipofuncional (Figura 1), palato

ogival (alto), estreitamento da arcada dentária superior, maxila atrésica, má

oclusões (LEMOS et al., 2006; MOCELLIN, 1992) e relação oclusal com

tendência à Classe II de Angle (PARIZOTTO; NARDÃO; RODRIGUES, 2002).

Estas alterações podem ser mais bem observadas em pacientes acima de 5 anos

de idade e são ocasionadas pela hipoplasia do terço médio facial (CHENG et al.,

1988). A falta de reabsorção óssea na parte interna das fossas nasais e de

deposição óssea na parte externa, ocasionada pela pressão aérea exercida na

respiração oral, faz com que haja falhas no desenvolvimento do complexo

nasomaxilar (ENLOW; HANS, 1996).

Alterações na passagem do fluxo aéreo pelas fossas nasais ocasionam

uma postura inadequada da língua no assoalho bucal e uma diminuição do tônus

dos músculos da face promovendo a hipoplasia maxilar. A redução do tônus da

musculatura da face por hipofunção (principalmente dos músculos levantadores

da mandíbula) diminui o seu crescimento, tornando-a mais curta e ocasionando o

seu rebaixamento e rotação posterior. A língua acompanha as mudanças ósseas

e projeta-se mais anteriormente (MOYERS, 1991). Isto altera o posicionamento

da cabeça e do pescoço e a projeção do centro de gravidade do corpo no meio do

quadrilátero de sustentação (Figura 1). Por um mecanismo compensatório, há

uma mudança da postura corporal, pois a cabeça relaciona-se à cintura escapular

e esta à cintura pélvica (RIBEIRO; MARCHIORI; SILVA, 2003). Estas mudanças

proporcionam o re-equilíbrio entre os segmentos para vencer a ação da gravidade

e manter a postura ortostática e a marcha normal (PARIZOTTO; NARDÃO;

RODRIGUES, 2002).

As alterações do crescimento da base do crânio no paciente

dolicocefálico podem ter efeito em doenças da orelha média, pois a porção óssea

da tuba auditiva faz parte da base do crânio e a porção cartilaginosa da tuba

auditiva e os músculos a ela ligados estão inseridos nas estruturas ósseas da

base do crânio (ENLOW; HANS, 1996).

Apesar de existir vários estudos sobre respiradores orais, pesquisas

abordando o processamento auditivo em pacientes respiradores orais são

escassas (FERLA et al., 2004; NETTO, 2000; ROSSI et al., 2002). A maioria dos

trabalhos tem enfoque no sistema estomatognático ou nas alterações otológicas

periféricas. São escassos e controversos os trabalhos relacionando as

dificuldades de aprendizado e os comportamentos de desatenção à respiração

oral (ARCHBOLD, 2004; CHERVIN et al., 2006; ZILIOTTO et al., 2006).

4.6 O USO DA NASOFIBROSCOPIA NA AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA

SUPERIOR

A avaliação de alterações obstrutivas e inflamatórias das vias aéreas e

do óstio faríngeo da tuba auditiva é dificultada pela acessibilidade restrita e pela

variabilidade anatômica (AQUINO et al., 2007; MARONE et al., 1995; TOSCA et

al, 2001; VINING; YANAGISAWA, K; YANAGISAWA, E, 1993).

O advento das fibras ópticas possibilitou a visualização de detalhes

anatômicos anteriormente indisponíveis, através da ampliação das imagens,

iluminação adequada das estruturas e do detalhamento tridimensional das

mesmas (VINING; YANAGISAWA, K; YANAGISAWA, E, 1993). Este

procedimento permite o diagnóstico diferencial de diversas alterações das vias

aéreas superiores, sem uso de radiação ou injeção de contraste (HAYTHAM;

BRIAN, 2001). Possibilita, além da avaliação anatômica, a avaliação funcional de

diversas estruturas, como no caso da mobilidade velofaríngea e da avaliação

funcional da laringe no que se refere à fonação e deglutição (WANG et al., 1997).

A observação direta de estruturas de difícil visualização no exame físico

convencional, como a adenóide e o óstio faríngeo da tuba auditiva, é facilitada

neste procedimento. Wang et al. (1997) observaram correlação estatisticamente

significativa entre os achados nasofibroscópicos de obstrução do óstio faríngeo da

tuba por tecido adenoideano e o tipo de timpanograma apresentado pelo

paciente. A ocorrência de otite média com efusão não foi totalmente explicada

pela hipertrofia adenoideana. Este autor salientou a maior precisão do diagnóstico

nasofibroscópico quando comparado a outros tipos de avaliação, como a

radiografia de nasofaringe (MONTEIRO et al., 2000).

A realização do exame, principalmente com os aparelhos flexíveis, é

bem tolerada pelo paciente, sendo realizada em consultório, sob anestesia tópica,

em poucos minutos. O acoplamento com o sistema de micro-câmera e gravação

em vídeo permite maior rapidez e precisão na execução do exame (WORMALD;

PRESCOTT, 1992; WANG et al., 1992; CASTRO; TACIRO; TAKARA, 1993).

Permite também a visualização das alterações pelo paciente e por seus

familiares, facilitando a compreensão das patologias e aumentando a adesão ao

tratamento prescrito (WANG et al., 1997).

Observa-se, na literatura, que a avaliação nasofibroscópica realizada

por pelo menos dois otorrinolaringologistas, seguindo o mesmo protocolo, tem

boa especificidade e sensibilidade, sendo indicada para o refinamento diagnóstico

de patologias nasais, faríngeas e laríngeas (DUARTE; SOLER; ZAVAREZZI,

2005; FILHO et al., 2001; HUGHES, 1998; VINING; YANAGISAWA, K;

YANAGISAWA, E, 1993). Filho et al. (2001) comparou a eficácia do diagnóstico

de obstrução nasofaríngea através da nasofibroscopia e da cefalometria em 30

pacientes entre 7 e 12 anos de idade. A nasofibroscopia foi avaliada por 2

otorrinolaringologistas obtendo índice próximo a 1 no teste kappa, evidenciando

ótima concordância entre as duas avaliações. Haytham e Brian (2001) realizaram

a nasofibroscopia rígida em 48 crianças anestesiadas, antes de serem

submetidas a procedimentos nasofaríngeos relacionados à obstrução nasal e

observaram uma concordância de 86% em suas avaliações das estruturas do

septo, cornetos e adenóides, salientando o achado de um corpo estranho nasal

não previamente diagnosticado.

A nasofibrolaringoscopia possibilita a análise de detalhes anatômicos

da via aérea superior que podem passar despercebidos em exames radiológicos,

principalmente no que se refere às cavidades nasais e estruturas laríngeas. Filho

et al. (2001) obteve maior especificidade no diagnóstico de desvio septal e

hipertrofia de corneto inferior com a nasofibroscopia em relação a cefalometria,

sendo ambos os métodos muito sensíveis no diagnóstico de hipertrofia dos

cornetos inferiores. Duarte, Soler e Zavarezzi (2005) observaram em 20 pacientes

com queixas de obstrução nasal crônica que o achado de hipertrofia de cornetos

foi mais evidenciado à nasofibroscopia (80% dos casos) que à tomografia

computadorizada de seios da face (45% dos casos). Em dois casos foram

evidenciados pólipos nasais à nasofibroscopia que não foram detectados pelo

exame tomográfico. Foi verificado desvio de septo e hipertrofia de cornetos ao

exame nasofibroscópico em dois casos, não sendo observadas alterações na

tomografia. Achados semelhantes foram mencionados por Vining, Yanagisama, K

e Yanagisama, E (1993) que observaram a presença, no exame endoscópico, de

desvios septais, edema de mucosa envolvendo o meato médio e hipertrofia de

adenóides e de cornetos, não sendo evidenciadas alterações nasais nestes

pacientes à tomografia de cavidades paranasais. Pizzichetta et al. (1994) em

trabalho semelhante, não detectou achados tomográficos em grande parte dos

casos estudados que explicassem os sintomas de obstrução nasal, considerando

o exame endoscópico suficiente para tal fim. A nasofibroscopia complementa os

achados tomográficos (MORRA et al.,1998), sendo mais específica para a

avaliação das cavidades nasais (PINHEIRO; FREITAS,2003).

5 METODOLOGIA

5.1 TIPO DE ESTUDO

Foi realizado um estudo descritivo prospectivo do tipo transversal.

5.2 LOCAL DE ESTUDO

Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Bettina Ferro

de Souza da Universidade Federal do Pará (HUBFS - UFPA) e Clínica de

Fonoaudiologia da Universidade da Amazônia (CLIFA - UNAMA).

O HUBFS é o hospital que sedia a residência em Otorrinolaringologia

no Pará. Esta residência está vinculada às duas instituições de ensino superior

público na área médica deste estado: a Universidade Federal do Pará (UFPA) e a

Universidade do Estado do Pará (UEPA). Constitui o único pólo de formação em

nível de especialização em Otorrinolaringologia deste Estado.

A CLIFA é uma clínica escola vinculada ao curso de Fonoaudiologia da

Universidade da Amazônia (UNAMA). Constitui o único pólo de formação em nível

de graduação em Fonoaudiologia deste estado.

5.3 PERÍODO DE ESTUDO

Período de março de 2007 a março de 2008.

5.4 POPULAÇÃO DE ESTUDO

A população de estudo foi composta por pacientes de ambos os sexos,

entre 7 e 13 anos de idade, atendidos nos Serviços de Otorrinolaringologia do

HUBFS e da CLIFA. A amostra compreendeu 65 pacientes desta população. O

grupo de estudo foi formado por 46 pacientes sem perda auditiva apresentando

testes de processamento auditivo alterados e o grupo controle por 19 pacientes

sem perda auditiva apresentando testes de processamento auditivo dentro da

normalidade. Estes pacientes foram captados no ambulatório dos serviços

supracitados a partir do atendimento de rotina, considerando-se para a entrada no

estudo a faixa etária e concordância dos responsáveis em participar

voluntariamente do estudo. Os pacientes que tinham queixas sugestivas de

distúrbio de processamento auditivo (desatenção, atraso escolar, dificuldade de

compreensão, incômodo em ambiente ruidoso) foram alocados inicialmente no

grupo com DPA. Os pacientes que não possuíam estas queixas foram alocados

inicialmente no grupo controle.

5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram critérios de inclusão apresentar idade entre 7 e 13 anos e

ausência de perda auditiva comprovada através de audiometria tonal, audiometria

vocal e imitanciometria.

No caso de haver alterações auditivas decorrentes de processos

infecciosos ou inflamatórios, passíveis de tratamento, estes foram tratados até a

normalização audiológica. Estes pacientes foram incluídos no estudo somente

após a audiometria tonal, a audiometria vocal e a imitanciometria estarem

normais.

5.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os critérios de exclusão foram não possuir malformações congênitas

craniofaciais ou ortopédicas, patologias neurológicas e psicológicas crônicas ou

em tratamento e problemas oftalmológicos onde não fosse possível a correção

para obtenção de boa acuidade visual.

5.7 PROCEDIMENTOS INICIAIS

Participaram do estudo pacientes cujos pais ou responsáveis

concordaram em participar voluntariamente, após as informações obtidas

verbalmente e por escrito no termo de consentimento livre e esclarecido

(APÊNDICE A) aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UFPA e da

UNAMA, sob os protocolos n

040/07 CEP-CCS/UFPA e n

29364/07 CEP-

UNAMA. Neste estudo foram respeitadas as Normas de Pesquisa envolvendo

seres humanos, conforme a Resolução n

196 de 10/10/1996 do Conselho

Nacional de Saúde.

5.8 PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS

5.8.1 Questionário

Os pacientes e seus responsáveis foram submetidos a um questionário

abordando queixas relacionadas às vias aéreas superiores (APÊNDICE B). Foram

excluídos, através do questionário, pacientes que apresentavam perda auditiva,

patologia neurológica prévia, alterações oftalmológicas não passíveis de correção

ou distúrbios psicológicos referidos e /ou em tratamento.

5.8.2 Exame físico

Após a inclusão, foi realizado o exame físico conforme o protocolo

descrito no APÊNDICE B. Neste exame, além da coleta de dados, foram

observadas e tratadas as alterações inflamatórias e/ou infecciosas das vias

aéreas superiores que pudessem interferir na avaliação audiológica e

nasofibroscópica.

5.8.2.1 Face

A avaliação da face foi realizada através da régua milimetrada,

medindo-se o terço superior da face (da linha de implantação do cabelo até o

rebordo orbitário superior), o terço médio da face (do rebordo orbitário superior

até a base da columela nasal) e o terço inferior da face (da base da columela até

a borda inferior do mento) (Figura 2).

Figura 2. Avaliação facial. A: terço facial superior, B: terço facial médio, C: terço

facial inferior.

Fonte: arquivo pessoal cedido por participante do estudo (2007).

Foi considerado face dolicocefálica quando o terço inferior da face foi

maior que o terço médio ou superior (C > A ou B).

A avaliação do sistema estomatognático com relação ao aspecto

hipofuncionante da musculatura perioral foi realizada com a observação do

contato labial durante o repouso e a capacidade de manter a cavidade oral com

água durante três minutos com os lábios fechados sem uso de contratura mentual

compensatória (Figura 3).

Figura 3. Tônus da musculatura perioral. A: normal, B: hipofuncionante, com

contratura mentual compensatória.

Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (2000).

5.8.2.2 Oclusão

A oclusão foi avaliada com o abridor estático de boca.

Na avaliação oclusal foi considerado:

- oclusão classe I (neutroclusão ou classe I de Angle): no plano sagital

mediano, no eixo ântero-posterior, quando a cúspide mésio-vestibular do primeiro

molar superior estivesse em oclusão com o sulco mésio-vestibular do primeiro

molar inferior (Figura 4).

Figura 4. Oclusão classe I. A: no eixo ântero – posterior; B: plano frontal.

Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.

No plano transversal, no eixo latero-lateral, os dentes superiores se

sobressaíssem aos inferiores e mantivessem contato com os vizinhos do mesmo

arco e com os seus antagonistas. No plano frontal, no eixo superior-inferior,

quando os dentes superiores cobrissem até 1/3 da coroa dos dentes inferiores

(LEMOS, 2006). O paciente apresenta perfil facial equilibrado.

- oclusão classe II (distoclusão ou classe II de Angle): o sulco mesial do

primeiro molar inferior permanente se articula posteriormente à cúspide

mesiobucal do primeiro molar superior permanente (Figura 5). Ocorre

sobressaliência dos incisivos. O paciente apresenta perfil facial retrognático

(MOYERS, 1991).

Figura 5. Oclusão classe II. A: plano frontal; B: no eixo ântero – posterior.

Fonte: arquivo pessoal cedido por participante do estudo (2007).

- oclusão classe III (mesioclusão ou classe III de Angle): o sulco mesial

do primeiro molar inferior permanente se articula anteriormente à cúspide

mesiobucal do primeiro molar superior permanente (Figura 6). O paciente

apresenta perfil facial prognático (MOYERS, 1991).

Figura 6. Oclusão classe III (eixo ântero – posterior).

Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (1998).

- apinhamento dentário: é o “acavalgamento” dos dentes, geralmente

secundário a um excesso de elementos dentários, aumento de seu volume ou a

uma base óssea pequena demais para comportar os dentes (MOYERS, 1991)

(Figura 7).

Figura 7. Apinhamento dentário em arcada inferior e mordida cruzada posterior à

direita.

Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.

- mordida aberta anterior (Figura 8): quando no plano frontal, no eixo

superior-inferior, havia espaço entre os dentes anteriores, superiores e inferiores,

estando os dentes posteriores em oclusão (LEMOS, 2006).

Figura 8. Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior à direita.

Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.

- mordida cruzada: havia falha dos dois arcos dentários em ocluir

normalmente na relação lateral (MOYERS, 1991) (Figuras 7, 8 e 9).

5.8.2.3 Palato duro

O palato duro foi avaliado através da oroscopia com espátula de

madeira.

Figura 9. Oclusão na relação lateral. A: normal, B: mordida cruzada posterior

direita.

Fonte: arquivo pessoal da professora Elizabeth Yamasaki (2004).

Foi considerado:

- palato duro (ósseo) normal: apresenta formato levemente anguloso,

quase plano no plano frontal. Não possui diástase óssea na linha média (Figura

10 A).

- palato ogival: o palato duro alto no plano frontal, com formato de

cúpula ou ogiva (Figura 10 B).

Figura 10. Palato ósseo. A: normal, B: ogival.

Fonte: disponível em: <http://www.nead.unama.br/yamasaki/unidade1_3.htm>.

5.8.2.4 Palato mole

O palato mole foi avaliado através da oroscopia com espátula de

madeira e palpação da linha média.

Foi considerado:

- fissura submucosa: a presença de diástase muscular na linha média

do palato mole sentida à palpação local.

- úvula bífida: presença de divisão da úvula na linha média.

5.8.2.5 Tonsila palatina

As tonsilas palatinas foram avaliadas através da oroscopia com

espátula de madeira e classificadas conforme proposto por Brodsky (1989),

observando-se a projeção deste tecido desde a loja amigdaliana até a linha média

(Figura 11):

- Normal (Grau I): ocupa menos do que 25% da orofaringe;

- Hipertrofia leve (Grau II): ocupa entre 25% a 50% da orofaringe;

- Hipertrofia moderada (Grau III): ocupa entre 51% a 75% da orofaringe;

- Hipertrofia severa (Grau IV): ocupa mais do que 75% da orofaringe.

Figura 11. Classificação da tonsila palatina proposto por Brodsky. I: Grau I, II:

Grau II, III: Grau III, IV: Grau IV.

Fonte: arquivo pessoal do Prof. Ms. Francisco X. P. Neto (2007).

5.8.2.6 Otoscopia

A otoscopia foi realizada com otoscópio (211, HEINE).

No exame otoscópico, foi considerado:

- opacidade de membrana timpânica: perda de visualização do

processo longo da bigorna, podendo haver ou não nível líquido em ouvido médio.

- retração de membrana timpânica: quando foram observadas bolsas de

retração na parte flácida e/ou tensa da membrana, associado à mudança da

angulação de 45

do cabo do martelo.

5.8.2.7 Padrão respiratório

III

Foi avaliado através do fluxo nasal com espelho nasal milimetrado de

Altmann (5325, PRÓ-FONO) (Figura 12), considerando-se a classificação de

Moyers (1991):

- respirador nasal: somente a superfície superior do espelho nasal

milimetrado de Altmann embaçava.

- respirador oral: somente a superfície inferior do espelho nasal

milimetrado de Altmann embaçava.

- respirador misto: ambas as superfícies do espelho nasal milimetrado

de Altmann embaçavam.

Figura 12. Espelho nasal milimetrado de Altmann. Linha preta demonstrando a

área embaçada do espelho pela respiração (2008).

5.8.3 Exames audiológicos

Os exames audiológicos foram realizados pelas fonoaudiólogas

Francisca Canindé Rosário da Silva Araújo e Diolen Conceição Barros Lobato

Ramos em uma cabina acústica (VIBRASOM) com audiômetro (622 Clinical,

MIDIMATE/MADSEN) de acordo com as especificações do American National

Standards Institute (ANSI 3.1).

A imitanciometria foi realizada com imitanciômetro (ZA-42,

INTERACOUSTICS).

Aguardou-se pelo menos 2 semanas para a realização dos exames

audiológicos nos pacientes onde tinha sido detectada a presença de processos

inflamatórios e/ou infecciosos prévios no exame físico, a fim de que fossem

tratados adequadamente e não gerassem vieses nos resultados.

Todos os pacientes foram submetidos à audiometria tonal, audiometria

vocal e imitanciometria (ANEXO A), só participando do estudo os que

apresentaram resultados dentro da normalidade. No caso de haver alterações

auditivas decorrentes de processos infecciosos ou inflamatórios passíveis de

tratamento, estes foram tratados até a normalização audiológica. Estes pacientes

foram incluídos no estudo somente após a audiometria tonal, audiometria vocal e

a imitanciometria estarem normais.

Após a avaliação audiológica básica, foi realizada a avaliação do

processamento auditivo utilizando-se o protocolo de triagem de processamento

auditivo de Ramos, D.C.B.L. adaptado de Pereira e Schochat (1997a), constando

de testes de localização sonora, memória seqüencial para sons verbais e não

verbais, teste dicótico de dígitos e análise do comportamento do paciente durante

a avaliação (ANEXO A).

Quando os pacientes não passaram em pelo menos um dos testes ou

observou-se dificuldade para compreender e atender às solicitações do exame,

dificuldade de orientação direita / esquerda e movimento excessivo ou lentidão

durante a testagem complementou-se a avaliação do processamento auditivo com

o protocolo de Araújo, F.C.R.S. adaptado de Pereira e Schochat (1997a) (ANEXO

A). Além dos testes realizados na triagem, foram realizados o PSI com frases, o

SSI com frases, teste de fala com ruído branco, teste dicótico não verbal, teste

dicótico de dissílabos alternados - SSW, teste de fala filtrada e fusão binaural,

sempre que a idade do paciente permitisse. Neste momento, os pacientes foram

definitivamente alocados em grupo de estudo e grupo controle.

5.8.3.1 Classificação do processamento auditivo

Os pacientes foram classificados como possuindo distúrbio do

processamento auditivo de grau leve, moderado ou severo de acordo com

critérios já descritos em literatura (PEREIRA, 1997b). Utilizou-se o percentual de

acerto do teste de fala com ruído branco para as crianças menores de 8 anos e o

percentual de acerto das condições competitivas SSW para as crianças com

idade maior ou igual a 8 anos de idade.

Foi considerado:

- normal: acerto maior ou igual a 90%;

- desordem de grau leve do processamento auditivo: acerto entre 80 e

89%;

- desordem de grau moderado do processamento auditivo: acerto entre

60 e 79%;

- desordem de grau severo do processamento auditivo: acerto inferior a

60%.

5.8.3.2 Caracterização dos distúrbios do processamento auditivo

Os testes de processamento foram descritos para melhor caracterizar a

população quanto às perdas dos processos gnósicos de integração de eventos

sonoros (decodificação), integração de informações sensoriais auditivas e não

auditivas (codificação) e ordenação temporal de sons e memória para sons em

seqüência (organização).

A decodificação foi avaliada através de testes de localização sonora,

fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos e fala filtrada.

A codificação foi avaliada através da fala com ruído branco com o uso

de figuras e do PSI com frases para os pacientes menores de 8 anos ou do SSI

com frases para os pacientes com mais de 8 anos de idade.

A organização foi avaliada através de testes de memória seqüencial

para sons verbais e sons não verbais.

O desenvolvimento auditivo (síntese adequada das informações

auditivas ao nível do tronco cerebral e córtex auditivo primário) foi avaliado

através do teste de fusão binaural (ANEXO A).

5.9 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA

A videonasofibrolaringoscopia flexível foi realizada sob anestesia tópica

com lidocaína solução tópica spray a 10% (CRISTÁLIA), nasofibrolaringoscópio

flexível com 3,2 mm de diâmetro (13.8 Honkomagome6.Chome, MACHIDA),

micro-câmera (DXC-LS1, SONY), endocoupler (28 mm) acoplado ao

nasofibrolaringoscópio, televisão tela plana de 21 polegadas (WEGA, SONY) e

gravador de DVD (DR7621B-DR7923B, LG).

Aguardou-se pelo menos 2 semanas para a realização da

videonasofibrolaringoscopia nos pacientes onde tinha sido detectada a presença

de processos inflamatórios e/ou infecciosos prévios no exame físico, a fim de que

fossem tratados adequadamente e não gerassem vieses nos resultados.

A gravação do exame nasofibrolaringoscópico foi submetida à análise

de dois otorrinolaringologistas (Gisele Vieira Hennemann Koury e Francisco

Xavier Palheta Neto) que registraram em uma ficha de avaliação a ocorrência e

graduação das alterações encontradas. Os exames foram observados na mesma

televisão pelos dois avaliadores, na velocidade normal e com pausas (quadro a

quadro) de acordo com a necessidade de avaliação funcional ou a mensuração

das estruturas observadas. Foram incluídos somente os pacientes em que houve

concordância entre os observadores (APÊNDICE C).

Nesta avaliação foi considerado:

5.9.1 Edema e palidez mucosa

Foi considerada a presença de edema mucoso quando a mucosa

tivesse o aspecto infiltrado e túrgido em toda a extensão da cavidade nasal,

desde que houvesse concordância dos dois avaliadores.

A presença de palidez mucosa foi considerada quando a mucosa

apresentava aspecto esbranquiçado ou empalidecido, desde que houvesse

concordância dos dois avaliadores.

5.9.2 Secreção nasal

A secreção nasal foi avaliada quanto à cor e local de aparecimento.

A coloração foi categorizada em:

- hialina: transparente, semelhante à água.

- brancacenta: mucocatarral, espessada, opacificada.

- amarelada: purulenta.

O local de aparecimento da secreção foi relatado, sendo observado o

meato comum, o meato inferior, o meato médio, o meato superior, o óstio faríngeo

da tuba auditiva e o cavum.

5.9.3 Septo

- septo centrado: não havia tortuosidade ou proeminência em nenhuma

das fossas nasais.

- septo desviado: havia a presença de crista, tortuosidade ou desvio em

uma ou ambas as fossas nasais.

A avaliação do desvio septal foi feita pausando-se a gravação em DVD

ao nível da cabeça, do corpo e da cauda do corneto inferior. Após isto, o desvio

septal foi classificado em:

-leve: o desvio permite a passagem do nasofibroscópio sem dificuldade

através da fossa nasal;

-moderado: o desvio permite a passagem com dificuldade do

nasofibroscópio pela fossa nasal e/ou projeta-se em direção ao corneto inferior,

ao complexo óstio-meatal ou à nasofaringe, ocluindo parcialmente a visão de pelo

menos uma das estruturas citadas;

-severo: não permite a passagem do nasofibroscópio pela fossa nasal.

Foram designados septos não obstrutivos os septos centrados e com

desvio leve e septos obstrutivos aqueles com desvio moderado e severo.

5.9.4 Corneto inferior

A avaliação do grau de hipertrofia dos cornetos nasais inferiores foi feita

interrompendo-se a gravação em DVD ao nível da cabeça do corneto inferior e

medindo-se, com régua milimetrada na tela do vídeo, a relação entre a medida da

fossa nasal ocupada pelo corneto e de toda a fossa nasal (desde a parede lateral

até o septo). A medida foi realizada nas duas fossas nasais e considerou-se como

resultado final a média entre as duas medidas (Figura 13). Após isto, o corneto

foi classificado como:

- corneto nasal inferior normal: ocupa menos de 25% da fossa nasal;

- hipertrofia leve de cornetos inferiores: ocupa de 25% a 50% da fossa

nasal;

- hipertrofia moderada de cornetos inferiores: ocupa de 51% a 75% da

fossa nasal;

- hipertrofia severa de cornetos inferiores: ocupa mais de 75% da fossa

nasal.

A hipertrofia de corneto inferior foi categorizada em não obstrutiva se

houvesse cornetos normais ou com hipertrofia leve e obstrutiva se houvesse

cornetos com hipertrofia moderada ou severa.

Figura 13. Graduação da hipertrofia do corneto inferior. Relação entre a medida

da fossa nasal ocupada pelo corneto (A) e de toda a fossa nasal (B). AN:

assoalho nasal; CI: corneto inferior; S: septo.

5.9.5 Tonsila faríngea

A hipertrofia da tonsila faríngea (adenóide) foi estimada pausando-se a

gravação em DVD ao nível da nasofaringe e medindo-se, com régua milimetrada

na tela do vídeo, a porcentagem da área da coana que estava ocupada pelo

tecido adenoideano, conforme proposta de Wormald e Prescott (1992) e

modificada por Monteiro (2000) sendo classificada em (Figura 14):

Figura 14. Classificação da hipertrofia adenoideana proposta por Wormald e

Prescott e modificada por Monteiro. A: adenóide; AN: assoalho nasal; O: óstio

faríngeo da tuba auditiva; SP: septo posterior.

- normal: adenóide ocupa menos de 25% da nasofaringe;

- hipertrofia leve: adenóide ocupa de 25 a 50% da nasofaringe;

75%

25%

50%

- hipertrofia moderada: adenóide ocupa de 51% a 75% da nasofaringe;

- hipertrofia severa: adenóide ocupa mais de 75% da nasofaringe.

A tonsila faríngea foi categorizada em não obstrutiva (adenóide dentro

do normal ou com hipertrofia leve) e obstrutiva (adenóide com hipertrofia

moderada ou severa).

5.9.6 Fechamento velofaríngeo

Foi definido como fechamento velofaríngeo completo a oclusão total

entre a nasofaringe e a orofaringe realizada pela contração do palato mole e das

paredes laterais e posterior da faringe observados ao nível da nasofaringe.

Confirmou-se o fechamento com o uso do espelho milimetrado de Altmann

posicionado sob as narinas, através da ausência de opacidade na sua superfície

superior durante a emissão de fonemas consonantais com articulação posterior

(ALTMANN, 1997). O fechamento velofaringeo incompleto é a negação da

descrição anterior.

5.9.7 Laringe

Foi observada a presença de lesões organofuncionais (como nódulos e

pólipos), a ocorrência de fendas glóticas e de alterações miodinâmicas da laringe

(como as constrições glóticas e supraglóticas). Outras alterações laríngeas, desde

que observadas pelos dois avaliadores, foram descritas.

Figura 15. Alterações laríngeas. A: cisto em face lingual de epiglote; B: constrição

supraglótica latero-lateral; C: nódulos de pregas vocais.

5.10 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE E DE INTERPRETAÇÃO DOS

RESULTADOS

Os dados obtidos foram primeiramente descritos. A variável

independente quantitativa (idade) foi representada pela média e desvio padrão.

As variáveis independentes qualitativas foram representadas pela freqüência

absoluta (n) e relativa (%).

Na avaliação analítica dos dados, tomou-se como H

(hipótese nula)

que não havia diferença significativa entre o grupo de estudo (com DPA) e o

grupo controle (sem DPA). A hipótese alternativa (H

) foi a rejeição de H

. Adotou-

se o nível de significância de 0,05 (α=5%) e p<0,05.

Para a análise estatística foi utilizado o programa BioEstat 5.0. Utilizou-

se o teste de Qui-quadrado para comprovar se existia diferença estatisticamente

significante entre a presença ou não da variável qualitativa dependente (distúrbio

do processamento auditivo) em relação às variáveis qualitativas independentes

(como queixa de obstrução nasal, alteração otoscópica ou obstrução da tuba

auditiva por tecido adenoideano). Para isto foram montadas tabelas de

contingência 2 x 2 e as variáveis independentes foram analisadas isoladamente.

Quando o menor valor esperado foi superior a 5, foi utilizado a correção de Yates

para continuidade a fim de reduzir a possibilidade de erro. Quando o menor valor

esperado foi inferior a 5, foi utilizado o Teste Exato de Fisher por este produzir

menos erros tipo I e II em relação ao teste do Qui-quadrado.

6 RESULTADOS

Foram avaliados 65 pacientes, sendo 46 (70,76% do total) pertencentes

ao grupo de estudo e 19 pertencentes ao grupo controle (29,23% do total). O

grupo de estudo foi composto por 23 pacientes do sexo feminino e 23 pacientes

do sexo masculino. O grupo controle foi composto por 11 pacientes do sexo

masculino e 8 pacientes do sexo feminino. A idade do grupo de estudo variou

entre 7 e 13 anos, com média de 8,91 anos e desvio padrão de 1,73 anos. A

idade do grupo controle variou entre 7 e 13 anos, com média de 10,36 anos e

desvio padrão 1,70 anos. Quatro pacientes, inicialmente alocados no grupo

controle por não terem queixas sugestivas de DPA, foram transferidos para o

grupo de estudo por não passarem nos testes de triagem para DPA. Todos

possuíam DPA de grau leve.

A presença de DPA de grau leve foi encontrada em 13 pacientes

(28,26% dos casos), de grau moderado em 32 pacientes (69,56%) e de grau

severo em 1 paciente (2,17%). A falha nos testes de processamento sempre

ocorreu em mais de um tipo de processo gnósico. Houve alteração da codificação

em 43 pacientes, da decodificação em 41 pacientes, da organização em 36

pacientes e do desenvolvimento auditivo em 32 pacientes (Tabela 1).

Observaram-se mais relatos de sintomas em vias aéreas superiores no

grupo com DPA (Tabela 2).

Tabela 1. Processos gnósicos alterados no grupo de estudo.

Processos gnósicos alterados grupo de estudo

(n=46)

codificação

93,47

decodificação

89,13

organização 36 78,26

desenvolvimento auditivo 32 69,56

Tabela 2. Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente (*= p<0,05).

Sintomas grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

respiração oral 34 73,91 6 31,57 0,003*

espirros 32 69,56 8 42,10 0,073

coriza nasal 32 69,56 9 47,36 0,160

roncos 30 65,21 4 21,05 0,003*

obstrução nasal 28 60,86 10 47,36 0,736

sonolência

17,39

15,78

1,000

rouquidão

10,86

10,52

1,000

A presença de respiração oral e de roncos nestes pacientes foram

estatisticamente significantes (p=0,003) (Gráfico 1).

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

respiração oral *

espirros

coriza nasal

roncos *

obstrução nasal

sonolência

rouquidão

Gráfico 1. Sintomas referidos pelo responsável e pelo paciente (*= p<0,05).

Foi observada maior ocorrência de alterações inflamatórias ou

infecciosas no grupo de estudo (Tabela 3).

Tabela 3 – Ocorrência de alterações inflamatórias ou infecciosas apresentadas

pelos pacientes segundo o relato dos responsáveis (*= p< 0,05).

Alterações relatadas grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

rinite 28 60,86 6 31,57 0,060

asma

34,78

21,

0,733

asma e/ou rinite

63,04

47,36

0,274

sinusites 11 23,91 2 10,52 0,314

pneumonia 8 17,39 0 0,00 0,092

amigdalite 7 15,21 1 5,26 0,419

otite 5 10,86 1 5,26 0,662

sinusites, pneumonias,

amigdalites e/ou otites

47,82

15,78

0,023*

alergia cutânea

4,34

0,00

tosse crônica

4,34

0,00

bronquite 2 4,34 1 5,26 -

laringite estridulosa 1 2,17 0 0,00 -

intolerância à lactose 1 2,17 0 0,00 -

alergia à

antiinflamatórios

2,17

0,00

alergia à antibióticos 1 2,17 0 0,00 -

alergia ocular

2,17

0,00

sarampo

2,17

0,00

erisipela 1 2,17 0 0,00 -

albuminúria 1 2,17 0 0,00 -

Não houve diferença entre os grupos quanto ao relato de infecção,

quando avaliado por alteração isolada (Tabela 3).

A ocorrência de relatos de asma e/ou rinite se mostrou semelhante nos

dois grupos, tanto quando foram avaliadas isoladamente como em conjunto

(Tabela 3).

A ocorrência de infecções de repetição, acometendo as vias aéreas

superiores, desde que avaliadas em conjunto (sinusites, pneumonias, amigdalites

e/ou otites), foi significante nos pacientes com DPA (p=0,023) (Gráfico 2).

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

rinite

asma

sinusites

pneumonia

amigdalite

otite

sinusites, pneumonias,

amigdalites e/ou otites*

Gráfico 2. Ocorrência de alterações inflamatórias e infecciosas apresentadas

pelos pacientes, segundo o relato dos responsáveis (*= p<0,05).

Apresentaram infecções de vias aéreas superiores 22 pacientes do

grupo de estudo, sendo que 10 deles tiveram infecções referidas em mais de um

local: amigdalites e pneumonias (3 casos), otites e sinusites (2 casos), sinusites e

pneumonias (2 casos), sinusites e amigdalites (2 casos) e otites e amigdalites (1

caso).

Outras alterações referidas pelos responsáveis não demonstraram

diferença estatística entre os grupos (Tabela 4).

O uso de óculos foi observado somente no grupo com DPA, mostrando-

se significativo (p=0,007) (Tabela 4).

Na avaliação facial (Tabela 5), houve predomínio de hipofuncionalidade

da musculatura perioral no grupo com DPA (p=0,0005). A presença de

dolicocefalia foi semelhante nos dois grupos (Gráfico 3).

Tabela 4. Ocorrência de outras alterações apresentadas pelos pacientes segundo

o relato dos responsáveis (*= p<0,05).

Alterações apresentadas grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

uso de óculos 13 28,26 0 0,00 0,007*

bruxismo 6 13,04 0 0,00 0,168

problemas gástricos 2 4,34 0 0,00 -

obesidade 1 2,17 0 0,00 -

puberdade precoce 1 2,17 0 0,00 -

cefaléia

2,17

0,00

hipotonia 1 2,17 0 0,00 -

convulsão febril 1 2,17 1 5,26 -

arritmia 0 0,00 1 5,26 -

calcificação coxofemoral 0 0,00 1 5,26 -

anemia com transfusão 0 0,00 1 5,26 -

Tabela 5. Avaliação facial (*= p<0,05).

valiação facial

rupo de estudo

(n=46)

rupo controle

(n=19)

musculatura perioral

hipofuncional

76,08

26,31

0,0005*

dolicocefalia 21 45,65 11 57,89 0,5318

26.31

45.65

57.89

76.08

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

musculatura perioral

hipofuncional*

dolicocefalia

Gráfico 3. Avaliação facial (*= p<0,05).

Não houve diferença estatística da ocorrência de oclusão dentária

normal (classe I) entre os grupos (Tabela 6).

O mesmo comportamento foi observado com as alterações de oclusão

(classe II e III), com a forma do palato, na distribuição dos dentes e na forma de

contato entre eles (Gráfico 4).

Não foram observadas alterações no palato mole em ambos os grupos.

Tabela 6. Avaliação da arcada dentária (*= p<0,05).

Avaliação da arcada

dentária

grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

oclusão classe I 22 47,82 11 57,89 0,641

oclusão classe II 22 47,82 5 26,31 0,185

oclusão classe III 0 0,00 1 5,26 0,292

palato ogival 26 56,52 6 31,57 0,119

apinhamento dentário 18 39,13 5 26,31 0,485

mordida aberta anterior

21,73

10,52

0,483

mordida cruzada 2 4,34 0 0,00 0,579

57,8

47,8

26,3

47,8

5,2

31,5

56,5

26,3

39,1

10,5

21,7

4,3

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

oclusão classe I oclusão classe II

oclusão classe III palato ogival

apinhamento dentário mordida aberta anterior

mordida cruzada

Gráfico 4. Avaliação da arcada dentária (*= p<0,05).

Não houve diferença estatística entre o volume das tonsilas

palatinas apresentados pelos grupos (Tabela 7).

Tabela 7. Avaliação das tonsilas palatinas (*= p<0,05).

Tonsilas palatinas grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

grau I 16 34,78 11 57,89 0,149

grau II

47,82

42,10

0,882

grau III 4 8,69 0 0,00 0,312

grau IV 1 2,17 0 0,00 1,000

amigdalectomizado 3 6,52 0 0,00 0,549

A otoscopia normal foi predominante no grupo controle (Tabela 8).

A otoscopia estava alterada, apresentando opacidade e/ou retração de

membrana timpânica com significância estatística em 21 pacientes do grupo com

DPA (p=0,026) (Gráfico 5).

Tabela 8. Otoscopia dos pacientes avaliados (*= p<0,05).

embrana timpânica

rupo de estudo

(n=46)

rupo controle

(n=19)

sem alterações 25 54,34 16 84,21 0,047*

retração e/ou opacidade 21 45,65 3 15,78 0,026*

retração 17 36,95 3 15,78 0,140

opacidade

15,21

0,00

0,096

84,2

54,3

15,7

36,9

15,2

15,7

45,6

100

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

MT sem alterações*

retração

opacidade

retração e/ou opacidade*

Gráfico 5. Otoscopia dos pacientes avaliados (*= p<0,05). MT: membrana

timpânica.

Três pacientes deste grupo apresentaram opacidade e retração

simultâneas de membrana timpânica (Tabela 8). A presença isolada de retração e

opacidade foi semelhante nos dois grupos.

O padrão respiratório nasal (normal em repouso) predominou no grupo

controle e o padrão respiratório misto no grupo com DPA (p=0,017) (Tabela 9).

Tabela 9. Padrão respiratório avaliado ao exame físico (*= p<0,05).

Padrão respiratório grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

isto

67,39

31,57

0,017*

nasal 15 32,60 13 68,42 0,017*

À nasofibroscopia, o grupo de estudo apresentou maior ocorrência de

edema mucoso (p=0,011) e de secreção purulenta (p=0,027) quando comparado

ao grupo controle (Gráfico 6).

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

palidez mucosa

edema mucoso*

secreção hialina

secreção mucocatarral

secreção purulenta*

Gráfico 6. Presença de edema, palidez e secreção na cavidade nasal visualizados

através da nasofibroscopia (*= p<0,05).

Não houve diferença na ocorrência de palidez mucosa e secreção

hialina ou mucocatarral entre os grupos (Tabela 10).

Tabela 10. Presença de edema, palidez e secreção nas cavidades nasais

visualizados através da nasofibroscopia (*= p<0,05).

Alterações

nasofibroscópicas

grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

ede

ma mucoso

78,26

42,10

0,011*

palidez mucosa 35 76,08 14 73,68 0,999

secreção hialina 22 47,82 11 57,89 0,641

secreção muco catarral 20 43,47 3 15,78 0,066

secreção purulenta 10 21,73 0 0,00 0,027*

A secreção nasal foi encontrada predominantemente no cavum, meato

comum e óstio faríngeo da tuba auditiva, sem diferença significativa entre os

grupos (Tabela 11 e gráfico 7).

Tabela 11. Localização da secreção nasal avaliada através da nasofibroscopia

(*= p<0,05).

Localização da secreção

grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

cavum 38 82,60 14 73,68 0,499

meato comum 36 78,26 11 57,89 0,172

óstio da tuba auditiva 34 73,91 12 63,15 0,570

meato inferior 32 69,56 9 47,36 0,160

meato médio 21 45,65 4 21,05 0,093

meato superior 18 39,13 4 21,05 0,249

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

meato comum

meato inferior

meato médio

meato superior

cavum

óstio da tuba auditiva

Gráfico 7. Localização da secreção nasal avaliada através da nasofibroscopia

(*= p<0,05).

A presença de secreção purulenta no cavum foi predominante no grupo

de estudo (p=0,04) (Tabela 12).

Tabela 12. Característica da secreção nas diversas regiões nasais avaliadas

através da nasofibroscopia (*= p<0,05).

Localização da secreção hialina

grupo de estudo

(n=46)

hialina

grupo controle

(n=19)

meato comum 17 36,95 8 42,10 0,914

meato inferior 14 30,43 6 31,57 0,837

cavum 14 30,43 11 57,89 0,073

óstio da tuba auditiva 12 26,08 9 47,36 0,168

meato médio 10 21,73 2 10,52 0,483

meato superior 9 19,56 2 10,52 0,485

mucocatarral

grupo de estudo

(n=46)

mucocatarral

grupo de estudo

(n=19)

cavum 15 32,60 3 15,78 0,228

óstio da tuba auditiva 14 30,43 3 15,78 0,352

meato comum 14 30,43 3 15,78 0,352

meato inferior 12 26,08 3 15,78 0,522

meato médio 8 17,39 2 10,52 0,710

meato superior 6 13,04 2 10,52 1,000

purulenta

grupo de estudo

(n=46)

purulenta

grupo controle

(n=19)

cavum 9 19,56 0 0,00 0,049*

óstio da tuba auditiva 8 17,39 0 0,00 0,092

meato inferior 6 13,04 0 0,00 0,310

meato comum 5 10,86 0 0,00 0,168

meato médio 3 6,52 0 0,00 0,549

meato superior 3 6,52 0 0,00 0,549

A avaliação nasofibroscópica do septo nasal mostrou diferença entre os

grupos no que se refere a possuir desvio septal severo (Tabela 13).

A análise estatística não mostrou diferença entre os grupos quando o

desvio septal foi avaliado como sendo obstrutivo e não obstrutivo (p=0,40) (Tabela

13).

Tabela 13. Desvio septal observado à nasofibroscopia (*= p<0,05).

epto nasal

rupo de estudo

(n=46)

rupo controle

(n=19)

centrado 3 6,52 3 15,78 0,346

desviado leve

26,08

31,57

0,762

desviado moderado

47,82

52,63

0,789

desviado severo 9 19,56 0 0,00 0,049*

desvio não obstrutivo 15 32,60 9 47,36 0,401

desvio obstrutivo 31 67,39 10 52,63 0,401

O grau de hipertrofia de cornetos inferiores mostrou-se semelhante nos

dois grupos (Tabela 14).

Não houve diferença significativa entre os grupos na ocorrência de

hipertrofia obstrutiva e não obstrutiva (p=0,22) (Tabela 14).

Tabela 14. Presença de hipertrofia de corneto inferior observado à

nasofibroscopia (*= p<0,05).

ipertrofia do corneto inferior

rupo de estudo

(n=46)

rupo controle

(n=19)

normal 2 4,34 4 21,05 0,055

leve 8 17,39 3 15,78 1,000

moderada

67,39

52,63

0,401

severa

10,86

10,52

1,000

não obstrutiva 10 21,73 7 36,84 0,228

obstrutiva 36 78,26 12 63,15 0,228

O óstio faríngeo da tuba auditiva apresentou edema nos dois grupos

sem que houvesse diferença estatística (Tabela 15).

A presença de adenóide (p=0,013) e secreção (p=0,029) recobrindo o

óstio faríngeo da tuba auditiva foi predominante no grupo de estudo (Tabela 15).

A associação das alterações avaliadas no óstio faríngeo da tuba

auditiva (edema e/ou secreção e/ou adenóide) mostrou p-valor ainda mais

reduzido (Tabela 15).

Tabela 15. Alterações do óstio faríngeo da tuba auditiva observadas à

nasofibroscopia (*= p<0,05).

Óstio faríngeo da tuba auditiva grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

alterado (edema e/ou secreção

e/ou adenóide)

95,65

68,48

0,006*

edema 39 84,78 13 68,42 0,175

encimado por secreção 32 69,56 7 36,84 0,029*

recoberto por adenóide 26 56,52 4 21,05 0,013*

O grau de obstrução do cavum por tecido adenoideano, observado à

nasofibroscopia, foi semelhante nos dois grupos (Tabela 16).

Não houve diferença na ocorrência de tonsila faríngea obstrutiva e não

obstrutiva entre o grupo de estudo e o grupo controle (p=0,86) (Tabela 16).

Tabela 16. Presença de hipertrofia adenoideana observada à nasofibroscopia

(*= p<0,05).

Grau de obstrução do cavum grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

normal

17,39

31,57

0,319

leve 19 41,30

4 21,05 0,158

moderado 17 36,95 9 47,36 0,616

severo 2 4,34 0 0,00 0,579

não obstrutiva 27 58,69 10 52,63 0,862

obstrutiva 19 41,30 9 47,36 0,862

O fechamento velofaríngeo foi completo em todos os pacientes.

No exame laríngeo, observou-se a presença de alterações nos dois

grupos (Tabela 17).

Tabela 17. Alterações laríngeas observadas na nasofibrolaringoscopia

(*= p< 0,05).

Alterações laríngeas grupo de

estudo

(n=46)

grupo

controle

(n=19)

faringe granulosa 24 52,17 14 73,68 0,185

constrição supraglótica latero-lateral 23 50,00 9 47,36 0,936

constrição supraglótica antero-posterior 22 47,82 2 10,52 0,004*

hipertrofia da amigdala lingual 22 47,82 6 31,57 0,353

nódulos vocais e/ou fenda triangular

médio-posterior

47,82

21,05

0,055

edema de aritenóides/interaritenóideo

26,08

5,26

0,087

nódulos vocais

26,08

10,52

0,202

fenda triangular médio-posterior 10 21,73 2 10,52 0,483

fenda dupla 7 15,21 1 5,26 0,716

hiperemia laríngea 6 13,04 4 21,05 0,461

secreção purulenta sobre a laringe 4 8,69 0 0,00 0,306

fenda triangular posterior 3 6,52 1 5,26 1,000

cisto epidermóide de prega vocal 1 2,17 0 0,00 1,000

cisto epiglótico

,00

5,26

0,292

Os achados mais freqüentes foram as constrições supraglóticas, a

faringe granulosa, a hipertrofia da tonsila lingual, os nódulos vocais, o edema

aritenóideo e as fendas triangulares médio-posteriores (Tabela 17).

Foi encontrada no grupo de estudo,predominantemente, a presença de

constrição supraglótica antero-posterior (p=0,004) (Gráfico 8).

Gráfico 8. Alterações laríngeas observadas através da nasofibrolaringoscopia

(*= p<0,05).

Foi observado que, apesar das alterações encontradas à laringoscopia

nos dois grupos (com DPA e sem DPA), não houve queixas de rouquidão em

todos os pacientes (Gráfico.9). Este comportamento foi semelhante nos dois

grupos em relação à constrição supraglótica latero-lateral (p=0,568).

Não foi possível a avaliação estatística entre os pacientes dos dois

grupos (com DPA e sem DPA) com nódulos de pregas vocais e com fenda

triangular médio-posterior devido ao tamanho da amostra.

No exame físico, foram observadas alterações reversíveis que

necessitaram de intervenção medicamentosa para que o paciente participasse do

estudo (Gráfico 10).

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

faringe granulosa

nódulos vocais

fenda triangular médio

posterior

constrição supraglótica

latero-lateral

hipertrofia de amigdala

lingual

constrição supraglótica

antero-posterior*

edema aritenóideo

10.86 5.26 4.34 4.34 10.52

5.26

17.39

10.52

39.13

36.84

21.73

nódulos

com DPA

nódulos

sem DPA

fenda

triangular

médio-

posterior

com DPA

fenda

triangular

médio-

posterior

sem DPA

constrição

latero-

lateral

com DPA

constrição

latero-

lateral sem

DPA

% relativa de pacientes

com queixas de rouquidão sem queixas de rouquidão

Gráfico 9. Observação de alterações laríngeas e queixas referidas pelos

pacientes ou seus responsáveis (*= p<0,05).

45.65

15.78

41.3

5.26

6.52

10.52

com DPA sem DPA

% relativa de pacientes

retração e/ou opacidade*

rinite*

secreção purulenta

Gráfico 10. Pacientes que necessitaram de tratamento (*= p<0,05).

A presença, na otoscopia, de retração e/ ou opacidade de membrana

timpânica mostrou significância estatística no grupo de estudo.(p=0,026).(Tabela

18).

Na avaliação nasal, foi observado sinais de rinite (edema, palidez e

secreção hialina nasal), com necessidade de tratamento clínico,

predominantemente no grupo de estudo (p=0,003) (Tabela 18). A presença de

secreção purulenta observada durante o exame físico da cavidade nasal não foi

significativa entre os grupos (Tabela 18 e Gráfico 10).

Tabela 18. Pacientes que necessitaram de tratamento (*= p<0,05).

Alterações no exame físico grupo de estudo

(n=46)

grupo controle

(n=19)

retração e/ou opacidade 21 45,65 3 15,78 0,026*

rinite 19 41,30 1 5,26 0,003*

secreção purulenta 3 6,52 2 10,52 0,623

Mesmo após 15 dias do tratamento das alterações agudas das vias

aéreas superiores, ocorridas durante o período de avaliação, 9 pacientes com

DPA e 2 pacientes do grupo controle necessitaram de reavaliação

otorrinolaringológica e maior espera (até 2 meses em um dos casos com DPA)

para a normalização dos testes audiológicos (p=0,487). Estes pacientes foram

submetidos à imitanciometria, sendo observado a presença de curva C com

reflexos estapedianos parcialmente presentes em todos os casos. Após o

tratamento clínico, todos os pacientes apresentaram limiares audiométricos e

imitanciometria dentro da normalidade. Em um paciente do grupo com DPA houve

perda condutiva de grau leve (20 dB NA para via óssea e 30dB NA para a via

aérea) nas freqüências de 500Hz e 1kHz, reversível em 2 meses com tratamento

clínico.

7 DISCUSSÃO

Apesar da via aérea ser freqüentemente avaliada em crianças, na

literatura observou-se um número reduzido de estudos analisando as suas

alterações em pacientes com processamento auditivo alterado. Este fato limita o

confronto dos achados, já que não foi encontrado nenhum estudo com a mesma

metodologia.

A avaliação da amostra estudada mostrou um maior número de

pacientes com alterações do processamento (46 pacientes, correspondendo a

70,76% da amostra) em relação ao grupo controle (19 pacientes, correspondendo

a 29,23% da amostra). Este achado contraria Chermak e Musiek (1997) e Pereira

(2004), que encontraram uma incidência do DPA de 2 a 3% em crianças. A

explicação para isto pode advir dos pacientes terem sido selecionados a partir de

serviços de referência para o tratamento otorrinolaringológico e fonoaudiológico,

levando a uma maior prevalência destes distúrbios, a qual pode estar deturpada

em relação à população geral. A necessidade de realização de exames

considerados mais invasivos pelo paciente, como a nasofibroscopia, também

contribuiu para a dificuldade de obter o grupo controle devido ao temor em

realizá-los.

Quanto à distribuição por sexo, metade do grupo com DPA era do sexo

masculino e metade do sexo feminino. Na literatura (CHERMAK; MUSIEK, 1997)

há referência a uma predominância destas alterações em meninos (2:1). O

tamanho da amostra, neste caso, pode ter tido grande influência.

A média de idade dos pacientes com DPA foi inferior ao do grupo

controle, porém com desvio padrão semelhante. Os grupos eram internamente

homogêneos com o mesmo padrão de distribuição em relação à média. Isto pode

ter ocorrido pelo receio dos pais e pacientes com menor idade do grupo controle

em participar do estudo e por poder existir o viés da concordância da participação

no grupo de estudo estar vinculada a uma investigação mais detalhada do que a

realizada na rotina dos serviços onde as crianças com problemas de

processamento são atendidas. Porém, como a diferença não foi expressiva, não

impede a análise dos dados, já que a anatomia não terá modificação significativa

em espaço de tempo tão curto quanto à diferença das médias.

Houve o predomínio de distúrbios de grau moderado, com pequena

ocorrência de distúrbios de grau leve e severo, assim como múltiplos processos

gnósicos alterados simultaneamente, o que coincide com a literatura (ALMEIDA,

2000; ALVAREZ et al., 2000; FERLA et al., 2004; ROSSI et al., 2002). A presença

de um grau moderado de alterações do processamento se reflete em uma

sintomatologia mais detectável pela família e pelos pacientes, o que leva à

procura de atendimento especializado. Muitos pacientes com grau severo de DPA

apresentam fatores incluídos nos critérios de exclusão, o que justificaria esta

distribuição. A ocorrência de DPA de grau leve nos 4 pacientes inicialmente

alocados no grupo controle poderia ser explicada tanto pela discreta

sintomatologia apresentada como por mecanismos centrais alternativos que

compensassem esta disfunção. Sugerem-se estudos com pacientes

apresentando este comportamento com a finalidade de elucidar essas questões.

Na investigação sobre as alterações respiratórias, houve o predomínio

de queixas de vias aéreas superiores no grupo com DPA, com significância

estatística para o ronco e a respiração oral. Netto (2000) observou que pacientes

respiradores bucais apresentaram menor desempenho nos testes de

processamento auditivo que os respiradores nasais, principalmente as atividades

de organização da informação sonora. Ferla et al. (2004) e Rossi et al. (2002) não

encontraram diferença estatisticamente significante entre respiradores bucais e

nasais no teste SSW. Ziliotto et al. (2006) descreveram alterações da

decodificação (avaliada pelo teste dicótico de dígitos) e da organização (avaliada

pelo teste de memória seqüencial para sons não verbais) nos pacientes

respiradores orais estatisticamente significantes quando comparadas aos

respiradores nasais. Neste estudo, os pacientes respiradores orais que

apresentavam a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono apresentaram

resultados piores na organização sonora que os respiradores orais com exame

polissonográfico normal.

Queixas de espirros, coriza nasal, obstrução nasal e sonolência não

tiveram diferença entre os grupos. Em uma pesquisa multicêntrica mundial

realizada pela ISAAC (International Study of Asma and Allergies in Childhood),

Sole et al. (2006) observaram elevada prevalência de rinite em Belém (47,4%),

tanto para padrões brasileiros quanto para a América Latina. Isto poderia justificar

a semelhança entre os grupos nestes sintomas.

A ocorrência de infecções de vias aéreas superiores quando avaliadas

como um grupo (sinusites, pneumonias, amigdalites e/ou otites) foi significante no

grupo com DPA. Observou-se, também, significância na necessidade de

tratamento prévio aos exames audiológicos e nasofibroscópicos em virtude de

alterações nasais e otológicas. Mesmo após o tratamento, somente o grupo com

DPA apresentou secreção purulenta à nasofibroscopia e o encontro deste tipo de

secreção no cavum, próximo à abertura da tuba. A literatura apresenta as otites

médias nos primeiros anos de vida como fator de risco para distúrbios de

linguagem, de aprendizado escolar e de habilidades auditivas (CLARKSON;

EIMAS; MAREAN, 1989; GRAVEL; WALLACE; RUBEN, 1996; RUBEN;

WALLACE; GRAVEL, 1997; WALLACE et al., 1988). Estes dados consolidam a

observação realizada na clínica diária da necessidade de uma observação

contínua e detalhada destes pacientes e da orientação dos responsáveis no

sentido do esclarecimento etiológico e da prevencão destas infecções. Corrobora

também o encaminhamento recorrente destes pacientes, durante a prática

fonoaudiológica, para o controle e investigação etiológica de alterações de vias

aéreas. A hipótese de um subdiagnóstico otorrinolaringológico em virtude da

limitação imposta pelo exame físico convencional não pode ser descartada.

Alguns trabalhos indicam que o uso da nasofibroscopia poderia aumentar a

eficácia diagnóstica nas patologias nasais. Hughes (1998) avaliou o diagnóstico

definitivo de 140 pacientes com queixas nasais através dos achados de história

clínica associados ao exame físico, achados nasofibroscópicos e tomográficos. A

nasofibroscopia foi mais eficiente que o exame físico (85% e 74% de eficácia

respectivamente). Neste estudo, a nasofibroscopia obteve 84% de sensibilidade e

92% de especificidade. Os casos falsos positivos foram solucionados com o

auxílio da tomografia. Morra et al. (1998) concorda que a nasofibroscopia

complementa os achados tomográficos. Em seu estudo, refere que a tomografia

de seios da face é mais sensível para o diagnóstico de patologias sinusais.

Pinheiro e Freitas (2003) afirmam que a nasofibroscopia é mais específica para a

avaliação das cavidades nasais que a tomografia. A partir dos achados descritos

acima, a utilização da nasofibroscopia em pacientes com DPA como

complemento diagnóstico deve ser utilizada na rotina clínica.

A ocorrência de relatos de asma e/ou rinite se mostrou semelhante nos

dois grupos, tanto quando foram avaliadas isoladamente como em conjunto, com

prevalência semelhante à da literatura (SOLE et al., 2006).

A necessidade de uso de óculos foi exclusiva do grupo com DPA. O

conhecimento de que há integração central entre as habilidades visuais e

auditivas e que elas desempenham importância para habilidades auditivas

centrais já foi descrita (PEREIRA, 1997a).

Apesar do encontro de flacidez perioral e padrão respiratório misto

significativo nos pacientes do grupo de estudo, outras características faciais

típicas de pacientes respiradores orais, descritas na literatura, não foram

encontradas predominantemente em pacientes com DPA (CARVALHAL;

CASTAGNO, 1986; CHENG et al., 1988; ENLOW; HANS, 1996; MOCELLIN,

1992). Dolicocefalia, alterações oclusais, do palato, na distribuição dos dentes e

na forma de contato entre eles tiveram semelhança entre os grupos. A influência

da miscigenação diferenciada da população na região norte, entre portugueses

(caucasianos), negros e indígenas poderia, mesmo em um paciente com

respiração oral, alterar estes traços anatômicos característicos, produzindo um

outro padrão. Poderiam ser conduzidas pesquisas no sentido de elucidar estes

padrões. A presença de sinais de rinite encontrada de maneira semelhante entre

os dois grupos pode também ter influenciado nestes resultados. Por ser o grupo

controle proveniente de serviço otorrinolaringológico de referência, a ocorrência

de respiradores orais nos dois grupos também pode ser esperada.

A predominância de otoscopia normal no grupo controle e de alterações

no grupo com DPA, quando avaliadas em conjunto (retração e/ou opacidade)

coincide com os resultados encontrados na literatura, colocando o ouvido médio

como um ponto importante a ser avaliado nos pacientes com DPA (ARAÚJO;

MATOS, 2006; SANTOS, 1996). A presença de curva C à imitanciometria em

alguns destes pacientes, mesmo após 15 dias de tratamento clínico prévio aos

testes audiológicos, nos remeteria às hipóteses do efeito oclusivo recorrente a

que estas crianças poderiam estar submetidas, ocasionando uma audição com

limiares flutuantes (KONNO; HOSHINO; TOGAWA, 1980). A reversão do quadro

após melhora com o tratamento clínico das vias aéreas e dos fatores inflamatórios

e/ou infecciosos nasosinusais mostraria a possibilidade de períodos de melhora,

mascarando as disfunções tubárias e a perda condutiva secundária nestes

pacientes. Assim, estes pacientes poderiam se apresentar normais em um exame

otorrinolaringológico convencional ou audiológico e haveria subdiagnóstico das

perdas condutivas. Sugerem-se mais estudos prospectivos em longo prazo a fim

de averiguar estas indagações.

A ocorrência de aumento de tonsila palatina, hipertrofia adenoideana e

hipertrofia de cornetos inferiores com caráter obstrutivos foi semelhante nos dois

grupos. Estes dados vão de encontro a autores que não observaram predomínio

de respiração oral em pacientes com DPA (FERLA et al., 2004; ROSSI et al.,

2002). Entretanto, o desvio septal severo foi predominante no grupo com DPA.

Além da retenção de secreções nasais ocasionando infecções secundárias no

ouvido médio, o desvio septal severo poderia dificultar o sono, a oxigenação

cerebral e o rendimento cognitivo destes pacientes (PASSINATO, 1991)

A presença de alterações peritubárias, tais como obstrução do óstio da

tuba auditiva por tonsila faríngea e secreção purulenta, foi predominante no grupo

de estudo. Isto nos remete à literatura que aponta às disfunções no

funcionamento da tuba e às alterações secundárias na condução do som no

ouvido médio como fatores causais nos distúrbios do desenvolvimento da audição

(BLUESTONE, 2005; COSTA, 2000). Em virtude da dificuldade de acesso desta

região ao exame convencional, a nasofibroscopia torna-se um elemento essencial

na avaliação do paciente com DPA. O predomínio de obstrução por tecido

adenoideano do óstio faríngeo da tuba auditiva, mesmo sem tecido adenoideano

obstrutivo coanal, associado à presença de secreção purulenta, faz pensar na

importante função tubária de equilíbrio da orelha média e manutenção da

amplificação e propagação do som, preservando a integridade da informação

sonora.

Não houve diferença na ocorrência de palidez mucosa, secreção hialina

e edema peritubário entre os grupos. A ocorrência de sinais associados à rinite

semelhante nos dois grupos pode explicar estes achados.

Houve predominância, nos dois grupos, de secreção no cavum, meato

comum e sobre a tuba auditiva. A drenagem fisiológica nasal corrobora estes

dados.

A presença de adenóide e secreção recobrindo o óstio faríngeo da tuba

auditiva e de secreção purulenta no cavum foram predominantes no grupo de

estudo. As alterações observadas de maneira significativa na via aérea do grupo

com DPA colocam a região peritubária em destaque. Isto aponta para possíveis

fatores obstrutivos e infecciosos agindo no óstio faríngeo da tuba auditiva,

podendo acometer por esta via o equilíbrio do ouvido médio. Alguns trabalhos

mostram especificidade e sensibilidade entre achados os nasofibroscópicos

compatíveis com processos inflamatórios. Tosca et al. (2001) comparou a

ocorrência de rinossinusite e adenoidite em 128 crianças asmáticas a partir de

parâmetros inflamatórios observados à nasofibroscopia com a citologia nasal e a

cultura nasal, achando correlação estatística significante (p<0,05) entre os

diferentes modos de diagnóstico.

A constrição supraglótica ântero-posterior predominante no grupo de

estudo pode demonstrar a tensão psicológica expressa na voz e o descontrole do

retorno auditivo da voz falada. As alterações vocais podem passar despercebidas,

podendo ser uma manifestação física das alterações psíquicas que o paciente

apresenta diante das dificuldades de compreensão e integração com o seu

ambiente familiar e sócio-cultural. Cavadas (1998), avaliando o processamento

auditivo de pacientes com nódulos vocais, observou dificuldade no controle de

freqüência e intensidade no uso da voz associada à falhas nos processos de

decodificação. As lesões laríngeas decorrentes do mau uso ou por aumento da

tensão laríngea, como os nódulos vocais e fenda triangular médio-posterior, tanto

avaliadas isoladamente como em conjunto, não demonstraram significância

estatística neste estudo. Na literatura há relato da presença de desajustes

psicoemocionais, expressos por hiperatividade ou quietude, associados às

dificuldades de compreensão e expressão verbal, queixas comuns nos pacientes

com DPA (CHERMAK; MUSIEK, 1997). O controle auditivo deficitário associado

ao uso inadequado da voz podem levar a lesões organofuncionais (CAVADAS,

1998), cujo tratamento requer mudanças funcionais no uso da voz e do

comportamento do indivíduo como um todo. A observação deste fato deve estar

presente na avaliação clínica diária, visto que a prevenção é muito mais rápida e

eficiente que o tratamento nas disfonias infantis (BEHLAU, 1997). Modificar um

padrão já estabelecido é mais difícil que impedir o seu estabelecimento.

Foi observada a falta de detecção pelos responsáveis e pelos pacientes

de alterações vocais, mesmo quando existiam achados de alterações laríngeas

no exame fibroscópico e na voz percebidas pelo avaliador, tanto no grupo de

estudo como no grupo controle. No grupo de estudo, os problemas relacionados à

compreensão podiam ser mais importantes e urgentes de serem resolvidos e a

disfonia ter sido relegada ao segundo plano. Porém, faz pensar que a cultura de

nossa população não considere o abuso vocal infantil ou mesmo a rouquidão

como doença na infância e que os sintomas, apesar de perceptíveis, sejam

menosprezados (BEHLAU et al., 1997). Seriam interessantes pesquisas que

abordassem esta percepção em nossa população, assim como nossa incidência

destas lesões a fim de propor a orientação e prevenção da disfonia infantil em

nossa região.

Por atingir a percepção, integração e manifestação das respostas

comunicativas interpessoais é imprescindível que o paciente com DPA seja

avaliado como um todo. Sugerem-se estudos para o estabelecimento da

causalidade relacionando o DPA com os achados encontrados neste estudo,

assim como a influência que o controle destas variações e suas conseqüências

possam ocasionar nos pacientes com DPA no decorrer da sua reabilitação.

8 CONCLUSÃO

 As alterações na via aérea superior podem influenciar na gênese e

manutenção do DPA.

 Pacientes com DPA apresentam maior ocorrência de sintomas

relacionados à via aérea superior (ronco, respiração oral, infecções)

do que pacientes com processamento auditivo normal.

 Pacientes com DPA apresentam maior ocorrência de alterações no

exame físico (hipofuncionalidade da musculatura perioral, otoscopia

alterada e padrão respiratório misto) do que pacientes com

processamento auditivo normal.

 Pacientes com DPA apresentam maior ocorrência de edema

mucoso, secreção purulenta no cavum, desvio septal severo e

alterações do óstio faríngeo da tuba auditiva na avaliação

nasofibroscópica do que pacientes com processamento auditivo

normal.

 É imprescindível a realização de nasofibrolaringoscopia em

pacientes com DPA.

 É fundamental a avaliação vocal em pacientes com DPA.

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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

( Baseado na Resolução n

196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde)

ESTUDO: ACHADOS NASOFIBROSCÓPICOS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS

DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

Prezado Sr(a):

Seu filho (a) foi selecionado(a) para participar da pesquisa intitulada Achados

nasofibroscópicos em pacientes com distúrbio do processamento auditivo, sob

minha responsabilidade, a ser apresentado como plano de dissertação de mestrado ao

Curso de Pós-graduação em Neurociências e Biologia Celular da Universidade Federal

do Pará. Sabemos que perdas auditivas, mesmo de grau leve, e ainda que por somente

um período de tempo, podem interferir na entrada de informação para o sistema nervoso

central (cérebro), o qual processa esta informação e permite que ela seja compreendida.

Sabemos também que as alterações nas vias aéreas superiores (estruturas que vão

desde o nariz até a garganta) tais como rinites, sinusites, aumento da adenóide e das

amigdalas podem alterar o ouvido médio (porção mais interna do ouvido) devido a

comunicação entre eles, através da tuba auditiva (canal que liga o ouvido ao nariz). Este

estudo se faz necessário para verificar os achados nasofaríngeos (região do nariz até a

garganta) encontrados em pacientes com alterações da compreensão no cérebro do som

e correlacionar a ocorrência destas alterações com a intensidade dos distúrbios de

compreensão do som.

Para tal, será respondido pelos pais ou parentes responsáveis pelo paciente,

com a ajuda do pesquisador, um questionário abordando fatores que facilitam a

alteração do processamento auditivo (compreensão do som) e sintomas associados às

alterações das vias aéreas superiores (nariz até a garganta). Será examinado o ouvido,

nariz e garganta do paciente, seguido de videonasofibrolaringoscopia flexível (aparelho

com luz que permite olhar com nitidez e aumento as estruturas do nariz) após o uso de

anestésico tópico (lidocaína 2% spray, para que não tenha dor no exame).

Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (CEP-

CCS/UFPA)-Complexo de Sala de Aula/CCS – sala13-Campus Universitário, n

01, Guamá - CEP 66075-

110- Belém -PA.

Telefone/fax: (091) 32018028 Email: cepccs@ufpa.br

Estes exames são utilizados na avaliação otorrinolaringológica de rotina e não

trazem risco de vida ou à saúde.

Você terá acesso ao profissional responsável pela pesquisa para o

esclarecimento de eventuais dúvidas. No caso de alguma dúvida ou consideração sobre

ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará, situado no Complexo de Sala de

Aula/CCS – sala14-Campus Universitário, n

01, Guamá, Belém,

telefone (91) 3201-8028,

ou com a Professora Gisele Vieira Hennemann Koury na Travessa Dom Romualdo de

Seixas 1395, Umarizal, Belém, telefone (91) 8145-9336 / 3241-8000.

Garantimos a retirada do consentimento a qualquer momento, assim como

deixar de participar do estudo sem qualquer prejuízo. As informações serão analisadas

em conjunto e fica garantido o seu sigilo, não sendo divulgada as identificações dos

participantes. A participação neste projeto não tem objetivo de submeter o participante a

um tratamento, bem como não acarretará qualquer ônus pecuniário (necessidade do

paciente pagar) com relação aos procedimentos médico-clínico-terapêuticos efetuados no

estudo.

Os participantes têm direito de serem mantidos atualizados sobre os

resultados que sejam de conhecimento do pesquisador. Não há despesas pessoais para

os participantes e nem compensação financeira relacionada a sua participação. Qualquer

despesa será absorvida pelo responsável pela pesquisa.

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou ciente do compromisso do pesquisador de utilizar dados do material

coletado somente para pesquisa e que poderão ser divulgados em meios científicos

(congressos, revistas, artigos, etc...). Declaro estar suficientemente informado a respeito

do que li ou foi lido para mim descrevendo o estudo.

Fica claro também que a participação é isenta de despesas e de

compensação financeira e que não oferece risco de vida ou saúde.

Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (CEP-

CCS/UFPA)- Complexo de Sala de Aula/CCS – sala13-Campus Universitário, n

01, Guamá - CEP 66075-

110- Belém -PA.

Telefone/fax: (091) 32018028 Email: cepccs@ufpa.br

Eu,...................................................................,profissão.............................,resid

ente e domiciliado à...........................................................................portador da cédula de

identidade,RG........................................, e inscrito no CPF/MF..........................................

nascido em .../.../..., abaixo assinado(a) concordo de livre e espontânea vontade em

participar deste estudo. Poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou

durante o mesmo sem penalidade, prejuízos ou penas de qualquer benefício que eu

possa ter adquirido. Caso desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dor

resultados desta pesquisa.

( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa

( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa

_________________________________________

Assinatura do responsável

Data: ______/______/______

Testemunha 1:

Nome/RG/Telefone

Testemunha 2:

Nome/RG/Telefone

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido

deste participante neste estudo.

_______________________________________

Gisele Vieira Hennemann Koury – Médica Otorrinolaringologista - CRM 6384

Professor Substituto do DCI /CCS/UFPA

(pesquisador responsável)

Data: ______/______/______

Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (CEP-

CCS/UFPA)- Complexo de Sala de Aula/CCS – sala13-Campus Universitário, n

01, Guamá - CEP 66075-

110- Belém -PA.

Telefone/fax: (091) 32018028 Email: cepccs@ufpa.br

APÊNDICE B- QUESTIONÁRIO E EXAME FÍSICO

Nome:___________________________________idade:____ Sexo: F ( ) M ( )

Presença de queixas referentes à:

coriza ( ) sonolência ( ) respiração oral ( )

espirros ( ) ronco ( ) obstrução nasal ( )

rouquidão ( ) outros:_______________________________

otites ( ) ____vezes/ano

sinusite ( ) ____vezes/ano

outras infecções:_______________________________

Doenças crônicas associadas: asma ( ) rinite ( ) cardíaca ( ) pulmonar ( )

Alteração visual ( ) Qual:___________ Outros:_________________________

Problemas neurológicos:_______________________________________________

Problemas psiquiátricos / psicológicos:____________________________________

Exame físico:

Face: dolicocefalia ( ) musculatura perioral hipofuncionante ( )

Oclusão: classe I ( ) classe II ( ) classe III( ) mordida aberta anterior( )

mordida cruzada ( ) apinhamento dentário ( )

Palato duro: normal ( ) ogival ( )

Palato mole: fissura submucosa ( ) úvula bífida( )

Amigdala palatina: Grau de obstrução: normal – grau I ( ) leve –grau II ( )

moderado-grau III ( ) severo –grau IV( )

Otoscopia: normal ( ) opacidade timpânica( ) retração timpânica ( )

Padrão respiratório (espelho de Altmann): nasal( ) oral( ) mista( )

APÊNDICE C – AVALIAÇÃO NASOFIBROSCÓPICA

DVD no. ______

Nomenclatura utilizada para completar as lacunas:

( D ) direita; ( E ) esquerda; ( A ) ambos os lados

Grau de obstrução: normal: < 25% de obstrução; leve: 25 a 50% de obstrução;

moderado: entre 51 a 75% de obstrução; severo: >75% de obstrução.

1 – Mucosa:

palidez: ( ) edema: ( )

2 - Secreção:

cor: hialina ( ) brancacenta ( ) amarelada ( ) outras:_________

local: meato comum ( ) meato inferior ( ) meato médio( )

óstio da tuba auditiva ( ) meato superior ( ) cavum( )

3 - Septo:

centrado ( )

desviado ( ) grau: leve( ) moderado( ) severo( )

4 – Corneto inferior:

normal( ) hipertrofia leve( ) hipertrofia moderada ( )hipertrofia severa( )

5 – Óstio faríngeo de tuba auditiva:

edema ( ) secreção( )

lesões obstrutivas: adenóide ( ) outras:____________________________

6 – Coana:

hipertrofia de adenóide: leve ( ) moderada( ) severa( )

pólipo ( ) atresia de coana( ) hipertrofia da cauda do corneto inferior( )

outras:_____________________________________________

7 – Fechamento velofaríngeo:

completo ( ) incompleto( )

8 – Laringe:

nódulos ( ) pólipo ( ) outras alterações:____________________

fenda: dupla ( ) triangular médio-posterior( )

constrição: glótica( ) supraglótica( )

latero-lateral ( ) anteroposterior( )

ANEXO A – AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃO

Nome: ______________________________________Data: ___/___/______

Idade: ___ anos Nascimento: __/__/__ Escolaridade: ____Série___Grau

Preferência manual: ( ) D ( ) E

Endereço:___________________________________Fone:_____________

Solicitante:____________________________________________________

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA BÁSICA

AUDIOMETRIA

O.D.

O.E.

LOGOAUDIOMETRIA

Índice de Reconhecimento de Fala (IRF)

SRT

Orelha Direita

Orelha Esquerda

Masc.

O.E.

Masc.

O.D.

Monossílabos

Com Gravação

Dissílabos

Monossílabos

Sem Gravação

Dissílabos

Cabina Acústica ANSI 3.1. (1991)

Audiômetro Midimate / Madsen modelo 622 Clinical Última Calibração_ / / _

IMITANCIOMETRIA

Imitanciometro

–

Complacência Está

tica

Pressão OM (daPa)

Complacência (volume) (ml)

Posição Neutra (ml)

+ 200 daPa(ml)

Tipo de Curva

REFLEXO ESTAPEDIANO ACÚSTICO

Orelha Direita

Orelha Esquerda

Limiar

Aferência

D Contra

Diferença

Aferência

D Ipsi

Freq.

(HZ)

Limiar

Aferência

E Contra

Diferença

Aferência

E Ipsi

500

1000

2000

4000

2. TESTE DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

2.1. TRIAGEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

2.1.1. Protocolo de Ramos, D.C.B.L. adaptado de Pereira e Schochat (1997a)

A -Teste de sequencialização sonora

Memória seqüencial não-verbal (sons instrumentais)

Resultado:

Referência: > 6 anos – acertos : 2/3

Memória seqüencial verbal (sílabas)

Resultado:

Referência: acertos: 2/3

B – Teste de localização sonora (cinco direções)

Resultado:

Referência: acertos: 4/5

C – Teste Dicótico de Dígitos

Integração binaural

Resultado:

Referência: 5/6a  DC: 81% EC: 74%; 7/8a  DC: 85% EC: 82%;

9/10a DC=EC: 90%; >11a DC=EC: 93%.

D- Comportamento durante a avaliação:

Apresentou dificuldades para compreender as solicitações Sim ( ) Não ( )

Apresentou dificuldades de orientação (direita/esquerda) Sim ( ) Não ( )

Movimentou-se excessivamente durante o teste Sim ( ) Não ( )

Manteve-se atento durante o teste Sim ( ) Não ( )

É lento para responder Sim ( ) Não ( )

2.1.2. Protocolo de Araújo, F.C.R.S. adaptado de Pereira e Schochat (1997a)

TESTE ACERTO

REFERÊNCIA

(< 8 ANOS) REFERÊNCIA

(≥ 8 ANOS) CAT.

Localização Sonora 4/5 4/5 Decod.

Memória Seqüencial

para sons não verbais

3anos(1/3); 4anos(2/3);

6anos(2/3)

2/3

Organ.

Memória Seqüencial

para sons verbais

2/3 2/3

Organ.

PSI / SSI

4anos (Monótica)

F/R=+10 ≥ 80% (frases).

5anos (Monótica)

F/R= 0 ≥ 80% ;

F/R = - 10 ≥ 70%

5anos (Dicótica)

F/R=-40 > 90%

Monótica

F/R=0 ≥ 80%; F/R = - 10 ≥

70%

Dicótica

F/R=-40 > 90% (frases)

Cod.

Fala com ruído Branco

F/R = +15

≥ 90% (Norm.); 80-89% (Lev.);

60-79%(Mod.); <60% (Sev.)

F/R = +10

≥ 70% (Norm.);

80-89%(Lev.);

60-79%(Mod.); <60% (Sev.)

Decod.

Cod.(Fig)

Dicótico não Verbal

Atenção Livre OD=OE: 11

ou 12 acertos

Atenção Livre OD=OE:

11 ou 12 acertos

EDD=EDE

23 ou 24 acertos

Prosód.

Dicótico de Dígitos

5/6a  DC: 81% EC: 74%

7/8a  DC: 85% EC: 82%

9/10a  DC=EC: 90%

>11a  DC=EC: 93%

Decod.

SSW

6a  DC: 70% EC: 55%

7a  DC: 75% EC: 65%

8a  DC: 80% EC: 75%

>9a  DC=EC: 93%

80-89% (Lev.);

60-79%(Mod.);

<60% Sev.)

Separação

binaural ;

Memória

auditiva

Fala Filtrada ≥ 70% Decod.

Fusão Binaural ≥ 80%

Desenv.

Auditivo

Fonte: adaptado de Pereira e Schochat (1997a).

(Cód.): Codificação; (Decod.): Decodificação; (Organ.): Organização; (Prosód.): Prosódia;

(Desenvolv. Auditivo): Desenvolvimento auditivo;

(Fig): Uso de Figuras como forma de avaliar a integração das informações sensoriais auditivas

com informações sensoriais não auditivas;

F/R: relação entre a intensidade da fala e do ruído.

OD: orelha direita; OE: orelha esquerda; DC: direita competitiva; EC: esquerda competitiva; EDD:

estímulos dicóticos à direita; EDE: estímulos dicóticos à esquerda.

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