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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS - GRADUAÇÃO
AVALIAÇÃO CITOLÓGICA DAS CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA
BUCAL EM CONTATO COM O APARELHO ORTODÔNTICO EM
HUMANOS.
CURITIBA
2006
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ELCY PINTO DE ARRUDA, CD.
AVALIAÇÃO CITOLÓGICA DAS CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA
BUCAL EM CONTATO COM O APARELHO ORTODÔNTICO EM
HUMANOS.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, como
parte dos requisitos para a obtenção do
grau de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração: Estomatologia.
Orientador: Prof. Dr. Antônio Adilson Soares
de Lima
CURITIBA
2006
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................... iv
LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS............................................................................... v
LISTA DE SIGLAS ......................................................................................................... vi
RESUMO........................................................................................................................ vii
ABSTRACT.................................................................................................................... viii
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................... 3
2.1 MUCOSA BUCAL .................................................................................................... 3
2.1.1 Constituição.......................................................................................................... 3
2.1.2 Tipos..................................................................................................................... 4
2.2 TRAUMATISMO INDUZIDO PELOS APARELHOS ORTODÔNTICOS NA
MUCOSA BUCAL .................................................................................................... 5
2.3 CITOLOGIA ............................................................................................................. 9
2.3.1 Indicações da Citologia Esfoliativa ...................................................................... 10
2.3.2 Desvantagens e Contra-Indicações da Citologia Esfoliativa ................................ 13
2.3.3 Técnica da Citologia Esfoliativa em Base Líquida ............................................... 14
2.3.4 Morfometria ......................................................................................................... 16
2.3.5 Morfologia Celular ............................................................................................... 22
3 OBJETIVO.................................................................................................................. 26
3.1 OBJETIVO GERAL.................................................................................................. 26
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................... 26
4 METODOLOGIA......................................................................................................... 27
4.1 LINHA DE PESQUISA ............................................................................................. 27
4.2 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA........................................... 27
4.3 DELINEAMENTO DA PESQUISA............................................................................ 27
4.4 POPULAÇÃO .......................................................................................................... 27
4.5 AMOSTRA............................................................................................................... 27
4.6 MÉTODO DE COLETA............................................................................................ 28
4.6.1 Variáveis Intervenientes ...................................................................................... 29
iii
4.7 PROCESSAMENTO LABORATORIAL .................................................................... 29
4.8 ANÁLISE MORFOMÉTRICA.................................................................................... 32
4.9 ANÁLISE MORFOLÓGICA ...................................................................................... 33
4.9.1 Avaliação Qualitativa........................................................................................... 33
4.9.2 Avaliação Quantitativa (Critérios Citológicos de Maturação)................................ 34
4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................ 35
5 RESULTADOS ........................................................................................................... 36
5.1 ANÁLISE MORFOMÉTRICA.................................................................................... 36
5.2 AVALIAÇÃO QUALITATIVA..................................................................................... 39
5.3 AVALIAÇÃO QUANTITATIVA.................................................................................. 39
6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 43
7 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 50
REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 51
GLOSSÁRIO .................................................................................................................. 57
APÊNDICES................................................................................................................... 58
ANEXO I - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA............................... 68
ANEXO II - ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................ 70
iv
LISTA DE FIGURAS
1 KIT UNIVERSAL COLLECTION MEDIUM DO SISTEMA DNA-CITOLIQ® (DIGENE)............ 29
2 LAMIGENE® (A) E FILTROGENE® (B) ................................................................................... 30
3 HOMOGENEIZAÇÃO DAS AMOSTRAS NO AGITADOR DE TUBOS.................................... 30
4 ALÍQUOTA TRANSFERIDA DO FRASCO PARA A LÂMINA COM AUXÍLIO DA PIPETA ..... 31
5 PREPGENE® (DIGENE) USADO NO IMPRINT DO MATERIAL SOBRE AS LÂMINAS ........ 31
6 IMAGE-PRO PLUS®, PROGRAMA UTILIZADO NA AVALIAÇÃO MORFOMÉTRICA ........... 32
7 ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL EM
CONTATO COM AS PEÇAS COLADAS NOS INCISIVOS INFERIORES
(PAPANICOLAOU X 400)......................................................................................................... 40
8 ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL EM
CONTATO COM O TUBO DA BANDA (PAPANICOLAOU X 400) .......................................... 40
9 ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL DA
REGIÃO USADA COMO CONTROLE (PAPANICOLAOU X 400)........................................... 41
10 ESFREGAÇO CITOLÓGICO CLASSE II DO PAPANICOLAOU DA REGIÃO DA
MUCOSA BUCAL EM CONTATO COM O TUBO DA BANDA (PAPANICOLAOU X 400)...... 41
v
LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS
Gráficos
1 INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO NÚCLEO
SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.......................................................... 37
2 INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO
CITOPLASMA SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006 ................................. 38
3 INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA RELAÇÃO AN/AC
SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.......................................................... 38
4 PREDOMÍNIO DE CÉLULAS DAS CAMADAS SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS,
PUCPR - 2006 .......................................................................................................................... 42
Tabelas
1 MÉDIA, DESVIO PADRÃO E VALOR P DA ANOVA SEGUNDO REGIÕES AVALIADAS,
PUCPR - 2006 .......................................................................................................................... 37
2 DISTRIBUIÇÃO DE CLASSES DE DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO DE PAPANICOLAOU
NAS REGIÕES DOS INCISIVOS, DA BANDA E CONTROLE EM PACIENTES
ORTODÔNTICOS, PUCPR - 2006........................................................................................... 39
3 COMPARAÇÃO ENTRE O PREDOMÍNIO DAS CÉLULAS DAS CAMADAS NAS TRÊS
DIFERENTES REGIÕES COLETADAS, PUCPR - 2006......................................................... 42
vi
LISTA DE SIGLAS
% -
Valores percentuais
χ
2
-
Qui-quadrado
µm -
Micrômetro
DNA -
Ácido desoxirribonucléico
DP -
Desvio-padrão
GL -
Grau de liberdade
HIV -
Abreviação para human immunodeficiency vírus
GUNA -
Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda
n -
Número amostral
p -
Nível de significância
PUCPR -
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
RNA -
Ácido ribonucléico
UCM -
Universal Collection Medium
x -
Média aritmética
vii
RESUMO
ARRUDA, Elcy Pinto de. Avaliação citológica das células epiteliais da mucosa
bucal em contato com o aparelho ortodôntico. Orientador: Prof. Dr. Antonio
Adilson Soares de Lima. 2006. 80 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Curso
de Odontologia - PUCPR.
Este estudo avaliou o comportamento do epitélio da mucosa bucal frente ao trauma
provocado pelo aparelho ortodôntico fixo, por meio da citologia esfoliativa. Foram
realizados esfregaços bucais em três regiões distintas de 22 participantes (média de
idade: 27,1 anos) para análise usando a citologia esfoliativa em meio líquido (DNA-
CITOLIQ
): região 1 - área da mucosa bucal em contato com os braquetes colados
nos incisivos inferiores, região 2 - área da mucosa em contato com o tubo da banda
cimentada no primeiro molar superior e região 3 - área da mucosa do fundo de
vestíbulo que não estava sendo submetida a nenhum tipo de agente traumático (área
controle). Os esfregaços foram processados em laboratório, corados pela técnica da
coloração do Papanicolaou e examinados por meio de microscopia de luz. As lâminas
foram avaliadas por meio de sistema analisador de imagens (Image-Pro Plus)
medindo as áreas do núcleo (AN) e do citoplasma (AC) e da relação N/C. As lâminas
também foram analisadas quanto à classificação do Papanicolaou e quanto à
celularidade. Os resultados mostraram que o trauma do aparelho ortodôntico não foi
capaz de induzir alterações significantes na morfologia nuclear e citoplasmática do
epitélio da mucosa bucal. No entanto, os testes de comparações múltiplas de Tukey e
Games-Howell mostraram que a AN e AC das células da região da mucosa que sofria
o atrito das peças dos incisivos inferiores e do tubo da banda diminuíram em relação
ao controle (p<0,01). Em todas as áreas analisadas houve um predomínio de
esfregaços classe I. O número de esfregaços classe II (inflamatório) foi maior na área
da mucosa em contato com o tubo da banda. Baseado nestes achados pode-se
concluir que os aparelhos ortodônticos são capazes de provocar danos ao epitélio da
mucosa bucal e este responde de forma adaptativa por meio de modificações
estruturais e inflamatórias.
Palavras-chave: Citologia, Ortodontia, Mucosa bucal, Lesões.
viii
ABSTRACT
ARRUDA, Elcy Pinto de. Cytological evaluation of oral mucosa epithelial cells in
contact with orthodontics apparatus. Advisor: Prof. Dr. Antonio Adilson Soares de
Lima. 2006. 80 f. Thesis (Master in Dentistry) - PUCPR.
This study assessed the behavior of epithelium of the oral mucosa on orthodontic
traumatism by exfoliative cytology. Smears were collected from three distinct regions of
22 participants (mean age: 27. 1 years-old) for analysis using liquid-based exfoliative
cytology (DNA-CITOLIQ
): region 1 - area of the oral mucosa under friction with
orthodontic brackets on the inferior incisors, region 2 - area of the oral mucosa under
friction with the tube on the orthodontic band in the first upper molar, and region 3 –
area of the vestibular mucosa under no friction (control area). Smears were stained
by routine Papanicolaou stain and evaluated by light microscopy. Nuclear (NA) and
cytoplasmic (CA) areas and nucleus-to-cytoplasm area ratio (N/C) were assessed by
an image analysis system (Image-Pro Plus®). Slides were analyzed for classification
of Papanicolaou and cellularity too. Results showed that orthodontic traumatism was
not able to induce significant changes in the nuclear and cytoplasmic morphology of
the oral epithelium. Nevertheless, the multiple comparison of Tukey and Games-
Howell tests showed that NA and CA of the cells in contact with orthodontic brackets
and bands were smaller than control area (p<0.01). Class I smears were predominant
in all evaluated areas. The number of class II smears (inflammatory) was elevated in
the area of the mucosa in friction with the tube on the orthodontic band. According to
these results, orthodontic apparatus are able to provoke injuries in the epithelium of
oral mucosa and it reacts as an adaptative response by structural and inflammatory
modifications.
Key words: Cytology, Orthodontics, Mouth mucosa, Injuries.
1
1 INTRODUÇÃO
A boca consiste em uma via de comunicação direta e constante do ser
humano com diversos agentes físicos, químicos e biológicos presentes no meio
ambiente. Ela é revestida pela mucosa bucal que desempenha as funções de
proteção, percepção do paladar e secreção (PEREIRA PINTO et al., 1997). Qualquer
estímulo da natureza, dependendo da sua intensidade, do tempo de ação e da
própria capacidade do organismo reagir, pode produzir uma lesão tecidual de
natureza reversível ou irreversível. Os agentes agressores causam modificações
moleculares nas células, que podem resultar em alterações morfológicas
(BRASILEIRO FILHO, 2004).
O diagnóstico das lesões bucais é, o exercício da Patologia Clínica que,
por sua vez, está baseada nas alterações clínicas e histológicas presentes
(REICHART e PHILIPSEN, 2000). As lesões da mucosa bucal podem ser provocadas
por agentes microbiológicos, físicos, químicos ou como resultados de distúrbios
genéticos e metabólicos (NEVILLE et al., 1998).
As lesões de aspecto ulcerado são achados clínicos comuns no dia-a-dia
na prática odontológica e sua prevalência varia de 4,6% a 30,7% (CRIVELLI et al,
1990; NAIR et al., 1996; MARTINEZ DIAZ-CANEL e GARCIA-POLA VALLEJO, 2002;
CAMPISI e MARGIOTTA, 2001). No entanto, em pacientes que usam aparelhos
ortodônticos a sua prevalência aumenta. Desses pacientes, 95% reclamam de dor
durante o tratamento, sendo que, 75,8% destas queixas são relacionadas com
ulceras traumáticas na mucosa bucal (KVAM, GJERDET e BONDEVIK, 1989).
Um exame que possibilita analisar as características das células e
diagnosticar algumas lesões é a citologia esfoliativa. Este recurso semiológico utiliza
um esfregaço de células epiteliais obtidas pela raspagem na superfície da lesão,
conforme foi sugerido por Papanicolaou e Traut no ano de 1943 (SUGERMAN e
SAVAGE, 1996). Este exame é rápido e não invasivo, de grande valor no diagnóstico
do câncer bucal e de suas lesões precursoras (JONES, MIGLIORATI e STEWART,
2
1995; CAMPAGNOLI, 2003).
Até a presente data, o trauma que ocorre na mucosa bucal não tem sido
alvo de grandes estudos pela Ortodontia. Embora as lesões de tecidos moles da
boca não tenham uma relação direta com a movimentação dentária, a mucosa
compõe o meio bucal que recebe o aparelho ortodôntico. O objetivo deste estudo é
avaliar, por meio da citologia em base líquida, o que ocorre nas células epiteliais da
mucosa bucal em áreas submetidas ao atrito do aparelho ortodôntico.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 MUCOSA BUCAL
A estrutura tecidual que reveste a boca vive constantemente úmida devido
à presença da saliva e é do tipo mucosa (KATHBURIAN, 2004). Assim como a pele é
constituída por dois componentes teciduais distintos: um epitélio de recobrimento e
um tecido conjuntivo subjacente. Como esses tecidos desempenham juntos uma
função comum, a mucosa bucal, como a pele, deve ser considerada como um órgão
(KATE, 2001).
A mucosa bucal desempenha diversas funções, tais como: proteção,
sensibilidade, secreção, e regulação térmica (PEREIRA PINTO et al., 1997).
2.1.1 Constituição
A mucosa bucal é composta basicamente por dois tecidos: a) epitélio
escamoso estratificado chamado epitélio bucal e b) uma camada de tecido
conjuntivo fibroso subjacente, denominada de lâmina própria ou cório. Na pele, estes
dois tecidos recebem nomes diferentes, são chamados de epiderme e derme. Na
mucosa bucal, os tecidos epitelial e conjuntivo são separados pela membrana basal
que não pode ser bem evidenciada em cortes histológicos corados pela hematoxilina
e eosina (PEREIRA PINTO et al., 1997).
Entretanto, logo abaixo da lâmina própria, está presente a submucosa na
maioria das regiões da cavidade bucal, com exceção da superfície inferior da língua.
Nos lábios e na bochecha a submucosa contém feixes de colágenos e de fibras
elásticas que ligam a mucosa ao músculo subjacente. Acredita-se que a elasticidade
deste tecido conjuntivo submucoso e da lâmina própria impeça o excessivo
pregueamento da mucosa, que poderia ficar sujeita à lesão durante a mastigação se
tais dobras ficassem presas entre os dentes. Na submucosa predominam glândulas
e tecido adiposo (BRASKAR 1989; ROSS, REITH e RONRELL, 1993).
4
2.1.2 Tipos
A boca é revestida por epitélio pavimentoso estratificado que se divide em
três tipos teciduais: a mucosa de revestimento, a mucosa mastigatória e a mucosa
especializada. A mucosa de revestimento recobre o assoalho da boca, as
bochechas, os lábios e o palato mole. Ela não atua na mastigação, portanto, sofre
pouco atrito. A mucosa mastigatória reveste o palato duro e as cristas alveolares; é
assim chamada porque é a primeira que entra em contato com o alimento durante a
mastigação. A mucosa especializada que recobre a superfície da língua é um tanto
diferente em sua estrutura e aparência das duas mucosas anteriores. Cada tipo de
tecido apresenta diferenças estruturais: a mucosa de revestimento é delicada,
maleável, e não ceratinizada. A mucosa mastigatória é ceratinizada decorrente do
atrito da mastigação. A mucosa do tipo especializada é composta principalmente por
papilas epiteliais cornificadas que atuam na mastigação (AVERY, 2001).
O tecido epitelial não ceratinizado é constituído em sua maioria por células
do tipo ceratinócitos e em menor proporção por melanócitos, células de Langerhans
e células de Merkel. Este conjunto de células encontra-se arranjado em três
camadas: a camada basal, a camada espinhosa, e a mais superficial chamada de
camada córnea ou ceratinizada. Em epitélios não ceratinizados a camada granulosa
não está presente (PEREIRA PINTO et al., 1997).
A mucosa de revestimento tem seu tecido epitelial relativamente espesso e
lâmina própria bem fina, podendo ter cristas epiteliais mais largas que o epitélio
ceratinizado (PEREIRA PINTO et al., 1997; KATE, 2001). A união entre epitélio e
conjuntivo é caracterizada por projeções curtas e irregulares, que confere maior
elasticidade durante o seu funcionamento (PEREIRA PINTO et al., 1997).
O epitélio ceratinizado e o não ceratinizado geralmente apresentam
semelhanças em suas camadas de células basais e espinhosas. No entanto, o
epitélio não ceratinizado apresenta células ligeiramente maiores e pontes
intercelulares ou espinhos menos visíveis, por esta razão, alguns autores preferem
evitar o termo camada espinhosa para o epitélio não ceratinizado. Não há grandes
5
modificações na aparência das células acima da camada espinhosa do epitélio não
ceratinizado e as células da camada superficial contêm núcleos muito
freqüentemente arredondados (KATE, 2001).
Muitas vezes, em indivíduos adultos, ocorrem variações do padrão básico
da mucosa não ceratinizada, como na mucosa jugal, que pode desenvolver uma fina
camada de ceratina ao longo da linha de oclusão, a qual se denomina de linha alba,
é uma alteração provavelmente associada à pressão, irritação por fricção, ou trauma
por sucção da mucosa entre as superfícies vestibulares dos dentes. A biópsia é
raramente indicada, mas se for realizada irá mostrar hiperceratose. De modo geral, a
hiperceratose é um achado histológico e pode ser definida como um espessamento
do estrato córneo, freqüentemente associada a uma anormalidade da ceratina que
pode ser fisiológica, mas também pode estar associada com modificações celulares
anormais (COTRAN, KUMAR e COLLINS, 2000).
2.2 TRAUMATISMO INDUZIDO PELOS APARELHOS ORTODÔNTICOS NA
MUCOSA BUCAL
Quando o equilíbrio homeostático das células é quebrado pelo efeito de uma
agressão, as células podem se adaptar, sofrer um processo regressivo ou morrer
(FABRIS, 1999). As lesões que ocorrem na mucosa bucal, produto de um desequilíbrio
homeostático, podem ser produzidas por agentes agressores físicos, químicos e
microbiológicos (CUTRIM, PINTO e SOUZA, 1999; COELHO, SOUZA e DARÉ, 2004).
Segundo Brasileiro Filho (2004), os agentes agressores podem produzir
lesões por ação direta ou indireta. Por ação direta, os principais efeitos desses
agentes são por meio da inibição de enzimas, quebras de macromoléculas,
alterações na sua conformação espacial, ação detergente sobre membranas, entre
outras. No entanto, a maioria dos agentes produz agressão por mecanismos
indiretos, seja porque perturbam o fornecimento de oxigênio às células ou por
desencadear respostas locais ou sistêmicas capazes de causar lesão celular ou
tecidual. Estes dois processos dão origem às modificações morfológicas teciduais.
6
Regezi e Sciubba (2000) afirmam que um trauma mecânico, por atrito contra
a mucosa bucal, contínuo e de baixa intensidade induz a uma lesão branca
hiperceratótica. A hiperceratose por irritação aparece clinicamente como manchas ou,
mais freqüentemente, placas brancas ou branco-acinzentadas, de forma, tamanho e
localização variadas. A sua superfície poderá ser lisa, ondulada, pontilhada ou
verrucosa. Os limites geralmente são bem definidos, embora algumas vezes, vão se
tornando menos visíveis até se confundirem com a mucosa normal. Vários agentes
irritantes mecânicos podem produzir as hiperceratoses reacionais, tais como: arestas
dentárias, restaurações mal adaptadas, aparelho ortodôntico, ausência de dentes com
presença do antagonista, etc. O aparelho ortodôntico também pode causar úlceras
traumáticas, semelhantes clinicamente com ulcerações aftosas recorrentes (TOMMASI,
2002), como demonstra, por exemplo, o trabalho de Kvam, Gjerdet e Bondevik (1989).
Estes autores verificaram que numa amostra de 79 indivíduos adultos usuários de
aparelho ortodôntico, 95% tiveram ulcerações durante o tratamento e 47% destes
relataram que as úlceras eram a parte mais irritante do tratamento.
É comum o paciente em tratamento ortodôntico queixar-se de úlceras
traumáticas na mucosa (KVAM, GJERDET e BONDEVIK, 1987), mas isto não é
exclusivo dos aparelhos fixos convencionais, como mostra o trabalho feito na
Universidade de Istambul por Caniklioglu e Öztürk (2005). Estes autores
compararam as técnicas ortodônticas labial e a lingual em relação ao desconforto
bucal. Após três meses de tratamento, verificaram que no grupo com aparelho
lingual, a presença de sensibilidade na língua e a dificuldade de falar foram
significantemente maiores que no outro grupo. Não houve diferenças entre os
grupos quanto à queixa de desconforto intrabucal. A dificuldade de falar foi mais
referida no grupo com aparelho lingual. Entretanto, a sensibilidade na mucosa jugal
foi verificada em 86,7% dos pacientes que usavam aparelho labial e 36,7% no grupo
que usava aparelho lingual. Todos pacientes de ambos os grupos descreveram que
houve uma adaptação num período de trinta dias.
7
Kvam, Gjerdet e Bondevik (1987) pesquisaram o desconforto que o
aparelho ortodôntico causa na boca do paciente adulto. Os resultados
demonstraram que além da dor que ocorre pela ativação do aparelho, as ulcerações
na mucosa foram outra queixa comum relacionada ao desconforto. Asher e Shaw
(1986) afirmaram que as ulcerações que ocorrem na mucosa bucal devido ao
contato traumático com as peças ortodônticas acontecem com maior freqüência num
período recente à instalação do aparelho.
Úlceras bucais são lesões comuns e normalmente ocorrem devido a um
trauma mecânico. Entretanto, se uma úlcera não cicatrizar em três semanas é
aconselhável que seja realizada uma biópsia para verificar uma possível condição de
malignidade ou de doença crônica. Algumas doenças de natureza sistêmica e alguns
fármacos também podem induzir ulcerações bucais (SCULLY e SHORTS, 2000).
Embora as úlceras por irritação traumática possam ser confundidas com
lesões desenvolvidas pela sensibilidade ao níquel (RAHILLY e PRICE, 2003),
apresentam fisiopatologia bem distinta. Bishara (1995) afirma que o aparelho
ortodôntico também pode agredir a mucosa bucal por reação alérgica. Este autor
apresentou um caso clínico de um paciente usuário de uma placa Hawley que se
queixava de dores e tinha uma inflamação na mucosa jugal nas áreas em contato
com os grampos soldados. Após a substituição das áreas de solda dos grampos, as
lesões desapareceram. Desta forma, o autor concluiu que alguns tipos de aparelhos
ortodônticos podem desencadear reação inflamatória alérgica na mucosa bucal,
embora, isto não seja freqüente.
O contato do aparelho ortodôntico com a mucosa bucal causa lesões não
somente devido ao atrito. Alguns fios ortodônticos contêm altas concentrações de
níquel em sua composição e esta substância produz mais casos de dermatite
alérgica por contato do que todos os outros metais juntos (BISHARA, BARRET e
SELIM, 1993).
A dermatite por contato com o níquel foi descrita pela primeira vez no
século XIX em trabalhadores de uma indústria, no entanto, este metal só foi
reconhecido como um fator alérgico em 1925. Dentro da Ortodontia, o níquel é um
8
metal comumente usado. As manifestações da alergia ao níquel são raras e as
reações extrabucais são as mais comuns. Fios de aço, braquetes e auxiliares
parecem ser seguros. No entanto, os fios de níquel-titânio, que chegam a ter até
50% de níquel na sua composição devem ser evitados em pacientes sensíveis
(RAHILLY e PRICE, 2003). Estes autores ainda apontam que para o correto
diagnóstico da alergia ao níquel, outras causas devem ser eliminadas, tais como:
candidose, estomatite herpética, úlceras por irritação mecânica e alergias ao acrílico
e outros materiais. A história desses pacientes deve ser explorada, verificando
alergias prévias por contato com brincos, pulseiras metálicas de relógio e se os
sintomas apareceram imediatamente após a instalação do aparelho ortodôntico.
A concentração deste metal na saliva foi estudada por Barret, Bishara e
Quinn (1993). Estes autores fizeram um estudo in vitro com saliva artificial a 37
o
C e
observaram que a corrosão causa uma liberação moderada de níquel e cromo dos
fios ortodônticos. O níquel alcança liberação máxima após uma semana e diminui
com o tempo. Por outro lado, o cromo aumenta a sua liberação durante as primeiras
duas semanas e volta ao normal durante as duas semanas subseqüentes. Este
estudo ainda comparou a liberação destes metais em fios convencionais e de níquel-
titânio e não achou diferença significante entre os dois tipos de fios. Para ambos os
arcos, a liberação do níquel foi 37 vezes maior do que a do cromo.
Bishara, Barret e Selim (1993) fizeram um trabalho com o propósito de
verificar se os pacientes aumentam a concentração de cromo e níquel acumulado no
sangue durante o curso do tratamento ortodôntico. Os resultados demonstraram que
não há modificação na concentração do cromo e que não houve aumento na
concentração de níquel sangüíneo nos primeiros quatro a cinco meses após a
instalação do aparelho ortodôntico. O níquel e o cromo liberados pela corrosão das
peças e fios ortodônticos são inferiores ao que uma pessoa recebe proveniente da
dieta alimentar.
O nível do níquel e do cromo na saliva e no sangue após a instalação do
aparelho fixo foram determinados por Agaoglu et al. (2001). Seus achados
mostraram que o níquel e o cromo atingiram níveis altos no primeiro mês de
9
tratamento ortodôntico e depois diminuíram para seus valores iniciais. Embora
ocorra muita liberação destes metais pelos aparelhos na saliva e no sangue, a
mesma não chega a provocar reação tóxica. Baseados nestes achados, os autores
afirmam que o nível de níquel na saliva e no sangue aumenta significantemente
após a instalação do aparelho fixo.
A sensibilidade ao níquel piora quando esta está associada a uma irritação
mecânica na mucosa bucal como ocorre no tratamento ortodôntico. As lesões por
alergia ao níquel podem ser clinicamente de difícil visualização. Os sinais e sintomas
desta alergia são estomatites evoluindo de suave para severa, eritema, pápulas
peribucais, perda do paladar, sensação de gosto metálico, sensação de queimação,
desconforto na língua, queilite angular e gengivite severa com ausência de biofilme
(PARK e SHEARER, 1983).
2.3 CITOLOGIA
A citologia esfoliativa é um exame complementar que tem fundamento no
estudo microscópico de células da superfície do epitélio (PEREIRA PINTO et al.,
1997). Este método laboratorial é conhecido desde o século XIX, entretanto foi com
Papanicolaou e Traut em 1943, quando publicaram uma monografia no Diagnosis of
uterine cancer by vaginal smear, que este exame ficou amplamente conhecido e
conquistou a aceitação universal como um método de diagnóstico do câncer
ginecológico. Oito anos mais tarde surgiu o primeiro estudo por citologia esfoliativa
na mucosa bucal, já investigando lesões cancerizáveis e carcinomas da boca. Em
1953, surge um estudo correlacionando seu diagnóstico com o histológico fornecido
pela biópsia, sendo reconhecida como um auxiliar razoável para a biópsia
(TOMMASI, 2002).
Além de se caracterizar por ser uma técnica simples, pois requer um
mínimo de habilidade, ela não é invasiva, o que a torna bem aceita pelo paciente.
Ela é mais rápida que uma biópsia convencional, então, se torna uma opção mais
atrativa para o diagnóstico precoce de câncer bucal (COWPE, LONGMORE e GREEN,
1988; JONES, MIGLIORATI e STEWART, 1995; DINIZ-FREITAS et al., 2004).
10
Nos anos 60, a citologia esfoliativa foi foco de muita atenção, mas depois
sua preferência caiu devido à ampla subjetividade das suas interpretações (OGDEN,
1997; SCIUBA, 1999). No final da década de 70, Bernstein e Miller (1978) afirmaram
que a citologia esfoliativa poderia ser uma potente forma de se detectar
precocemente lesões malignas e lesões cancerizáveis, bem como algumas
infecções fúngicas.
Hayama et al. (2005) comentaram que nos anos de 1990 a citologia em
base líquida foi desenvolvida e, a partir de então, vários estudos comparativos têm
mostrado que ela pode oferecer vantagens significativas sobre a citologia
convencional. Estes mesmos autores afirmam que a citologia em base líquida reduz
problemas relacionados com a coleta, transferência e fixação celular. Na
ginecologia, este método tem demonstrado uma significativa redução de falsos-
negativos comparando-a com o método convencional. Provavelmente, devido a
poucos estudos sobre a citologia em base líquida no exame da mucosa bucal, o
método convencional ainda é o mais utilizado. Mais recentemente, alguns métodos
como a citomorfometria, pesquisa de DNA, detecção de marcadores tumorais e
diversas análises moleculares têm contribuído para retomar o interesse na citologia
esfoliativa em meio líquido na pesquisa e na prática da clínica diária (OGDEN, 1997;
DINIZ-FREITAS et al., 2004; ACHA et al., 2005).
2.3.1 Indicações da Citologia Esfoliativa
A citologia esfoliativa é usada como um recurso auxiliar no diagnóstico de
lesões bucais. Este procedimento produz bons resultados para detectar certos tipos
de doenças, mas quando é mal usado ou mal interpretado seus resultados são ruins
(BERNSTEIN e MILLER, 1978).
O exame complementar mais aceito para diagnosticar doenças bucais é a
biópsia. Porém, em algumas situações clínicas específicas, o diagnóstico pode ser
por citologia esfoliativa, pois as células que, devido a seu ciclo de vida fisiológico
11
esfoliam continuamente, podem ser facilmente removidas com o esfregaço e
examinadas microscopicamente para evidenciar anormalidades morfológicas de
doenças particulares (JONES, MIGLIORATI e STEWART, 1995).
Estudos envolvendo a citologia esfoliativa têm demonstrado que várias
enfermidades são capazes de induzir alterações significativas nas células epiteliais
da mucosa bucal, tais como: anemia ferropriva (MONTO, RIZEK e FINE, 1961;
RANASINGHE et al., 1983), anemia perniciosa (RENNIE, MACDONALD e DAGG, 1982),
diabetes tipo II (ALBERTI et al., 2003) e neoplasias malignas (FREITAS et al. 2003).
A citologia esfoliativa como exame complementar para diagnóstico do
câncer bucal não alcançou o mesmo sucesso que tem na medicina, como
instrumento de diagnóstico de câncer de colo de útero (OGDEN, 1997). Contudo, a
literatura é vasta em afirmar que a citologia esfoliativa pode atuar como um
importante exame de diagnóstico do carcinoma bucal precoce, mesmo que alguns
casos não tenham aparência clínica de suspeitos (BÁNÓCZY, 1976; BERNSTEIN e
MILLER, 1978; COWPE, 1988; OGDEN, 1997; SCIUBBA, 1999; DINIZ-FREITAS et al. 2004;
ACHA et al. 2005).
Sugerman e Savage (1996) afirmam que a citologia esfoliativa tem boa
indicação nas seguintes situações:
- Para revisões periódicas de pacientes que têm condições de risco de
desenvolver câncer;
- No acompanhamento de lesões com potencial de malignização;
- Para determinar um local adequado para ser submetido à biopsia;
- Quando a biópsia está contra-indicada por motivos médicos;
- Devido ao potencial de desenvolvimento do carcinoma bucal em
membros da mesma família, nestes pacientes é apropriado realizar um
exame periódico;
- Revisão periódica em pacientes que foram tratados do câncer bucal,
para investigar lesões recorrentes, ou mesmo para acompanhar a
efetividade do tratamento (SILVERMAN, BECKS, FARBER, 1958).
12
Existem somente três lesões clínicas da mucosa bucal que são
complacentes com a citologia esfoliativa: lesões vermelhas não diagnosticadas,
lesões vesiculares e lesões brancas que não podem ser biopsiadas (BERNSTEIN e
MILLER, 1978). Estes tipos de lesões são condizentes com displasia,
gengivoestomatite herpética primária, candidose ou lesões com potencial de
malignização, e são detectadas pela citologia esfoliativa (JONES, MIGLIORATI e
STEWART, 1995).
Outra doença infecciosa provocada por fungo em que o exame por
citologia esfoliativa tem boa indicação é a paracoccidioidomicose (BORAKS, 2001;
CARDOSO, MORETI, COSTA e LOYOLA, 2001; ARAÚJO, SOUSA e CORREIA, 2003).
Boraks (2001) também indica a citologia esfoliativa para o estudo de áreas
onde o teste do azul de toluidina (teste de Shedd) foi positivo ou em situações em
que a suspeita clínica ainda persiste sobre a lesão mesmo após um resultado
negativo para câncer na biópsia. Em processos não tumorais, o autor afirma que
este exame é indicado nos seguintes casos:
- Como periódico para leucoplasia para investigar eventuais
transformações malignas; em pênfigo, porém a utilização prévia de
corticóides pode modificar o quadro, dificultando o diagnóstico;
- Lesões provocadas pelo vírus do HSV, embora possa aparecer células
não específicas para o herpes simples;
- Sífilis, examinado em laboratório ao microscópio de campo escuro,
evidenciará o Treponema pallidum por meio da sua movimentação
típica;
- Na confirmação diagnóstica da candidose;
- Lesões císticas, examinando líquidos e secreções puncionadas.
Este exame poderia ser aproveitado na saúde pública por ser um exame
de baixo custo, sem risco de seqüelas ao paciente e fácil de ser realizado (GREGORI
e DEBONI, 1996; SUGERMAN e SAVAGE, 1996).
Ultimamente, ainda na aplicação desta técnica em câncer bucal, a citologia
esfoliativa tem se mostrado útil em estudos moleculares devido à possibilidade de
13
extrair RNA das células obtidas por raspagem (ACHA et al., 2005).
2.3.2 Desvantagens e Contra-Indicações da Citologia Esfoliativa
Apesar da ampla extensão do uso da citologia bucal como elemento de
diagnóstico citológico em vários segmentos da medicina, ela ainda é alvo de muitas
controvérsias. As opiniões sobre a citologia esfoliativa divergem, mas todos
concordam num ponto, ela não é substituta da biópsia. As opiniões se divergem
quanto à confiança da citologia esfoliativa bucal. Estudos envolvendo comparações
entre os resultados citológicos e histológicos de carcinomas bucais para avaliar os
casos de diagnósticos falso-negativos chegam a atingir em média de 0% a 31%
(BÁNÓCZY, 1976).
Kahn (2001) comenta que os altos valores de falsos-negativos resultam da
não consideração dos limites da citologia bucal. Num estudo realizado por Sciubba
(1999), os resultados falso-positivo e falso-negativo reduziram significantemente com
o uso de uma escova bucal para coletar as células das superfícies das lesões.
Para Ogden (1997), a grande desvantagem da citologia esfoliativa reside
na alta subjetividade de interpretação. Contudo, em se tratando da interpretação
histopatológica de lesões de natureza displásica, também pode haver uma
inclinação para a subjetividade. Em casos de leucoplasias, a efetividade da citologia
esfoliativa é ainda mais subjetiva, principalmente em lesões em que ocorre muita
ceratinização (REDDY et al., 1975; BÁNÓCZY, 1976).
Bernstein e Miller (1978) para explicar as desvantagens da citologia
esfoliativa se concentram na definição desta técnica, de que "é um exame
microscópico das células raspadas da superfície da lesão", logo as desvantagens
acontecem nos seguintes fatos:
1. somente algumas células são estudadas, sendo assim as
características patognomônicas da doença necessitam estar presentes
nas células coletadas;
2. somente células epiteliais são coletadas;
3. as células não podem ser estudadas em seu próprio tecido,
14
comparando-as com um diferente com pode ser feito na biópsia.
As contra-indicações da realização da citologia esfoliativa são em lesões
em que há uma suspeita muita forte de câncer justificando a biópsia; para pacientes
nos quais por algum motivo torna-se difícil a realização de um segundo exame da
lesão; lesão submucosa; lesões pigmentadas não ulceradas; lesões exofíticas com
superfície lisa e crostas ou lesões secas que podem ser observadas nos lábios
(KAHN, 2001).
Jones, Migliorati e Stewart (1995), fizeram uma revisão de literatura
destacando as indicações, contra-indicações e a técnica adequada para a citologia oral.
Estes autores comentam que existem três importantes contra-indicações, são elas:
1. Lesões brancas que não podem ser removidas.
2. Lesões de origem não epitelial.
3. Lesões pigmentadas.
2.3.3 Técnica da Citologia Esfoliativa em Base Líquida
A citologia esfoliativa em meio líquida, também denominada citologia
esfoliativa em base líquida ou em monocamada foi desenvolvida visando se obter
lâminas com uma camada de células mais fina e representativa. Isto se dá pelo fato das
células ficarem suspensas numa solução preservadora antes de serem depositadas
sobre a lâmina de vidro. Com isso, há uma melhora na sensibilidade e especificidade
dos esfregaços (LINDER, 1998; BAANDRUP et al., 2000; BROADSTOCK, 2001).
2.3.3.1 Técnica de coleta e preparação da lâmina
Em todas as técnicas de citologia esfoliativa em meio líquida, as escovas
citológicas são os instrumentos usados para a coleta do material. Após a coleta, as
escovas são imediatamente colocadas dentro do recipiente de plástico, em contato
com um líquido preservador. O material coletado fica imerso em um mililitro de
líquido preservador, assim, não ocorre a desidratação das células o que pode
15
comprometer a sua morfologia (FIEL-GAN et al., 1999).
Jones, Migliorati e Stewart (1995) afirmaram que a coleta das células
epiteliais pela citologia esfoliativa convencional pode ser feita por meio de hastes
flexíveis com ponta de algodão, espátulas de madeira, espátulas metálicas e escovas,
tal como o cytobrush. Estes mesmos autores citaram que ao se usar as hastes com
pontas de algodão e a espátula de madeira, estas devem ser umedecidas antes de
serem levadas contra a mucosa. Isto irá diminuir a permeabilidade desses
instrumentos, permitindo um maior número de células coletadas.
Entre os instrumentos usados para coletar espécimes da mucosa bucal, a
escova citológica é a que consegue coletar o maior número de células, e oferecer
melhor dispersão celular sobre a lâmina (OGDEN et al., 1992). A escova com cerdas
de nylon, também chamada de escova citológica, é oportunamente usada, pois
consegue coletar células de camadas mais profundas do epitélio, sendo confirmado
pela evidência clínica de pontos de sangue ( SCIUBBA, 1999; KAHN, 2001). Sciubba
(1999) e Hutchinson et al. (1999) realizaram estudos mostrando uma significante
redução do número de falsos negativos com a utilização da escova para coletar
material de lesões neoplásicas e cancerizáveis. As escovas citológicas oferecem
maior vantagem que espátulas de madeira ou metálica, pois dependendo da área
onde se encontra a lesão, a coleta torna-se inviável com espátulas devido a sua
rigidez e seu comprimento. As escovas citológicas são mais flexíveis, facilitando o
manuseio do operador quando se pretende coletar células de áreas de difícil acesso
(OGDEN et al., 1992; JONES et al., 1994; SCIUBBA, 1999).
Antes de realizar a coleta do material, o paciente deverá fazer bochechos
com água ou o profissional limpar a área com gaze, passando-a delicadamente no
local desejado. O objetivo desta etapa é remover detritos, muco e células
necrosadas (PEREIRA PINTO et al., 1997).
As amostras são encaminhadas aos laboratórios de patologia,
acompanhadas de relatório com dados do paciente, da lesão e informações para os
procedimentos de coloração e leitura do esfregaço. As células passam por um
16
processo de centrifugação, que irá homogeneizar a amostra e reduzir componentes
indesejáveis (hemácias, leucócitos, muco). Por diferença de densidade esses
materiais são separados das células que serão estudadas (PEREIRA PINTO et al.,
1997; BAANDRUP et al., 2000).
2.3.4 Morfometria
A morfometria consiste na medição das dimensões dos tecidos, células ou
seus constituintes normais ou patológicos, utilizando oculares micrometradas ou de
outros recursos ópticos. Tais medidas podem fornecer informações valiosas sobre
muitas alterações celulares e teciduais em diversas doenças. A principal aplicação
desta técnica ocorre em pesquisa científica. Em muitas ocasiões, a análise
qualitativa de um processo patológico não permite a obtenção de conclusões
diagnósticas e a morfometria pode ser usada como um recurso para tal objetivo.
Esta técnica utiliza princípios matemáticos e a partir dos valores das dimensões
lineares podem ser feitas deduções a respeito da superfície ou volume das diversas
estruturas ou componentes celulares e teciduais (BRASILEIRO FILHO, 2004).
Um dos primeiros estudos utilizando a citomorfometria foi feito em 1952,
por Johnston, pesquisando as áreas de núcleo e citoplasma e a relação entre ambos
no diagnóstico do câncer. Em 1957, Reagan e colaboradores fizeram um estudo
extenso examinando 20.000 células malignas e 11.000 células normais do colo
uterino e observaram uma diferença significativa entre células normais e células
malignas (OGDEN, COWPE e WIGHT, 1997).
Em 1958, Silverman, Becks e Farber realizaram um estudo para avaliar o
valor do diagnóstico da citologia bucal em indivíduos portadores de lesões com
fortes suspeitas de malignização (cuja biópsia foi feita imediatamente após a
citologia esfoliativa) e em pacientes que apresentavam úlceras, mas sem suspeita
de lesão maligna e sem indicação de biópsia. Os resultados revelaram que 14 casos
eram malignos segundo a citologia e a biópsia. Os autores observaram alterações
17
morfológicas nas células malignas, tais como: núcleo aumentado, variação da forma
do núcleo, aumento da relação núcleo/citoplasma, hipercromatismo nuclear e
anormal distribuição e modelo de cromatina.
Em 1963, Goldsby e Staats pesquisaram as alterações que ocorrem no
núcleo e no citoplasma de células da mucosa bucal de indivíduos com anemia
falciforme. A citomorfometria mostrou que o núcleo das células alcançou um
tamanho de 12 a 20 micra, enquanto o núcleo do grupo controle mediu entre 8 e 12
micra. A forma do núcleo das células dos indivíduos com anemia apresentava-se
oval, enquanto que no grupo controle exibia uma forma arredondada. Em
aproximadamente metade dos núcleos das células do grupo experimental, a
cromatina se apresentava pulverizada por toda parte do núcleo, enquanto que, nas
células do grupo controle a cromatina estava igualmente distribuída ao redor do
núcleo. Os autores concluíram que a citologia esfoliativa favorecida pela
simplicidade da técnica de Papanicolaou é um excelente método para pesquisar
alterações celulares e afirmaram que os valores das áreas do núcleo e do
citoplasma são fatores importantes para avaliar células normais que esfoliavam da
mucosa bucal.
Em 1964, a morfologia das células da mucosa bucal chamava a atenção de
alguns autores. Nesta época, Goldsby realizou um estudo e concluiu que a mensuração
da relação entre a área do núcleo e a do citoplasma era um dos fatores mais
importantes para ser considerado como uma base para estudos na investigação das
células epiteliais normais da boca (COWPE, LONGMORE e GREEN, 1985).
Cowpe, Longmore e Green (1985), foram os pioneiros a usarem a
morfometria computadorizada para pesquisar amostras de esfregaços bucais. Eles
usaram o método da planimetria para mensurar as áreas de núcleo e citoplasma das
células normais e anormais da mucosa (MOLLAOGLU, COWPE e WALKER, 2001).
Devido à evolução e as facilidades que a computação passou a oferecer, vários
artigos publicados nos anos 80 e 90 mostravam pesquisas associando a citologia
esfoliativa com métodos histológicos assistidos por computador (CARUNTU,
18
SCUTARIU e DOBRESCU, 2005).
O estudo de Cowpe, Longmore e Green (1985) teve como objetivo
investigar células da mucosa normal e verificar possíveis alterações, comparando
com indivíduos de diferentes idades, sítios anatômicos e sexo. Com estes
resultados, os autores pretendiam criar uma base para comparação dos esfregaços
patológicos.
Cowpe, Longmore e Green (1988) estudaram células epiteliais da mucosa
jugal e do assoalho da boca de indivíduos que apresentavam lesões suspeitas de
neoplasia. A média das mensurações das áreas do núcleo e do citoplasma de
células normais com células anormais é uma forte evidência para se detectar lesões
malignas e com potencial de malignização. Ainda comentam que, na ausência de
informações padronizadas de valores citomorfométricos normais, uma boa
alternativa é a coleta "intrapaciente", ou seja, a mucosa não afetada pela doença do
mesmo indivíduo é um controle satisfatório. Os autores comentam ainda que as
técnicas de análise de imagens trazem enormes vantagens para a pesquisa e, no
futuro, o objetivo é utilizar uma unidade de câmera com monitor projetando a
imagem da célula.
Os efeitos da radioterapia em células da mucosa bucal normal foram
investigados usando a técnica da citomorfometria e a citofotometria do DNA. Os
esfregaços foram feitos na mucosa bucal na área exposta à irradiação, sendo
obtidos antes, durante e depois do tratamento. As áreas do núcleo e do citoplasma
aumentaram nas células que receberam a radiação, retornando aos valores normais
um mês após o tratamento radioterápico. Este estudo indicou que não houve
mudança irreversível na área do citoplasma, do núcleo e nem no DNA da célula da
mucosa normal como uma conseqüência da irradiação por um período de seis
semanas. Porém, os autores sugerem que os pacientes irradiados deveriam ser
submetidos à análise citológica e citomorfométrica permanentemente, devido ao
risco da ocorrência da carcinogênese pela radiação (OGDEN, COWPE e GREEN,
1989).
19
A análise de imagens parece ter favorecido a citologia esfoliativa.
Atualmente existe um interesse em aplicar esta técnica, como demonstrou um
trabalho feito na Universidade de Peradenniya, no Sri Lanka. Neste estudo, foram
estimados por meio de análise citomorfométrica os efeitos do vício de fumar cigarro
e mascar betel com tabaco na mucosa bucal por meio da análise dos diâmetros do
citoplasma e do núcleo. Os resultados mostraram que houve uma significante
redução do diâmetro da célula no grupo de mascadores de betel com tabaco e no
grupo que combinava os dois vícios. Também houve um aumento no diâmetro do
núcleo nos três grupos da amostra quando comparados com o grupo controle. Os
autores concluíram que as mudanças citomorfométricas sugeriram que o vício de
mascar betel com tabaco altera o citoplasma e o núcleo da célula, enquanto que o
vício de fumar modifica somente o diâmetro nuclear. Os autores ainda
argumentaram que os efeitos do tabagismo sobre a mucosa bucal devem ser mais
estudados (RAMAESH et al., 1999).
Freitas et al. (2003) compararam as células da mucosa bucal normal de
indivíduos com câncer e indivíduos sadios medindo as áreas do núcleo (AN) e
citoplasma (AC) de 50 células escolhidas aleatoriamente. Foram avaliados 20
pacientes dos quais 10 eram portadores de neoplasia maligna bucal e 10 eram
indivíduos saudáveis. A média da AN das células do grupo experimental foi de 103
micra e a média observada no grupo controle foi de 105 micra. A média da AC
observada nos indivíduos com câncer foi de 2482 micra, enquanto que nos indivíduos
saudáveis foi de 2677 micra. A média da relação núcleo/citoplasma foi de 0,05 no
grupo experimental, enquanto que no grupo controle foi de 0,04. O teste de Mann-
Whitney demonstrou que não houve diferença significativa entre a AN, AC e a relação
entre estas áreas, nos grupos estudados. Os autores comentam que estes resultados
estariam em concordância com a hipótese do "campo de cancerização", ou seja,
alterações teciduais ocorrem nos tumores primários e secundários da doença.
A citomorfometria, também é utilizada na ginecologia, como demonstrou o
trabalho de van der Laak et al. (2002). Os autores ressaltam que esta técnica é mais
20
sensível que o método manual para detectar alterações celulares.
O tamanho e a forma das células da camada basal do epitélio da mucosa
bucal de quatro grupos de lesões brancas foram estudados por meio de análise
morfométrica e citomorfometria. As lesões analisadas foram: ceratose traumática,
líquen plano, leucoplasia e outras lesões classificadas como "grupo de risco". Estas
lesões foram diagnosticadas seguindo o critério de diagnóstico do World Health
Organization. Foram utilizados dois grupos controles: pacientes com a mucosa
normal e outro formado por portadores de carcinoma espinocelular. Os resultados
mostraram um aumento progressivo nas dimensões do núcleo das células da
mucosa normal (25,01 micra) para ceratose traumática (29,59 micra), líquen plano
(33,10 micra), leucoplasia (33,13 micra), leucoplasia associada à cândida (36,40
micra), lesões de grupo de risco (42,06 micra) para o carcinoma (54,34 micra). O
núcleo do carcinoma espinocelular foi o dobro do tamanho do núcleo das células da
mucosa normal. O grupo de risco, além do aumento da área do núcleo, mostrou
também um aumento significativo nas dimensões do citoplasma. A relação
núcleo/citoplasma não mostrou diferença significante entre os grupos
diagnosticados. Entretanto, estava levemente diminuída no "grupo de risco" em
comparação com a mucosa normal. Os autores comentam que este resultado foi o
oposto do esperado. A análise morfológica revelou que o núcleo apresentava uma
forma mais circular no grupo com carcinoma do que nos outros grupos, com exceção
do grupo com ceratose friccional (SHABANA, EL-LABBAN e LEE, 1987).
A descrição morfológica é importante na diferenciação entre células
normais e anormais, existem duas técnicas quantitativas que têm sido bem aplicadas
na citopatologia: a citomorfometria e a citofotometria. Utilizando a citomorfometria,
uma pesquisa realizada na Universidade da Turquia mensurou e comparou as áreas
do núcleo e do citoplasma de células do assoalho bucal de mucosas clinicamente
normais e com lesões. O estudo avaliou trinta e três indivíduos, dividindo em um
grupo formado pelas células das lesões e outro pelas células da mucosa normal
contralateral. As amostras das lesões mostraram aumento no valor médio da área do
21
núcleo e diminuição no valor médio da área do citoplasma quando comparadas com
as células da mucosa normal. As células neoplásicas exibiram um aumento
significante na média da AN (99,5 micra) e redução na média da AC (1784 micra),
quando comparado com as células normais de pacientes sem lesões (AN 84,5 micra
e AC 2516 micra). Os resultados mostraram que quando as células neoplásicas
foram comparadas com células normais dos pacientes com câncer bucal, houve uma
redução significante na média da AC (2457 micra), mas não estatisticamente
significante na média da AN (89 micra) (MOLLAOGLU, COWPE e WALKER, 2001).
Dentre os vários trabalhos que utilizaram a citomorfometria como um
artifício para diferenciar células normais das células neoplásicas, foi realizada uma
pesquisa na Universidade de Medicina e Farmácia de Iassy, na Romênia. O objetivo
era construir uma classificação para detectar a presença de células neoplásicas na
amostra tecidual da mucosa bucal. A classificação era fundamentada na idéia de
que as medidas obtidas das áreas do núcleo e citoplasma não eram suficientemente
investigadas pelos trabalhos apresentados na literatura. Este estudo considerou três
tipos celulares: células normais da superfície, células normais intermediárias e
células neoplásicas. Foram constituídos três grupos: o grupo I era formado por 10
pacientes com a mucosa normal; o grupo II e o grupo III eram formados por 10
pacientes e cinco pacientes, respectivamente, com lesões na mucosa bucal,
clinicamente diagnosticadas como câncer bucal e posteriormente confirmado pelo
exame histológico. Nos grupos I e II, 50 células superficiais e 50 intermediárias
foram selecionadas e divididas em categorias: células superficiais, intermediárias e
tumorais. As amostras do grupo III serviram de teste para identificar esfregaços
neoplásicos. Na primeira parte do estudo foi feita a morfometria das áreas do núcleo
e citoplasma e a segunda parte do estudo construiu uma classificação para
discriminar qualquer célula do esfregaço. A relação núcleo/citoplasma não pode ser
usada como critério para separar células normais das neoplásicas, pois o mínimo
valor para células tumorais é menor que o máximo valor para células intermediárias.
22
As características morfométricas das células observadas individualmente permitem
informações significantes para uma classificação que identificaria a presença de
células neoplásicas num esfregaço. A relevância destas informações assegura um
alto nível de avaliação celular. Os autores propõem um método que cria um novo
meio de análise para a citologia bucal. Eles procuram detectar células neoplásicas
em qualquer esfregaço obtido das 50 células selecionadas aleatoriamente
(CARUNTU, SCUTARIU e DOBRESCU, 2005).
2.3.5 Morfologia Celular
Uma única célula é, em momentos diferentes do seu ciclo de vida, parte de
cada camada do epitélio bucal. Após a mitose, ela pode permanecer na camada
basal e dividir-se novamente ou migrar para as camadas mais superficiais até atingir
a camada córnea. Durante sua migração ela sofre modificações bioquímicas e
morfológicas. Após atingir a superfície ela descama, completando o ciclo celular
(BHASKAR, 1989).
As células neoplásicas possuem uma série de alterações morfológicas.
Durante o exame citológico, em contraste com a tarefa do patologista, o julgamento
deve ser feito com base na análise de cada célula, ou de um grupo de células, sem
a prova auxiliar do desarranjo da arquitetura das camadas, nem na evidência da
invasão celular (ROBBINS, 1975).
Silverman, Becks e Farber (1958) realizaram um estudo para ser usado
como uma linha de base para investigações citológicas numa variedade de lesões
bucais. Foram pesquisadas as células da mucosa normal, de lesões benignas e
malignas, com a intenção de descrever as diferenças apresentadas pelos diferentes
grupos celulares. No grupo em que foram coletadas células da mucosa normal, os
sítios anatômicos foram a mucosa jugal, o palato duro, o dorso da língua, a gengiva
e o assoalho da boca de homens e mulheres. Foi observada uma relação entre o
citoplasma ceratinizado e o local da irritação funcional. O grau de ceratinização foi
23
determinado por morfologia celular e reação com corante. As células basais imaturas
apresentavam-se esféricas, com núcleo centralizado e o citoplasma corado de verde
ou azul esverdeado pela coloração do Papanicolaou. À medida que o processo de
maturação vai ocorrendo, as células vão se aplainando, o citoplasma torna-se
progressivamente transparente e o núcleo se contrasta com uma pequena massa
picnótica de cromatina. O citoplasma ceratinizado pode corar-se de rosa, amarelo ou
laranja numa adaptação específica. Células intermediárias são reconhecidas por
serem levemente aplainadas e com algum grau de contração nuclear. Na
identificação das células intermediárias, a morfologia é mais confiável como critério
do que a reação de corante. Os esfregaços obtidos do palato tinham alto grau de
ceratinização e muitas células eram anucleadas. Já os esfregaços do assoalho bucal
revelaram células epiteliais em menor grau de maturação. Os esfregaços da
gengiva, língua e mucosa jugal mostraram bastantes células da camada
intermediária. No segundo grupo do estudo foram estudadas as lesões benignas
(lesões ulceradas com aspecto de traumatismo crônico e lesões fúngicas).
Inicialmente os autores acharam que poderia ser possível classificar estas lesões
baseadas na morfologia celular. Porém, as diferenças entre este grupo e o grupo
normal foram poucas para permitir uma identificação da doença. Em geral, lesões
devidas à irritação crônica mostram predominantemente células maduras, enquanto
que, nas áreas profundas da ulceração se observa um aumento no número de
células imaturas. As mudanças nucleares observadas nestas lesões benignas
estavam limitadas a discreto aumento na sua área e moderado hipercromatismo. O
terceiro grupo estudado foi o grupo formado por lesões malignas (carcinoma
epidermóide). As células malignas observadas neste estudo tinham as seguintes
características: núcleo aumentado, variação do tamanho e da forma do núcleo,
aumento da relação núcleo/citoplasma, hipercromatismo, distribuição e modelo
anormal de cromatina e discrepância na maturação nos grupos de células malignas.
Os resultados revelaram que 14 dos casos eram malignos segundo a citologia e a
biópsia. Um dos 15 foi diagnosticado como negativo pela citologia e outro pela
24
biópsia. O falso negativo no grupo da citologia ocorreu num caso onde o exame
microscópio dos tecidos mostrou epitélio normal que tinha proliferado acima da
úlcera da língua, cuja neoplasia tinha invadido o tecido conjuntivo. O falso negativo
na biópsia foi causado aparentemente por ter sido obtida uma amostra de uma área
não representativa da atividade tumoral. O segundo grupo de 60 pacientes foi
estudado somente pela citologia esfoliativa, já que a biópsia não tinha sido indicada.
Destes, quatro esfregaços foram classificados como malignos, e o diagnóstico de
carcinoma foi subseqüentemente confirmado pela biópsia em cada caso. Não houve
casos de falso positivo nem falso negativo nesta série de 60 pacientes, mostrando o
valor da citologia em lesões aparentemente inócuas, sem suspeitas, como também
seu valor na detecção precoce do câncer. Em casos de suspeita de leucoplasia,
embora estas lesões sejam cancerizáveis, é melhor realizar uma biópsia. Os autores
concluíram que a base para observar células esfoliadas da mucosa bucal normal foi
estabelecida e os resultados indicam que cada área da boca mostra células
escamosas representativas deste sítio. A combinação de morfologia celular e as
reações celulares com corantes estabelecem a relativa maturidade das células
epiteliais escamosas normais.
Braga et al. (2004) durante a Campanha de Combate e Prevenção do
Câncer de Boca em Novo Hamburgo selecionaram 29 indivíduos para pesquisarem
a presença de células binucleadas e o grau de ceratinização das células epiteliais da
mucosa bucal em relação ao tabagismo. As células foram coletadas de três áreas
anatômicas: vermelhão do lábio inferior, borda da língua e assoalho bucal. As
amostras foram avaliadas de acordo com a classificação de Papanicolaou. Os
resultados mostraram que os esfregaços foram classificados como classe I ou classe
II. No grupo de não fumantes, os esfregaços do lábio inferior foram classificados na
sua maioria como classe I. Para o grupo de tabagistas, 45,50% eram classe I e
54,50% classe II. A maioria dos resultados dos esfregaços da borda da língua para o
grupo experimental como os do grupo controle revelou ser de classe II. Os
esfregaços do assoalho bucal representaram uma igualdade de 50% para ambos os
25
grupos e para o grupo de tabagistas 27,30% eram classe I e 72,70% foram
classificados como classe II. Embora os resultados revelassem um maior percentual
de amostras classe II nos sítios anatômicos dos tabagistas esta diferença não foi
estatisticamente significante. Os resultados obtidos da avaliação quantitativa
mostraram que no lábio dos fumantes e não fumantes ocorre predomínio de células
superficiais com núcleo. Na borda da língua houve um equilíbrio entre células
superficiais com núcleo e células intermediárias para os indivíduos fumantes,
enquanto que no grupo de não fumantes houve um predomínio de células
superficiais com núcleo. As células superficiais anucleadas foram vistas em maior
quantidade no grupo de fumantes. Na região do assoalho bucal ocorreu um
predomínio de células intermediárias para os dois grupos e encontrou-se um
considerável número de células superficiais com núcleo e poucas células superficiais
anucleadas. Os esfregaços do lábio inferior apresentaram uma quantidade menor de
células quando comparado aos outros sítios coletados e este fato é explicado devido
ao maior grau de ceratinização da região. Com relação à presença das células
binucleadas não se observou diferença estatisticamente significante tanto entre os
grupos quanto entre os sítios.
Em se tratando de quais células que representam determinadas camadas
do epitélio que reveste a mucosa, existe um grau de variação na suscetibilidade da
boca do indivíduo para o esfregaço obtido. Assim como também tem uma variação
na suscetibilidade para o esfregaço dos sítios anatômicos de uma única boca. Os
esfregaços individuais mostram ampla variação no tamanho, forma e coloração das
células sob investigação (COWPE, LONGMORE e GREEN, 1985).
26
3 OBJETIVO
3.1 OBJETIVO GERAL
Esta pesquisa teve como principal objetivo avaliar em humanos, por meio
de microscopia de luz, o comportamento das células do epitélio da mucosa bucal
que ficavam em contato com o tubo soldado na banda e com os braquetes do
aparelho ortodôntico fixo colados nos incisivos inferiores.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar por meio da citologia esfoliativa em base-líquida, se ocorrem
alterações morfológicas no núcleo das células da mucosa bucal em
contato com o aparelho ortodôntico fixo.
• Analisar, por meio da citologia esfoliativa em base-líquida, se ocorrem
alterações morfométricas na área do núcleo das células da mucosa
bucal em contato com o aparelho ortodôntico fixo.
• Analisar, por meio da citologia esfoliativa em base-líquida, se ocorrem
alterações morfológicas no citoplasma das células da mucosa bucal em
contato com o aparelho ortodôntico fixo.
• Analisar, por meio da citologia esfoliativa em base-líquida, se ocorrem
alterações morfométricas na área do citoplasma das células da mucosa
bucal em contato com o aparelho ortodôntico fixo.
• Analisar se ocorre alteração na relação núcleo-citoplasma das células
epiteliais da mucosa bucal de indivíduos portadores de aparelho
ortodôntico fixo.
27
4 METODOLOGIA
4.1 LINHA DE PESQUISA
Este estudo faz parte da linha de pesquisa denominada de epidemiologia,
diagnóstico e terapêutica do curso de Mestrado em Odontologia, área de
concentração em Estomatologia da PUCPR.
4.2 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Este trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da PUCPR, Of. 196/05/CEP - PUCPR (Anexo 1).
4.3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Foi realizado um estudo pelo método quantitativo do tipo ensaio clínico
randomizado (FREIRE e PATUSSI, 2001).
4.4 POPULAÇÃO
A população investigada constituiu-se de indivíduos adultos, brasileiros, do
sexo masculino em tratamento com aparelho ortodôntico fixo há mais de doze meses.
4.5 AMOSTRA
A amostra empregada neste experimento foi composta de 22 indivíduos
adultos do sexo masculino. De cada indivíduo foram obtidas três amostras de células
epiteliais que representaram três grupos distintos e descritos a seguir:
• Grupo 1 - células coletadas da área da mucosa bucal clinicamente
saudável em contato com os braquetes colados nos incisivos inferiores.
28
• Grupo 2 - células coletadas da área da mucosa bucal clinicamente
saudável em contato com o tubo da banda cimentada na coroa do
primeiro molar superior.
• Grupo 3 - células coletadas do fundo de vestíbulo superior (clinicamente
saudável) e que não sofriam nenhum tipo de agressão.
4.6 MÉTODO DE COLETA
Os indivíduos assinaram um Termo de Consentimento (Apêndice 1) após
serem informados detalhadamente sobre os objetivos específicos da pesquisa e
concordarem em participar da mesma.
Inicialmente, os participantes foram submetidos a anamnese e a exame
clínico intrabucal. Os dados obtidos foram registrados numa ficha padronizada
(Apêndice 2). Os indivíduos foram sentados em cadeira odontológica e instruídos a
realizar um enxágüe bucal com água para remover possíveis restos alimentares. A
coleta das células foi realizada com um kit do sistema DNA-CITOLIQ
, denominado
Universal Collection Medium
®
(UCM, Digene, Brasil), cujo registro no Ministério da
Saúde está sob o número 10322550015. Este kit era composto por um frasco,
contendo 1mL de UCM e uma escova com cabo longo e cerdas de nylon (figura 1). A
coleta das células epiteliais foi obtida por meio da aplicação da escova de forma
suave e em movimentos giratórios no sentido horário (cinco voltas) sobre as áreas
anteriormente mencionadas. Em seguida, a extremidade da escova que apresenta
as cerdas foi mergulhada no interior do frasco contendo o UCM, permanecendo
imersa neste líquido com o frasco tampado até a realização do processamento
laboratorial. O frasco tampado foi agitado por um período mínimo de 20 segundos
para permitir que o material colhido (células) ficasse imerso no meio líquido.
29
FIGURA 1 - KIT UNIVERSAL COLLECTION MEDIUM DO SISTEMA
DNA-CITOLIQ® (DIGENE)
FONTE: Foto do autor
4.6.1 Variáveis Intervenientes
Foram incluídos neste estudo somente indivíduos com ausência de história
de tabagismo, alcoolismo, diabetes, anemia e uso de enxagüatórios bucais à base
de álcool ou que não fossem usuários de próteses ou portassem dentes com
restaurações com bordas cortantes.
4.7 PROCESSAMENTO LABORATORIAL
Uma cartela contendo 12 lâminas histológicas (Lamigene
, Digene, Brasil)
foi adaptada numa prensa metálica (Prepgene
, Digene, Brasil) juntamente com um
filtro especial contendo uma membrana de policarbonato (Filtrogen
, Digene, Brasil)
(figura 2). As lâminas foram previamente identificadas com um lápis grafite para
evitar possíveis trocas de material. Para a transferência das células contidas no
líquido, inicialmente foram colocados os frascos contendo as amostras no UCM
rack
. A seguir, os frascos foram homogeneizados com a colocação dos mesmos
sobre um aparelho agitador de tubos, modelo AP56 (Phoenix, Araraquara, Brasil) em
alta velocidade e por tempo mínimo de 20 segundos (figura 3). Uma alíquota de
30
200µL foi transferida do interior do frasco para a superfície da lâmina histológica com
o auxílio de uma pipeta e depois a prensa metálica (Prepegene
, Digene, Brasil) foi
fechada por aproximadamente dez segundos, havendo, ao final, o que se chama de
imprint do material sobre a lâmina (figuras 4 e 5).
FIGURA 2 - LAMIGENE
®
(A) E FILTROGENE
®
(B).
FONTE: Foto do autor
FIGURA 3 - HOMOGENEIZAÇÃO DAS AMOSTRAS
NO AGITADOR DE TUBOS.
FONTE: Foto do autor
A
B
31
FIGURA 4 - ALÍQUOTA TRANSFERIDA DO FRASCO PARA A LÂMINA COM AUXÍLIO
DA PIPETA.
FONTE: Foto do autor
FIGURA 5 - PREPGENE® USADO NO IMPRINT DO MATERIAL SOBRE AS LÂMINAS.
FONTE: Foto do autor
As células foram fixadas pela imersão das lâminas em uma solução de
álcool etílico absoluto por no mínimo 20 minutos. A seguir, procedeu-se a coloração
das mesmas com a técnica de coloração do Papanicolaou modificada seguindo as
orientações do fabricante.
32
4.8 ANÁLISE MORFOMÉTRICA
A análise dos esfregaços foi feita por meio da microscopia de luz
utilizando-se um microscópio binocular, modelo Olympus BX50 (Olympus, Japan)
adaptado com ocular WH 10X-H/22 (Olympus, Japan) e objetivas PLAN 40X/0,25
(Olympus, Japan). Previamente à leitura, as lâminas tiveram seus números de
identificação cobertos para evitar viés. Cinqüenta células selecionadas
aleatoriamente foram examinadas. As áreas nucleares (AN) e citoplasmáticas (AC)
foram obtidas pela delimitação dos limites do núcleo e do citoplasma da célula,
usando-se o cursor digitador e a placa no modo de medida segundo a técnica
preconizada por Ogden et al. (1997). A imagem dos campos citológicos foi capturada
em uma ampliação de 400 vezes, por uma câmera Sony CCD Iris Color Vídeo,
Modelo DXC-107A (Sony, Japan) e a avaliação das células foi feita por meio do
sistema de análise de imagens Image-Pro Plus
(MediaCybernetics, USA) versão
4.5.029 for Windows 98/NR/2000 (Figura 6). Os dados obtidos foram registrados em
fichas individuais (Apêndice 3).
FIGURA 6 - IMAGE-PRO PLUS®, PROGRAMA UTILIZADO NA AVALIAÇÃO
MORFOMÉTRICA
FONTE: Foto do autor
33
4.9 ANÁLISE MORFOLÓGICA
4.9.1 Avaliação Qualitativa
Os critérios do Papanicolaou foram utilizados para a análise das lâminas,
sendo os esfregaços classificados como (SILVA, 1997):
• Classe 0
Material insuficiente ou inadequado para análise.
• Classe I (Esfregaço normal)
As células observadas apresentam padrão morfológico normal em todo o
esfregaço.
• Classe II (Esfregaço normal com alterações inflamatórias)
Observação de células inflamatórias no esfregaço examinado em pelo
menos dois campos. Presença de alterações citológicas tais como:
mudança da relação núcleo-citoplasma em favor do núcleo, células
multinucleadas, presença de halos perinucleares. Os núcleos e
citoplasma continuam tendo características benignas.
• Classe III (Alterações displásicas - esfregaço suspeito)
Presença de alterações celulares em até dois campos por esfregaço.
São consideradas displásicas as células cujos núcleos apresentam
alguns critérios de malignidade, mas que mantenham o citoplasma com
aspecto normal. As alterações consideradas são: discreta hipercromasia
nuclear, núcleos levemente aumentados (o maior diâmetro do núcleo é
ainda bem menor que o maior raio do citoplasma), observação de
grânulos e cordões de cromatina, mas não de verdadeiros espaços
vazios nucleares. Observa-se multinucleação celular com alguma
freqüência. Na displasia leve, as células são do tipo superficial ou
34
intermediário com raras células parabasais. Em uma displasia severa, as
células, em sua maioria, são do tipo parabasal ou intermediário de
pequeno tamanho.
• Classe IV (Fortemente indicativa, mas não conclusiva de malignidade)
Presença de alterações celulares em dois ou mais campos. O número
de células malignas imaturas, ou seja, células da camada basal e
parabasal redondas ou ovais, com o núcleo em posição central. Podem
aparecer células com núcleos volumosos e citoplasma escasso. A
membrana nuclear é bem delimitada, a cromatina é irregular ou em
grânulos grosseiros. No núcleo há hipercromasia. Pode-se observar
multinucleação. O citoplasma pode conter vacúolos.
• Classe V (Esfregaço maligno)
Presença de alterações celulares compatíveis com neoplasia maligna. O
núcleo mostra grânulos grosseiros de cromatina, espaços vazios e
acentuado pleomorfismo. Há evidente alteração na relação núcleo-
citoplasma em favor do núcleo. O núcleo é hipercromático e um há
pleomorfismo celular e mitoses atípicas.
4.9.2 Avaliação Quantitativa (Critérios Citológicos de Maturação)
Foram contadas 50 células, ao acaso, para a avaliação quantitativa da
maturação epitelial, em cada esfregaço, considerando-se aquelas que estivessem,
em cada amostra, bem distendidas e isoladas entre si. A lâmina foi observada em
toda a sua extensão, no plano horizontal, da esquerda para a direita (TAKAHASHI,
1982). A quantidade de células epiteliais ceratinizadas e não-ceratinizadas foi
analisada observando-se o predomínio do tipo celular em cada esfregaço.
35
4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2002 e
submetidos aos seguintes testes estatísticos (SPSS versão 13.0):
• Teste de homogeneidade de variâncias de Levene.
• Análise de variância a um critério de classificação (ANOVA).
• Teste de comparações múltiplas de Tukey HSD.
• Teste de comparações múltiplas der Games-Howell.
• Teste do Qui-quadrado (χ
2
).
36
5 RESULTADOS
Vinte e dois indivíduos do sexo masculino com idade média de 27,1 (17-42)
anos e que faziam tratamento ortodôntico fizeram parte deste estudo.
5.1 ANÁLISE MORFOMÉTRICA
Um total de 3.300 células foi avaliado. O resultado da aplicação da ANOVA
indicou existir diferença estatisticamente significante entre os valores médios da área
do núcleo segundo regiões (p<0,01). Os testes de comparações múltiplas de Tukey
e Games-Howell mostraram que a área do núcleo das células da região da mucosa
que sofria o atrito dos braquetes dos incisivos inferiores e do tubo da banda diminuiu
em relação ao controle. Esta diminuição foi estatisticamente significante (p<0,01). As
células da mucosa que estavam em contato com os braquetes dos incisivos
inferiores apresentaram a maior diminuição na área do núcleo quando comparada
com as outras regiões avaliadas. Porém, esta redução não foi estatisticamente
significante quando comparada com a redução ocorrida naquelas em contato com o
tubo da banda (p>0,05), conforme a Tabela 1 e as Figuras 7, 8 e 9.
O resultado da ANOVA mostrou que os valores médios da área do
citoplasma apresentaram diferença estatisticamente significante segundo regiões
(p<0,01). Os testes de comparações múltiplas de Tukey e Games-Howell mostraram
que a região da mucosa em contato com os braquetes dos incisivos inferiores
demonstrou uma diminuição maior da área em relação às células sob atrito do tubo e
às do grupo controle (p<0,01). Porém, a área do citoplasma da região em contato
com o tubo da banda mostrou um aumento em relação à área controle. Entretanto,
este aumento não foi estatisticamente significante (p>0,05).
Os valores médios da relação N/C apresentaram os mesmos valores para
as três regiões analisadas, sendo assim, não houve diferença estatisticamente
significante (ANOVA, p>0,05). Os valores médios e seus respectivos desvios-padrão
37
para todas as variáveis estudadas são mostrados na Tabela 1. Os Gráficos 1, 2 e 3
exibem a distribuição dos valores médios obtidos segundo as variáveis AN, AC e a
relação N/C.
TABELA 1 - MÉDIA, DESVIO PADRÃO E VALOR P DA ANOVA SEGUNDO REGIÕES AVALIADAS,
PUCPR - 2006
VARIÁVEIS
BRAQUETES DOS
INCISIVOS INFERIORES
MÉDIA ± DP
TUBO DA BANDA DO
MOLAR SUPERIOR
MÉDIA ± DP
CONTROLE
MÉDIA ± DP
VALOR
DE P
AN 52,39µm² ± 16,86
53,09µm² ± 18,32
63,06µm² ± 19,46
(1)
0,0000
AC 1668,71 µm² ± 578,81
1844,85µm² ± 675,03
1810, 66 µm² ± 663,55
(1)
0,0000
N/C 0,03 ± 0,06
0,03 ± 0,06
0,03 ± 0,01
0,3455
FONTE: Pesquisa de campo
(1) Diferença estatística (p<0,01).
GRÁFICO 1 - INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO NÚCLEO
SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.
38
GRÁFICO 2 - INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO
CITOPLASMA SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.
GRÁFICO 3 - INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA RELAÇÃO AN/AC
SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.
39
5.2 AVALIAÇÃO QUALITATIVA
Em todas as áreas analisadas houve um predomínio de esfregaços de
Classe I. O número de esfregaços do tipo Classe II (inflamatório) foi maior na área
da mucosa em contato com o tubo da banda (Figura 10). O número encontrado
nesta área foi maior que o dobro do encontrado na área controle, como mostra a
Tabela 2.
TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DE CLASSES DE DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO DE PAPANICOLAOU
NAS REGIÕES DOS INCISIVOS, DA BANDA E CONTROLE EM PACIENTES
ORTODÔNTICOS, PUCPR - 2006.
REGIÃO DOS INCISIVOS
REGIÃO DA BANDA REGIÃO CONTROLE
CLASSE
n % n % n %
Classe I 19 86,3 17 77,2 20 90,9
Classe II 3 13,6 5 22,7 2 9,0
TOTAL 22 100,0 22 100,0 22 100,0
FONTE: Dados da pesquisa
5.3 AVALIAÇÃO QUANTITATIVA
Visando analisar se existia dependência entre o predomínio de células das
camadas segundo as regiões avaliadas, utilizou-se o teste do qui-quadrado que
evidenciou existir dependência. Os resultados demonstraram que houve o
predomínio maior das células da camada superficial na região da mucosa bucal em
contato com o tubo da banda (p<0,01). A Tabela 3 e o Gráfico 4 mostram o resultado
descrito acima.
40
FIGURA 7 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA
BUCAL EM CONTATO COM OS BRAQUETES COLADOS NOS INCISIVOS
INFERIORES (PAPANICOLAOU X 400).
FONTE: Foto do autor
FIGURA 8 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA
BUCAL EM CONTATO COM O TUBO DA BANDA (PAPANICOLAOU X 400)
FONTE: Foto do autor
41
FIGURA 9 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA
BUCAL DA REGIÃO USADA COMO CONTROLE (PAPANICOLAOU X 400)
FONTE: Foto do autor
FIGURA 10 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO CLASSE II DO PAPANICOLAOU DA REGIÃO
DA MUCOSA BUCAL EM CONTATO COM O TUBO DA BANDA
(PAPANICOLAOU X 400)
FONTE: Foto do autor
42
TABELA 3 - COMPARAÇÃO ENTRE O PREDOMÍNIO DAS CÉLULAS DAS CAMADAS NAS
TRÊS DIFERENTES REGIÕES COLETADAS, PUCPR - 2006
REGIÃO
CÉLULAS DA CAMADA
SUPERFICIAL
n %
CÉLULAS DAS CAMADAS
INTERMEDIÁRIAS
n %
TOTAL
Incisivo 11 50 11 50 22
Banda 19 86 3 14 22
Controle 10 45 12 55 22
TOTAL 40 60 26 40 66
FONTE: Dados da pesquisa
GRÁFICO 4 - PREDOMÍNIO DE CÉLULAS DAS CAMADAS SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS,
PUCPR - 2006
Incisivo
Predomínio de células
da camada
Superficial
Intermediária
20
Banda
Controle
Regiões
Freqüência
15
10
5
0
FONTE: Dados da pesquisa
43
6 DISCUSSÃO
A utilização da citologia esfoliativa no diagnóstico estomatológico é
plenamente justificada. Vários trabalhos mostram seu valor na investigação de lesões
com potencial de malignização e na detecção do câncer precoce, mas percebe-se que
a utilização da classificação de Papanicolaou é muito restrita. Estudos que avaliam o
comportamento das células da mucosa bucal mediante agentes traumáticos enfatizam
mais a morfometria (COWPE, LONGMORE e GREEN, 1985; SHABANA, EL-LABBAN e
LEE, 1987; OGDEN, COWPE e GREEN, 1989; FREITAS et al., 2003; DINIZ-FREITAS et al.,
2004; ACHA et al., 2005; CARUNTU, SCUTARIU e DOBRESCU, 2005; MEHROTRA et al.,
2006). Parece que as mudanças na dimensão celular do epitélio da mucosa fornecem
melhores informações do que a presença ou não de células inflamatórias no
esfregaço.
Ogden et al. (1997) acreditam que investigar a área do núcleo, do
citoplasma e a relação núcleo-citoplasma pode aumentar a sensibilidade da citologia
esfoliativa no diagnóstico precoce do câncer bucal. O presente estudo mensurou 50
células escolhidas aleatoriamente, como sugerem Cowpe et al. (1985). O tecido
submetido à transformação maligna tipicamente mostra uma redução na área do
citoplasma previamente à diminuição na área do núcleo. Ramaesh et al. (1998)
encontraram em seus estudos que o diâmetro do citoplasma foi grande para a
mucosa normal, menor em áreas com displasias e muito pequeno em lesões de
carcinoma espinocelular. A área do núcleo foi pequena para a mucosa normal,
aumentada em lesões com displasias e muito grande em carcinoma espinocelular.
Estes estudos sugerem que o aumento do tamanho do núcleo e a redução do
citoplasma são normalmente indicadores precoces de transformação malignas.
A mensuração das áreas do núcleo e do citoplasma celular tem sido
mostrada pela literatura como um importante parâmetro para detectar mudanças
malignas no tecido epitelial (COWPE, et al., 1985; OGDEN et al., 1990; OGDEN, et al.,
1997; RAMAESH et al., 1998; DINIZ-FREITAS, et al., 2004; MEHROTRA, et al., 2006).
44
Esta pesquisa investigou 3.300 células da mucosa bucal de pacientes que
faziam tratamento ortodôntico e por meio da análise morfométrica identificou que a
área do núcleo das células em contato com os braquetes colados nos incisivos e
com o tubo da banda diminuiu em relação ao controle. Até a presente data, não foi
encontrado na literatura nenhum outro estudo semelhante que permitisse a
comparação entre os resultados.
Os achados mostram que na região da mucosa que ficava em contato com
os braquetes dos incisivos inferiores, as células diminuiram seu tamanho. Este
comportamento celular pode ser entendido como uma adaptação ao meio hostil.
Esta diminuição do tamanho de um órgão é reconhecida como atrofia. Esta reação
adaptativa permite à célula paralisar suas funções diferenciadas, reduzindo sua
necessidade de energia a um mínimo. Quando um número suficiente de células está
envolvido, pode-se dizer que o tecido está atrófico. Este processo é decorrente de
várias causas, entre elas: diminuição do suprimento sangüíneo, nutrição inadequada
e compressão. Como a apoptose pode ser desencadeada por esses mesmos
mecanismos, devido a hipóxia em que a célula se encontra, a atrofia pode progredir
até o ponto em que as células são lesadas e morrem (BRASILEIRO FILHO, 2004;
RUBIN et al., 2006).
Alguns estudos que mostram variações epiteliais em lesões com potencial
de malignização da mucosa uterina e mucosa dos brônquios têm atribuído
importância para o aumento da relação núcleo-citoplasma (SHABANA, EL-LABBAN e
LEE, 1987). Os resultados da presente pesquisa não mostraram diferença
estatisticamente significante para a relação N/C entre as áreas estudadas.
Esses achados são bem diferentes do comportamento celular em tecidos
que desenvolveram neoplasias malignas. Nestas células se observa que ocorre uma
redução da AC seguida de um aumento da AN (COWPE, et al., 1988; OGDEN, et al.,
1990). Em 1958, Silverman, Becks e Farber já citavam o núcleo aumentado como
uma das alterações morfológicas nas células malignas, assim como o aumento da
relação núcleo/citoplasma. Ramaesh et al. (1998) acreditam que a redução do
45
núcleo e o aumento da área do citoplasma são bons indicadores precoces de
malignização, discordando dos autores citados acima.
Freitas et al. (2003) compararam as células da mucosa bucal normal de
indivíduos com câncer e sadios. Seus resultados demonstraram que não houve
diferença significativa entre a AN, a AC e a relação entre estas áreas nos grupos
estudados. Os autores comentam que estes resultados estariam em concordância
com a hipótese do "campo de cancerização". Entretanto neste artigo eles não
determinam em qual região a lesão maligna está situada, e a coloração utilizada na
metodologia foi a hematoxilina e eosina. Os próprios autores ficam em dúvida se a
coloração utilizada pode ter influenciado o resultado obtido.
A mucosa bucal sofre diariamente traumatismos físicos e químicos. Neste
presente estudo, as variações de tamanho das células decorrentes da injúria física
foram diferentes dos achados de Shabana, El-Labban e Lee (1987). Este fato pode
ser atribuído aos diferentes tipos de agentes agressores. O estudo de Shabana, El-
Labban e Lee (1987) avaliou áreas que sofreram irritações físicas e esfregaços
provenientes de lesões neoplásicas. Os autores verificaram que as células da
mucosa de lesões hiperceratóticas mostraram um aumento nas dimensões do
núcleo das células em relação ao da mucosa normal e o núcleo das células de
carcinoma espinocelular foi o dobro do tamanho do núcleo das células da mucosa
normal. A relação núcleo/citoplasma não mostrou diferença significante entre os
grupos diagnosticados.
Com relação à análise morfológica, os resultados revelaram que em todas
as áreas analisadas houve um predomínio de esfregaços de Classe I. O número de
esfregaços Classe II (inflamatórios) foi maior na área da mucosa em contato com o
tubo da banda. Isto provavelmente se deve à resposta inflamatória da mucosa
agredida frente ao trauma físico. Parece que o tubo agride mais a mucosa que os
braquetes colados nos incisivos.
O resultado deste trabalho encontrou menos esfregaços Cl II do que o
trabalho de Silva e Braga (2004). Estes autores investigaram a mucosa agredida
46
pelo trauma químico e não físico como o presente estudo. Pavanello et al. (2006)
investigaram alterações na mucosa bucal decorrente do tabagismo e do etilismo,
não encontraram diferença estatisticamente significante na mucosa de indivíduos
tabagistas e não tabagistas.
Os resultados obtidos na avaliação quantitativa mostraram predominância
de células da camada superficial nas amostras coletadas da área da mucosa bucal
que ficava em atrito com o tubo da banda do aparelho ortodôntico. Porém, na área
que ficava em contato com os braquetes dos incisivos inferiores e na área de fundo
de vestíbulo houve um equilíbrio entre as células da camada superficial e as células
da camada intermediária.
Silverman, Becks e Farber (1958) comentam que na mucosa bucal há
predomínio de células da camada intermediária, e parece existir uma relação entre
citoplasma ceratinizado e local da irritação funcional. Isto parece explicar o porque
deste aumento no número de células superficiais nos esfregaços da área em contato
com o tubo. Possivelmente, isto se dá por haver um espessamento da camada
córnea e conseqüentemente, um predomínio maior de células superficiais. Braga et
al. (2004) também verificaram que a irritação crônica produz maior número de
células das camadas superficiais devido a ceratinização que a mucosa sofre,
embora neste trabalho a irritação fosse o tabaco e não um trauma físico.
Zimmermann e Zimmermann (1965) verificaram que esfregaços da mucosa bucal de
tabagistas mostram um maior número de células ceratinizadas. Entretanto, estes
autores concluíram que um esfregaço com poucas células não ceratinizadas pode
indicar um retardo na maturação celular associado de alguma maneira ao fumo.
Todos estes trabalhos citados acima envolveram várias regiões anatômicas da
mucosa bucal livre de doenças bucais para análise por citologia esfoliativa. Os
resultados revelaram que as regiões da mucosa ceratinizada, tais como o palato e o
vermelhão do lábio inferior, além de exibir um menor número de células também
mostra um predomínio maior daquelas provenientes da camada superficial.
De acordo com Regezi e Sciubba (2000) e Brasileiro Filho (2004), os
agentes traumáticos de natureza mecânica podem induzir as hiperceratoses
47
reacionais. Sendo assim, baseado nos achados deste estudo, pode-se afirmar que a
mucosa caminha para uma hiperceratose reacional, embora não houve alterações
clínicas na mucosa. Isto pode explicar o maior predomínio de células da camada
córnea nesta área quando comparada com as áreas de fundo de vestíbulo (controle)
e a área de contato com os braquetes dos incisivos inferiores.
Nas amostras coletadas da mucosa de fundo de vestíbulo, observou-se um
equilíbrio entre as células da camada ceratinizada e células da camada
intermediária. Nossos achados de grupo controle se assemelham ao trabalho de
Cutrim, Pinto e Souza (1999) que avaliaram o fundo de vestíbulo de indivíduos
mascadores e não mascadores de fumo. Estes autores mostraram que houve
predomínio de células ceratinizadas na mucosa bucal agredida pelo fumo.
Os esfregaços obtidos pela citologia esfoliativa geralmente exibem uma
escassez de células da camada basal quando o epitélio bucal está intacto. Isto
indica que esta técnica não remove células das camadas mais profundas do epitélio,
porém, o pequeno número destas células nos esfregaços não necessariamente
reflete uma limitação desta técnica (OGDEN et al., 1997).
Os indivíduos que participaram desta pesquisa usavam aparelho ortodôntico
fixo por mais de 12 meses. Asher e Shaw (1986) afirmam que as ulcerações que
ocorrem na mucosa bucal devido ao contato traumático com os braquetes
ortodônticos acontecem com maior freqüência num período recente à instalação do
aparelho. Logo, o material coletado nesta pesquisa abordou uma mucosa onde as
células já estavam adaptadas à injúria física. Este fato também explica o porquê dos
resultados da morfologia pela classificação do Papanicolaou mostrarem poucos
esfregaços do tipo Classe II. A maioria era Classe I possivelmente porque as células
do epitélio da mucosa já estavam adaptadas ao trauma. Clinicamente, nenhum dos
indivíduos que participaram desta pesquisa tinha ulcerações na mucosa decorrentes
do atrito com o aparelho ortodôntico. Alguns pacientes apresentavam clinicamente
áreas esbranquiçadas na mucosa da região em contato com o tubo. Nenhum paciente
mostrou áreas esbranquiçadas na mucosa em contato com os braquetes dos incisivos
48
inferiores, embora, fosse comum se observar a marca do aparelho neste local.
Entre as três áreas investigadas neste estudo, nenhuma mostrou
predomínio de células da camada profunda. As células foram obtidas por meio de
escovas citológicas, mas, nenhuma área da mucosa apresentou-se com pontos de
sangramento após a coleta. Mehrota et al. (2006) comentam que amostras
satisfatórias são indicadas por pontos de sangue durante o procedimento. Esta é
uma condição histomorfológica essencial. Por exemplo, muitas lesões displásicas
são identificadas primeiramente na camada basal do epitélio, e no diagnóstico
histomorfológico os achados podem ser perdidos pela produção de células
ceratinizadas e paraceratinizadas. Os achados quantitativos deste estudo foram
semelhantes aos observados por Braga et al. (2004). Os achados desta pesquisa
discordam do trabalho de Sciubba (1999). Este autor comenta que a citologia
esfoliativa convencional fornece informação limitada à camada superficial esfoliada e
quando se utiliza a escova como instrumento de coleta, o esfregaço traz células
transepiteliais completas.
O mesmo agente traumático produziu diferentes reações teciduais na
mucosa, a região que ficava em contato com os braquetes dos incisivos inferiores
respondeu com adaptações celulares compatíveis com atrofia e a região em contato
com o tubo da banda com hiperceratose.
Isto pode ser explicado pelos mecanismos de comunicação celular.
Segundo Alberts et al (2004), as células se comunicam entre si de forma complexa e
reage a um sinal com comportamento próprio em benefício do organismo como um
todo. Esses mecanismos de comunicação dependem de moléculas sinalizadoras
extracelulares e de sistemas protéicos que permitem ao tecido responder de forma
específica à determinados grupos de sinais. Uma única molécula sinalizadora tem,
normalmente, diferentes efeitos sobre células-alvo diferentes. A célula pode
responder a estes sinais de acordo com sua natureza adquirida no seu curso de
desenvolvimento, se proliferando, se diferenciando ou ainda realizando uma função
específica como contração ou secreção.
49
Diante dos resultados obtidos e da metodologia empregada, verificou-se
que o aparelho ortodôntico não causa mudanças de natureza displásica e nem
neoplásica nas células do epitélio bucal. O trauma físico existente na mucosa
desenvolve mudanças estruturais na célula, como resposta adaptativa frente a esta
injúria. A amostra utilizada neste estudo foi composta por indivíduos em tratamento
por mais de 12 meses. Desta forma, seria interessante que novos estudos fossem
realizados a fim de investigar o comportamento destas células frente ao trauma
ortodôntico logo após a instalação dos aparelhos, ou ainda, a presença
concomitante de outros agentes agressores da mucosa bucal, tais como o
tabagismo e o uso de álcool.
50
7 CONCLUSÕES
Baseado nos resultados deste estudo pode-se concluir que:
• O contato com aparelho ortodôntico fixo não é capaz de produzir
alterações morfológicas no núcleo das células epiteliais da mucosa
bucal;
• Há diminuição significativa na área nuclear das células epiteliais em
contato com os tubos das bandas nos molares e com os braquetes dos
incisivos inferiores.
• O contato do aparelho ortodôntico com a mucosa bucal não é capaz de
induzir mudanças morfológicas no citoplasma das células epiteliais da
mucosa bucal;
• Há diminuição significativa na área citoplasmática das células epiteliais
em contato com os braquetes colados nos incisivos inferiores;
• Não ocorre alteração na relação núcleo-citoplasma das células epiteliais
da mucosa bucal em contato com os tubos das bandas nos molares e
com os braquetes colados nos incisivos inferiores.
51
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57
GLOSSÁRIO
Displasia - Crescimento celular anômalo, resultando em células que diferem em
tamanho, formato ou arranjo em relação às outras células do mesmo tipo de
tecido.
Hiperceratose - Espessamento da camada córnea da epiderme.
Hiperplasia - Consiste no aumento do número de células de um órgão ou de parte
dele, por aumento da proliferação celular, mas com diferenciação normal.
MHC - Major histocompatibiliby complex. São locos responsáveis pela codificação de
glicoproteínas.
58
APÊNDICES
59
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
CONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa. As informações existentes neste documento são
para que você entenda perfeitamente os objetivos da pesquisa e saiba que a sua participação é espontânea. Se
durante a leitura deste documento houver alguma dúvida você deve fazer perguntas para que possa entender
perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte
do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias, sendo uma delas sua e a outra é do pesquisador
responsável.
1. INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
Título do Projeto de Pesquisa: AVALIAÇÃO CITOMORFOMÉTRICA DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA
BUCAL MEDIANTE TRAUMA ORTODÔNTICO
Pesquisador Responsável: Elcy Pinto de Arruda
Telefone para Contato: (041) 84098593
Pesquisadores Participantes: Antônio Adilson S. de Lima (orientador)
Telefone para Contato: (041) 363-2900 / 271-2592
1.1. INTRODUÇÃO
A colocação de aparelhos ortodônticos atualmente tem sido bastante realizada pela Odontologia visando à
correção de dentes mal posicionados e melhoria da estética. No entanto, não há informações se os aparelhos
ortodônticos podem produzir alguma alteração importante nas células da mucosa que reveste a boca e que ficam em
contato com este aparato.
1.2. FINALIDADE DA PESQUISA
Avaliar as possíveis alterações sofridas pelas células da mucosa da boca de pessoas que usem aparelho
ortodôntico.
1.3. PROCEDIMENTO
Para tanto, é necessário que seja feita a obtenção de amostras de células da mucosa bucal. Isto se faz por
meio da passagem de uma escovinha de plástico no interior de sua boca. Este procedimento é usado para a coleta
de material para a citologia exfoliativa em base-líquida e é um método praticamente indolor. Para elucidar a pesquisa
e caso seja necessário serão realizadas fotografias do interior de sua boca.
1.4. RISCO E BENEFÍCIO
Não haverá nenhum risco para a sua saúde, uma vez que o material utilizado para o exame clínico e o
diagnóstico já estará previamente esterilizado (Kit UMC) e não será necessária anestesia para a coleta de material.
O beneficio para a ciência, decorrente da sua participação na pesquisa, será de ajudar a esclarecer sobre as
mudanças que ocorre na mucosa bucal devido ao atrito produzido pelo aparelho ortodôntico.
O benefício para o paciente será obter informação, por meio de carta, explicando os resultados da
avaliação e o procedimento a ser realizado, caso exista alguma alteração celular, e o próprio procedimento a ser
realizado na clínica de Pós-Graduação, Área de Concentração Estomatologia da PUC-PR.
60
1.5. DESCONFORTO
O desconforto será mínimo ou inexistente, pois a coleta consistirá da colocação de uma escova na boca,
seguida de uma leve escovação superficial sobre a mucosa da boca.
1.6. CUSTO
Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque elas serão custeadas pelos pesquisadores, tanto no
que diz respeito ao kit de coleta como o exame laboratorial (citologia).
1.7. PARTICIPAÇÃO
Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em qualquer tempo e no momento em
que desejar.
Os pacientes participantes da pesquisa serão informados e acompanhados durante o tratamento, pelo
pesquisador Elcy Pinto de Arruda, cirurgião-dentista formado pela PUCPR, com registro profissional no CRO-PR sob
o número 7937, residente em Curitiba, telefone: (042) 9909 0207. Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha
a ter alguma dúvida ou precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima.
1.8. PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE
Você tem o compromisso dos pesquisadores de que a sua imagem e identidade serão mantidas em
absoluto sigilo. Nos casos de fotografias, estas somente serão realizadas e expostas com a sua autorização.
1.9. RESPONSABILIDADE
Caso ocorra algum tipo de dano no decorrer da pesquisa, o pesquisador se responsabilizará pelos eventuais
ressarcimentos.
No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão submetidas à avaliação do Comitê de
Ética em Pesquisa da PUC-PR para um novo parecer.
2. CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, _____________________________________________________________, portador(a) do RG:
_________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo acima descrito como
sujeito. Fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador Elcy Pinto de Arruda, sobre a pesquisa, os
procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-
me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou
interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.
Curitiba, __________ de ________________________ de ________________.
___________________________________________________ Assinatura do Sujeito ou Responsável
___________________________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável
61
APÊNDICE 2 - FICHA DE EXAME CLÍNICO
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
CONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA
FICHA DE EXAME CLÍNICO
Nome: _______________________________________________ Prontuário: ________________
Idade:_____ Sexo:_____ Raça:______ Naturalidade: ____________________________________
Profissão: ________________________ Endereço Residencial: ___________________________
_____________________________________________ Fone: ____________________________
DESCRIÇÃO DA ÁREA DA COLETA
Tipo de alteração ou lesão: _________________________________________________________
Local: __________________________________________________________________________
Coloração: ______________________________________________________________________
Textura: _________________________________________________________________________
Aspecto: ________________________________________________________________________
Data da coleta: ______ / ______ / _________.
Observações complementares: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
62
APÊNDICE 3 - FICHA DE ANÁLISE CITOLÓGICA
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ESTOMATOLOGIA
AVALIAÇÃO CITOPATOLÓGICA
Nº do registro:
CÉLULA AN AC AN/AC TIPO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
63
CÉLULA AN AC AN/AC TIPO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
MÉDIA
64
APÊNDICE 4 - FICHA DE ANÁLISE DA PREDOMINÂNCIA
DAS CÉLULAS DAS CAMADAS
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA
LÂMINAS
CAMADA
SUPERFICIAL
CAMADA
INTERMEDIÁRIA
CAMADA
PROFUNDA
Incisivo 1
Incisivo 2
Incisivo 3
Incisivo 4
Incisivo 5
Incisivo 6
Incisivo 7
Incisivo 8
Incisivo 9
Incisivo 10
Incisivo 11
Incisivo 12
Incisivo 13
Incisivo 14
Incisivo 15
Incisivo 16
Incisivo 17
Incisivo 18
Incisivo 19
Incisivo 20
Incisivo 21
Incisivo 22
Banda 1
Banda 2
Banda 3
Banda 4
Banda 5
Banda 6
Banda 7
Banda 8
Banda 9
Banda 10
Banda 11
Banda 12
Banda 13
Banda 14
Banda 15
Banda 16
Banda 17
Banda 18
Banda 19
Banda 20
Banda 21
Banda 22
65
LÂMINAS
CAMADA
SUPERFICIAL
CAMADA
INTERMEDIÁRIA
CAMADA
PROFUNDA
Controle 1
Controle 2
Controle 3
Controle 4
Controle 5
Controle 6
Controle 7
Controle 8
Controle 9
Controle 10
Controle 11
Controle 12
Controle 13
Controle 14
Controle 15
Controle 16
Controle 17
Controle 18
Controle 19
Controle 20
Controle 21
Controle 22
66
APÊNCIDE 5 - FICHA DE ANÁLISE DO ESFREGAÇO SEGUNDO A
CLASSIFICAÇÃO DE PAPANICOLAOU
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA
LÂMINAS CLASSE I CLASSE II
Incisivo 1
Incisivo 2
Incisivo 3
Incisivo 4
Incisivo 5
Incisivo 6
Incisivo 7
Incisivo 8
Incisivo 9
Incisivo 10
Incisivo 11
Incisivo 12
Incisivo 13
Incisivo 14
Incisivo 15
Incisivo 16
Incisivo 17
Incisivo 18
Incisivo 19
Incisivo 20
Incisivo 21
Incisivo 22
Banda 1
Banda 2
Banda 3
Banda 4
Banda 5
Banda 6
Banda 7
Banda 8
Banda 9
Banda 10
Banda 11
Banda 12
Banda 13
Banda 14
Banda 15
Banda 16
Banda 17
Banda 18
Banda 19
Banda 20
Banda 21
Banda 22
67
LÂMINAS CLASSE I CLASSE II
Controle 1
Controle 2
Controle 3
Controle 4
Controle 5
Controle 6
Controle 7
Controle 8
Controle 4
Controle 9
Controle 10
Controle 11
Controle 12
Controle 13
Controle 14
Controle 15
Controle 16
Controle 17
Controle 18
Controle 19
Controle 20
Controle 21
68
ANEXO I - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
69
70
ANEXO I I – ANÁLISE ESTATÍSTICA
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