( PDF ) Evolução pós implante de cardiodesfibrilador implantável em pacientes chagásicos e nãochagásicos: estudo comparativo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Infectologia e Medicina Tropical

EVOLUÇÃO PÓS-IMPLANTE DE

CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL EM

PACIENTES CHAGÁSICOS E NÃO-CHAGÁSICOS:

estudo comparativo

MARCO PAULO TOMAZ BARBOSA

Belo Horizonte

2009

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MARCO PAULO TOMAZ BARBOSA

EVOLUÇÃO PÓS IMPLANTE DE

CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL EM

PACIENTES CHAGÁSICOS E NÃO-CHAGÁSICOS:

estudo comparativo

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e

Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Minas Gerais como

requisito parcial à obtenção do grau de Mestre.

Área de concentração: Infectologia e Medicina

Tropical.

Linha de pesquisa: Fatores determinantes de

morbidade e prognóstico na cardiopatia chagásica

crônica.

Orientador: Prof. Antonio Luiz Pinho Ribeiro.

Coorientador: Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha.

Belo Horizonte

Faculdade de Medicina - UFMG

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2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor

Prof. Ronaldo Tadêu Pena

Pró-Reitor de Pós-Graduação

Profª. Elisabeth Ribeiro da Silva

Diretor da Faculdade de Medicina

Prof. Francisco José Penna

Chefe do Departamento de Clínica Médica

Prof. José Carlos Bruno da Silveira

Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e

Medicina Tropical

Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha (coordenador)

Prof. Vandack Alencar Nobre Júnior (subcoordenador)

Prof. Antônio Luiz Pinho Ribeiro

Prof. José Roberto Lambertucci

Prof. Ricardo de Amorim Corrêa

Jader Bernardo Camponizzi (representante discente)

Ao meu amor, minha noiva, Karla.

Compreensão incondicional nos momentos de ausência.

Paciência, carinho, luz.

Minha companheira, minha guia e melhor amiga.

Não só agradeço como dedico este trabalho a você.

Aos meus pais,

que me ensinaram a enfrentar a vida com honestidade,

trabalho, dignidade e a nunca desistir dos meus ideais.

Às minhas irmãs e meus sobrinhos,

pela compreensão, carinho e apoio.

À Prof. Graziela Chequer, eterna professora e preceptora.

Minha amiga e parceira. Apoio incondicional e estímulo constante.

Sempre me recebeu de portas abertas e abriu outras tantas.

Responsável maior pela minha paixão pela cardiologia, pela escola e pelo HC.

Há quase nove anos, um exemplo de vida, professora e médica.

Aos meus amigos.

Em especial, Munir, Clarinha, Lorenzo, Marcelo (Jalasca), Rodrigo (Grilo) e Juarez.

À instituição Hospital das Clínicas da UFMG,

local onde me formei, para onde voltei,

onde encontrei grandes amigos e sempre aprendo muito.

À instituição Hospital Odilon Behrens,

local que me ensinou a importância da medicina baseada em evidências.

E a todos os amigos que lá encontrei.

Aos pacientes, portadores do cardiodesfibrilador implantável.

Luta constante para manter coração e vida batendo no mesmo ritmo.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Antonio Luiz Pinho Ribeiro (Tom), mestre, orientador e, além de tudo, amigo,

pela inestimável colaboração, paciência, disponibilidade e oportunidade de crescimento.

Por ter me propiciado a oportunidade de avançar um degrau na vida acadêmica e científica.

Responsável maior por esta, ainda curta, fase da minha vida.

Ao Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha, coorientador, pelo incentivo, apoio,

ensinamentos, correções, revisões e sugestões.

À Prof

. Maria do Carmo (Carminha), sempre disponível e disposta. Otimismo contagiante.

Ao único acadêmico, e meu primo, Alexandre, pelo trabalho com eficiência e entusiasmo.

Aos residentes de cardiologia, Alexandre, Luiza, Emerson e Gláucia, pelo grande apoio.

Aos funcionários do Laboratório de Marca-passo do Serviço de Cardiologia e Cirurgia

Cardiovascular, em especial: Elza, Meire e Edson, pela colaboração fundamental.

Aos médicos do Laboratório de Marca-passo do Serviço de Cardiologia e Cirurgia

Cardiovascular, em especial: Henrique Barroso Moreira e Leonor Garcia Rincon.

A todos os funcionários do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular.

Aos preceptores da Residência de Cardiologia do HC-UFMG, pelo acolhimento,

aprendizado e apoio.

A verdade dividida

“A porta da verdade estava aberta

mas só deixava passar

meia pessoa de cada vez.

Assim não era possível atingir toda a verdade,

porque a meia pessoa que entrava

só conseguia o perfil de meia verdade.

E sua segunda metade

voltava igualmente com meio perfil.

E os meios perfis não coincidiam.

Arrebentaram a porta. Derrubaram a porta.

Chegaram ao lugar luminoso

onde a verdade esplendia os seus fogos.

Era dividida em duas metades

diferentes uma da outra.

Chegou-se a discutir qual a metade mais bela.

Nenhuma das duas era perfeitamente bela.

E era preciso optar. Cada um optou

conforme seu capricho, sua ilusão, sua miopia.”

Carlos Drumond de Andrade, 1984

vii

RESUMO

A doença de Chagas é um dos principais problemas médico-sociais do Brasil. A

morte súbita é um dos fenômenos clínicos característicos da doença de Chagas desde suas

descrições iniciais. Mais de 50% da mortalidade nos pacientes com doença de Chagas são

atribuíveis à morte súbita cardíaca. O cardiodesfibrilador implantável (CDI) tornou-se a

principal estratégia terapêutica para prevenção de morte súbita. Contudo, a eficácia e a

segurança de se tratar o paciente chagásico com o CDI foi avaliada em poucos estudos

observacionais. O objetivo do presente trabalho foi comparar a evolução pós-implante do

CDI em chagásicos e não-chagásicos. Delineamento, população e métodos: estudo

observacional, longitudinal, retrospectivo. A população consistiu de pacientes chagásicos e

não-chagásicos com indicação de CDI para profilaxia secundária, atendidos em hospital

universitário de referência. Os desfechos analisados foram: terapia apropriada (choque

apropriado ou terapia antitaquicardia), terapia inapropriada, mortalidade geral, choque

inapropriado e sobrevida livre de eventos (terapia apropriada ou óbito). Resultados: foram

avaliados 136 pacientes, sendo 65 (54,6%) chagásicos, com tempo mediano de seguimento

de 266 dias (Q

=72,25 e Q

=465,75). A mediana da idade foi de 60 (50-67) anos e 96

pacientes (71%) eram do sexo masculino. Os dois grupos eram semelhantes quanto à

distribuição de sexo, idade, FEVE e tempo de seguimento. Observou-se terapia apropriada

deflagrada pelo CDI em 32 (62,7%) pacientes chagásicos e 19 (37,3%) não-chagásicos

(p=0,005). A cardiopatia chagásica aumentou em 2,7 vezes (IC 95% 1,3–5,6) o risco de o

paciente receber terapia apropriada. Os pacientes chagásicos com e sem disfunção

ventricular apresentaram a mesma taxa de terapia apropriada (p=0,65). Terapia

inapropriada ocorreu em apenas cinco (3,7%) casos e sem diferença entre os grupos

(p=0,23). Verificaram-se 16 óbitos (11,8%), sem diferença entre os grupos (p=0,82). Os

pacientes chagásicos apresentaram significantemente menos sobrevida livre de eventos

quando comparados aos não-chagásicos (p=0,004). A única variável independente

preditora de eventos foi ser portador de cardiopatia chagásica (p=0,01; HR=2,24; IC 95%=

1,2-4,2). Conclusões: a maior frequência de pacientes chagásicos com registro de terapia

apropriada e a diferença da sobrevida livre de eventos entre os grupos são consistentes com

a presença de um substrato arritmogênico mais grave na cardiopatia chagásica. O CDI

parece fornecer proteção efetiva aos pacientes chagásicos, constituindo procedimento

seguro, com baixa frequência de terapia inapropriada e complicações. A ausência de

diferença na taxa de terapia apropriada entre os chagásicos com e sem disfunção

ventricular sugere que a FEVE não deveria ser usada como critério preponderante e

decisivo de indicação do cardiodesfibrilador nesses pacientes. Considerando-se que a

doença de Chagas foi o único preditor independente de terapia apropriada e óbitos,

questiona-se a eticidade de se submeterem pacientes chagásicos com indicação de

prevenção secundária contra morte súbita a estudos randomizados nos quais um dos grupos

não venha a receber esse tratamento.

Palavras chave: Tripanossomíase americana. Doença de Chagas. Arritmia. Morte Súbita.

Cardiodesfibrilador Implantável.

viii

ABSTRACT

Chagas disease is a major medical and social problems of Brazil. Sudden death is

one of the clinical phenomena characteristic of Chagas disease since its initial descriptions.

More than 50% of mortality in patients with Chagas' disease is attributable to sudden

cardiac death. Implantable cardioverter-defibrillators (ICD) has become the main

therapeutic strategy for prevention of sudden death. However, the efficacy and safety of

treating the patient with Chagas CDI was evaluated in a few observational studies. The aim

of this study was to compare the outcome after ICD implantation in chagasic and non

Chagasic. Design, population and methods: observational, longitudinal study. The

population consisted of patients with and without Chagas indicating ICD for secondary

prophylaxis; treated at a university hospital. The outcomes analyzed were appropriate

therapy (appropriate shock therapy or pacing), inappropriate therapy, mortality, and

inappropriate shock-free survival (appropriate therapy or death). Results: We evaluated

136 patients, 65 (54.6%) patients, with median follow-up of 266 (Q1= 72,25 and Q3 =

465.75) days. The median age was 60 (50-67) years and 96 patients (71%) were male. The

two groups were similar regarding gender distribution, age, LVEF and follow up. There

was appropriate therapy triggered by the ICD in 32 (62.7%) patients with and 19 (37.3%)

non Chagasic patients (p = 0.005). Chagas' heart disease increased by 2.7 times (95% CI

1.3 - 5.6), the risk of patients receiving appropriate therapy. Chagas disease patients with

and without ventricular dysfunction showed the same rate of appropriate therapy (p =

0.65). Inappropriate therapy occurred in only five (3.7%) cases and no difference between

groups (p = 0.23). There were 16 deaths (11.8%) and no difference between groups (p =

0.82). Chagas disease patients had significantly lower event-free survival when compared

to non-Chagasic patients (p = 0.004). The only independent variable predictive of events

was to be patient with congenital heart disease (p = 0.01, HR = 2.24, CI 95% = 1,2-4,2).

Conclusions: The increased frequency of chronic Chagas record appropriate therapy and

the difference in event-free survival between the groups, are consistent with the presence

of an arrhythmogenic substrate worse in Chagas heart disease. The CDI appears to provide

effective protection to patients with Chagas disease, providing safe procedure with low

frequency of inappropriate therapy and complications. The lack of difference in the rate of

appropriate therapy, among Chagasic patients with and without ventricular dysfunction

suggests that LVEF should not be used as a criterion leading and decisive indication of the

defibrillator in these patients. Considering that Chagas disease was the only independent

predictor of appropriate therapy and death, questions the ethics of undergoing chagasic

patients with indication for secondary prevention of sudden death in randomized trials in

which one group will not receive this treatment .

Keys words: American Tripanossomíase. Chagas’ disease. Arrhythmia. Sudden Death.

Implantable cardioverter defibrillator. Shock.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

ATP Estimulação antitaquicardia

AV Atrioventricular

AVAQ Anos de vida salvos ajustados pela qualidade

BAV Bloqueio atrioventricular

BAVT Bloqueio atrioventricular total

BB Betabloqueador

BCRD Bloqueio completo de ramo direito

BCRE Bloqueio completo do ramo esquerdo

BNP Peptídeo natriurético cerebral

BRD Bloqueio de ramo direito

BRE Bloqueio de ramo esquerdo

BVS Biblioteca Virtual em Saúde

CCC Cardiopatia chagásica crônica

CDI Cardiodesfibrilador implantável

CF Classe funcional

DDDR Dual Chamber Rate Adaptive Pacemaker

ECG Eletrocardiograma

ECG-AR Eletrocardiograma de alta resolução

ECO Ecodopplercardiograma

EEF Estudo eletrofisiológico

Et al. Et alter (e outro)

EUA Estados Unidos da América

FA Fibrilação atrial

FEVE Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

FV Fibrilação ventricular

HBAE Hemibloqueio anterior esquerdo

HBPE Hemibloqueio posterior esquerdo

HC Hospital das Clínicas

HR Hazard ratio

IAM Infarto agudo do miocárdio

IC Insuficiência cardíaca

IC Intervalo de confiança

ICT

Msec

Indice cardiotorácico

Milisegundos

NBR Normas Brasileiras De Referência

NYHA New York Heart Association

OR Odds ratio

Primeiro quartil

Terceiro quartil

RR Risco relativo

RxT Estudo radiológico do toráx

SPSS Statistical package for social sciences

SUS Sistema Único de Saúde

T. cruzi Trypanosoma cruzi

TA Terapia apropriada

TI Terapia inapropriada

TNF-α Fator de necrose tumoral alfa

TVNS Taquicardia ventricular não-sustentada

TVS Taquicardia ventricular sustentada

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

VD Ventrículo direito

VVIR Ventricular Rate Modulated Pacing

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Gráficos

GRÁFICO 1 Curvas de sobrevida em pacientes chagásicos e não-chagásicos.......... 53

GRÁFICO 2 Curvas de sobrevida livre de eventos em pacientes chagásicos e não-

chagásicos.............................................................................................................

Quadros

QUADRO 1 Estadiamento do comprometimento miocárdico na cardiopatia

chagásica crônica..................................................................................................

QUADRO 2 Estadiamento do comprometimento miocárdico na cardiopatia

chagásica crônica..................................................................................................

xii

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Características basais demográficas, clínicas, eletrocardiográficas e

ecocardiográficas da coorte de 136 pacientes que se submeteram a implante de

CDI no HC-UFMG, entre janeiro de 2007 e maio de 2009..................................

TABELA 2 Comparação das características basais: demográficas, clínicas,

eletrocardiográficas e ecocardiográficas entre pacientes chagásicos e não-

chagásicos submetidos a implante de CDI, no HC-UFMG, entre janeiro de

2007 e maio de 2009.............................................................................................

TABELA 3 Comparação do resultado do estudo eletrofisiológico entre pacientes

chagásicos e não-chagásicos submetidos a implante de CDI no HC-UFMG,

entre janeiro de 2007 e maio de 2009...................................................................

TABELA 4 Características dos 136 pacientes submetidos a implante de CDI no

HC-UFMG, entre janeiro de 2007 e maio de 2009, quanto ao tratamento com o

dispositivo.............................................................................................................

TABELA 5 Comparação do tipo e marca do cardiodesfibrilador implantável entre

chagásicos e não-chagásicos submetidos a implante de CDI no HC-UFMG,

entre janeiro de 2007 e maio de 2009...................................................................

TABELA 6 Comparação entre pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto às

características do tratamento com o cardiodesfibrilador implantável...................

TABELA 7 Comparação dos pacientes chagásicos com disfunção ventricular e

sem disfunção ventricular, segundo as características do tratamento com o

cardiodesfibrilador implantável............................................................................

TABELA 8 Características dos 136 pacientes submetidos a implante de CDI,

segundo ocorrência do desfecho combinado (terapia apropriada ou óbito), no

HC-UFMG, entre janeiro de 2007 e maio de 2009...............................................

TABELA 9 Preditor do desfecho combinado (terapia apropriada ou óbito) após

análise multivariada entre pacientes chagásicos e não-chagásicos submetidos a

implante de CDI no HC-UFMG, entre janeiro de 2007 e maio de 2009..............

xiii

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 15

2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................... 16

2.1 A doença de Chagas.............................................................................................. 16

2.2 A miocardiopatia chagásica.................................................................................. 17

2.3 A morte súbita e o cardiodesfibrilador implantável............................................. 24

2.4 O cardiodesfibrilador implantável e a doença de Chagas..................................... 30

3 OBJETIVOS............................................................................................................ 35

3.1 Geral...................................................................................................................... 35

3.2 Específicos............................................................................................................ 35

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................. 36

4.1 Caracterização do estudo...................................................................................... 36

4.2 Pacientes................................................................................................................

4.2.1 Critérios de inclusão...........................................................................................

4.2.2 Critérios de exclusão.......................................................................................... 37

4.3 Métodos................................................................................................................. 37

4.3.1 Seguimento clínico............................................................................................. 37

4.3.2 Análise estatística............................................................................................... 39

4.3.3 Seleção das variáveis......................................................................................... 40

4.3.3.1 Definição das variáveis.................................................................................. 40

4.4 Normatização técnica............................................................................................ 41

4.5 Aspectos éticos..................................................................................................... 42

5 RESULTADOS........................................................................................................ 43

5.1 Características basais da coorte.............................................................................

5.2 Comparação entre pacientes chagásicos e não-chagásicos................................... 45

5.3 Características dos pacientes quanto ao tratamento com o cardiodesfibrilador…

Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas.

xiv

5.4 Comparação entre pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto ao tratamento

com o CDI...................................................................................................................

5.5 Comparação entre pacientes chagásicos com e sem disfunção ventricular

sistólica........................................................................................................................

5.6 Curvas de sobrevida entre pacientes chagásicos e não-chagásicos.......................

5.7 Preditores de eventos na coorte............................................................................. 54

6 DISCUSSÃO........................................................................................................... 57

7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO.................................................................................. 64

8 IMPLICAÇÕES DO ESTUDO............................................................................... 65

9 CONCLUSÕES....................................................................................................... 66

10 PROPOSIÇÕES FUTURAS.................................................................................. 67

REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 68

APÊNDICE E ANEXOS............................................................................................ 78

1 INTRODUÇÃO

A doença de Chagas, causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi (T.cruzi),

descoberta e descrita pelo médico brasileiro Carlos Chagas, em 1909

(1)

persiste como um

grave problema de saúde pública em nosso meio, acometendo cerca de quatro milhões de

brasileiros e 10 milhões de pessoas na América Latina

(2)

A morte súbita, na vigência de cardiopatia ou não, é um dos fenômenos

característicos da doença de Chagas, desde suas descrições iniciais

(1)

. Mais de 50% da

mortalidade nos pacientes com insuficiência cardíaca são atribuíveis à morte súbita

cardíaca

(3;4)

. Esse tipo de morte ocorre em cerca de 300.000 indivíduos por ano nos

Estados Unidos da América (EUA) e representa metade das mortes por doença

cardiovascular

(5)

. O mecanismo mais frequentemente envolvido na morte súbita nos

chagásicos é a arritmia ventricular maligna, ou seja, taquicardia ventricular sustentada

(TVS), degenerando-se em fibrilação ventricular (FV) ou mesmo a FV não precedida pela

TVS

(6)

Estudos de prevenção secundária incluíram pacientes pós-infarto agudo do

miocárdio (IAM) e com miocardiopatia dilatada. A prevenção secundária inclui pacientes

ressuscitados de parada cardíaca, com TVS com repercussão hemodinâmica ou com

síncope e TVS induzida no estudo eletrofisiológico. Esses estudos compararam a

amiodarona e o implante do cardiodesfibrilador e mostraram beneficio de sobrevida com o

cardiodesfibrilador implantável (CDI)

(7-11)

. As diretrizes do Sistema Único de Saúde

(SUS)

(12)

autorizam o implante do CDI na prevenção secundária em pacientes com morte

súbita cardíaca recuperada ou síncope com TVS/FV induzida no estudo eletrofisiológico ou

TVS espontânea e cardiopatia estrutural ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo

(FEVE)≤35%

(12)

O CDI tornou-se, assim, a principal estratégia terapêutica para prevenção de morte

súbita em pacientes com pós-IAM ou com miocardiopatia dilatada. A eficácia e a

segurança de se tratar o paciente chagásico com o CDI foram avaliadas em poucos estudos

observacionais. Não há pesquisa controlada e randomizada que tenha se aprofundado no

tema cardiopatia chagásica.

Dessa forma, o tratamento da arritmia ventricular no paciente chagásico com o

implante de CDI é essencialmente arbitrário, baseado em extrapolação e recomendações

destinadas a cardiopatias de outras etiologias.

O objetivo principal do estudo foi comparar a evolução pós-implante do CDI em

pacientes chagásicos e não-chagásicos.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 A doença de Chagas

A doença de Chagas é causada pelo protozoário Trypanossoma cruzi, endêmica na

América do Sul e América Central, onde existem 10 a 20 milhões de pessoas infectadas e

quase 100 a 120 milhões em risco de contrair a doença

(13)

É transmitida por meio das fezes de inseto hematófago da subfamília triatominae,

pincipalmente dos gêneros Triatoma, Panstrongylus e Rhodnius, e ocasionalmente através

da forma congênita, via hemotransfusão, transplante de órgãos contaminados e, raramente,

por via digestiva

(14)

Com as medidas de controle da doença, a prevalência e a incidência da doença de

Chagas vêm diminuindo progressivamente, mas esta ainda permanece como um grave

problema de saúde nos países da América Latina, onde se estimam 50.000 novos casos por

ano

(15)

e cerca de 21.000 mortes/ano relacionadas à doença

(16)

. No Brasil, existem cerca de

quatro milhões de pacientes infectados pelo Trypanossoma cruz

(14)

. Além da elevada

prevalência, a doença de Chagas afeta pacientes em sua fase de mais produtividade

intelectual e laborial e o tratamento é potencialmente muito caro, com importante

consequência econômica para a América Latina

(17;18)

Pacientes com a forma crônica indeterminada constituem a maioria das pessoas

infectadas e cerca de 40% deles podem persistir para sempre nessa situação clínica

(19)

. A

forma crônica indeterminada é definida por infecção confirmada por testes sorológicos ou

parasitológicos, ausência de sintomas, de anormalidades eletrocardiográficas e de

anormalidades radiológicas (compreendendo o coração, esôfago e cólon).

A evolução da forma indeterminada para formas crônicas clinicamente manifestas

subdivididas em formas cardíaca, digestiva, cardiodigestiva e nervosa geralmente ocorre

10 a 20 anos depois da fase aguda. Estudos epidemiológicos mostraram que 2-3% dos

pacientes irão evoluir a cada ano da forma indeterminada para a forma clínica da

doença

(18;19)

. No Brasil, aproximadamente 20 a 30% dos pacientes desenvolvem a forma

cardíaca, 5 a 8% desenvolvem megaesôfago e 4 a 6%, megacólon

(18;19)

2.2 A miocardiopatia chagásica

Além da sua maior frequência, a cardiomiopatia crônica é a forma clínica mais

importante da doença de Chagas, em virtude de sua alta morbidade e mortalidade e,

consequentemente, de seu impacto social e médico

(14;20)

. A cardiopatia chagásica crônica

(CCC) pode causar insuficiência cardíaca, arritmias de tipo e gravidades variáveis,

bloqueios de condução do estímulo elétrico, tromboembolismo, acidente vascular

isquêmico e morte súbita

(14;21)

A forma cardíaca é a principal causa de morte

(22)

A patogênese da CCC pode ser explicada pelos seguintes mecanismos: lesão direta

causada pelo microrganismo, autoimunidade induzida por antígenos do protozoário com

consequente destruição de miócitos, gânglios simpáticos e parassimpáticos, doença

microvascular e mecanismos neurogênicos com disfunção parassimpática e, em menor

escala, simpática. Também estariam implicadas na patogênese as lesões inflamatórias

determinadas por eosinófilos, macrófagos e monócitos mediadas por óxido nítrico, fator de

necrose tumoral alfa (TNF- α) e outras citocinas e quimiocinas

(23)

A CCC é a miocardite mais comum em todo mundo

(24)

. É também a mais fibrosante

das miocardites conhecidas

(25)

, apresentando peculiaridades importantes e caracterizando-

se por intensidade variável de inflamação focal, composta de células linfomononucleares,

desarranjo estrutural, hipertrofia, dilatação e intensa fibrose reativa e reparativa

(25)

Um dos substratos arritmogênicos no pacientes com CCC são as lesões necróticas e

fibróticas provocadas pelo processo inflamatório do miocárdio. As lesões também se

associam à deficiência de fluxo sanguíneo, secundária às lesões microvasculares ou

alterações autonômicas que regulam a perfusão sanguínea do miocárdio lesado

(26)

. As

lesões ocasionadas pelo processo inflamatório causam diminuição nas junções

comunicantes intercelulares que, associadas às alterações dos potenciais elétricos,

comprometem a condução do estímulo entre as células.

Essas alterações geram desacoplamento elétrico, que resulta em condução lenta do

estímulo e bloqueio unidirecional. Estes, associados às áreas fibróticas, formam o circuito

de reentrada para a gênese das arritmias ventriculares

(27;28)

Na doença de Chagas, o eletrocardiograma tem importante valor no diagnóstico e

prognóstico. Entretanto, a sensibilidade do método na detecção do dano miocárdico não é

elevada. A ausência de alterações eletrocardiográficas não é indicador fidedigno da

ausência de acometimento cardíaco

(29)

Distúrbios de condução intraventricular e

atrioventricular são manifestações comuns da CCC e são geralmente relacionados à

disfunção ventricular sistólica e a arritmias ventriculares

(1)

. O bloqueio de ramo direito

(BRD) é a anormalidade eletrocardiográfica mais comum. É tipicamente associada ao

hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) e extrassístoles ventriculares. O bloqueio de ramo

esquerdo é menos comum e é associado a pior prognóstico

(30)

. O BRD é encontrado em 13

a 35% dos pacientes com cardiopatia. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é 10 vezes

menos frequente do que o BRD

(31-33)

A duração do QRS é diretamente relacionada ao

tamanho do ventrículo esquerdo e inversamente relacionada à fração de ejeção ventricular

esquerda (FEVE)

(33)

A duração do QRS filtrado, obtido por meio do eletrocardiograma de

alta resolução, constitui um preditor independente de morte na cardiopatia chagásica

(34)

A atividade ectópica ventricular é também muito frequente na CCC.

Aproximadamente 15 a 55% dos indivíduos com sorologia positiva para Chagas

apresentam extrassístoles ventriculares

(14;31)

. Embora a presença de extrassístoles isoladas

seja comum, quanto mais numerosas estas sejam, polimórficas e complexas, mais grave é a

cardiopatia

(32)

Quando pacientes com alterações no eletrocardiograma em repouso e insuficiência

cardíaca são estudados pela eletrocardiografia dinâmica, praticamente todos eles (99%)

apresentam extrassístoles ventriculares, sendo que em 87% são encontradas extrassístoles

multiformes ou formas repetidas, como taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS)

(35)

A TVNS confere fator prognóstico para mortalidade geral e morte súbita cardíaca em

pacientes com disfunção ventricular sistólica

(22;31;35;36)

. As arritmias ventriculares

complexas como extrassístoles ventriculares frequentes, polimórficas, pares e taquicardias

ventriculares não-sustentada e sustentada revelam a característica marcadamente arrítmica

dessa cardiopatia, que se traduz pelo risco elevado de morte súbita cardíaca

(14;22;37)

O acometimento do nó sinusal e do sistema de condução atrioventricular também é

muito frequente nos pacientes com doença de Chagas. A disfunção do nó sinusal é um dos

distúrbios mais comuns

(14;22;32)

A doença do nó sinusal pode se manifestar como

bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sinoatrial de segundo grau, ritmo juncional e

ritmo idioventricular acelerado. O bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau

constitui um dos distúrbios de condução atrioventricular (AV) mais encontrados, podendo

ser transitório ou definitivo

(14;22;32)

O bloqueio atrioventricular de segundo grau é menos

frequente, podendo se manifestar com ou sem o fenômeno de Wenckebach

(14;22;32)

. O

bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou total pode acometer 10% dos pacientes, sendo

muito mais frequente que em qualquer outra cardiopatia

(38;39)

Os diversos tipos de

bloqueio atrioventricular incompleto podem se associar aos distúrbios de condução

intraventricular. Quando concomitantes, denotam lesão extensa e avançada do sistema de

condução, ocasionando alto risco de evolução para o bloqueio completo

(14;22;31;38-40)

O estudo radiológico do toráx (RxT) é importante exame complementar no

diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com cardiopatia chagásica. O RxT, a partir

do índice cardiotorácico aumentado, pode sugerir disfunção ventricular esquerda

sistólica

(41)

e auxilia na condução clínica dos episódios de descompensação cardíaca. A

cardiomegalia é devida à combinação de hipertrofia e principalmente dilatação. Entretanto,

o RxT possui baixa sensibilidade na determinação de disfunção ventricular

(42)

Na forma

crônica cardíaca, os achados são semelhantes aos de outras miocardiopatias, observando-se

cardiomegalia, congestão pulmonar e derrame pleural.

A congestão pulmonar é achado frequente na miocardiopatia chagásica crônica dilatada,

embora se manisfeste com menos intensidade quando comparada a outras

miocardiopatias

(43-45)

. Além disso, a silhueta cardíaca aumentada possui valor prognóstico

independente significativo

(14;22;37;46)

O ecodopplercardiograma transtorácico tornou-se um importante instrumento no

diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com doença de Chagas, em suas diversas

formas

(47)

. O eco é o melhor exame não-invasivo utilizado na avaliação da função cardíaca.

Além de ter custo relativamente baixo, apresenta elevado grau de confiabilidade

diagnóstica, sendo, portanto, elemento propedêutico de elevado valor na abordagem do

paciente chagásico. Ele fornece localização de alterações patogênicas e permite determinar

o estado evolutivo e o grau do comprometimento cardíaco.

Entre os vários parâmetros analisados, os mais importantes são: FEVE, diâmetro do

átrio esquerdo, diâmetro sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo, função diastólica,

função ventricular do ventrículo direito, contratilidade global e segmentar do ventrículo

esquerdo, contratilidade global do ventrículo direito e aneurisma vorticilar ou de ponta do

ventrículo esquerdo

(14;21;48)

. A disfunção do ventrículo direito (VD) é mais evidente quando

há envolvimento concomitante e significativo da disfunção ventricular esquerda

(43;45;49)

e é

um preditor independente de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca

chagásica

(43;48)

Na CCC, a disfunção diastólica é um marcador de doença grave

(50)

. O

volume atrial esquerdo também é um preditor independente de mortalidade em pacientes

chagásicos com FEVE deprimida e fornece informação prognóstica incremental aos dados

clínicos e ecocardiográficos convencionais que predizem sobrevida

(43;51)

. A disfunção

sistólica ventricular esquerda é o mais forte preditor de morbidade e mortalidade na

cardiopatia chagásica

(20;37;47;52)

. A disfunção ventricular sistólica esquerda leva a aumento

na mortalidade, tanto por progressão da insuficiência cardíaca quanto por morte súbita e

acidente vascular cerebral

(37;46;53;54)

A CCC apresenta curso evolutivo caracteristicamente lento e progressivo, embora

às vezes possa ter evolução rápida. As manifestações clínicas da cardiopatia chagásica

variam desde quadro assintomático a formas graves com insuficiência cardíaca, distúrbios

do ritmo e fenômenos tromboembólicos.

Quando sintomático, a CCC se apresenta sob a forma de três síndromes clínicas:

insuficiência cardíaca, arritmia cardíaca e tromboembolismo. A morte súbita

eventualmente constitui sua primeira manifestação

(1;55;56)

A insuficiência cardíaca chagásica inicialmente cursa com predomínio da disfunção

ventricular esquerda, apresentando dispneia e limitação funcional progressiva como

principal sintomatologia

(39)

. As crises de dispneia paroxística noturna são raras, mesmo em

casos de insuficiência cardíaca avançada

(39)

. Mesmo a dispneia em decúbito, em muitos

casos, é discreta ou até ausente. Não raro se observam doentes em insuficiência cardíaca

congestiva com acentuada estase hepática e grandes edemas, sem qualquer indício de

dispneia de decúbito

(45)

. À medida que a insuficiência cardíaca (IC) progride, notam-se

manifestações biventriculares, às vezes com manifestações de disfunção direita dominando

a apresentação clínica

(14;22;45;47;57)

Sinais de congestão crônica, cardiomegalia e fenômenos

tromboembólicos são as principais alterações patogênicas macroscópicas.

A CCC está classicamente associada à ocorrência de fenômenos

tromboembólicos

(53)

. Do ponto de vista clínico predominam os fenômenos

tromboembólicos que atingem o cérebro

(53)

. O aneurisma de ponta favorece a ocorrência de

fenômenos tromboembólicos, com tendência à formação de trombos, principalmente no

átrio direito e ventrículo esquerdo

(14;22;53;58;59;59)

, acontecendo em 20 a 47% dos casos

(58;60)

A FEVE deprimida também favorece o tromboembolismo

(53)

. A doença de Chagas parece

ser um preditor de acidente vascular cerebral isquêmico, independentemente da disfunção

sistólica ou de arritmias

(61-63)

Na sua forma dilatada, a CCC é a cardiopatia que mais frequentemente leva à morte

súbita, à remodelagem miocárdica e à mais grave falência ventricular, quando comparada a

outras cardiopatias

(64)

A morte súbita é responsável por 60 a 65% dos óbitos por doença de Chagas, a

insuficiência cardíaca por 25 a 30% e os fenômenos tromboembólicos por 10 a 15%

(56)

Essa ampla variedade de manifestações da CCC levou à elaboração de um sistema

de classificação baseado em evidências clínicas, radiológicas, eletrocardiográficas e

ecocardiográficas, destinado especialmente ao agrupamento dos pacientes segundo o grau

de comprometimento morfofuncional cardíaco e à realização de estudos visando avaliar os

possíveis determinantes de morbidade e prognósticos nos pacientes (QUADRO 1)

QUADRO 1

Classificação clínica da cardiopatia chagásica crônica (CCC)

Grupo

clínico

Características

Forma

crônica

indeterminada

Pacientes assintomáticos, sem alterações significativas ao exame físico,

eletrocardiograma, RX de tórax, esofagograma com pesquisa de

retenção e enema opaco de enchimento. Sem alterações significativas ao

ecocardiograma, teste de esforço e Holter.

CCC 1

Assintomático e sem alteração ao exame físico, ECG, Rx de Tórax,

esofagograma e enema opaco. Exames como o ecocardiograma, Holter

ou teste de esforço podem detectar anormalidade de variável gravidade.

CCC 2 Assintomático ou em classe funcional NYHA I, sem cardiomegalia, mas

alterações menores ao ECG, tais como baixa voltagem, bloqueio

divisional do ramo esquerdo, alterações inespecíficas no ST e onda T.

CCC 3 NYHA I ou NYHA II. Sem cardiomegalia, mas com consideráveis

alterações ao ECG: BCRD, arritmias ventriculares uniformes.

CCC 4 NYHA I ou NYHA II. Sem cardiomegalia, mas com alterações ao ECG

mais importantes: BCRD, BCRD + HBAE, BCRE, BAV 2° GRAU OU

BAVT.

CCC 5 Manifestações clínicas, radiológicas e especialmente ecocardiográficas

de dilatação cardíaca. Assintomático ou com sintomas de IC.

Fonte: Adaptado

(14)

BCRD= bloqueio completo do ramo direito; BAV= Bloqueio atrioventricular; BAVT= bloqueio

atrioventricular total; BCRE= bloqueio completo do ramo esquerdo; CCC= cardiopatia chagásica crônica;

ECG= eletrocardiograma, FEVE= fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HBAE= hemibloqueio anterior

esquerdo; NYHA= New York Heart Association.

Uma nova classificação para IC, considerando-se a função sistólica ventricular

esquerda obtida pela ecocardiografia, foi adotada pelo Consenso Brasileiro e pelo

Consenso Latino Americano de Insuficiência Cardíaca. Essa classificação mostrou-se de

muita utilidade quando aplicada à CCC, permitindo a identificação de subgrupos distintos

do ponto de vista prognóstico e terapêutico, conforme mostrado no QUADRO 2

QUADRO 2

Estadiamento do comprometimento miocárdico na cardiopatia chagásica crônica

ESTÁDIOS

ELETROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA

A ALTERADO NORMAL AUSENTE

B1 ALTERADO ALTERADO

FEVE > 45%

AUSENTE

B2 ALTERADO ALTERADO

FEVE <45%

AUSENTE

C ALTERADO ALTERADO COMPENSÁVEL

D ALTERADO ALTERADO REFRATÁRIA

Fonte: Adaptado

(20)

FEVE= Fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Além dessas classificações, foram elaborados escores de risco, com o objetivo de

identificar subgrupos distintos do ponto de vista prognóstico e terapêutico e selecionar os

pacientes com maior morbimortalidade para instituição de controle clínico e de medidas

terapêuticas apropriadas

(37;46;65)

O escore elaborado por Rassi Jr. e Rassi (2006)

(37)

divide os pacientes chagásicos

em baixo, médio e alto risco, de acordo com pontuação adquirida após a soma de fatores

prognósticos. Os fatores e as respectivas pontuações foram os seguintes: sexo masculino,

baixa voltagem ao ECG, 2 pontos; TVNS ao holter, alteração segmentar ou disfunção

global ao ecodopplercardiograma (ECO), 3 pontos; aumento do índice cardiotorácico

(ICT) ao Rx de tórax, classe funcional (CF) III ou IV da NYHA, 5 pontos. Os pacientes de

baixo risco (0-6 pontos) possuem mortalidade em 10 anos estimada em 10%; os de risco

intermediário (7-11 pontos) estimada em 44%; e os de alto risco (12-20 pontos), em 84%.

Esse escore foi validado em outras séries

(37;66)

2.3 A morte súbita e o cardiodesfibrilador implantável

A morte súbita é responsável por 60 a 65% dos óbitos por doença de Chagas

(56)

Cerca de 50% dos casos de morte súbita são assintomáticos antes do episódio fatal, porém,

a maioria dos pacientes apresenta comprometimento ventricular e, principalmente, do

sistema de condução

(67;68)

. Em populações de chagásicos com função ventricular deprimida

ao ecocardiograma, as arritmias ventriculares complexas constituem preditores

independentes do risco de evolução para o óbito

(69)

. A gravidade das arritmias ventriculares

tende a se correlacionar com o grau de disfunção ventricular

(56;68)

. Entretanto, é comum

que pacientes chagásicos com arritmias ventriculares malignas, como TVS e FV,

apresentem função ventricular esquerda preservada

(6;70-73)

. Episódios de arritmias

ventriculares malignas são muito mais frequentes em pacientes com cardiopatia chagásica

do que naqueles com outras formas de cardiopatia

(72)

O mecanismo mais frequentemente envolvido na morte súbita nos chagásicos é a

arritmia ventricular maligna, ou seja, taquicardia ventricular sustentada (TVS)

degenerando em fibrilação ventricular (FV) ou mesmo a FV não precedida pela TVS

(6)

A única abordagem efetiva para interromper a fibrilação ventricular é a

desfibrilação elétrica, prática que vem sendo adotada na ressuscitação de pacientes com

arritmias malignas por meio do desfibrilador externo há cerca de cinco décadas. No final

da década de 60, foram iniciadas pesquisas que visavam ao desenvolvimento de um

dispositivo implantável com essa finalidade, que culminaram com a implantação do

primeiro cardiodesfibrilador implantável em humanos, no ano de 1980

(74)

Esse dispositivo é composto de três itens:

• Eletrodos sensitivos, os quais são implantados por via transvenosa no endocárdio

do ventrículo direito, com a finalidade de detectar arritmias potencialmente fatais;

• eletrodos de desfibrilação, os quais também são implantados por via transvenosa no

endocárdio do ventrículo direito, sendo os responsáveis pela geração de corrente

elétrica que realiza a desfibrilação;

• gerador de pulsos, o qual é composto pelos circuitos sensitivos, pela bateria e por

capacitores de alta voltagem. Esse dispositivo é inserido por implantação peitoral.

Após a implantação desses componentes, a sensibilidade e a função de marca-passo

são testadas, sendo em seguida determinado o limiar de desfibrilação, o qual indica a

sensibilidade energética para desfibrilação. Os dispositivos modernos possuem várias

funções além das de desfibrilação: marca-passo antibradicardia, marca-passo

antitaquicardia, cardioversão de baixa energia e armazenamento de traçados

eletrocardiográficos.

O uso do CDI tem se tornado atraente, pois possibilita tratamento precoce para

taquiarritmias ameaçadoras da vida e tem resultado em aumento de sobrevida

(75)

. Estudos

de prevenção secundária mostraram beneficio de sobrevida com o CDI na insuficiência

cardíaca não-chagásica

(7-11)

, com redução na mortalidade arrítmica e na mortalidade por

todas as causas. Na prevenção secundária, o cardiodesfibrilador reduz a mortalidade geral

em torno de 23% e a morte súbita cardíaca em 50%, com redução absoluta de 3,5% por

ano na mortalidade geral. O prolongamento da vida com o CDI sobre a amiodarona foi de

2,1 meses em três anos de seguimento e de 4,4 meses em seis anos de seguimento, em

pacientes com insuficiência cardíaca não-chagásica. Com estes resultados, para salvar-se

uma vida, em um ano de seguimento o CDI deveria ser implantado em apenas 29

pacientes

(11;76)

O CDI tornou-se, assim, a principal estratégia terapêutica para prevenção de morte

súbita nos pacientes pós-IAM e nos portadores de miocardiopatia dilatada. No Brasil, no

ano de 2008, segundo o Datasus (www.datasus.gov.br), houve 880 implantes de CDI pelo

SUS, envolvendo implante de gerador câmara-única, câmara-dupla e câmara-dupla com

ressincronizador. Desse total, aproximadamente 28% eram chagásicos. Foram gastos R$

34.072.855,90 pelo Ministério da Saúde somente com o implante do cardiodesfibrilador

em 2008. O valor médio do CDI para o SUS é de R$ 38.719,15 reais. A terapia com o

cardiodesfibrilador é cara, mas alguns estudos em pacientes com cardiopatia isquêmica e

dilatada, em países da América do Norte e Europa, com indicação de CDI na prevenção

primária e secundária mostraram que o implante do cardiodesfibrilador é custo-efetivo

(77-

84)

O benefício de se salvar uma vida com o CDI começa cerca de um ano após o implante e o

custo por ano de vida começa a se tornar razoável com cinco anos ou mais após o implante

do aparelho

(78;84)

. No Brasil, a relação de custo-efetividade da terapia com CDI na

prevenção primária, em relação ao tratamento convencional, foi de R$ 68.318/ anos de

vida salvos ajustados pela qualidade (AVAQ), acima do limiar brasileiro de R$ 37.311

reais por AVAQ, o qual foi definido pela multiplicação por três do Produto Interno Bruto

per capita brasileiro. Na simulação do modelo em uma coorte hipotética de pacientes mais

graves, com características mais semelhantes à população do estudo MADIT-I e assumindo

mesma efetividade do CDI, a relação de custo-efetividade incremental foi custo-efetivo

(R$ 23.739/AVAC)

(85)

Não existem dados no Brasil sobre custo-efetividade do CDI na

prevenção secundária.

Cerca de 50-70% dos pacientes tratados com CDI recebem terapia apropriada nos

primeiros dois anos após o implante

Na maioria dos casos, o número total de choques do

CDI permanece limitado e grande parte dos eventos arrítmicos requer apenas um choque

apropriado para o seu término.

Em alguns pacientes (10 a 20%), podem ocorrer múltiplos episódios de terapia

apropriada em 24 horas, condição conhecida como tempestade elétrica. A tempestade

elétrica pode ser causada por TVS ou FV incessante

(86)

. Os principais fatores precipitantes

da tempestade elétrica são: isquemia miocárdica, distúrbios hidroeletrolíticos e

insuficiência cardíaca aguda

(86)

Apesar de ser a principal estratégia terapêutica para a prevenção de morte súbita

nos pacientes com IC não-chagásica, o implante do CDI constitui procedimento invasivo,

dispendioso, com riscos significantes para o paciente (choques inapropriados, pró-

arritmias, complicações per e pós-operatórias, problemas com os eletrodos e infecção). As

complicações podem ser divididas em: peroperatórias e relacionadas ao aparelho. As

complicações peroperatórias incluem eventos trombóticos, tromboembolismo pulmonar,

sangramento, infecção, hemotórax, pneumotórax, tamponamento cardíaco, síndrome pós-

periocardiotomia e morte. As complicações relacionadas ao aparelho incluem;

deslocamento do eletrodo, fratura do eletrodo, mau funcionamento do gerador, choques

inapropriados, infecção e óbito

(87)

O implante do CDI pode levar à depressão e ansiedade

(88;89)

Cerca de 50% dos

pacientes apresentam algum grau de depressão ou ansiedade

(87)

. Além disso, 10-20%

relatam piora da qualidade de vida, do bem-estar emocional e do relacionamento

familiar

(88;89)

A maioria não manifesta piora da qualidade de vida após o implante do CDI,

mas descreve piora da qualidade de vida em múltiplos domínios no mês que se segue ao

choque

(90)

Cerca de 50% dos pacientes apresentarão algum efeito adverso, incluindo

terapia inapropriada (15-35%) e deslocamento do eletrodo (10%).

A principal causa do choque inapropriado são as taquiarritmias supraventriculares

(incluindo taquicardia sinusal), com resposta ventricular rápida. A detecção de TVNS, a

detecção de ondas T, a detecção de potenciais diafragmáticos e a interferência elétrica

externa também levam a terapias inapropriadas

(91-93)

. Na Europa e nos Estados Unidos da

América, a taxa de mortalidade relacionada ao implante do cardiodesfibrilador é de

0,08%

(76;94)

. No Brasil, a taxa de mortalidade relacionada ao implante do CDI, registrada

pelo DATASUS, foi de 0,8% em 2008.

A identificação de pacientes chagásicos com risco de morte súbita, mediante

preditores, é extremamente importante, o que pode permitir identificar aqueles que se

beneficiariam de terapias capazes de abortar o episódio de morte súbita como, por

exemplo, o uso do CDI, possibilitando mudanças no prognóstico dessa doença.

Até o momento, os benefícios da terapia com CDI em pacientes com CCC e

arritmia ventricular não são bem conhecidos. O tratamento da arritmia ventricular no

chagásico com o implante do CDI é essencialmente arbitrário, baseado em extrapolação e

recomendações procedentes de estudos em pacientes com cardiopatia não-chagásica.

As principais recomendações das diretrizes se classificam em

(95)

• Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas de que o procedimento

é seguro e útil/eficaz. O benefício supera o risco. O procedimento deve ser feito.

• Classe IIa: condições para as quais há divergências quanto ao fato de o

procedimento ser seguro e útil/eficaz, mas com evidências a favor do

procedimento. O benefício supera o risco. É razoável realizar o procedimento e a

maioria dos especialistas o aprova.

A diretriz da Sociedade Americana de Cardiologia e Associação Americana de

Cardiologia indica o implante do CDI como recomendação classe I, na prevenção

secundária, nas seguintes situações

(95)

• Pacientes recuperados de morte súbita secundária à FV ou TVS, com repercussão

hemodinâmica após a exclusão de causas reversíveis;

• pacientes com cardiopatia estrutural e TVS espontânea estável ou instável;

• pacientes com síncope de origem indeterminada clinicamente relevante e TVS ou

FV induzida pelo estudo eletrofisiológico;

• pacientes com FEVE < 35% devido a infarto agudo do miocárdio prévio, após 42

dias do evento e em classe funcional da NYHA II ou III;

• todos os pacientes chagásicos;

• pacientes com miocardiopatia não-isquêmica e FEVE < 35% e em classe funcional

da NYHA II ou III;

• pacientes com FEVE < 30% devido a infarto agudo do miocárdio prévio, após 42

dias do evento e em classe funcional da NYHA I;

• pacientes com TVNS devida a IAM prévio e FEVE < 40% e FV ou TVS induzida

pelo EEF.

A Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis

(96)

não faz

qualquer menção especifica à indicação do CDI em chagásicos e indica o implante do CDI,

na prevenção secundária, nas seguintes situações:

Classe I

• Parada cardíaca por TV/FV de causa não-reversível, com FEVE ≤ 35% e

expectativa de vida de pelo menos um ano;

• TVS espontânea com comprometimento hemodinâmico ou síncope de causa não-

reversível com FEVE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos um ano.

Classe IIa

• Parada cardíaca por TV/FV de causa não-reversível, com FEVE ≥ 35% e

expectativa de vida de pelo menos um ano;

• TVS espontânea com comprometimento hemodinâmico ou síncope de causa não-

reversível com FEVE ≥ 35% e expectativa de vida de pelo menos um ano;

• pacientes com síncope indeterminada e indução de TVS hemodinamicamente

instável e expectativa de vida de pelo menos um ano.

Quanto à prevenção primária, a diretriz da Sociedade Americana de Cardiologia e

Associação Americana de Cardiologia indica o implante do CDI como recomendação

classe IIa em pacientes sem história de parada cardíaca ou TVS espontânea, nas seguintes

situações

(95)

• Pacientes com síncope inexplicada, disfunção ventricular importante e

miocardiopatia não-isquêmica;

• pacientes com doença de Chagas.

A Portaria da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde do Brasil

(12)

considera que o implante do cardiodesfibrilador deve ser feito em condições nas quais

existe benefício e custo-efetividade estabelecidos e que deve ser evitado em pacientes com

comorbidades significativas que comprometam o prognóstico, com expectativa de vida

inferior a um ano. A Portaria estabelece as seguintes indicações prioritárias:

• Recuperados de parada cardíaca documentada devido à TVS ou FV de causa não-

reversível, com FEVE igual ou inferior a 35% ou com cardiopatia estrutural;

• TVS espontânea, de causa não-reversível com FEVE igual ou inferior a 35%;

• síncope de origem indeterminada, com indução do estudo eletrofisiológico de TVS

hemodinamicamente instável ou FV clinicamente relevante, com FEVE igual ou

inferior a 35% ou com cardiopatia estrutural.

2.4 O cardiodesfibrilador implantável e a doença de Chagas

A eficácia e a segurança de se tratar o paciente chagásico com o CDI foram

avaliadas em poucos estudos observacionais

(7-11)

. Nenhum estudo randomizado avaliou a

prevenção primária e a prevenção secundária da morte súbita em pacientes chagásicos com

o uso do CDI.

Existem na literatura poucos estudos observacionais prospectivos e retrospectivos

não-randomizados e com um número limitado de chagásicos. Os estudos feitos com o

implante de CDI nos pacientes chagásicos visavam a avaliar a eficácia do uso do

cardiodesfibrilador e a segurança do uso do CDI nessa população e identificar os preditores

de terapia apropriada

(6);(97)

. Além disso, os trabalhos visavam a comparar os resultados com

a população não-chagásica com o objetivo de identificar semelhanças e diferença.Todos os

trabalhos foram realizados com pacientes com indicação de CDI na prevenção secundária.

Em 1997, foram comparados 10 pacientes chagásicos e 18 coronariopatas com

implante de CDI para prevenção secundária

(88)

. Não houve diferença estatisticamente

significante entre chagásicos e coronariopatas em relação às seguintes variáveis: idade

(60,2 x 62,6 anos), classe funcional II da NYHA (50 x 62%), FEVE (31,1 x 29,7%) e

incidência de parada cardíaca (20 x 33%). O estudo também não mostrou diferença entre

os grupos em relação ao número de episódios de TV, FV, ATP e número de choques

deflagrados pelo CDI após tempo médio de 20 meses de seguimento. Não houve, também,

diferença de mortalidade entre os grupos. Portanto, não se verificou diferença entre

pacientes com doença de Chagas e aqueles com cardiopatia isquêmica antes do implante

do cardiodesfibrilador e no seguimento de longo prazo.

Também foram comparados 20 pacientes chagásicos e 35 coronariopatas com

implante de CDI para prevenção secundária durante os seis primeiros meses após o

implante

(71)

. Os dois grupos eram diferentes quanto às seguintes variáveis: idade média em

anos (57,4±7 versus 64±9; p<0,01) e sexo (10 homens versus 31 mulheres; p<0,005). A

média da FEVE (30,9%±10 versus 32,9±10) e a classe funcional I e II da NYHA (80

versus 84%) foram semelhantes entre os grupos. O tempo até o primeiro choque

apropriado foi mais curto em pacientes chagásicos quando comparado com pacientes com

doença coronariana (p=0,004). A prevalência de choque apropriado também foi mais alta

nos pacientes chagásicos quando comparada à de pacientes com IC isquêmica (p<0,02,

risco relativo - RR:1,65, odds ratio - OR: 5,35), durante os seis primeiros meses. Além

disso, a maioria dos pacientes chagásicos recebeu choque apropriado em seis meses (85%),

com pico de incidência logo no primeiro mês pós-implante (55%). O choque precoce não

foi preditor de mortalidade. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos. O estudo

não descreveu dados sobre efeitos adversos como terapia inapropriada. Concluiu-se que a

doença de Chagas é mais arritmogênica.

A probabilidade de não-ocorrência de taquiarritmias ameaçadoras da vida (TVS ou

FV) foi comparada em pacientes portadores de CDI chagásicos versus não-chagásicos

(72)

Depois de seguimento médio de 10,5 meses, foram avaliados 53 pacientes: 11 eram

chagásicos, 19 tinham cardiopatia idiopática e 23 eram portadores de cardiopatia

isquêmica. A idade média foi de de 50,1 anos e a maioria (90%) era do sexo masculino.

A probabilidade cumulativa de não-ocorrência de taquiarritmias malignas foi de 0% nos

chagásicos em seguimento de dois anos e de 40% nos não-chagásicos, em seguimento de

até 55 meses. Constatou-se que a doença de Chagas é mais arritmogênica.

Seguimento tardio do estudo relatado previamente

(72)

foi avaliado em 2003

(73)

, com

o objetivo de comparar a probabilidade de não-ocorrência de morte súbita por arritmia

ventricular nas cardiopatias chagásica e não-chagásica. Os mesmos 53 pacientes foram

avaliados. A idade média dos pacientes era de 52,9±12,8 anos e a maioria (90%) era do

sexo masculino. Os grupos eram semelhantes quanto às suas características basais. A

FEVE média dos chagásicos era de 49,7±10% e dos não-chagásicos era de 48,4±10,7%. O

tempo de seguimento médio variou de 0,9 a 83,5 meses, com média de 22,7±20,2 meses. A

probabilidade acumulada de não-ocorrência de taquiarritmias malignas foi de 0% nos

chagásicos e de 40% nos não-chagásicos (p=0,0097). Concluiu-se que a doença de Chagas

é mais arritmogênica.

O registro da América Latina de CDI, publicado em 2005

(98)

relatou a experiência

com prevenção secundária de 306 pacientes coronariopatas, 201 chagásicos e 101 com

cardiopatia idiopática. Eles eram semelhantes quanto às suas características basais. O

desfecho primário do estudo foi morte por todas as causas. A idade média foi de 60,1±13,9

anos e a FEVE média foi de 37,7±14,3%. O período médio do seguimento foi de 27±25

meses. A taxa de mortalidade foi similar entre os grupos. Os preditores de mortalidade na

análise multivariada foram: classe funcional da NYHA III e IV (RR= 2,9; IC 95%=1,8-4,7;

p<0,001), FEVE < 30% (RR=1,6; IC 95%=1,1-2,3; p<0,05), idade > 70 anos (RR=2,1; IC

95%=1,5-3,1; P<0,001) e sexo masculino (RR=2,1; IC 95%=1,3-3,5; p<0,01). A doença de

Chagas não foi um preditor de óbito. Este estudo não comparou terapia apropriada ou

choque entre pacientes chagásicos e não-chagásicos.

A taxa de terapia apropriada, terapia inapropriada e complicações precoces e tardias

pós-implante de CDI foi relatada em 155 pacientes, com apenas 18 chagásicos, submetidos

ao implante do CDI por prevenção primária e secundária

(99)

. A maioria dos pacientes era

do sexo masculino (77%). A idade média foi de 47 anos (21-88). Todos foram submetidos

ao estudo eletrofisiológico antes do implante do cardiodesfibrilador. Durante seguimento

médio de 26 meses, não houve diferença estatisticamente significante na taxa de terapia

apropriada e mortalidade entres as diferentes etiologias de cardiopatia.

Pelo menos um episódio de terapia apropriada foi encontrado em 46% dos pacientes.

Nenhum preditor independente de terapia apropriada foi identificado. Houve 9,7% de

choques inapropriados. Dois (1,3%) pacientes morreram durante o implante do CDI. A

mortalidade geral foi de 8,4% durante o período analisado.

Estudo longitudinal e retrospectivo analisou 46 pacientes chagásicos com indicação

de CDI para prevenção secundária

(6)

, com o objetivo de identificar o tipo de arritmia que

provocou o choque apropriado e o tipo de terapia deflagrada pelo aparelho. A idade média

dos pacientes foi de 60±11 anos e 76% eram do sexo masculino. A amiodarona foi

administrada em todos os pacientes e betabloqueador foi prescrito adicionalmente em 30%

deles. Apenas cinco (15%) pacientes não tinham disfunção ventricular sistólica ao

ecocardiograma. Observou-se tempo médio de seguimento de 587±439 dias e alta taxa de

terapia apropriada (80%). Um percentual de 84% dos pacientes recebeu choque apropriado

e estimulação antitaquicardia, 13% apenas estimulação antitaquicardia e 3% apenas choque

apropriado. Verificou-se FV em 30% avaliados. O tempo médio do primeiro choque foi de

apenas 16 dias. Não foi enfatizada diferença em relação a FV, TVS e TVS com

degeneração para FV em pacientes com e sem disfunção ventricular sistólica do ventrículo

esquerdo. Nenhum paciente morreu durante o período do estudo.

Foram analisados 90 pacientes chagásicos com indicação de CDI para prevenção

secundária

. O estudo observacional retrospectivo tinha como intuito identificar preditores

de mortalidade por todas as causas em pacientes portadores de CCC que receberam o CDI.

O tempo médio do seguimento foi de 756±581 dias. A FEVE média foi de 47±13%, 68%

dos pacientes eram do sexo masculino e 28% não tinham disfunção sistólica do ventrículo

esquerdo. Todos foram tratados com amiodarona e betabloqueador foi prescrito

concomitantemente para 40% dos pacientes. No decorrer desse trabalho, 71% dos

pacientes apresentaram arritmia. Salientou-se TVS em 70% dos pacientes e FV em 30%.

No período observado, 64% receberam pelo menos um choque apropriado. O número

médio de choques por paciente foi de 4,5. No final do seguimento, 34% dos pacientes

morreram. Na análise multivariada, apenas o número de choques por paciente em 30 dias

foi preditor independente de mortalidade por todas as causas (OR=1,86, 95% IC=1,21 a

2,86; p=0,005)

(100)

O registro de CDI em pacientes chagásicos da América Latina, publicado em

2009

(100)

, pretendeu pesquisar retrospectivamente a evolução de pacientes com doença de

Chagas tratados com CDI. Acompanharam-se 99 pacientes durante seguimento médio de

12 meses. A idade média foi de 59±10 anos e a FEVE média de 40±11%. No momento do

registro, 72% dos pacientes se encontravam em classe funcional da NYHA I ou II. A

principal indicação de CDI foi a prevenção secundária (91%). Nesse registro, o período

médio entre o implante do CDI e a primeira terapia apropriada foi de 104 dias. A terapia

apropriada foi identificada em 42% dos pacientes e a tempestade elétrica em 15,7%. Um

terço dos pacientes chagásicos que receberam terapia apropriada apresentou tempestade

elétrica. A FEVE foi o único preditor de terapia apropriada. Não se verificou diferença de

mortalidade entre pacientes que apresentaram tempestade elétrica e os que exibiram esse

evento. A taxa de terapia inapropriada referida foi de 8%. A taxa de mortalidade foi de

6,7% durante o primeiro ano pós-implante. Nenhum paciente com indicação de CDI por

prevenção primária recebeu terapia apropriada durante o seguimento.

Como visto, nesta revisão de literatura a eficácia e a segurança de se tratar o

paciente chagásico com o CDI foi avaliada em poucos estudos. Não existe estudo

randomizado. Existem poucos estudos observacionais prospectivos e retrospectivos e com

número limitado de pacientes. Foram encontrados nove estudos com pacientes chagásicos

portadores de cardiodesfibrilador

(6;71-73;88;97-99)

. Em dois estudos a população era a

mesma

(72;73)

Apenas seis estudos compararam chagásicos e não-chagásicos

(6;71-73;88;97-99)

Destes, quatro trabalhos, contendo apenas 59 pacientes chagásicos, apresentavam como

desfecho: terapia apropriada ou choque apropriado

(71;72;88;99)

. Além do pequeno número de

estudos e pacientes, os resultados são divergentes quanto ao comportamento distinto do

paciente chagásico quando comparado com os pacientes não-chagásicos. Em dois destes

trabalhos concluiu-se que a doença de Chagas é mais arritmogênica

(71;72)

e nos outros dois

não se verificou diferença entre pacientes com doença de Chagas e aqueles com

cardiopatia não-chagásica.

(88;99)

Existe dúvida se há diferença entre os grupos em relação

ao tempo até a primeira terapia apropriada

(100)

ao número de choques apropriados e

inapropriados

(88)

e aos preditores de choque e mortalidade

(98)

. Em virtude dessa lacuna no

conhecimento, realizou-se o presente estudo.

3 OBJETIVOS

3.1 Geral

Compararar a evolução pós-implante do cardiodesfibrilador em pacientes

chagásicos e não-chagásicos com indicação para profilaxia secundária, avaliando se a

terapia apropriada é mais frequente em pacientes com cardiopatia chagásica do que

naqueles com outras formas de cardiopatia.

3.2 Específicos

• Descrever as características clínicas dos pacientes submetidos ao implante do CDI.

• Comparar o grupo de pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto às

características clínicas.

• Comparar a evolução clínica dos pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto à

prevalência de complicações, terapia apropriada e choque inapropriado.

• Comparar os pacientes chagásicos com e sem disfunção ventricular quanto à

prevalência de terapia apropriada.

• Comparar a evolução clínica dos pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto à

sobrevida geral e quanto à sobrevida livre de eventos (terapia apropriada ou óbito).

• Definir os preditores do desfecho combinado: terapia apropriada ou óbito.

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1 Caracterização do estudo

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, retrospectivo. Os pacientes

foram recrutados de janeiro de 2007 a maio de 2009. A população em estudo consistiu de

pacientes ambulatoriais e internados, com indicação de CDI para profilaxia secundária,

com implante autorizado pela comissão de alta complexidade do SUS, segundo a Portaria

152, de 08 de março de 2007 (ANEXO A). A Portaria estabelece as seguintes

indicações:

 Recuperados de parada cardíaca documentada devido à TVS ou FV de causa não-

reversível, com FEVE igual ou inferior a 35% ou com cardiopatia estrutural;

 TVS espontânea, de causa não-reversível com FEVE igual ou inferior a 35%;

 síncope de origem indeterminada, com indução ao estudo eletrofisiológico de TVS

hemodinamicamente instável ou FV clinicamente relevante, com FEVE igual ou

inferior a 35% ou com cardiopatia estrutural.

Os pacientes referidos para o Laboratório de Marcapasso do Serviço de Cardiologia

e Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas

Gerais (HC-UFMG) foram incluídos no estudo de maneira consecutiva. Durante o período

desta pesquisa, 141 pacientes foram submetidos ao implante do cardiodesfibrilador. Os

dados foram obtidos retrospectivamente pela revisão de prontuário e anotados em

questionário padronizado (APÊNDICE A)

4.2 Pacientes

4.2.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos todos os pacientes ambulatoriais e internados no HC/UFMG, com

indicação de CDI para profilaxia secundária, com implante autorizado pela Comissão de

Alta Complexidade do SUS, segundo a Portaria número 152, de 08 de março de 2007

(12)

4.2.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes cujo seguimento após o implante do CDI seria feito

em outra cidade.

4.3 Métodos

4.3.1 Seguimento clínico

Os eventos registrados e armazenados pelo CDI foram resgatados na forma de

eletrograma intracardíaco, incluindo o registro do canal de marcas, e foram analisados por

três cardiologistas experientes, com especialização em arritmia cardíaca. Os desfechos

foram avaliados na consulta de telemetria com três, seis, 12, 18 e 24 meses, conforme

rotina do Laboratório de Marcapasso e, quando necessário, por entrevista por telefone e

revisão de prontuário.

O desfecho primário analisado foi a terapia apropriada (choque apropriado ou

estimulação antitaquicardia). Os desfechos secundários analisados foram desfecho

composto – definido como terapia apropriada ou óbito –, mortalidade geral e choque

inapropriado.

A taquicardia ventricular sustentada foi definida como taquicardia de início

abrupto, dissociação atrioventricular, mudança na morfologia do eletrograma ventricular

comparado com o basal e duração do ciclo de 200-500 msec

(92;101)

A fibrilação ventricular foi definida como taquicardia de início abrupto, dissociação

atrioventricular, mudança na morfologia do eletrograma ventricular comparado com o

basal, variação batimento-batimento < 30 msec e duração do ciclo < 200 msec

(92;101)

O choque apropriado foi definido como aquele aplicado à arritmia potencialmente

letal (TVS ou FV detectada pelo CDI), que foi revertida por terapia de choque de

cardioversão ou de desfibrilação

(102)

O choque inapropiado foi definido como deflagrações do CDI de forma inadvertida,

secundário a erros nas detecções das taquiarritmias com resposta ventricular alta devido a

taquiarritmias supraventriculares, taquicardia sinusal ou defeito no aparelho

(102)

A estimulação antitaquicardia tem seu funcionamento por meio de marca-passo

artificial associado ao dispositivo e pode ocasionar frequência de estimulação mais alta que

a da taquicardia, inibindo, consequentemente, o foco da taquicardia

(103)

. Definiu-se terapia

apropriada a ocorrência do choque apropriado ou estimulação antitaquicardia

(103)

Conceituou-se morte súbita cardíaca aquela com uma hora do início dos sintomas

agudos, não testemunhada em paciente que estava bem nas últimas 24 horas ou que

aconteceu durante tentativa de ressuscitação em paciente que estava bem nas últimas 24

horas

(104)

. A morte por falência de bomba foi definida como secundária à progressão dos

sintomas de insuficiência cardíaca

(104)

A sobrevida livre de eventos foi definida como aquela livre de terapia apropriada

ou óbito.

As complicações peroperatórias incluíram eventos trombóticos, tromboembolismo

pulmonar, sangramento, infecção, hemotórax, pneumotórax, tamponamento cardíaco,

síndrome pós-periocardiotomia e morte. As complicações tardias incluíram infecção,

deslocamento e/ou fraturas no eletrodo.

4.3.2 Análise estatística

Os dados clínicos foram introduzidos em banco de dados utilizando-se o software

Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0. Para caracterização da

amostra, utilizou-se estatística descritiva. As variáveis contínuas foram expressas como

média ± desvio-padrão ou mediana e intervalo interquantil (Q

e Q

). As variáveis

qualitativas foram descritas pela distribuição de frequências. Em todos os testes utilizou-se

alfa abaixo de 0,05 como necessária para rejeição da hipótese nula. Empregou-se o teste

Kolmogorov-Smirnov para análise da distribuição normal das variáveis.

Testes apropriados foram aplicados para a comparação das proporções (exato de

Fisher), médias (t de Student) ou medianas (Kruskall-Wallis). O valor-p predeterminado

foi de 0,05.

As curvas de sobrevidas foram realizadas utilizando-se o método de Kaplan-Meier

e a taxa de sobrevida livre de eventos e de mortalidade foram comparadas por meio do

teste de log-rank (Mantel-Cox).

Empregou-se o modelo Cox de análise de regressão de chances proporcionais

univariado e multivariado (método passo a passo) para determinar a contribuição das

variáveis independentes. Os resultados foram apresentados como razão de risco (HR) com

intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Se o coeficiente de correlação de Pearson entre

as variáveis foi 0,6 ou mais, apenas a variável julgada clinicamente importante entrou no

modelo multivariado.

4.3.3 Seleção das variáveis

4.3.3.1 Definição das variáveis

• Variáveis explicativas (independentes)

Foram categorizadas em: etiologia da cardiopatia; idade; sexo, FEVE, FEVE <

45%, FEVE < 35%, classe funcional da NYHA, largura do QRS, fibrilação atrial,

resultado do holter, resultado do estudo eletrofisiológico, tipo de profilaxia

secundária, uso de betabloqueador e uso de amiodarona.

• Variáveis-resposta (dependentes)

a) Categóricas: terapia apropriada, terapia inapropriada, transplante cardíaco,

morte e sobrevida livre de eventos (terapia apropriada e óbito).

b) Quantitativas: tempo até a primeira terapia apropriada, número de choques,

número de estímulos antitaquicardia e número de terapias apropriadas.

4.4 Normatização técnica

Adotaram-se as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) na

elaboração do texto, quadros, figuras, tabelas

105

e nas referências bibliográficas, conforme

as normas brasileiras de referência (NBR) 6028 no formato Vancouver.

A literatura foi revisada por meio de uma busca na base de dados PubMed, de 1965

até 31 de agosto de 2009, para encontrar estudos prospectivos ou retrospectivos avaliando

o CDI em pacientes com cardiopatia, encontrando-se nove publicações.

A busca na base PubMed empregou o filtro de pesquisa em humanos com os

seguintes descritores: ("Chagas Cardiomyopathy"[Mesh] OR "Chagas Disease"[Mesh])

AND "Defibrillators, Implantable"[Mesh] AND (“Mortality"[MeSH Terms] OR “Survival

Rate" [MeSH Terms] OR “Fatal Outcome" [MeSH Terms] OR “Cause of Death" [MeSH

Terms] OR “Death, Sudden, Cardiac" [MeSH Terms] OR “Heart Arrest" [MeSH Terms]

OR “Tachycardia, Ventricular" [MeSH Terms] OR “Ventricular Fibrillation" [MeSH

Terms]). Usou-se também a estratégia de busca “artigos relacionados” em cada artigo

relevante. Realizou-se busca adicional na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)

(http://www.bireme.br/php/index.php) usando-se base LILACS com combinações

booleanas de descritores. Foram utilizadas também como fonte de artigos as referências

dos textos lidos na íntegra. Foram incluídos todos os estudos prospectivos ou

retrospectivos com: a) pacientes selecionados por terem sintomas de insuficiência cardíaca

ou disfunção ventricular esquerda assintomática; b) pacientes selecionados por terem sido

submetidos ao implante do cardiodesfibrilador implantável; c) dados disponíveis sobre a

etiologia da insuficiência cardíaca; d) dados disponíveis sobre o seguimento do pacientes;

e) dados disponíveis sobre tipo de evento arrítmico, definindo morte súbita ou fibrilação

ventricular ressuscitada ou taquicardia ventricular sustentada; f) idioma inglês, português

ou espanhol. Excluíram-se estudos que não abordavam pacientes chagásicos e também os

que relatavam implante de CDI apenas para prevenção primária e não consideravam a

prevenção secundária. A partir da ordenação dos resultados pela ordem alfabética de autor

ficou mais fácil identificar publicações redundantes sobre os mesmos pacientes,

verificando-se instituições, data e delineamento. Em dois desses estudos os pacientes eram

os mesmos, mas com tempos de seguimento diferentes

(72;73)

Em seis publicações foram feitas comparações entre pacientes chagásicos e não-

chagásicos

(71)

. Em quatro destes estudos o desfecho analisado foi terapia apropriada ou

choque apropriado.

4.5 Aspectos éticos

Foram consideradas as recomendações da Organização Mundial de Saúde e da

Declaração de Helsinque de 1975, assim como a Resolução 196/96 sobre Pesquisa

envolvendo Seres Humanos do Ministério da Saúde, no sentido de se salvaguardarem os

direitos e o bem-estar das pessoas estudadas.

O implante do CDI não fez parte dos procedimentos da pesquisa, tendo sido

realizado rotineiramente por necessidade e indicação clínica e após autorização pela

Comissão de Alta Complexidade do SUS.

Este estudo faz parte do projeto “Avaliação de Preditores de Terapia Apropriada em

Pacientes Chagásicos com Cardiodesfibrilador Implantável”. O estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, pela Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão do

Hospital das Clínicas e pela Câmara do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, com parecer número ETIC 388/09

(ANEXO B).

5 RESULTADOS

5.1 Características basais da coorte

Foram selecionados, de acordo com os critérios de inclusão, 136 pacientes, que se

submeteram ao implante do CDI de janeiro de 2007 a maio de 2009. Todos tinham

indicação de CDI como prevenção secundária. Neste período, ocorreram 141 implantes

mas foram excluídos cinco cujo seguimento após o implante do cardiodesfibrilador foi

realizado em outra cidade. A mediana do tempo de seguimento dos pacientes foi de 266

dias (Q

=72,25 e Q

=465,75). Houve perda de seguimento de um (0,75%) caso.

Dos 136 pacientes que receberam o desfibrilador, 97 (71%) eram do sexo

masculino e 40 (29%) do sexo feminino, com idades entre nove e 88 anos e mediana de 60

anos (Q

=50 e Q

=67). Desses, 65 (54,6%) eram portadores de cardiopatia chagásica, 22

(18,5%) de miocardiopatia isquêmica, 13 (10,9%) de cardiopatia idiopática e seis (8,2%)

eram portadores de miocardiopatia hipertrófica. Dois pacientes eram portadores de

miocardiopatia hipertensiva, dois eram portadores de displasia arritmogênica de VD, um

paciente apresentava síndrome de Brugada, um eram portador de taquicardia ventricular

catecalominérgica e um paciente apresentava síndrome de QT longo. Em 22 pacientes, a

etiologia foi definida como não-chagásica, mas não foi possível determiná-la. Em um

indivíduo a causa da cardiopatia era desconhecida.

Dos 133 pacientes que possuíam os dados do tipo de prevenção, 121 (91%) foram

recuperados de morte súbita, sete (5%) tinham apresentado pelo menos um episódio de

TVS espontânea e cinco (4%) foram submetidos ao implante de CDI, por terem

apresentado síncope com TVS induzida no estudo eletrofisiológico.

A mediana da fração de ejeção de todos os pacientes da coorte foi de 36% (Q

=30 e

= 49,75). A FEVE variou de 13 a 77%. Desse grupo, 78 (75%) apresentavam disfunção

ventricular esquerda (FEVE < 50%). A TAB. 1 mostra as características basais de todos os

pacientes da coorte estudada.

TABELA 1

Características basais demográficas, clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas

da coorte de 136 pacientes que se submeteram a implante de CDI no HC-UFMG,

entre janeiro de 2007 e maio de 2009

PACIENTES

N=136

Idade (anos)

60 (50-67)

Sexo masculino

96 (71%)

Medicamentos (n=100)

Uso apenas de BB 18 (18%)

Uso apenas de amiodarona 26 (26%)

Uso de BB + amiodarona 51 (50,5%)

ECG (n=102)

Duração do QRS (ms)

120 (90-130)

FEVE (%) (n=104)

36 (30-50)

Tempo de seguimento em dias (n=135)

266 (72,25-465,75)

Mediana (Q

e Q

BB= Betabloqueador, ECG= Eletrocardiograma; FEVE= Fração de ejeção do

ventrículo esquerdo.

Em relação ao uso de medicamentos, 51 (51%) pacientes usavam terapia dupla com

amiodarona e betabloqueador na ocasião do implante, 26 (26%) usavam apenas a

amiodarona, 18 (18%) usavam apenas o betabloqueador e cinco (5%) não utilizavam

qualquer medicação.

Quanto à classe funcional da NYHA, 44 (43%) pacientes estavam, na ocasião do

implante, em classe funcional I da NYHA, 32 (31%) em classe funcional II, 22 (21%) em

classe funcional III e apenas cinco (5%) se apresentaram em classe funcional IV.

Quanto ao eletrocardiograma, 24 (23%) pacientes apresentavam BRD, 13 (13%)

tinham BRD associado a HBAE, 22 (21%) BRD associado ao hemibloqueio posterior

esquerdo (HBPE), 17 (17%) BRE, cinco (5%) HBAE, 14 (14%) com ritmo de marca-passo

e 25 (24%) não apresentavam qualquer tipo de bloqueio de ramo. A mediana da duração do

QRS foi de 120 ms (Q

= 90 e Q

= 130). De todos os pacientes, 91 (90%) estavam em

ritmo sinusal na ocasião do implante e 10 (10%) eram portadores de fibrilação atrial (FA).

A TAB. 2 mostra as características eletrocardiográficas dos pacientes.

O exame de holter 24 horas foi realizado antes do implante do CDI em 32

pacientes. Desses, 17 (45%) apresentaram pelo menos um episódio de TVNS, quatro

(10%) pelo menos uma TVS e 17 (45%) não apresentaram TVNS nem TVS.

Realizou-se o estudo eletrofisiológico (EEF) em 34 pacientes antes do

procedimento. Desses, em 28 (83%) houve indução de TVS, em três (9%) houve indução

de FV e em três outros (9%) não houve indução de arritmia ventricular maligna (TVS ou

FV).

5.2 Comparação entre pacientes chagásicos e não-chagásicos

Os pacientes foram divididos em chagásicos e não-chagásicos. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos quanto às seguintes características basais:

idade (p=0,89), sexo (p=0,86), FEVE (p=0,99), classe funcional da NYHA (p=0,83),

fibrilação atrial (p=0,82), largura do QRS (p=0,07), indicação do CDI (p=0,82), tipo de

CDI implantado (p=0,42), marca do CDI implantado (p=0,98) e tempo de seguimento

(p=0,82).

Os dois grupos diferiram quanto ao uso dos medicamentos amiodarona e

betabloqueador (p<0,001). No grupo dos chagásicos, 57% utilizavam betabloqueador,

enquanto nos pacientes com cardiopatia não-chagásica 83,7% utilizavam o betabloqueador

na ocasião do implante. Já em relação ao uso de amiodarona, 92% dos chagásicos estavam

em uso do medicamento no momento do implante do CDI, comparados com 61,2% dos

pacientes não-chagásicos.

Quanto ao ECG basal, os grupos diferiram (p=0,003) quanto ao tipo de bloqueio de

ramo encontrado. No grupo dos chagásicos, 53% apresentavam BRD e 9,4% BRE. No

grupo dos não-chagásicos, 25% dos pacientes eram portadores de BRE e 23% tinham

BRD. Os dois grupos foram semelhantes quanto à duração do QRS e prevalência de

fibrilação atrial.

Realizou-se o exame do holter 24 horas em 38 pacientes. Não houve diferença

estatisticamente significante entre pacientes chagásicos e não-chagásicos (p=0,70). A TAB.

2 mostra a comparação das características basais dos pacientes chagásicos e não-

chagásicos.

TABELA 2

Comparação das características basais: demográficas, clínicas, eletrocardiográficas

e ecocardiográficas entre pacientes chagásicos e não-chagásicos submetidos a

implante de CDI, no HC-UFMG, entre janeiro de 2007 e maio de 2009

CHAGAS

N=65

NÃO–

CHAGÁSICO

N=70

VALOR P

Idade (anos) 59 (52-65) 68 (45-73) 0,89

Sexo masculino 44 (69,8%) 52 (71,2%) 0,86

Uso de BB 27 (54%) 41 (83,7%) 0,001

Uso de amiodarona 46 (92%) 30 (61,2%) 0,000

NYHA I-II 40 (76,9%) 36 (60,6%) 0,83

NYHA III-IV 12 (23%) 15 (29,4%) 0,43

Duração do QRS (ms) 120 (90-150) 120 (87,5-127,5)

0,07

Fibrilação atrial 5 (9,3%) 5 (10,6%) 0,82

BRD 28 (53%) 13 (23%) 0,003

BRE 5 (9,4%) 12 (25%) 0,003

FEVE (%) 37 (30-50) 32,5 (22,5-46,5) 0,99

Tempo de seguimento (dias) 270 (72,25-500,25) 263 (60-450) 0,82

Mediana (Q

e Q

NYHA= New York Heart Association; BRD= Bloqueio de ramo direito; BRE= Bloqueio de ramo esquerdo;

FEVE= Fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Realizou-se o estudo eletrofisiológico em 34 pacientes. Houve diferença

estatisticamente significante entre os dois grupos (p=0,039). Todos os chagásicos

induziram TVS no EEF e 16,7% dos não-chagásicos não induziram arritmia ventricular

maligna no EEF. A TAB. 3 mostra a comparação do resultado do EEF entre pacientes

chagásicos e não-chagásicos.

TABELA 3

Comparação do resultado do estudo eletrofisiológico entre pacientes chagásicos

e não-chagásicos submetidos a implante de CDI no HC-UFMG,

entre janeiro de 2007 e maio de 2009

CHAGÁSICOS

N=16 (%)

NÃO-CHAGÁSICOS

N=18 (%)

VALOR P

Sem arritmia 0 (0) 3 (16,7) 0,039

TVS 16 (100) 12 (42,9)

FV 0 (0) 3 (16,7)

TVS= Taquicardia ventricular sustentada; FV= Fibrilação ventricular.

5.3 Características dos pacientes quanto ao tratamento com o cardiodesfibrilador

Dos 136 pacientes que receberam o CDI, em 68 (50,7%) o sistema era bicameral

(dual chamber rate adaptive pacemaker - DDDR), em 65 (48,5%) o sistema era

unicameral (ventricular rate modulated pacing - VVIR) e um (0,7%) paciente recebeu o

sistema CDI e ressincronizador.

As complicações peroperatórias foram observadas em seis (4%) pacientes. O

pneumotórax ocorreu em três casos, dois apresentaram hemotórax, um evoluiu para o óbito

no pós-operatório imediato e um paciente foi submetido a transplante cardíaco após o

implante do CDI. Durante o seguimento, houve um caso de endocardite infecciosa no cabo

do eletrodo do cardiodesfibrilador, que foi submetido à troca do sistema e à

antibioticoterapia, com sucesso terapêutico.

A mediana de tempo até a primeira terapia apropriada foi de 125 dias (Q

=30 e

=246,75). A mediana até o primeiro desfecho combinado definido como terapia

apropriada ou óbito foi de 180 dias (Q

= 45 e Q

= 335,25). A terapia apropriada (TA) foi

observada em 50 (37,5%) pacientes e a terapia inapropriada ocorreu em cinco (3,7%). A

mediana do número de choques foi de dois (Q

=0,75 e Q

=6,25), variando de zero a 50. A

mediana do número de terapia antitaquicardia (ATP) foi de dois estímulos (Q

=0 e

=7,5), variando de zero a 80. A mediana do número de TA foi de quatro (Q

=2 e

=12,25), variando de um a 103 episódios de terapias deflagradas. A TAB. 4 mostra os

resultados em todos pacientes da coorte após o implante do cardiodesfibrilador.

TABELA 4

Características dos 135 pacientes submetidos a implante de CDI no HC-UFMG,

entre janeiro de 2007 e maio de 2009, quanto ao tratamento com o dispositivo

PACIENTES

N=135

Complicações precoces

Pneumotoráx

Hemotórax

Óbito

6 (4,4%)

3 (2,2%)

2 (1,5%)

1 (0,7%)

Terapia apropriada 51 (37,5%)

Terapia inapropriada 5 (3,7%)

Tempo até a primeira TA (dias) 125 (30-246,75)

Tempo até o primeiro evento (dias) 180 (45-335,25)

Número de choques 2 (0,75-6,25)

Número de ATP 2 (0-7,5)

Número de TA 4 (2-12,25)

Transplante 1 (0,7%)

Óbito 16 (11,8%)

Mediana (Q

e Q

TA= Terapia apropriada; TI= Terapia inapropriada; ATP= Terapia antitaquicardia; Tempo até a

primeira TA= tempo até a primeira terapia apropriada; Tempo até o primeiro evento= tempo até a

primeira terapia apropriada ou óbito.

Durante o período de seguimento analisado, com mediana de 266 dias (Q

=72 e

=466), ocorreram 16 (11,8%) óbitos. Desses, quatro (25%) pacientes apresentaram

morte súbita cardíaca; em cinco (31,3%), a causa do óbito foi insuficiência cardíaca

descompensada; em cinco (31,3%), a causa foi não-cardíaca; e em dois (12,5%) a causa do

óbito foi desconhecida.

5.4 Comparação entre pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto ao tratamento

com o CDI

Ao se compararem pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto ao

cardiodesfibrilador utilizado, não houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos. O tipo de CDI utilizado foi categorizado como câmara única, câmara dupla e

ressincronizador (p=0,29). As marcas do CDI utilizadas nos dois grupos também foram

semelhantes (p=0,95). Na TAB. 5 encontra-se a comparação entre pacientes chagásicos e

não-chagásicos quanto ao modo de estimulação e marca do cardiodesfibrilador implantado.

TABELA 5

Comparação do tipo e marca do cardiodesfibrilador implantável entre chagásicos

e não-chagásicos submetidos a implante de CDI no HC-UFMG,

entre janeiro de 2007 e maio de 2009

CHAGÁSICOS

N=65 (%)

NÃO-

CHAGÁSICOS

N=70 (%)

VALOR P

MODO DE ESTIMULAÇÃO

VVI 28 (43,8) 37 (53,6) 0,29

DDD 36 (56,3) 31 (44,9)

Ressincronizador

0 (0) 1 (1,4)

MARCA DO CDI

Biotronic 33 (51,3) 40 (56,3) 0,95

Medtronic 23 (35,9) 23 (32,4)

Guidant 1 (1,6) 1 (1,4)

St Jude 7 (10,9) 7 (9,9)

CDI= cardiodesfibrilador implantável; DDD= câmara dupla; VVI= câmara única.

Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao tempo

até a primeira terapia apropriada (p=0,55), à taxa de transplante cardíaco (p=0,28), à taxa

de terapia inapropriada (p=0,23), à taxa de complicações (p=0,89) e à taxa de mortalidade

(p=0,82).

Os pacientes chagásicos, quando comparados com os não-chagásicos, apresentaram

percentual mais alto de terapia apropriada (p=0,005), número mais elevado de choques

(p=0,03), de estímulos antitaquicardia (p=0,01) e de episódios de terapia apropriada

(p=0,004), todos com diferença estatisticamente significante. A cardiopatia chagásica

aumentou em 2,7 vezes (IC 95% 1,3 – 5,6) o risco de o paciente receber terapia apropriada.

A mediana em dias até a primeira terapia apropriada em pacientes com doença de

Chagas foi de 120 dias (Q

= 93 e Q

=246), variando de zero a 450 dias. Nos pacientes não-

chagásicos, a mediana até a primeira terapia apropriada foi de 93 dias (Q

=54,5 e

=259,5), variando de zero a 592. A mediana do número de choques nos pacientes

chagásicos foi de quatro choques (Q

=2 e Q

=11), variando de zero a 50. A mediana do

número de choques nos não-chagásicos foi de 1,5 (Q

=0,25 e Q

=3,75), variando de zero a

sete choques. Em relação ao número de terapias antitaquicardia, a mediana nos pacientes

chagásicos foi de seis estímulos (Q

= 1 e Q

=35), variando de zero a 80. Já nos pacientes

não-chagásicos, a mediana do número de estímulos foi de 1,5 (Q

=0 e Q

=2,75), variando

de zero a nove estímulos. Em relação ao número total de terapia apropriada, que

corresponde à soma de todas as terapias apropriadas deflagradas pelo CDI, os pacientes

com cardiopatia chagásica apresentaram mediana de 12 (Q

=5 e Q

=54), variando de uma

a 103 terapias. Já os não-chagásicos receberam três (Q

=2 e Q

=4,75), variando de uma a

nove terapias. A TAB. 6 mostra a comparação entre pacientes chagásicos e não-chagásicos

quanto ao tratamento com o CDI.

TABELA 6

Comparação entre pacientes chagásicos e não-chagásicos quanto às características do

tratamento com o cardiodesfibrilador implantável

CHAGÁSICOS

N=65

NÃO-

CHAGÁSICOS

N=70

VALOR P

Complicações 3 (4,7%) 3 (4,2%) 0,89

Terapia apropriada 32 (62,7%) 19 (37,3%) 0,005

Terapia inapropriada 1 (1,6%) 4 (5,5%) 0,23

Número de choques 4 (2-11) 1,5 (0,25-3,75) 0,03

Número de ATP 6 (1-35) 1,5 (0-2,75) 0,01

Número de TA 12( 5-54) 3 (2-4,75) 0,004

Transplante 1 (1,6%) 0 (0%) 0,28

Óbito 8 (5,9%) 8 (5,9%) 0,82

Mediana (Q

e Q

TA= Terapia apropriada; TI= Terapia inapropriada; ATP= Terapia antitaquicardia.

5.5 Comparação entre pacientes chagásicos com e sem disfunção ventricular sistólica

Os pacientes chagásicos foram divididos em dois grupos: com insuficiência

cardíaca sistólica moderada-importante (FEVE < 45%) e com fração de ejeção normal ou

com disfunção sistólica leve (FEVE ≥ 45%). Não houve diferença estatisticamente

significante entre os dois grupos no percentual de terapia apropriada (p=0,65) e terapia

inapropriada (p=0,20). Os grupos foram semelhantes quanto ao número de choques

(p=0,59), número de estímulos antitaquicardia (p=0,30) e número total de terapia

apropriada (p=0,86). Foram semelhantes no tempo até a primeira terapia apropriada

(p=0,86) e no tempo até o primeiro desfecho combinado, definido como terapia apropriada

ou óbito (p=0,71). Entretanto, ambos apresentaram diferença estatisticamente significante

na taxa de mortalidade geral (p=0,03). Durante o período de seguimento, todos os óbitos

ocorreram no grupo com disfunção sistólica ventricular (FEVE < 45%). Na TAB. 7

comparam-se pacientes chagásicos com e sem disfunção ventricular sistólica segundo o

tratamento com o CDI.

TABELA 7

Comparação dos pacientes chagásicos com disfunção ventricular moderada-importante e

com disfunção ventricular leve, segundo as características do tratamento com o

cardiodesfibrilador implantável

FEVE <

45%

N= 35

FEVE ≥ 45%

N= 20

VALOR

Terapia apropriada 17 (48,6%) 11(55%) 0,65

Terapia inapropriada 0 (0%) 1 (5%) 0,20

Número de choques 3 (1-8) 2 (0,25-6,75) 0,59

Número de ATP 2 (0-4) 4,5 (0,25-9,75) 0,30

Número de TA 4 (2-27) 6 (2-12,75) 0,86

TA ou óbito 22 (62,9%) 11 (55%) 0,50

Óbito 7 (20%) 0 (0%) 0,03

Mediana (Q

e Q

TA= Terapia apropriada; ATP= Terapia antitaquicardia.

5.6 Curvas de sobrevida entre pacientes chagásicos e não-chagásicos

Não houve diferença estatisticamente significante no tempo de sobrevida entre o

grupo de chagásicos e não-chagásicos (p=0,86). O tempo médio de sobrevida nos

chagásicos foi de 753±39 dias. Já o tempo médio de sobrevida dos não-chagásicos foi de

676±34 dias. O GRÁF. 1 mostra a curva de sobrevida dos pacientes chagásicos e não-

chagásicos.

GRÁFICO 1 – Curvas de sobrevida em pacientes chagásicos e não-chagásicos.

Houve diferença estatisticamente significante na sobrevida livre de eventos entre o

grupo de pacientes chagásicos e não-chagásicos (p=0,004). A mediana da sobrevida livre

de eventos em pacientes chagásicos foi de 230 dias (IC 95%: 113 - 347). Já a mediana da

sobrevida livre de eventos nos não-chagásicos foi de 549 dias (IC 95%: 209-501). No

GRÁF. 2 visualiza-se a curva de sobrevida livre de eventos de pacientes chagásicos e não-

chagásicos.

GRÁFICO 2 – Curvas de sobrevida livre de eventos em pacientes

chagásicos e não-chagásicos.

5.7 Preditores de eventos na coorte

No modelo de análise univariada realizou-se a comparação das diversas variáveis

com o desfecho terapia apropriada. A idade, o sexo, os medicamentos utilizados, a

mediana da FEVE, a FEVE em diferentes pontos de corte, a mediana da largura do QRS, o

resultado do holter 24 horas, o resultado do EEF, o tipo de prevenção secundária que

indicou o procedimento e a classe funcional não se associaram à ocorrência de terapia

apropriada (p>0,05). A única variável associada a esse desfecho foi ser portador de

cardiopatia chagásica (p=0,01).

Ainda no modelo de análise univariada, compararam-se as diversas variáveis com o

desfecho combinado sobrevida livre de eventos (terapia apropriada ou óbito). A idade, o

sexo, a etiologia da cardiopatia, o número total de choques, os medicamentos utilizados,

fibrilação atrial, o resultado do holter 24 horas, o resultado do EEF, a mediana da FEVE, a

FEVE categorizada como FEVE < 35%, < 45%, < 55% e a mediana da largura do QRS

não se associaram à sobrevida livre de eventos (p>0,05). A única variável associada a esse

desfecho, na análise univariada, foi a cardiopatia chagásica (p=0,003), HR de 2,1 (IC 95%:

1,3-3,6). Na TAB. 8 são caracterizados os pacientes segundo a ocorrência do desfecho

combinado (terapia apropriada ou óbito).

TABELA 8

Características dos 136 pacientes submetidos a implante de CDI,

segundo ocorrência do desfecho combinado (terapia apropriada ou óbito),

no HC-UFMG, entre janeiro de 2007 e maio de 2009

Mediana (Q

e Q

BB=Betabloqueador; FEVE= Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA= New York Heart Association.

TA ou óbito

N=62

Ausência de TA

ou óbito

N=74

Valor

(IC 95%)

Idade (anos) 61,5 (51,5-66) 59 (49,75-68,25) 0,87 0,99 (0,9-1,0)

Sexo masculino 44 (45,8%) 52 (54,2%) 0,93 1,4 (0,8-2,4)

Doença de Chagas 38 (59,4%) 26 (40,6%) 0,003

2,1 (1,3-3,6)

NYHA III-IV 13 (48,1%) 14 (51,9%) 0,71 1,0 (0,5-1,9)

Uso de BB 32 (47,1%) 36 (52,9%) 0,86 1,1 (0,6-2,1)

Uso de amiodarona 37 (48,7%) 39 (51,3%) 0,42 1,2 (0,6-2,5)

Fibrilação atrial 4 (4%) 6 (6%) 0,66 0,8 (0,2-2,5)

QRS (ms) 120 (92,5-130) 120 (90-135) 0,75 1,0 (0,9-1,0)

FEVE (%) 35 (28,25-46,1) 36 (30-51) 0,31 0,9 (0,9-1,0)

FEVE < 35% 25 (49%) 26 (51%) 0,57 1,0 (0,6-1,8)

Tempo seguimento (dias)

275,5 (112,5-528,75)

259 (57,25-73,25)

0,39

No modelo de análise multivariada entraram quatro variáveis. Idade, sexo

masculino, FEVE e etiologia chagásica foram considerados preditores potenciais do

desfecho combinado terapia apropriada ou óbito. Apenas a variável doença de Chagas

manteve significado prognóstico após a análise multivariada, utilizando-se o método

backward stepwise. A doença de Chagas dobra o risco de o paciente apresentar terapia

apropriada ou óbito (p=0,01; HR=2,24; IC 95%= 1,2-4,2). A TAB. 9 mostra o resultado,

após análise mutivariada, da única variável que manteve o significado prognóstico.

TABELA 9

Preditor do desfecho combinado (terapia apropriada ou óbito) após análise multivariada

entre pacientes chagásicos e não-chagásicos submetidos a implante de CDI

no HC-UFMG, entre janeiro de 2007 e maio de 2009

VALOR P Hazard ratio (IC 95%)

Doença de Chagas 0,01 2,24 (1,2-4,2)

6 DISCUSSÃO

Este estudo trata-se de registro observacional que mostra o impacto clínico da

terapia com o CDI em pacientes com doença de Chagas tratados para prevenção secundária

de morte súbita, comparando-os com pacientes com cardiopatia não-chagásica.

A morte súbita por arritmia ventricular maligna (taquicardia ventricular e fibrilação

ventricular) é uma complicação conhecida da doença de Chagas

(56)

. Grandes estudos

clínicos randomizados e multicêntricos vêm confirmando a eficácia dos

cardiodesfibriladores implantáveis na profilaxia da morte súbita nas cardiomiopatias

isquêmicas e idiopáticas

(7-11)

. Não existe estudo randomizado relacionado a esse assunto,

em pacientes chagásicos. A presente investigação sugere que esse importante papel do CDI

na prevenção da morte súbita cardíaca pode ser aplicado a pacientes com doença de

Chagas.

Um dos principais achados desta pesquisa foi o elevado número de pacientes

chagásicos com, no mínimo, um episódio de taquiarritmia, que requereu terapia com o CDI

em período relativamente curto, com significante diferença do que foi encontrado entre os

pacientes não-chagásicos. Este resultado reforça o conceito relativo à natureza

arritmogênica da cardiopatia chagásica. Receberam terapia apropriada 62,7% dos pacientes

chagásicos e 37,3% dos pacientes não-chagásicos durante seguimento mediano de 266

dias. Nessa população, a cardiopatia chagásica aumentou em 2,7 vezes o risco de receber

terapia apropriada (IC 95%: 1,3 - 5,6). Esse alto percentual de terapia apropriada

deflagrada pelo CDI foi semelhante a dados de outras séries já relatadas

(6;71;72;97)

Foram

acompanhados 11 pacientes chagásicos e 42 com cardiopatias isquêmica e idiopática,

observando-se que a probabilidade de não-ocorrência de arritmia ventricular fatal foi de

0% nos chagásicos e 40% nos não-chagásicos, durante seguimento médio de 660

dias

(72)

.Outros autores acompanharam 20 pacientes chagásicos e 35 com cardiopatia

isquêmica submetidos a implante de CDI e mostraram que 85% dos chagásicos receberam

terapia apropriada contra 51% do grupo dos isquêmicos, durante seguimento médio de 180

dias

(71)

. Acompanhando 46 pacientes chagásicos pós-implante de CDI, verificou-se que

84% receberam pelo menos uma terapia apropriada, durante seguimento médio de 587

dias

(6)

Os dois únicos estudos com resultados divergentes concluíram que não havia diferença

entre pacientes com doença de Chagas e pacientes com cardiopatia não-chagásica

(88;99)

. É

provável que a diferença nos resultados possa ser atribuída ao baixo número de pacientes

chagásicos incluídos nessas duas avaliações (10 e 18, respectivamente).

A alta prevalência de arritmia maligna observada no presente estudo poderia ser

consequência de instabilidade elétrica do miocárdio devido aos múltiplos focos de

reentrada que envolvem áreas de fibroses ou aneurisma apical do ventrículo esquerdo,

predispondo o paciente à alta incidência de morte súbita, a qual, aqui, foi abortada pelo

cardiodesfibrilador implantável. Essa alta frequência de choques nos pacientes chagásicos

(mediana de quatro choques), em período de seguimento curto, corrobora o conceito de

haver frequentemente expressiva carga arrítmica em pacientes com cardiopatia chagásica

crônica

106,107

Em relação ao uso de drogas antiarrítmicas, é importante ressaltar a prevalência

elevada do uso do betabloqueador e da amiodarona. Neste estudo, 96% dos pacientes

chagásicos utilizavam pelo menos um desses medicamentos no momento do implante do

CDI. O percentual de uso de drogas foi semelhante ao de outros autores

(6)

os quais

relataram taxa de 100% de uso de terapia antiarrítmica no momento do implante. O

emprego frequente das drogas antiarrítmicas representa importante tentativa de diminuir os

choques deflagrados pelo aparelho. Existe evidência de que o uso de antiarrítmicos pode

diminuir o número de choques

108,109

. Em pacientes não-chagásicos tratados com o implante

do CDI o uso isolado de amiodarona não diminuiu o número de choques, mas o uso

associado de amiodarona e betabloqueador foi eficaz em diminuir a deflagração de

terapias

108,109

.A diminuição do número de choques deflagrados pelo aparelho constitui

objetivo importante do tratamento, por diversas razões. O elevado número de choques pode

contribuir para a mortalidade, por causar necrose miocárdica e promover ou exacerbar a

disfunção ventricular

110,111

. Além disso, os choques frequentes levam a mais procura pelo

sistema de saúde e à diminuição da longevidade do aparelho e afetam negativamente a

qualidade de vida

112

Um contingente apreciável de pacientes chagásicos (37,3%) e principalmente de

não-chagásicos (62,7%) não recebeu qualquer tipo de terapia deflagrada pelo aparelho

durante o período do estudo, mesmo tendo indicação de CDI para prevenção secundária.

Uma possível explicação para isso seria o uso rotineiro de medicamentos (BB e

amiodarona) após o implante do CDI, o ajuste frequente dessas drogas antiarrítmicas e o

seguimento relativamente curto dos pacientes.

Há relato de que pacientes com cardiopatia chagásica seriam mais propensos a

desenvolver eventos arrítmicos no primeiro mês após o implante do cardiodesfibrilador,

quando comparados com aqueles sem cardiopatia chagásica. Essa evidência baseia-se no

estudo que mostrou alto percentual de choques apropriados no período precoce depois do

implante do CDI na população chagásica

(71)

. Nesse trabalho, 55% dos chagásicos

receberam o primeiro choque no primeiro mês pós-implante, contra 14% dos

coronariopatas (p<0,004). Esse resultado não se confirmou em nosso estudo, no qual o

tempo médio para a primeira terapia apropriada foi de 120 dias, sem diferença entre

pacientes chagásicos e não-chagásicos. Talvez essa discordância se deva ao baixo número

de pacientes acompanhados por esses autores

(71)

(20 chagásicos x 35 não-chagásicos)

quando comparado ao nosso (65 chagásicos x 70 não-chagásicos).

Houve predomínio do sexo masculino (71%) nos pacientes incluídos na presente

pesquisa, a exemplo do que foi descrito em estudos prévios

(11)

. Ao se analisarem os dados

demográficos, nenhuma variável foi preditora de mortalidade geral. Em investigações

anteriores, idade e sexo masculino haviam sido preditores independentes de mortalidade

geral em pacientes tratados com cardiodesfibrilador implantável

(98)

. Durante o nosso

seguimento, ocorreram 16 óbitos (11,8%), dificultando a análise do desfecho mortalidade

geral como variável isolada.

A FEVE é utilizada como critério de indicação do CDI pela Portaria número 152 do

SUS e pela Diretriz Americana e Brasileira nos pacientes com TVS espontânea

(12;95;96)

. Um

achado importante da presente avaliação foi a ausência de diferença na taxa de terapia

apropriada (p=0,65) entre os pacientes chagásicos com disfunção ventricular (48,6%) e os

sem disfunção ventricular (55%). Isso sugere que o substrato arritmogênico dos chagásicos

pode ser multifatorial, incluindo participação de fatores como instabilidade elétrica do

miocárdio, isquemia microvascular, circuitos de reentrada, alterações de contratilidade

segmentar, incluindo aneurisma apical, e não apenas a disfunção sistólica global do

ventrículo esquerdo

(26-28;105),113

. Esses dados são corroborados por resultados de estudos

prévios

(6;70)

A literatura descreve cinco casos de pacientes chagásicos recuperados de morte súbita

cardíaca por arritmias ventriculares malignas e com FEVE preservada

(70)

. Refere, também,

em estudo com 46 pacientes chagásicos, que cinco dos casos analisados tinham FEVE

preservada e não apresentaram diferença em relação a TV, FV e TV degenerando para FV,

quando comparados com os pacientes com disfunção ventricular

(6)

. O presente trabalho

comparou o maior número de chagásicos com disfunção ventricular sistólica moderada-

importante (35 pacientes) com chagásicos com FEVE preservada ou quase normal (20

indivíduos). Esses resultados levam ao questionamento se a FEVE deveria ser usada como

critério preponderante e essencial de indicação do cardiodesfibrilador na prevenção

secundária, em pacientes portadores de cardiopatia chagásica, com taquicardia ventricular

sustentada espontânea.

A mortalidade observada nesta coorte foi inferior à de outras envolvendo pacientes

com cardiopatia chagásica que receberam cardiodesfibrilador implantável

(6;72;97;100;106)114

. A

baixa taxa de mortalidade geral (11,8%) aqui observada talvez possa ser explicada pelo

tempo de seguimento relativamente curto, com mediana de 266 dias (Q

=72,25 e

=465,75). Tempo médio de seguimento foi reportado por diversos autores como 20

meses

(88)

, seis meses

(71)

, 10,5 meses

(72)

, 22,7±20,2 meses

(publicado em 2003)

(73)

, 27±25

meses

(98)

, 26 meses

, 587±439 dias

(6;97)

756±581 dias

e 12 meses em pacientes

chagásicos da América Latina

(100)

. Outro fator que pode ter influenciado a baixa

mortalidade seria o fato de que a minoria dos pacientes (26%) se encontrava, no momento

do implante, em CF III ou IV da NYHA e que apenas 10% apresentavam fibrilação atrial

(FA). A CF III ou IV da NYHA e FA são sabidamente fatores de mau prognóstico.

Convém ainda lembrar que todos os 16 óbitos ocorreram em pacientes com FEVE < 45%,

confirmando-se o valor prognóstico da disfunção ventricular para mortalidade geral.

Desses, cinco (31,3%) pacientes apresentaram óbito por insuficiência cardíaca

descompensada; em cinco (31,3%), a causa foi não-cardíaca; quatro (25%) tiveram morte

súbita cardíaca e em dois (12,5%) a causa do óbito foi desconhecida.

A mais frequente complicação observada durante o seguimento foram os choques

inapropriados, que ocorreram em cinco (3,5%) pacientes, taxa bem inferior à relatada nos

grandes ensaios clínicos randomizados (25-35%), representados principalmente por

pacientes com cardiopatia isquêmica e cardiopatia dilatada não-chagásica

(76;94)

Esse percentual também é mais baixo do que a frequência relatada em estudo

observacional, que foi de 9,7%

(99)

. A baixa ocorrência de complicações peroperatórias

(4,4%) e de complicações tardias (um caso de endocardite infecciosa), aliada à baixa taxa

de choques inapropriados, demonstra que o implante do CDI nos chagásicos é

procedimento com morbidade semelhante à do implante nos pacientes não-chagásicos.

Entretanto, provavelmente, percentual mais alto de terapia inapropriada e de outras

complicações poderia ser observado, caso o seguimento fosse mais longo.

Salienta-se a diferença encontrada na sobrevida livre de eventos, definida por

sobrevida sem terapia apropriada ou óbito, entre chagásicos e não-chagásicos (p=0,004). A

mediana da sobrevida livre de eventos em pacientes chagásicos foi de 230 dias (IC 95%:

113 - 347) e nos não-chagásicos foi de 549 dias (IC 95%: 209-501). A doença de Chagas

dobra o risco de o paciente apresentar terapia apropriada ou óbito (p=0,01; HR=2,24; IC

95%= 1,2-4,2). Essa diferença confirma a eficácia e a importância do CDI no pacientes

chagásicos. Entretanto, deve-se ressaltar que a terapia apropriada é um desfecho substituto.

O choque apropriado não pode ser interpretado como se fosse um desfecho equiparado

exatamente à morte súbita cardíaca abortada. A ocorrência de terapia apropriada não

constitui comprovação de que a terapia deflagrada pelos cardiodesfibriladores sempre

previne um evento letal. Vários episódios de TVS e alguns de FV tratados pelo aparelho

poderiam terminar espontaneamente e não necessariamente resultariam em morte súbita

cardíaca

115

. Em estudos prévios, choques apropriados deflagrados pelo CDI excederam a

frequência de morte súbita nos grupos-controle em torno de duas a três vezes

116

. Alguns

desses choques podem ser explicados pela programação dos aparelhos, tratando, por

exemplo, as taquicardias ventriculares não-sustentadas. Uma outra possibilidade é a terapia

com o CDI ser pró-arrítmica. Os mecanismos que poderiam explicar o fato do aparelho ser

pró-arrítmico seriam: efeitos locais dos eletrodos (irritabilidade local precoce e fibrose

local tardia), efeitos diretos e indiretos da estimulação ventricular e problemas associados

ao funcionamento inapropriado do aparelho

116

Deve-se realçar, ainda, o resultado da análise multivariada quanto aos preditores

potenciais do desfecho combinado: terapia apropriada ou óbito. As variáveis idade, sexo

masculino, disfunção ventricular, disfunção ventricular grave (FEVE < 35%) e classe

funcional da NYHA não foram preditoras do desfecho combinado, diferentemente do

encontrado em estudos prévios

(98;107;108)117,118

. A doença de Chagas foi o único preditor

independente de terapia apropriada ou óbito (p=0,01). Esse resultado acentua uma

característica ímpar e importante da doença de Chagas: sua marcante atividade arrítmica,

com um substrato arritmogênico possivelmente mais grave do que outras cardiopatias

(56)

Tudo isto reforça a importância do CDI nos chagásicos.

Não existe evidência da eficácia de se implantar o CDI na prevenção primária no

paciente chagásico, sem arritmia ventricular maligna e sem outros critérios adicionais,

como a disfunção ventricular sistólica moderada ou importante. É importante enfatizar que,

mesmo em outras formas de cardiopatias, o CDI tem se mostrado benéfico na prevenção

primária apenas em pacientes com disfunção ventricular importante

(76;109)119

. Uma das

recomendações da diretriz americana

(95)

, a de se implantar o CDI na prevenção primária

baseando-se apenas na cardiopatia chagásica, pode beneficiar alguns pacientes, mas

submete todos ao risco dos choques inapropriados, da pró-arritmia e das complicações per

e pós-operatórias. A indicação do implante de CDI deve ser custo-efetiva e restrita a

pacientes que efetivamente irão se beneficiar do tratamento, de modo que o implante seja

feito em todos que dele necessitem.

Já na prevenção secundária, parece que as evidências disponíveis na literatura,

originadas de ensaios clínicos com pacientes apresentando cardiopatia não-chagásica,

associadas aos achados do presente estudo, permitem que as recomendações delas

provindas sejam também adotadas para a prevenção da morte súbita em pacientes

chagásicos. Ao contrário da opinião externada por alguns autores

100,120,121

que acreditam

na necessidade de um estudo randomizado (amiodarona versus CDI) na prevenção

secundária de morte súbita em chagásicos, julga-se imprudente privar pacientes com alto

risco de morte súbita arrítmica de um tratamento que se mostrou eficaz também nessa

condição. A amiodarona não melhora a sobrevida, em comparação com placebo, em

pacientes com cardiopatia não-chagásica, mas a terapia com o cardiodesfibrilador, sim

122

A preocupação verificada no estudo de Rassi et al.

120

com a alta frequência de potenciais

complicações do tratamento com o CDI nos pacientes chagásicos não é apoiada por nossos

resultados e por estudos prévios

(71;72),(88),(99)

. Esperar o resultado positivo de um ensaio

clínico randomizado, no qual um dos grupos não receba o CDI, pode significar a perda

injustificada de muitas vidas.

O presente trabalho mostrou maior frequência de pacientes chagásicos com registro

de terapia apropriada deflagrada pelo CDI quando comparados aos não-chagásicos. A

cardiopatia chagásica quase triplica o risco de o paciente receber terapia apropriada que,

nos pacientes chagásicos, é independente da FEVE. Além disso, os pacientes chagásicos

apresentaram menor sobrevida livre de eventos (terapia apropriada ou óbito) e a doença de

Chagas foi o único preditor independente do desfecho combinado terapia apropriada ou

óbito.

7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Há algumas limitações no presente estudo, de característica observacional, não-

randomizado, em centro único. Algumas variáveis, como classe funcional da NYHA, uso

de medicamentos, dose dos medicamentos, ECG e FEVE ao ecocardiograma, não foram

encontradas em alguns pacientes.

Além disso, os dados foram resgatados de maneira retrospectiva da memória dos

cardiodesfibriladores e não houve programação padrão do CDI para tratar as arritmias.

Outra limitação foi o curto tempo médio de seguimento, de oito meses.

Provavelmente, percentual mais alto de terapia apropriada, terapia inapropriada e

complicações seria observado durante seguimento mais longo.

8 IMPLICAÇÕES DO ESTUDO

O estudo proporcionou conhecimento mais profundo da doença de Chagas em

aspectos de muita relevância clínica e interesse terapêutico.

Demonstrou-se frequência elevada de terapia apropriada nos chagásicos, mostrou-

se a doença de Chagas como único preditor independente de terapia apropriada ou óbito e

demonstrou-se que o implante do CDI em pacientes chagásicos constitui um procedimento

com morbidade semelhante à de implante nos pacientes não-chagásicos. Esses resultados

corroboram a recomendação de implante do CDI na prevenção secundária nos pacientes

chagásicos, mesmo sem ensaios clínicos adicionais. Diante disso, parece imprudente

submeter os pacientes chagásicos, com indicação de CDI para prevenção secundária, a

estudos randomizados nos quais um dos grupos não receba esse tratamento.

A prevalência semelhante de terapia apropriada nos pacientes chagásicos com e

sem disfunção ventricular leva ao questionamento do uso da FEVE como critério

predominante e essencial de indicação do cardiodesfibrilador, na prevenção secundária, em

pacientes chagásicos com taquicardia ventricular sustentada espontânea. Ao contrário do

estabelecido na Portaria número 152 do SUS

(12)

, ser portador da cardiopatia estrutural

chagásica parece constituir critério suficiente para a indicação do CDI na TVS espontânea,

independentemente da FEVE.

9 CONCLUSÕES

• O registro de 136 pacientes chagásicos e não-chagásicos portadores de CDI mostra

que os dois grupos são semelhantes quanto à maioria de suas características clínicas

basais.

• Os dois grupos se diferiram quanto ao uso dos medicamentos, quanto ao ECG basal

e quanto ao resultado do EEF.

• A baixa prevalência de terapia inapropriada, complicações precoces e tardias

ocorridas mostra que o implante do CDI é um procedimento seguro. Além disso,

não houve diferença entre os grupos na taxa de complicações, demonstrando

morbidade semelhante do implante nos dois grupos. A cardiopatia chagásica

aumentou em 2,7 vezes (IC 95% 1,3–5,6) a chance de o paciente receber terapia

apropriada. A maior frequência de pacientes chagásicos com registro de terapia

apropriada do CDI é consistente com a ideia de haver um substrato arritmogênico

mais grave na cardiopatia chagásica quando comparada a outros candidatos ao CDI.

• A ausência de diferença na prevalência de terapia apropriada entre os chagásicos

com e sem disfunção ventricular sugere que a FEVE não deve ser usada como

critério preponderante e decisivo na indicação do CDI nos chagásicos, na

prevenção secundária.

• A diferença da sobrevida livre de eventos entre chagásicos e não-chagásicos, aliado

ao fato de a doença de Chagas ser o único preditor independente do desfecho

combinado terapia apropriada ou óbito, indica a importância do implante do CDI

nos pacientes chagásicos e sugere que o aparelho fornece proteção de maneira

efetiva.

• Considerando-se a alta frequência de terapia apropriada observada nos pacientes

chagásicos portadores de CDI e a doença de Chagas ser o único preditor

independente de terapia apropriada ou óbitos, questiona-se se seria ético submeter

pacientes chagásicos com indicação de prevenção secundária para morte súbita a

estudos randomizados nos quais um dos grupos não receberia esse tratamento.

10 PROPOSIÇÕES FUTURAS

• Manter acompanhamento e aumentar o tamanho do grupo e a duração do

seguimento para melhor análise dos resultados.

• Avaliar, de forma prospectiva, o valor da microalternância de onda T na predição

de terapia apropriada em pacientes chagásicos portadores de cardiodesfibrilador

implantável.

• Avaliar, de forma prospectiva, o valor do BNP (peptídeo natriurético cerebral) na

predição de terapia apropriada em pacientes chagásicos portadores de

cardiodesfibrilador implantável.

• Avaliar, de forma prospectiva, o valor do ECG-AR (eletrocardiograma de alta

resolução) na predição de terapia apropriada em pacientes chagásicos portadores

de cardiodesfibrilador implantável.

• Avaliar a qualidade de vida por meio de questionário padronizado em pacientes

chagásicos pré e pós-implante do CDI.

• Comparar as duas modalidades terapêuticas (CDI versus amiodarona) na

prevenção primária de mortalidade total e súbita, em pacientes chagásicos com

baixa fração de ejeção, com ambos os grupos sob o uso otimizado de medicação

para o tratamento da insuficiência cardíaca, arritmia e prevenção de fenômenos

tromboembólicos.

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APÊNDICE E ANEXOS

Apêndice A – FICHA PARA COLETA DE DADOS

PRÉ-IMPLANTE

Nome: ____________________________________________________ DN: __ / __ / ___

Idade: ___ anos Sexo: ( ) M ( ) F Naturalidade: ________________________

Residente em ____________________ Procedência: ( ) HC ( ) Ambulatório

( ) Outros hospitais

Telefone(s) de contato: ________________/___________________

1- DIAGNÓSTICO

- ICC idiopática ( )sim ( )não

- ICC isquêmica ( )sim ( )não

- Chagas ( )sim ( )não

- Valvopatia ( )sim ( )não

- Hipertensiva ( )sim ( )não -

- Cardiopatia congênita ( )sim ( )não

- Outros ( )sim ( )não

2- CLASSE FUNCIONAL (NYHA)

I: ( ) II: ( ) III: ( ) IV: ( )

3- HISTÓRIA PRÉVIA

- Evento coronariano prévio

: ( )sim ( )não

- CRVM prévia: ( )sim ( )não

- PTCA prévia

: ( )sim ( )não

- AVC/AIT

( )sim ( )não

- Valvoplastia ( )sim ( )não

- Troca valvar ( )sim ( )não

- Implante de marca-passo ( )sim ( )não

- CDI ( )sim ( )não

- Síncope ( )sim ( )não

- Pré–síncope ( )sim ( )não

- Internações prévias no último ano devido à descompensação cardíaca:

( ) 0 a 1 ( ) 2-4 ( )>4

COMORBIDADES

DPOC: ( )sim ( )não DM: ( )sim ( )não

IRC*: ( )sim ( )não FA crônica : : ( )sim ( )não

HAS: ( )sim ( )não Dislipidemia : ( )sim ( )não

* Creatinina ≥ 1,3

4- MEDICAMENTOS EM USO

Betabloqueadores: ( ) sim ( )não ( )não sabe

AAS

*4.1

( ) sim ( )não ( )não sabe

Estatinas ( ) sim ( )não ( )não sabe

IECA

*4.2

( ) sim ( )não ( )não sabe

Diurético(s) ( ) sim ( )não ( )não sabe

Digitálicos ( ) sim ( )não ( )não sabe

Varfarina ( ) sim ( )não ( )não sabe

ARA-2 ( ) sim ( )não ( )não sabe

Amiodarona ( ) sim ( )não ( )não sabe

Outros__________________________________

Dose de BB: __________________

Dose de amiodarona: ___________________

5- EXAME FÍSICO

FC: ____ bpm PA: ___X____mmHg

Pulso Venoso Jugular (PVJ): (0) normal (1) anormal

*5.2

*5.2 > 4,5cm acima do ângulo esternal a 45

B3: (0) ausente (1) presente Hepatomegalia ( ) sim ( ) não

Edema de MMII ( ) sim ( ) não

6- EXAMES COMPLEMENTARES

6.1 ECG ( __ / __ / __ ) FA

( ) sim ( ) não SVE

( ) sim ( ) não

SÂE

( )sim ( )não BRE ( ) sim ( ) não

BRE > 150 ms ( ) sim ( ) não BRD ( ) sim ( ) não

SÂQRS_____ PRi ____ms QRS____ms

6.2 RX TÓRAX ( __ / __ / __ ) ICT >0,5 ( ) sim ( ) não

Sinais de congestão pulmonar ( ) sim ( ) não

6.3 LABORATÓRIO ( __ / __ / __ ): Hb: _____ GL: _______ Plq: _________

RNI: _____ GJ: ____ Ureia: ____ Cr: ____ K: ____ Na: ___

Outros: ___________________

6.4 HOLTER ( __ / __ / __ ) TV sustentada : ( ) sim ( ) não TVNS : ( ) sim ( ) não

Sintomas correlacionados: ( ) sim ( ) não

6.5 ECO ( __ / __ / __ ) FE: ____ % VEs: ___ mm VEd: ___ mm AE: ___ mm

PSAP: ___ mmHg

6.6 CATE ( __ / __ / __ ) Coronárias normais ( ) sim ( ) não

Ventriculografia: _________________________

6.7 EEF ( __ / __ / __ ) TV monomórfica induzida: ( ) sim ( ) não

FV induzida: ( ) sim ( ) não

TV polimórfica induzida: ( ) sim ( ) não

7- CATEGORIA DO PACIENTE

I: ( )sim ( )não II : ( )sim ( )não

I: paciente hospitalizado II : paciente ambulatorial

Escore de qualidade de vida Minessota: ____

Prevenção primária: ( )sim ( )não Prevenção secundária: ( )sim ( )não

Prevenção secundária morte súbita recuperada: ( )sim ( )não

TV espontânea documentada sustentada: ( )sim ( )não

Síncope com TV induzida: ( )sim ( )não

8-PER-OPERATÓRIO

Data do implante ( __ / __ / __ ) Médico : ______________________________

Tipo de CDI DDD : ( ) sim ( ) não VVI : ( ) sim ( ) não

VDD : ( ) sim ( ) não Ressincronizador : ( ) sim ( ) não

Marca do CDI Medtronic : ( ) sim ( ) não Guidant : ( ) sim ( ) não

St Jude medical : ( ) sim ( ) não Biotronic: ( ) sim ( ) não

9- PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO E RECENTE

Complicações ( ) sim ( ) não

Se sim : pneumotórax ( ) sim ( ) não

morte ( ) sim ( ) não

hemotórax ( ) sim ( ) não

outras ( ) sim ( ) não

Alta do CTI: ___ º DPO Alta hospitalar: ___ DPO

PÓS-IMPLANTE TARDIO

Complicações secundárias ao CDI ( ) sim ( ) não

Se sim : infecção ( ) sim ( ) não

defeito do aparelho ( ) sim ( ) não

problemas no eletrodo ( ) sim ( ) não

Terapia apropriada: ( ) sim ( ) não Se sim Data 1 ° espisódio: _________

Choque inapropriado: ( ) sim ( ) não Se sim quantos: _________

Choque apropriado: ( ) sim ( ) não Se sim quantos: _________

TAP: ( ) sim ( ) não Se sim quantas: _________

Terapia apropriada para FV: ( ) sim ( ) não Se sim, quantas: _________

Tempestade elétrica: ( ) sim ( ) não Se sim quantas: _________

Data:

Número de choques: _________

Troca do gerador: ( ) sim ( ) não Tempo da primeira troca : ____

Classe funcional após 1 ano: I: ( ) II: ( ) III: ( ) IV: ( )

Internações após 1 ano de implante devido à descompensação cardíaca:

( ) 0 a 1 ( ) 2-4 ( ) >4

Morte (data) : ________

Morte cardíaca: ( ) sim ( ) não Morte súbita : ( ) sim ( ) não

Causa de morte Tempestade elétrica : ( ) sim ( ) não ICC : ( ) sim ( ) não

Desconhecida: ( ) sim ( ) não

Falha do CDI : ( ) sim ( ) não

Outros: ( ) sim ( ) não

Anexo A – PORTARIA SAS/MS No- 152, DE 08 DE MARÇO DE 2007

Anexo B – PARECER ÉTICO

Título do Projeto de Pesquisa

Avaliação de Preditores de Terapia Apropriada em Pacientes Chagásicos com Cardiodesfibrilador Implantável

Situação

Data Inicial no CEP

Data Final no CEP

Data Inicial na

CONEP

Data Final

na CONEP

Aprovado no CEP

20/08/2009 15:28:02

17/09/2009 09:3

8:59

Descrição

Data

Documento

Nº do Doc

Origem

Envio da Folha de

Rosto pela Internet

20/07/2009 22:17:26

Folha de Rosto

FR279067

Pesquisador

Recebimento de

Protocolo pelo CEP

(Check-List)

20/08/2009 15:28:02

Folha de Rosto

0388.0.203.000-

CEP

Protocolo Aprovado

no CEP

17/09/2009 09:38:59

Folha de Rosto

388/09

CEP

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