( PDF ) Estratégias de coordenação dos cuidados: fortalecimento da atenção primária à saúde e integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA

ESTRATÉGIAS DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS:

FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E

INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS ASSISTENCIAIS EM GRANDES

CENTROS URBANOS

por

Patty Fidelis de Almeida

Orientadora:

Drª Lígia Giovanella

Rio de Janeiro

Maio/2010

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA

ESTRATÉGIAS DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS:

FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E

INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS ASSISTENCIAIS EM GRANDES

CENTROS URBANOS

Tese apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública da

Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz

como requisito parcial para obtenção

do título de Doutor em Saúde Pública

Rio de Janeiro

Maio/2010

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iii

Catalogação na fonte

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica

Biblioteca de Saúde Pública

A447 Almeida, Patty Fidelis de

Estratégias de coordenação dos cuidados: fortalecimento da

atenção primária à saúde e integração entre níveis assistenciais em

grandes centros urbanos. / Patty Fidelis de Almeida. Rio de Janeiro :

s.n., 2010.

xvii, 142 f., tab.

Orientador: Giovanella, Lígia

Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio

Arouca, Rio de Janeiro, 2010

Atenção Primária à Saúde. 2.

Programa Saúde da Família.

Assistência Integral à Saúde. 4.

Zonas Urbanas. 5. Integração de

Sistemas. I. Título.

CDD – 22.ed. – 362.1

[Folha do examinador]

Tese apresentada à Banca Examinadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca

como exigência parcial para obtenção do título de Doutora em Saúde Pública, sob orientação

da Profª Drª Lígia Giovanella.

____________________________________________________________________________

Drª Eleonor Minho Conill

____________________________________________________________________________

Dr. Helvécio Miranda Magalhães Júnior

____________________________________________________________________________

Drª Maria Helena Magalhães de Mendonça

____________________________________________________________________________

Drª Sarah Maria de Moraes Escorel

____________________________________________________________________________

Drª Márcia Cristina Rodrigues Fausto (suplente)

____________________________________________________________________________

Dr. Erno Harzhein (supletente)

____________________________________________________________________________

Orientadora: Lígia Giovanella

Aos usuários, profissionais, gestores e a todos que

acreditam e lutam cotidianamente e persistentemente

pela construção do Sistema Único de Saúde.

À minha família, sempre...

AGRADECIMENTOS

À querida Lígia Giovanella muito mais que uma orientadora, pelas oportunidades, incentivo,

mas principalmente pelo exemplo e parceria.

Aos usuários, gestores e profissionais atores principais deste trabalho aos quais dedico minha

tese.

Aos queridos Juan Gérvas e José Manuel Freire pela acolhida e generosidade durante os seis

grandes meses que passei em Madri.

Ao Departamento de Atenção Básica/Ministério da Saúde pelo financiamento que viabilizou a

realização do estudo. À CAPES pela concessão da bolsa de estágio no exterior.

À toda equipe de pesquisadores que construíram os estudos de casos pela interlocução valiosa e

oportunidade única de produzir uma tese escrita a tantas mãos. À todos que fazem parte do

Nupes, onde sempre me sinto em casa.

Aos componentes da minha banca de qualificação e de defesa pelas contribuições valiosas para

o aprimoramento deste trabalho.

Aos meus companheiros de “repartição” do Instituto Nacional de Câncer pela força e

compreensão nesta reta final.

Aos amigos da turma de doutorado 2006 especialmente à querida Marcelita, André, Monireh,

Letícia, Nádia, Carlos, Márcia e todos os outros.

vii

RESUMO

A coordenação dos cuidados é um tema pendente tanto para os países europeus, quanto para

países latinoamericanos. Mudanças no perfil epidemiológico, sobretudo, predomínio das

doenças crônicas e a reconhecida fragmentação dos sistemas de saúde e a descontinuidade na

prestação do cuidado tornaram premente a busca de soluções. A coordenação dos cuidados

pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionados à atenção

em saúde de forma que, independentemente do local onde sejam prestados, estejam

sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum. O presente estudo teve por

objetivo descrever e analisar o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de coordenação

dos cuidados em municípios brasileiros com experiências exitosas de expansão e consolidação

da Estratégia Saúde da Família (ESF) com base em dois eixos: “fortalecimento da Atenção

Primária à Saúde” (APS) e “integração entre níveis assistenciais”. Partiu-se de duas premissas.

Somente uma APS fortalecida em seus atributos essenciais poderia assumir a coordenação dos

cuidados. Logo, nos interessou saber quais as iniciativas empreendidas pelos municípios

brasileiros para fortalecer a ESF. Segundo, sendo a integração da rede um elemento necessário

para alcançar melhor coordenação dos cuidados, quais as estratégias e instrumentos

desenvolvidos por grandes centros urbanos para integrar a ESF aos demais níveis do sistema?

Os municípios analisados foram Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória. A

consolidação de uma APS “forte” foi avaliada pela posição ocupada pela ESF no sistema de

saúde, capacidade de resolução, reconhecimento profissional e social de seus trabalhadores,

descentralização das ações de saúde coletiva para a APS e conseqüentes reflexos no acesso e

utilização dos serviços. As estratégias de integração entre níveis assistenciais foram descritas e

analisadas com base na identificação das estruturas de regulação da rede de serviços de saúde,

instrumentos de integração e de continuidade informacional e organização de fluxos. Neste

estudo não tivemos como objetivo medir ou avaliar a coordenação dos cuidados em si, mas

descrever e analisar elementos que contribuam para sua consecução. Os resultados

apresentados são produtos de três fontes principais, trianguladas para responder às perguntas de

investigação: entrevistas com gestores e estudos transversais com aplicação de questionários a

amostra de famílias cadastradas e profissionais das equipes de Saúde da Família. Os resultados

apontam que em todos os municípios foram identificadas ações para fortalecer as estruturas de

APS no contexto do Sistema Único de Saúde, em etapas distintas de implementação. As

iniciativas mais exitosas foram aquelas que buscaram ampliar a acessibilidade, consolidar a

função de porta de entrada, aumentar sua capacidade resolutiva e articular medidas de saúde

viii

pública, vigilância e assistência. Ainda assim, permanecem desafios para melhor equalizar

atendimento à demanda espontânea e à programada de forma mais resolutiva e para tornar a

Unidade de Saúde da Família o serviço de uso regular. A baixa credibilidade e o insuficiente

reconhecimento dos profissionais de atenção primária representam obstáculo à coordenação

dos cuidados por esse nível de atenção. Em relação à integração da rede, estratégias

semelhantes, com resultados diferenciados, foram encontradas nos quatro casos como

investimentos em sistemas informatizados e descentralizados de regulação, monitoramento das

filas de espera, aumento da oferta de serviços próprios municipais, implantação de protocolos

clínicos e prontuários eletrônicos. Ainda assim, a ausência de regulação e de fluxos formais

para a atenção hospitalar torna incompleto o processo de integração da rede. A insuficiência na

oferta de atenção especializada, agravada pela pouca integração entre prestadores estaduais e

municipais foi outra dificuldade identificada. A quase ausência de contra-referência também

minimiza as possibilidades de coordenação dos cuidados pela equipe de APS. O retrato

oferecido pela pesquisa mostra que Belo Horizonte e Vitória apresentaram sistematicamente

melhores resultados na avaliação de profissionais e usuários em relação aos dois eixos de

análise. Pode-se afirmar que a APS se fortaleceu e está mais integrada à rede nos casos

estudados, embora ainda não seja a coordenadora de todo o ciclo de cuidados. A necessidade

de estabelecer objetivos comuns, de forma que o cuidado em saúde tenha o usuário como

centro e seja organizado de acordo com suas expectativas pessoais e necessidades em saúde,

componentes do atributo da coordenação, aponta alguns caminhos para a construção de um

Sistema Único de Saúde mais equânime, de melhor qualidade e voltado às necessidades de

saúde da população.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, coordenação dos cuidados, fortalecimento da

APS, integração.

ABSTRACT

Coordination of care is an issue pending in both European and Latin American countries.

Changes in epidemiological profile, particularly the predominance of chronic diseases, plus the

acknowledged fragmentation in health systems and discontinuity in care, recommend urgent

solutions. Coordination of care can be defined as an interrelationship among healthcare-related

services and actions such that, regardless of where they occur, they are synchronised and

directed to achieving a common purpose. The intention of this study was to describe and

analyse the development of strategies and instruments for coordinating care in Brazilian

municipalities with successful experience in expanding and consolidating the Family Health

Strategy (Estratégia Saúde da Família, ESF) through two key axis: “strengthening Primary

Health Care” (PHC) and “integrating among levels of care”. The study rests on two

assumptions. Firstly, only PHC that is strong in its essential attributes will be capable of

coordinating care. It was therefore of interest to learn what measures Brazilian municipalities

had taken to strengthen the ESF. Secondly, given that system integration is a necessary element

for achieving improved coordination of care, what strategies and instruments have been

developed for integrating the ESF with the other system levels in major urban centres? The

municipalities studied were Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis and Vitória. Whether or not

“strong” PHC had been established was evaluated in terms of the position the ESF occupied in

the health system, its resolution capacity, professional’s and social’s recognition of health

workers, the decentralisation of collective health measures to PHC and the consequences as

reflected in service access and use. Strategies for integration among levels of care were

described and analysed by identifying structures for regulating the health service system,

instruments for information integration and continuity, and flow organisation. This study was

not intended to measure or evaluate coordination of care as such, but to describe and analyse

elements that contribute to that end. The results presented draw on three main sources –

interviews of managers and transverse studies using questionnaires applied to samples of

families enrolled and Family Health team workers – which were triangulated to answer the

research questions. The results show that measures to strengthen PHC structures were

identified, at different stages of implementation, in the context of the Unified Health System

(Sistema Único de Saúde, SUS) in all the municipalities. The most successful initiatives were

those seeking to expand accessibility, consolidate the gateway function, increase resolution

capacity and coordinate among public health, surveillance and care measures. Nonetheless,

challenges remain for care to meet spontaneous demand better and to be planned to achieve

higher rates of resolution and make the Family Health Unit the service of first resort. Primary

health care workers' low credibility and lack of professional recognition represent obstacles to

coordination of care through this service level. As regards system integration, similar strategies

with differing outcomes were encountered in the four cases, such as investment in

computerised, decentralised regulation systems, waiting list monitoring, increased supply of

the municipalities' own services, and introduction of clinical protocols and electronic patient

records. All the same, the lack of regulation and of formal flows for hospital care renders the

process of network integration incomplete. Another difficulty identified was insufficient supply

of specialised care, aggravated by the low degree of integration among state and municipal

providers. The near absence of counter-referral also lessens the likelihood of care being

coordinated by the PHC team. The picture offered by the study shows that Belo Horizonte and

Vitória score systematically better in health workers' and users' evaluations as regards the two

dimensions of analysis. PHC has been strengthened and is better integrated into the health

system in the cases studied, although it is not yet coordinating the overall care cycle. The need

to set common goals, so that health care centres on users and is organised to meet their

personal expectations and health needs, which are components of the coordination function,

signals some paths to building a Unified Health System that is more equitable, higher quality

and directed to the health needs of the population.

Key-words: Primary Health Care, coordination of care, strengthening Primary Health Care,

integrating

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO...................................................................................................................................1

INTRODUÇÃO

.............................................................................................................................2

ARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA E JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

...............................................4

BJETIVO

ERAL

.........................................................................................................................9

Objetivos Específicos........................................................................................................9

ETODOLOGIA

.............................................................................................................................9

Municípios selecionados.................................................................................................13

Dimensões de análise......................................................................................................14

Instrumentos de pesquisa................................................................................................20

Desenho da amostra de profissionais de saúde e famílias...............................................23

Análise dos dados selecionados......................................................................................25

Apresentação da tese.......................................................................................................28

ONSIDERAÇÕES

TICAS

...........................................................................................................29

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

................................................................................................30

ARTIGO 1. AVALIAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA NO BRASIL: MAPEAMENTO E

ANÁLISE DAS PESQUISAS REALIZADAS E/OU FINANCIADAS PELO MINISTÉRIO DA

SAÚDE ENTRE OS ANOS DE 2000 E 2006.......................................................................................

NTRODUÇÃO

..............................................................................................................................36

ÉTODOS

....................................................................................................................................37

ESULTADOS

...............................................................................................................................40

Estudos Linha de Base do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família

.........................................................................................................................................40

Edital MCT-CNPq/MS- DAB/SAS – Nº 49/2005..........................................................43

Estudos de apoio à expansão do PSF..............................................................................44

ISCUSSÃO

..................................................................................................................................54

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

................................................................................................57

ARTIGO 2: FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: ESTRATÉGIA

PARA POTENCIALIZAR A COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS

............................................60

NTRODUÇÃO

..............................................................................................................................61

ATERIAIS E

ÉTODOS

.............................................................................................................63

ESULTADOS

..............................................................................................................................67

Posição ocupada pela APS no sistema de saúde.............................................................67

Acesso à Unidade de Saúde da Família..........................................................................68

Capacidade de resolução da APS....................................................................................70

Descentralização das ações e programas de saúde pública/coletiva para as unidades de

APS.................................................................................................................................74

Reconhecimento profissional e social em APS...............................................................74

Utilização dos serviços de APS pelas famílias cadastradas............................................75

ISCUSSÃO

..................................................................................................................................77

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

................................................................................................82

xii

ARTIGO 3. DESAFIOS À COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS EM SAÚDE: ESTRATÉGIAS

DE INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS ASSISTENCIAIS EM GRANDES CENTROS

URBANOS

...................................................................................................................................85

NTRODUÇÃO

..............................................................................................................................87

ETODOLOGIA

...........................................................................................................................89

ESULTADOS

...............................................................................................................................92

Estrutura organizacional e administrativa do setor de regulação da rede de serviços de

saúde................................................................................................................................92

Instrumentos de integração dos serviços de saúde..........................................................92

Organização dos fluxos para atenção especializada, hospitalar e de

urgência/emergência.......................................................................................................95

Acesso e utilização dos serviços de atenção especializada e hospitalar.........................99

Instrumentos para continuidade informacional.............................................................101

ISCUSSÃO

................................................................................................................................102

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

..............................................................................................105

ARTIGO 4. ESTRATÉGIAS DE INTEGRAÇÃO ENTRE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E

ATENÇÃO ESPECIALIZADA: PARALELOS ENTRE BRASIL E ESPANHA

.......................107

NTRODUÇÃO

.............................................................................................................................109

ERCURSO

ETODOLÓGICO

....................................................................................................113

ESULTADOS

.............................................................................................................................115

Integração entre níveis assistenciais no Brasil..............................................................115

Integração entre níveis assistenciais na Espanha..........................................................119

ISCUSSÃO

................................................................................................................................125

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

..............................................................................................127

CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................130

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

..............................................................................................140

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................142

ANEXOS..................................................................................................................................149

ROTEÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NA

SPANHA

A CONSTRUÇÃO DO

ISTEMA

ACIONAL DE

ALUD

.150

A A

TENÇÃO

RIMÁRIA À

AÚDE NA

SPANHA

..........................................................................152

EFERÊNCIAS

IBLIOGRÁFICAS

.................................................................................................155

xiii

LISTA DE QUADROS E TABELAS

INTRODUÇÃO

Tabela 1 – Critérios de seleção e características dos municípios estudados, 2007

.....................................................................................................................................................13

Tabela 2 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Fortalecimento da Atenção Primária à

Saúde”, quatro grandes centros urbanos, 2008...........................................................................16

Tabela 3 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Integração entre níveis assistenciais”,

quatro grandes centros urbanos, 2008.........................................................................................18

Tabela 4 – Tamanho da amostra de médicos, enfermeiros, ACS e famílias por município de

pesquisa, 2008.............................................................................................................................24

Tabela 5 – Número de entrevistas previstas e realizadas por tipo de questionário nos

municípios selecionados, 2008...................................................................................................25

Tabela 6 – Questionários aplicados a médicos, enfermeiros e famílias cadastradas por

município – 2008........................................................................................................................25

RTIGO

Quadro 1 – Estudos Linha de Base do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da

Família (Proesf), descrição preliminar segundo metodologia utilizada – Brasil – 2006............42

Tabela 1 – Pesquisas financiadas pelo Edital MCT-CNPq/MS-DAB/SAS nº 49/2005 segundo

área temática e tipo de estudo – Brasil – 2006............................................................................44

Quadro 2 – Pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde em avaliação da

Atenção Básica segundo instituição executora, metodologia utilizada e atores envolvidos –

2000 a 2006 – Brasil...................................................................................................................49

Quadro 3 – Pesquisas realizadas ou financiadas pelo Ministério da Saúde em avaliação da

Atenção Básica segundo critérios selecionados – 2000 a 2006 – Brasil....................................53

RTIGO

Tabela 1 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Fortalecimento da Atenção Primária à

Saúde”, quatro grandes centros urbanos, 2008...........................................................................66

Tabela 2 – Indicadores de fortalecimento das estruturas de Atenção Primária à Saúde (APS)

segundo médicos e enfermeiros das Equipes de Saúde da Família, quatro grandes centros

urbanos, 2008..............................................................................................................................69

Tabela 3 – Indicadores de acesso e capacidade de resolução da ESF segundo famílias

cadastradas por Equipes de Saúde da Família, quatro grandes centros urbanos, 2008...............73

Tabela 4 – Indicadores de utilização da ESF segundo famílias cadastradas por Equipes de

Saúde da Família, quatro grandes centros urbanos, 2008...........................................................77

RTIGO

Quadro 1 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Integração entre níveis assistenciais”,

quatro grandes centros urbanos, 2008.........................................................................................91

Quadro 2 – Estratégias e características do processo de integração entre os níveis assistenciais

segundo gestores e gerentes, quatro grandes centros urbanos, 2008..........................................95

Tabela 1 – Indicadores de integração entre níveis assistenciais segundo médicos e enfermeiros

das Equipes de Saúde da Família, quatro grandes centros urbanos, 2008..................................98

xiv

Tabela 2 – Indicadores de acesso e utilização de serviços de atenção especializada segundo

famílias cadastradas por Equipes de Saúde da Família, quatro grandes centros urbanos,

2008...........................................................................................................................................101

RTIGO

Quadro 1 – Características gerais dos sistemas de saúde – Brasil e Espanha, 2009.................111

Quadro 2 – Características da Atenção Primária à Saúde – Brasil e Espanha, 2009................113

Quadro 3 – Características e estratégias de integração entre Atenção Primária à Saúde e

Atenção Especializada segundo gestores e gerentes – Brasil e Espanha, 2009.......................124

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ABS Atenção Básica à Saúde

ACS Agente Comunitário de Saúde

AMQ Avaliação para Melhoria da Qualidade

APS Atenção Primária à Saúde

ASSIR Atenção à Saúde Sexual e Reprodutiva

ASSS Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social

CA Comunidade Autônoma

CEP Conselho de Ética em Pesquisa

CEMAR Centro de Especialidades Médicas de Aracaju

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CSPRO Census and Survey Processing System

DAB Departamento de Atenção Básica

DAPS Departamento de Administração e Planejamento em Saúde

CAAB Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica

CAPES Coordenação Aperfeiçoamento de Nível Superior

CMS Conselho Municipal de Saúde

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

ENSP Escola Nacional de Saúde

ESF Estratégia Saúde da Família

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

MCT Ministério de Ciência e Tecnologia

MF&C Medicina de Família e Comunidade

MS Ministério da Saúde

xvi

NASF Núcleo de Apoio ao Saúde da Família

NOB Norma Operacional Básica

NUPES Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde

NUPLAN Núcleo de Planejamento

OECD Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico

OMS Organização Mundial de Saúde

PAB Piso de Atenção Básica

PAC Pontos de Atenção Continuada

PBH Prefeitura de Belo Horizonte

PCAT Primary Care Assessment Tool

PDEE Programa de Doutorado com Estágio no Exterior

PMA Prefeitura Municipal de Aracaju

PNAB Política Nacional de Atenção Básica

PNI Programa Nacional de Imunização

PPI Programação Pactuada e Integrada

PROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família

PSF Programa Saúde da Família

SAS Secretaria de Atenção à Saúde

SEMUS Secretaria Municipal de Saúde

SF Saúde da Família

SIA Sistema de Informação Ambulatorial

SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SIH Sistema de Informação Hospitalar

SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos

SIOPS Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde

SISREG Sistema de Regulação

xvii

SMSA Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SNS Sistema Nacional de Salud

SUS Sistema Único de Saúde

TIC Tecnologias de Informação e Comunicação

UE União Européia

UBS Unidade Básica de Saúde

UPA Unidade de Pronto Atendimento

USF Unidade de Saúde da Família

xviii

...que a importância de uma coisa não se mede com

fita métrica nem com balanças nem barômetros etc.

Que a importância de uma coisa há que ser medida

pelo encantamento que a coisa produza em nós.

Manuel de Barros

“Memórias Inventadas: a segunda infância”

APRESENTAÇÃO

Esta Tese de Doutorado buscou identificar e analisar estratégias de coordenação dos cuidados

desenvolvidas em grandes centros urbanos brasileiros com experiências consolidadas de

implementação da Estratégia Saúde da Família (Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e

Vitória) por meio de dois eixos: fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) e

integração entre níveis assistenciais. Partiu-se da premissa que os serviços de APS, fortalecidos

em seus atributos essenciais, são os mais adequados para assumir a função de coordenação dos

cuidados ao interior dos serviços de saúde. Assim, nos interessou investigar as estratégias

municipais para fortalecimento da Estratégia Saúde da Família. A existência de instrumentos

de integração entre os distintos níveis de atenção também foi considerada componente

essencial para alcance da coordenação dos cuidados, constituindo-se no segundo eixo de

análise.

Os resultados deste trabalho estão apresentados sob o formato de quatro artigos, antecedidos

pela contextualização do problema de pesquisa, objetivos, perguntas de investigação e

metodologia apresentados no texto introdutório. O primeiro artigo, já publicado, apresentou

mapeamento e análise das pesquisas de monitoramento e avaliação da APS realizadas e/ou

financiadas pelo gestor federal entre os anos de 2000 a 2006, identificando-se objetivos,

enfoque priorizado, metodologias, estratégias de divulgação dos resultados e atores envolvidos.

O segundo artigo identifica as ações empreendidas nos quatro centros urbanos para fortalecer a

Estratégia Saúde da Família, analisadas pela posição ocupada no sistema de saúde, capacidade

de resolução, reconhecimento profissional e social dos profissionais de APS, descentralização

das ações de saúde coletiva para as equipes de Saúde da Família e conseqüentes reflexos no

acesso e utilização dos serviços por parte da população.

O terceiro artigo, também já publicado, apresenta descrição e análise dos instrumentos de

coordenação desde a Estratégia Saúde da Família aos demais níveis do sistema de saúde com

foco em medidas pró-coordenação vinculadas à integração entre níveis assistenciais.

O quarto artigo é resultado de estudo realizado em três Comunidades Autônomas espanholas e

apresenta estratégias desenvolvidas por este país para enfrentar o desafio da coordenação dos

cuidados, cotejando algumas comparações com a experiência brasileira.

A síntese e articulação dos resultados apresentados nos artigos estão contempladas nas

considerações finais.

INTRODUÇÃO

Estudos apontam que sistemas orientados pela Atenção Primária à Saúde (APS) apresentam

resultados positivos em relação à provisão de melhores cuidados em saúde para suas

populações, tanto no que se refere ao alcance de maior equidade e eficiência quanto em relação

à continuidade da atenção e satisfação dos usuários

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

. Além disso, há um certo

consenso de que a atenção primária deve constituir-se como base do sistema de saúde com

capacidade para organizá-lo em sua totalidade

9, 10, 4

Apesar das evidências, é marcante a diversidade na forma como as políticas e ações foram

implementadas, variando desde propostas de “APS seletiva” que predominaram nos países da

América Latina, até a constituição de sistemas de saúde nos quais a atenção primária representa

o primeiro contato dos usuários com os serviços, com ênfase na clínica e nos cuidados

individuais, preventivos ou curativos, como no caso da maior parte da Europa

. Ainda assim, é

possível observar movimentos de reforma da APS tanto em países europeus quanto

latinoamericanos motivados, sobretudo, pelas novas demandas colocadas pela prevalência das

enfermidades crônicas, fragmentação da atenção prestada, necessidade de melhor gestão dos

recursos e da qualidade dos serviços de saúde

8,10,11,12

No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), na Constituição de 1988, pautado pelas

diretrizes da descentralização, integralidade e participação popular, tornou viável o

desenvolvimento de experiências locais que buscaram superar o modelo de atenção de base

previdenciária, privatista e curativo instituído durante o regime militar, reconhecidamente

ineficiente e causador de grandes iniqüidades

. Neste contexto, a Atenção Básica à Saúde

(ABS), denominação que corresponderia ao que a literatura internacional tem chamado de

Atenção Primária à Saúde, vem sofrendo e provocando inovações importantes. Em 1994, foi

instituído pelo Ministério da Saúde (MS) o “Programa Saúde da Família” (PSF). Inicialmente

formulado como um programa vertical, orientado a populações de risco gerando

questionamentos quanto ao caráter focalizador

, ao final dos anos de 1990, a Estratégia Saúde

da Família (ESF) foi assumida pelo governo brasileiro como proposta de reorganização do

sistema de saúde na perspectiva da implementação de uma APS abrangente. É atualmente

definida pelo MS como um conjunto de ações de promoção e proteção à saúde, prevenção de

agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde nas dimensões coletiva e

individual, por meio de ações gerenciais e sanitárias participativas e democráticas, trabalho em

equipe, responsabilização sanitária, base territorial, resolução dos problemas de saúde mais

freqüentes e relevantes em determinado contexto

Além de ampliar acesso, a ESF incorporou como uma de suas diretrizes a definição de porta de

entrada preferencial para o sistema de saúde, aliada ao desenvolvimento de ações de promoção

de saúde, prevenção de agravos, formação de equipe multiprofissional, maior participação

social e intersetorialidade

. De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)

além das diretrizes gerais da ABS, a Estratégia Saúde da Família deve pautar suas ações em

cinco princípios: a) caráter substitutivo cujo objetivo não é criar novas estruturas de serviços,

exceto em áreas desprovidas dos mesmos, mas substituir práticas convencionais de assistência

à saúde; b) atuação territorial com a realização de cadastramento domiciliar, diagnóstico

situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde, pactuadas com a comunidade e voltadas ao

cuidado individual e familiar ao longo do tempo de forma pró-ativa; c) desenvolvimento de

atividades em função do planejamento local com base no diagnóstico situacional, focadas na

família e comunidade; d) busca de integração com instituições e organizações sociais para o

estabelecimento de parcerias; e e) ser um espaço de construção de cidadania

Passadas mais de uma década da implementação da ESF no Brasil, a coordenação dos cuidados

permanece como um desafio ao sistema de saúde. No país, o tema ganhou importância pari

passu à expansão da Saúde da Família (SF) e se reflete no foco mais recente das pesquisas de

avaliação da APS induzidas pelo gestor federal. Os primeiros estudos desenvolvidos entre os

anos de 2000 a 2002 privilegiaram o processo de implantação da ESF com vistas a detectar

fragilidades, potencialidades e condições de contexto que favoreciam e/ou dificultavam sua

expansão, com privilégio da perspectiva de gestores e profissionais

. A partir do ano de 2004

atributos como porta de entrada, coordenação e longitudinalidade passaram a constituir não

apenas foco de estudos avaliativos

17,18,19,20

mas também alvo de políticas federais específicas

como, por exemplo, a Portaria que institui os Núcleos de Apoio ao Saúde da Família (NASF)

com o objetivo de: “ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como

sua resolubilidade, apoiando a inserção da Estratégia Saúde da Família na rede de serviços e

o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica” (p.38). A criação

dos NASFs em 2008 corrobora as diretrizes do Pacto pela Saúde

e da Política Nacional de

Atenção Básica

considerando o fortalecimento da Estratégia Saúde da Família, reconhecida

como eixo reorganizador da atenção básica, elemento fundamental para que este nível assuma a

coordenação dos cuidados.

ARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA E JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

Discussões e problemas vinculados à coordenação, integração da rede e ausência de

comunicação e cooperação entre prestadores de serviços de saúde não constituem temas novos.

Contudo, mudanças recentes em relação às demandas e necessidades da população tornaram

premente o alcance de soluções

. Neste sentido, a busca de melhor coordenação dos cuidados

vem recebendo ampla atenção nos países da Organização para a Cooperação e

Desenvolvimento Econômico (OECD) e países da União Européia (UE). Entre as razões estão

o reconhecimento da fragmentação na oferta dos serviços de saúde em parte causada pela

especialização da prática médica, que contribui para que o paciente transite por diferentes

prestadores ao longo de um mesmo episódio de doença, e o crescimento da prevalência de

doenças crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde e outros equipamentos

da rede de apoio social em um contexto de pressão por otimização das relações custo-

efetividade

12,23,24

Os ritmos de implantação de reformas têm sido diferenciados entre os países a depender do

modelo de proteção social

11,24

. Estudo realizado em países da OECD

aponta que os temas

relacionados à coordenação dos cuidados estão bastante difundidos entre policy makers,

prestadores de saúde e público em geral. Contudo, freqüentemente, maior ênfase é dada a

discussões sobre estratégias para assistência aos casos agudos de doença e ao atendimento

individual. Conforme destacam Conill e Fausto

, os serviços de saúde respondem às doenças

crônicas hoje prevalentes, com a mesma lógica de atenção aos casos agudos. Neste sentido,

mudanças na arquitetura dos sistemas de saúde pressionam pelo desenvolvimento de

mecanismos de coordenação dos cuidados que dependem de uma ampla gama de esforços ou

de políticas específicas que incentivem a atenção centrada no paciente

. Na UE desde a década

de 1990 reformas pró-coordenação vêm sendo implementadas, sobretudo voltadas ao

fortalecimento do primeiro nível de atenção

10,24

Na região da América Latina ainda são incipientes as reformas centradas na coordenação dos

cuidados, o que se reflete no reduzido número de estudos que tratam deste tema. Segundo

Conill e Fausto

a histórica segmentação e fragmentação da maior parte dos sistemas de saúde

latinoamericanos, com oferta de APS seletiva, fragilizaram aspectos como a constituição de

redes integradas e a continuidade do cuidado. Embora estes países também enfrentem o desafio

das mudanças no perfil epidemiológico dos diversos grupos populacionais, somado aos

problemas decorrentes de uma situação social e econômica desfavorável, as reformas dos

sistemas de saúde centraram-se mais nos componentes jurídico-legais, na gestão e

financiamento do que em aspectos relativos a mudanças do modelo assistencial. Ainda assim,

no bojo do recente movimento de valorização e defesa da concepção abrangente de APS, com

avanços importantes no aumento do acesso, parecem ser promissoras iniciativas pró-

coordenação, principalmente no que se refere à integração horizontal entre os serviços

Segundo as autoras, nestes países, embora com diferenciados graus de implementação, as

principais estratégias para a integração dos sistemas de saúde estiveram relacionadas à

territorialização dos serviços e adscrição de clientela, informatização de histórias clínicas,

centrais de marcação de consultas, equipes de especialistas como apoio para a APS, criação de

redes com gestão regional e/ou municipal

A coordenação dos cuidados pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e

ações relacionados à atenção em saúde de forma que, independentemente do local onde sejam

prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum

12,25

. Embora não

seja sinônimo de integração, a coordenação dos cuidados sustenta-se na existência de ações

integradas entre prestadores de serviços de diferentes níveis ou ao interior de um mesmo nível,

como no caso da APS, de modo que distintas intervenções sejam percebidas e experenciadas

pelo usuário de forma contínua, adequadas as suas necessidades de atenção em saúde e

compatível as suas expectativas pessoais

. Logo, a coordenação seria um atributo

organizacional dos serviços de saúde que se traduz na percepção de continuidade na

perspectiva do usuário

7,27

. Segundo Haggerty et al.

apesar da importância do tema predomina

uma certa confusão teórica e a utilização indiscriminada dos termos continuidade assistencial,

coordenação, integração de serviços, bem como diversas formas de mensurá-la. Os autores

reafirmam que continuidade não é um atributo dos prestadores ou organizações, mas como um

paciente experencia a coordenação entre os serviços de saúde, sendo a unidade de medida

individual. Ressaltam, contudo, que em medicina de família, melhor coordenação dos cuidados

incorre em melhor continuidade. Diversos estudos mostram associação positiva entre

coordenação e continuidade. Revisão de literatura realizada por Kringos et al.

encontrou

consistente relação entre coordenação e melhor qualidade da atenção, maior eficiência e

menores custos. Satisfação dos profissionais e pacientes também foi associada à coordenação.

Segundo Gérvas e Rico

as relações de coordenação entre o mesmo nível de atenção são

menos conflitivas do que aquelas entre diferentes níveis, que exigem para sua resolução

definição de tarefas e, às vezes, redefinição do desenho organizacional. A esta capacidade de

dividir tarefas para maximizar os resultados na produção de determinado bem ou serviço os

autores chamam “coordenação”. Na prática, o desempenho desta função tem alto custo

econômico e humano. Em relação aos sistemas de saúde, consideram que sem coordenação é

difícil alcançar objetivos como continuidade dos cuidados, melhoria da qualidade, resolução de

problemas no nível mais adequado, equidade e eficiência. A divisão de tarefas e integração

dinâmica do trabalho pode ser obtida tanto por acordos formais quanto informais. Por sua vez,

a integração pode ser vertical, entre os níveis de um sistema de saúde; horizontal, que acontece

entre profissionais e prestadores do mesmo nível; e intersetorial que acontece entre os setores

sanitário, social, educacional, jurídico, entre outros

Segundo Calnan et al.

a literatura sugere que tradicionais barreiras para a coordenação da

atenção situam-se: na separação entre administração (management) e governance, sendo os

cuidados em saúde e os serviços de assistência social localizados em diferentes partes do setor

público; na existência de diferentes proprietários dos serviços de saúde (público/privado); na

atomização e competição entre prestadores; em rivalidades entre profissionais e entre

categorias; e em problemas relativos à implantação e operacionalização de instrumentos de

coordenação como prontuários, comunicação entre equipes, entre outros. Boerma

também

aponta as dificuldades para alcançar a cooperação e o trabalho em equipe como um dos

principais entraves à coordenação dos cuidados pela APS.

Para Ojeda et al.

a falta de coordenação entre APS e atenção especializada pode favorecer

erros de diagnósticos e tratamento, com conseqüências graves para o paciente, principalmente

para os que sofrem de patologias crônicas, além de provocar uma visão negativa acerca do

funcionamento do sistema de saúde. Quando não há um continuum na atenção oferecida ao

paciente, a eficiência é comprometida, inclusive ao nível hospitalar com a constituição de

longas filas de espera e repercussões negativas para o sistema em seu conjunto. Para os

médicos a ausência de coordenação também impede a visão do sistema como um único

prestador, capaz de resolver os problemas de saúde dos pacientes de forma integral.

Hofmarcher et al.

em estudo realizado com policy makers dos países da OECD e revisão da

literatura identificam quatro áreas nas quais processos de reforma podem potencializar a

capacidade dos sistemas de saúde em melhorar a coordenação dos cuidados e contribuir para a

melhoria do desempenho dos serviços de saúde quanto à qualidade e relação custo-efetividade.

O primeiro grupo sugere que a coordenação pode ser facilitada pela melhor transferência de

informações e ampla utilização das “Tecnologias de Informação e Comunicação” (TICs). Um

requisito necessário seria o aprimoramento da coleta e disseminação das informações sobre o

paciente, o que poderia evitar, por exemplo, a duplicação de exames e propiciar o

desenvolvimento de indicadores de desempenho dos prestadores. Apesar disso, os resultados

do estudo apontam que somente alguns países dispõem de tecnologias adequadas. O uso das

TICs foi considerado positivo também para melhorar a qualidade da assistência prestada,

embora a troca deste tipo de informações seja ainda menos frequente

Um segundo grupo de intervenções com potencial impacto sobre a coordenação dos cuidados

refere-se à revisão dos “padrões de alocação de recursos na atenção de primeiro nível”

. Uma

das razões seria o progressivo deslocamento da atenção hospitalar para um conjunto de

cuidados ambulatoriais. Além disso, o financiamento separado por níveis pode contribuir para

a fragmentação do sistema por meio de barreiras de gestão como gerências separadas e divisão

vertical de responsabilidades entre prestadores.

Os diferentes esquemas de pagamento também influenciam o comportamento dos prestadores,

com impactos sobre a coordenação. Países com sistemas de pagamento fee-for-service para

cuidados especializados são os que apresentam maiores problemas em relação a conseguir

melhor grau de coordenação. Países com esquemas mistos de pagamento, com combinação de

fee-for-service, capitação e/ou salários, no nível especializado e para atenção de longa duração

são os que apresentam menores problemas. Segundo os autores, todos os esquemas de

pagamento oferecem vantagens e desvantagens em algum grau. Ao mesmo tempo em que

sistemas do tipo fee-for-service podem induzir o aumento da oferta de serviços, poderiam

incentivar procedimentos necessários como a visita domiciliar. Outros esquemas como

capitação e salários podem conduzir à baixa provisão de serviços, listas de espera, além de

encorajar as referências para as especialidades. Esquemas mistos parecem tornar problemas de

coordenação menos prováveis. Outro achado do estudo é que nos países pesquisados existem

poucos incentivos contratuais, que encorajem a coordenação dos cuidados

. Conforme

ressaltam Gérvas e Rico

não há uma fórmula para definir regras de financiamento que

promovam a coordenação. Uma orientação seria combinar o pagamento por procedimentos

clínicos propriamente ditos a um incentivo vinculado à responsabilidade pela gestão e

coordenação.

O terceiro conjunto de medidas pró-coordenação e provavelmente o mais importante, segundo

Hofmarcher et al.

, refere-se às “mudanças nos modelos de cuidado ambulatorial” para atender

às demandas colocadas pelas doenças crônicas. Segundo Calnan et al.

há uma tendência de

substituição de cuidados antes oferecidos em hospitais ou instituições para o conjunto de

equipamentos ambulatoriais. O pressuposto é que profissionais da APS têm melhores

condições de atender às demandas desta população, ao mesmo tempo em que, equipes

multiprofissionais podem prover assistência mais coerente, principalmente a portadores de

múltiplas patologias, a depender do escopo e limite das práticas exercidas por profissionais não

médicos. Percebe-se que restrições às atribuições profissionais, como no caso da enfermagem,

limitam a capacidade de desenvolver atividades de coordenação. Neste sentido, Calnan et al.

apontam que um dos desafios à coordenação dos cuidados é a introdução de equipes de APS e

a extensão das atividades de enfermagem tanto no atendimento aos casos agudos, como nas

atividades de promoção de saúde e gestão de doenças crônicas. O respeito mútuo entre os

prestadores também favorece a melhor utilização do potencial dos profissionais e,

conseqüentemente, a coordenação dos cuidados. Segundo Gérvas e Rico

a capacidade de

coordenação é facilitada quando o generalista goza de alto prestígio em função de sua

proximidade do paciente e de seu contexto social e familiar.

Por fim, a capacidade de coordenação é fortemente afetada pela “integração entre os níveis

assistenciais” e pela relação entre os prestadores, principalmente em função da existência de

barreiras que dificultam o trânsito no interior do sistema de saúde. A maior parte dos países

investigados por Hofmarcher et al.

são caracterizados por forte separação administrativa na

provisão da atenção ambulatorial e hospitalar em saúde, que opera sob diferentes orçamentos.

Segundo Hartz e Contandriopoulos

para efetivar a garantia do cuidado em saúde, torna-se

fundamental a constituição de redes integradas, cuja construção reconhece necessariamente a

interdependência e, muitas vezes, conflitos entre atores sociais e organizações distintas em

situações de poder compartido, visto que nenhuma destas instâncias “(...) dispõe da totalidade

dos recursos e competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma

população em seus diversos ciclos de vida”

(p.331).

Frente a estas questões, a presente tese buscou descrever e analisar o desenvolvimento de

instrumentos e estratégias de coordenação dos cuidados em quatro grandes centros urbanos

com processos consolidados de expansão e implementação da Estratégia Saúde da Família por

meio de dois conjuntos de medidas pró-coordenação: “fortalecimento da APS” e “integração

entre níveis assistenciais”.

Parte-se de duas premissas. Primeiro, os serviços de APS, pelos atributos que os caracterizam

seriam os mais adequados para assumirem a responsabilidade de coordenar o percurso

terapêutico do usuário na maior parte dos episódios de adoecimento. Neste sentido, a

coordenação dos cuidados pela APS reflete a habilidade dos prestadores de atenção primária

em coordenar o uso de outros níveis

. Contudo, somente uma APS “forte”, capaz de mobilizar

apoios, recursos políticos, econômicos, financeiros e humanos, pode ser responsável pela

coordenação dos cuidados. Segundo, a coordenação, a ser exercida pela APS, pressupõe,

necessariamente, a existência de instrumentos e estratégias de integração da rede de serviços de

saúde. Compreende-se que o atributo da “coordenação dos cuidados” é componente essencial

de uma resposta integral em saúde, a ser exercida pela APS.

Tendo como cenário de investigação quatro grandes centros urbanos brasileiros e considerando

as premissas acima mencionadas, algumas perguntas orientaram o estudo:

“Após período de expansão da ESF a coordenação dos cuidados passou a ser uma prioridade

para os sistemas municipais de saúde brasileiros?”

“Partindo-se da premissa de que somente uma APS fortalecida em seus atributos essenciais

pode assumir a coordenação dos cuidados, quais as iniciativas empreendidas pelos municípios

brasileiros para fortalecer a ESF?”

“Sendo a integração da rede um elemento necessário para alcançar melhor coordenação dos

cuidados, quais as estratégias e instrumentos desenvolvidos por grandes centros urbanos para

integrar a ESF aos demais níveis do sistema?”

BJETIVO

ERAL

Descrever e analisar o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de coordenação dos

cuidados em quatro grandes centros urbanos brasileiros.

Objetivos Específicos

• Compreender a posição e a prioridade conferida ao tema da coordenação dos cuidados

nas políticas municipais de saúde;

• Identificar estratégias para o fortalecimento dos serviços de APS;

• Descrever e analisar o desenvolvimento de instrumentos de integração da APS aos

demais níveis assistenciais;

• Identificar fatores facilitadores e entraves à efetivação da coordenação dos cuidados;

ETODOLOGIA

Para alcançar os objetivos propostos nesta tese, ou seja, a descrição e análise do

desenvolvimento de estratégias e instrumentos de coordenação dos cuidados desde a Atenção

Primária à Saúde aos demais níveis do sistema de saúde em quatro municípios brasileiros,

foram analisados dados produzidos por uma investigação mais ampla realizada pelo Núcleo de

Estudos Político-Sociais em Saúde (Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz), no ano de 2008, denominado

“Estudos de caso sobre a implementação da Estratégia Saúde da Família em grandes centros

urbanos”

financiado pelo Ministério da Saúde/Departamento de Atenção Básica (DAB) com

recursos do Fundo Nacional de Saúde, sendo os casos Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e

Vitória.

Também foi realizado, de março a agosto de 2009, estudo em três Comunidades Autônomas

espanholas, viabilizado por meio do Programa de Doutorado com Estágio no Exterior (PDEE)

fomentado pela Coordenação Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Embora o tema central da tese seja a análise da coordenação dos cuidados em contexto

brasileiro, o estudo realizado na Espanha permitiu conhecer as experiências e desafios

enfrentados naquele país, além de contribuir para a discussão dos resultados encontrados nos

municípios brasileiros. São reconhecidas as distintas organização e distribuição dos serviços

entre os países. Contudo, similaridades podem ser observadas em função de influências de

âmbito universal, principalmente no campo tecnológico e no campo da informação, por

mudanças nos perfis demográfico e epidemiológico que seguem tendências semelhantes, pela

melhoria de indicadores clássicos como mortalidade infantil e materna, pelas novas

necessidades médico-assistenciais, além de consensos produzidos por organismos

internacionais

32,33

. Conforme destaca Conill

embora seja impossível a simples importação de

experiências desenvolvidas em contextos socialmente distintos, a análise comparada permite

conhecer diferentes estratégias para o enfrentamento dos problemas de saúde, refletir sobre sua

utilidade e situar determinado sistema de saúde em uma perspectiva mais ampla.

A pesquisa realizada pelo Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz teve como objetivo geral, por meio de

estudos em profundidade, “analisar o modelo assistencial da atenção básica em saúde a partir

da implementação do PSF em quatro grandes centros urbanos quanto à coordenação dos

cuidados com integração à rede de serviços e à atuação intersetorial, desde a perspectiva das

famílias cadastradas, dos profissionais de saúde e dos gestores”

. Os quatro estudos de caso

buscaram obter, por meio da análise detalhada dos casos, uma compreensão abrangente dos

temas estudados assim como, “desenvolver declarações teóricas mais gerais sobre

regularidades do processo”

(p.118).

Segundo Hartz

, os estudos de caso são recomendados com ênfase quando “(...) o objeto de

investigação é de grande complexidade, a tal ponto que o fenômeno de interesse não se

distingue facilmente das condições contextuais, necessitando informações de ambos”(p.344).

São indicados também quando o alvo da avaliação é uma intervenção inovadora, sobre a qual

ainda não se têm muitas informações. O planejamento e métodos para realização do estudo de

caso podem incorporar tanto metodologias de abordagem quantitativa quanto qualitativa e de

diversas fontes de informação, desde que convergentes em relação ao objeto de estudo.

Segundo Yin

seis importantes fontes de evidência para os estudos de caso são documentação,

registros em arquivos, entrevistas, observação direta, observação participante e artefatos

físicos.

No campo da análise de políticas, a realização de estudos de caso de implementação de

determinado programa implica conhecer o contexto mais geral no qual se insere o programa e

incorporar as perspectivas dos diversos atores envolvidos (stakeholders). Correspondem a uma

estratégia de pesquisa abrangente, que se baseia em diversas fontes de informação e de

evidências, as quais devem ser trianguladas e convergir.

A presente tese analisou parte dos dados coletados pela pesquisa desenvolvida por Giovanella

et al.

, não constituindo, deste modo, estudos de caso, trabalhando aspectos específicos da

estrutura e processos de atenção prestados pela ESF. Assim sendo, não são aqui discutidos os

resultados da pesquisa, apresentados de forma abrangente e em profundidade nos relatórios de

caso

. Contudo, alguns limites dos estudos de caso devem ser mencionados, uma vez que os

resultados analisados nesta investigação refletem as potencialidades, mas também os limites

deste tipo de abordagem.

Para Veney e Kaluzny

a abordagem de estudos de caso tem problemas que limitam sua

utilização como ausência de categorias claras, de percepção seletiva e de interatividade. No

entanto, estes problemas podem ser minimizados. É possível enfrentar o primeiro senão ao se

esclarecer e estabelecer previamente quais informações devem ser obtidas, para possibilitar a

tomada de decisão e definir as dimensões de análise. A seletividade da percepção dos

entrevistadores/avaliadores ocorre na forma como as respostas são entendidas e registradas e

como as perguntas são formuladas, que pode levar à perda de importantes aspectos da operação

do programa que não se coadunam/encaixam nas pré-concepções do avaliador. De modo a

verificar se as perguntas são adequadas para produzir a informação desejada, a seletividade de

percepção do avaliador pode ser reduzida por pré-teste dos roteiros de entrevistas e pelo

esclarecimento das razões de determinadas perguntas. Já a interatividade entre observador e

observado no processo de investigação é quase inevitável. Ainda que a observação seja o meio

de obter dados acerca de uma atividade do programa em ambiente quase “natural”, a presença

do observador, registrando o que ocorre, afeta e modela a realização das atividades, criando um

ambiente não natural

Contudo, o principal limite dos estudos de caso para a produção de conhecimento, segundo

Veney e Kaluzny

, seria a ausência de uma maneira formal de verificar relações de causa e

efeito entre programa e resultados, por não haver grupo controle não submetido aos efeitos do

programa para comparação. Assim, a confiança dos gestores nos resultados para orientar a

tomada de decisão dependeria da confiança na objetividade e na competência do avaliador.

Na pesquisa realizada por Giovanella et al.

buscou-se minimizar estes problemas por meio de

diversas estratégias de levantamento dos dados por meio de variadas fontes de informação, o

que incluiu:

i) Abordagem qualitativa, com análise de conteúdo de informações obtidas em

entrevistas com gestores e gerentes da SMS e de outras secretarias;

ii) Estudos quantitativos transversais, por meio da realização de inquéritos com

amostras representativas de profissionais de saúde das equipes de Saúde da Família:

médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de

saúde;

iii) Inquérito em amostra representativa de famílias cadastradas;

Os estudos de caso realizados corresponderam a uma estratégia de pesquisa alicerçada em

metodologias quantitativa e qualitativa com base em diversas fontes de informação

convergentes que foram trianguladas para responder às perguntas da investigação, articulando

as perspectivas de gestores, profissionais das equipes e famílias cadastradas. Minayo

compreende a avaliação por triangulação de métodos como “(...) expressão de uma dinâmica

de investigação e de trabalho que integra a análise das estruturas, dos processos e dos

resultados, a compreensão das relações envolvidas na implementação das ações e a visão que

os atores diferenciados constroem sobre todo o projeto”(p.29).

Os diferentes métodos, técnicas e estratégias por meio dos quais a realidade pode ser observada

e compreendida devem ser triangulados com rigor científico, levando-se em conta as

especificidades e adequação dos processos. Cada uma das abordagens, quantitativas ou

qualitativas, respondem a objetivos específicos, sendo que a utilização de uma ou outra

depende das respostas buscadas pela pesquisa. Nas investigações trianguladas os métodos

devem ser usados com rigor, reduzindo-se, o quanto possível, as ameaças à validade interna e

externa. Além disso, os métodos devem ser selecionados de acordo com sua relevância

teórica

O uso de métodos mistos em avaliação de políticas é cada vez mais freqüente com propósitos

seja de triangulação para melhorar a validade dos resultados na qual diferentes métodos são

utilizados para medir um mesmo fenômeno; seja de complementaridade, para uma

compreensão mais abrangente de fenômenos complexos; ou para expansão do escopo do

estudo permitindo a análise dos processos de implementação por meio de métodos qualitativos

e a avaliação de resultados por métodos quantitativos

. Segundo Minayo

a proposta de “(...)

triangulação de métodos quantitativos e qualitativos reconhece que na realidade a ser

avaliada há processos que podem ser explicados em sua magnitude e compreendidos em sua

realidade”(p.99).

Municípios selecionados

Os municípios que compuseram o estudo foram selecionados de forma intencional de modo a

escolher experiências consolidadas de implementação da ESF considerando-se: elevada

cobertura populacional (>50%), grau de institucionalização da estratégia segundo Mendes

tempo de implementação mínimo de cinco anos e presença de práticas inovadoras e bem

sucedidas na mudança do modelo assistencial, identificadas com base em entrevistas com

informantes-chave do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde e pesquisa

anterior realizada por Escorel et al.

. Buscou-se também abarcar municípios com diferentes

portes populacionais entre aqueles com mais de 100 mil habitantes e alguma distribuição pelas

regiões do país.

Tabela 1 – Critérios de seleção e características dos municípios estudados, 2007

Critérios/ Características Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória

Ano de implantação do PSF 1998 2002 1998 1998

Cobertura populacional do PSF > de

50%

86,7% 69,6% 71,3% 60,1%

Número de ESF implantadas* 127 (128) 484 (504) 84 (84) 56(62)

Número de UBS 50 145 48 30

Presença de práticas inovadoras

preliminarmente identificadas

Acolhimento

Integração da rede

USF campo de

prática para

graduação

Intersetorialidade

Adesão AMQ

População municipal 2007 505.286 2.399.920 406.564 317.085

Região do país Nordeste Sudeste Sul Sudeste

Habilitação em gestão plena do

sistema municipal

Sim Sim Não Não

Fonte: Giovanel et al.

* Entre parênteses, maior número de ESFs registradas no SIAB até fevereiro de 2008. Outros dados, dezembro de

2007.

Mendes

sugere uma tipologia para avaliar a institucionalização da Estratégia Saúde da Família em quatro

estágios: i) Transição inicial – cobertura 10 a 25% - instabilidade institucional; ii) Transição intermediária –

cobertura 25 a 50% - baixa institucionalidade; iii) Transição terminal – cobertura 50 a 70% - institucionalização

diferenciada: espaços político (discurso e prática), serviços de saúde (posição da APS na rede de serviços/

atributos Starfield

), e menor no espaço educacional (formação dos profissionais), corporativo (organização dos

profissionais de APS) e espaço da representação populacional: Saúde da Família como valor societal; iv)

Momento de consolidação – cobertura maior de 70% e institucionalização nos 5 espaços, ainda que de forma

assimétrica.

Dimensões de análise

Buscando responder às questões colocadas por esta investigação de doutorado, foram

selecionados para análise, com base no estudo desenvolvido por Giovanella et al.

, os

resultados referentes a medidas pró-coordenação vinculadas às ações empreendidas pelos

municípios para fortalecer a Atenção Primária à Saúde e às estratégias e instrumentos para

integração entre níveis assistenciais. Os dois eixos de estudo foram operacionalizados por meio

de dimensões, variáveis e indicadores, definidos com base em revisão de

literatura

6,7,11,12,23,24,25,26,28,29,42,43,44,45,46

e, principalmente estudos de avaliação da

ESF

17,18,19,20,41,47,48,49

A premissa que os serviços de APS são os mais adequados para assumir a responsabilidade

pela coordenação dos cuidados, mas que somente uma APS “forte”, capaz de mobilizar apoios,

recursos políticos, econômicos, financeiros e humanos poderia assumir esta função, justificou a

escolha da primeiro eixo do estudo – Fortalecimento da APS – e guiou a operacionalização das

dimensões, variáveis e indicadores para sua análise. Hofmarcher et al.

ao estudar países da

OECD destaca que estratégias pró-coordenação são favorecidas pelas ações de fortalecimento

da APS que aqui significa fortalecer seus atributos, visto haver certo consenso que seu maior

ou menor alcance constitui parâmetro para avaliar a robustez da APS em determinado sistema

de saúde

. Entre estes se destacam o desempenho da função de porta de entrada, implicando na

utilização e acesso da APS a cada novo problema ou episódio de saúde como primeiro serviço

procurado, exceto em casos de urgência

6,17,28

; e acessibilidade, refletida nos horários de

funcionamento das unidades de saúde, possibilidade de atendimento sem marcação prévia e

percepção da população quanto à conveniência destes aspectos

Entre os atributos essenciais da APS, Starfield

destaca também a integralidade ou elenco de

serviços ofertados neste nível de atenção, amplo o suficiente para atender às necessidades de

saúde dos usuários, o que inclui a referência para outros níveis. Cabe ressaltar que o atributo

“elenco de serviços” foi analisado com foco na oferta e desenvolvimento de ações capazes de

aumentar a resolutividade dos serviços de APS entre as quais realização de pequenas cirurgias;

distribuição de medicamentos, solicitação de exames diagnósticos diretamente pelo médico de

APS, supervisão e educação continuada para as equipes e acompanhamento de grupos

prioritários

Uma robusta atenção primária envolveria também o enfoque familiar e a orientação para a comunidade, de

acordo com modelo proposto por Starfield

. Contudo, a tese focou os atributos da APS que uma vez fortalecidos

implicariam em melhor capacidade de coordenação dos cuidados.

Estudos apontam que maior prestígio e reconhecimento profissional recebido pelos

profissionais de APS demonstram a força deste nível de atenção e tem implicações para o papel

de coordenação dos cuidados a ser exercido

23,28,45

, razão pela qual esta dimensão foi

incorporada ao estudo. Alguns autores inserem o conjunto de ações para integração entre APS

e programas de saúde pública/coletiva como medida capaz de potencializar a coordenação dos

cuidados

43,44

pela atenção primária, sendo esta outra dimensão utilizadas para análise do eixo

“fortalecimento da APS”(Tabela 2) .

Tabela 2 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Fortalecimento da Atenção

Primária à Saúde”, quatro grandes centros urbanos, 2008

Dimensões Variáveis Indicadores

Posição ocupada pela APS

no sistema de saúde

Organização da porta de

entrada pela APS

Existência de porta de entrada pela APS; estratégias para organização da porta

de entrada pela APS; % de médicos/enfermeiros que concordam

muito/concordam que o papel de porta de entrada e de coordenação da ESF está

especificado na política local de saúde; % de médicos/enfermeiros que

concordam muito/concordam que a população procura primeiro a USF quando

necessita de atendimento de saúde

Conhecimento da Unidade

de APS

% famílias que conhecem a ESF (espontânea + estimulada); % famílias que

conhecem o local de funcionamento da ESF

Acesso à Unidade de Saúde

da Família

Acessibilidade à Unidade

de APS

Facilidade de acesso ao local de funcionamento da ESF; famílias que relatam

que o meio de transporte para chegar até o local de funcionamento da ESF é a

pé; % médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a ESF

ampliou o acesso de novas parcelas da população aos serviços de saúde; % de

médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a USF é acessível a

toda a população cadastrada; avaliação das famílias quanto a conseguir consulta

sem marcação prévia; avaliação das famílias quanto a conseguir marcar

consulta médica; % de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que a USF cumpre na prática as funções de pronto atendimento

Provas diagnósticas

solicitadas pelo médico da

ESF

Ampliação do catálogo de provas diagnósticas solicitadas diretamente pelo

médico de família; provas diagnósticas solicitadas pelo médico de família

Coleta de exames para

patologia clínica na USF

Existência de coleta de exames para patologia clínica na própria USF

Realização de pequenas

cirurgias

% de médicos que realizaram pequenas cirurgias ambulatoriais nos últimos 30

dias

Distribuição regular de

medicamentos

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatório/satisfatório a

distribuição regular de medicamentos a grupos prioritários; acesso a

medicamentos em atendimento realizado pela ESF segundo famílias

cadastradas

Realização de capacitação

Existência de estratégias de capacitação continuada promovida pela SMS; % de

médicos/enfermeiros que realizaram atividades de capacitação continuada nos

últimos 30 dias

Supervisão das equipes de

Saúde da Família

Existência de profissionais de apoio às equipes de Saúde da Família; % de

médicos/enfermeiros que relatam a existência de supervisão da equipe de Saúde

da Família; atividades desenvolvidas durante a supervisão segundo

médicos/enfermeiros

Atendimento aos grupos

prioritários

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatório/satisfatório o

acompanhamento dos grupos prioritários

Capacidade de resolução da

APS

Avaliação geral da

capacidade de resolução

da ESF

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatória/satisfatória a

capacidade de intervir positivamente no enfrentamento dos problemas de saúde;

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatória/satisfatória a

resolução de 80% ou mais de casos atendidos por sua equipe Saúde da Família;

avaliação da resolutividade do atendimento e necessidade de encaminhamento

para especialista segundo famílias cadastradas; % de médicos/enfermeiros que

concordam muito/concordam que com a ESF a população atendida procura

menos os serviços hospitalares e especializados; avaliação das famílias quanto a

procura por hospitais e especialistas após implantação da ESF; avaliação das

famílias quanto a procura por serviços de urgência após implantação da ESF;

avaliação das famílias quanto à melhoria do atendimento após implantação da

ESF; grau de satisfação das famílias com a ESF

Descentralização das ações

e programas de saúde

pública/coletiva para as

unidades de APS

Grau de descentralização

das ações e programas de

saúde pública/coletiva

para as unidades de APS

Existência de descentralização e grau de articulação entre os serviços de APS e

as demais áreas da saúde pública/vigilância à saúde; % de médicos/enfermeiros

que concordam muito/concordam que a ESF atua articulada aos programas de

saúde pública/coletiva

Reconhecimento

profissional e social em

APS

Reconhecimento

profissional e social em

APS

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os

profissionais da ESF desfrutam do mesmo reconhecimento profissional que os

especialistas

Serviço de saúde de uso

regular

Famílias que indicam a USF como serviço de procura regular entre as famílias

com serviços de procura regular; famílias que já foram atendidas pela ESF;

serviços de saúde procurados pelas famílias com moradores que adoeceram nos

últimos 30 dias

Utilização dos serviços de

APS pelas famílias

cadastradas

Acompanhamento de

grupos prioritários

Serviço de saúde responsável pelo acompanhamento dos hipertensos,

diabéticos, das gestantes e do crescimento e desenvolvimento infantil segundo

famílias cadastradas

Segundo Starfield

para exercer a coordenação dos cuidados o profissional de APS deve estar

ciente dos problemas de saúde que acometem seus pacientes em qualquer ponto do sistema.

Este complexo processo envolveria disponibilidade e reconhecimento das informações

referentes aos atendimentos prestados, existência de estratégias de referência e contra-

referência, adoção de diretrizes clínicas, reconhecimento explícito das responsabilidades de

cada nível e organização de regiões de saúde. Neste sentido, as ações necessárias à

coordenação discutidas pela autora referem-se essencialmente a mecanismos e instrumentos de

“integração entre níveis assistenciais”, segundo eixo avaliado por este estudo.

Por vezes, trabalhos que tomam os atributos da APS definidos pela autora, utilizam o conceito

de coordenação como sinônimo de integração

. Nesta tese, parte-se do princípio que a

existência de mecanismos de integração entre níveis assistenciais é elemento essencial à

coordenação dos cuidados e, por isto, foi considerado um dos eixos de análise. Embora seja

condição necessária, considera-se não ser suficiente, razão pela qual não poderia ser tomada

como sinônimo, mas sim como uma das dimensões da coordenação. Conforme apresentado

anteriormente, conceituou-se a coordenação como a articulação entre serviços de diferentes

níveis, mas também entre ações de saúde que podem ser executadas no nível da atenção

primária

, exigindo para sua resolução estratégias diferenciadas daquelas que envolvem

integração entre prestadores de níveis distintos. A atomização, competição entre prestadores,

rivalidades entre categorias profissionais

, dificuldades para alcançar a cooperação e o

trabalho em equipe

, diferentes esquemas de pagamento

também são barreiras à coordenação

dos cuidados que extrapolam as dificuldades representadas pela ausência ou insuficiência de

mecanismos organizacionais de integração da rede.

Para analisar a integração entre níveis assistenciais foram definidas cinco dimensões

apresentadas na tabela 3.

Tabela 3 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Integração entre níveis

assistenciais”, quatro grandes centros urbanos, 2008

Dimensões

Variáveis

Indicadores

Organização de regionais ou distritos de

saúde

Existência e número de regionais/distritos de saúde

Estrutura de regulação da Secretaria

Municipal de Saúde

Existência de gerência/coordenação de regulação, avaliação e

auditoria da atenção especializada, hospitalar e da rede de urgência

e emergência

Estrutura

organizacional e

administrativa do

setor de regulação da

rede de serviços de

saúde

Principal propriedade dos prestadores de

serviços de saúde para a atenção

especializada

Existência de prestadores públicos municipais e estaduais

Sistema municipal de regulação e

marcação de consultas e exames

especializados

Existência de central municipal de regulação e marcação de

consultas e exames especializados, % de médicos/enfermeiros que

informaram existência de central de marcação de consultas

especializadas

Central municipal de regulação e controle

de leitos e internações

Existência de central municipal de regulação e controle de leitos e

internações

Instrumentos de

integração dos

serviços de saúde

Instrumentos de referência e contra-

referência para atenção especializada

Existência de instrumentos de referência e contra-referência, % de

famílias cadastradas encaminhadas por profissional da ESF que

relataram receber informações por escrito para entregar ao serviço

de referência, % de médicos que fornecem informações por escrito

sempre/na maioria das vezes quando o paciente é referenciado para

outros serviços, % de médicos que recebem contra-referência

sempre/na maioria das vezes após consulta do usuário com

especialista

Percurso mais comum do paciente para

acesso a atenção especializada

Percurso mais comum do paciente desde o atendimento na USF ao

encaminhamento para consulta especializada segundo

médicos/enfermeiros e gestores, principais motivos do

encaminhamento pelo médico da ESF nos últimos 30 dias segundo

famílias cadastradas, principal forma de acesso ao especialista

informada por usuários referenciados nos últimos 12 meses

Prática sistemática de análise dos

encaminhamentos para serviços

especializados realizados pelos

profissionais da APS

Existência de prática sistemática de análise dos encaminhamentos

para serviços especializados realizados pelos profissionais da APS,

% de médicos/enfermeiros que referiram existir sempre/na maioria

das vezes supervisão periódica para avaliar a necessidade de

referência aos outros níveis de atenção

Monitoramento das filas de espera para

atenção especializada

Existência de monitoramento das filas de espera para atenção

especializada

Fluxo formalizado para acesso à atenção

hospitalar

Existência de fluxo formalizado para acesso à atenção hospitalar

Organização dos

fluxos para atenção

especializada,

hospitalar e de

urgência/emergência

Articulação entre Centros de Saúde e

serviços de pronto-atendimento

Existência e grau de articulação entre Centros de Saúde e serviços

de pronto-atendimento

Principal serviço municipal para

realização de consultas/exames

especializados

Principal serviço municipal para realização de consultas/exames

especializados

Acesso e utilização dos serviços de apoio

à diagnose e terapia e consultas

especializadas

% de usuários que relataram necessidade de realização de exame

solicitado pelo médico da ESF nos últimos 12 meses, % de médicos

que conseguem realizar sempre/na maioria das vezes agendamento

para serviços de atenção especializada e de apoio à diagnose e

terapia, % de usuários referenciados nos últimos 12 meses pelo

médico da ESF que conseguiram realizar os exames solicitados,

tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado por

usuários referenciados, tempo médio de espera para consultas

especializadas e para realização de exames de radiologia e ultra-som

estimado por médicos/enfermeiros, tempo de espera para realização

dos exames solicitados pelo médico da ESF e recebimento dos

resultados estimado por usuários referenciados

Acesso e utilização

dos serviços de

atenção especializada

e hospitalar

Acesso e utilização dos serviços de

atenção hospitalar

% de médicos que conseguem realizar sempre/na maioria das vezes

agendamento para maternidade, tempo médio de espera para

internação para cirurgia eletiva estimado por médicos/enfermeiros

Prontuários eletrônicos

Existência de prontuário eletrônico, % de médicos que referiram

fazer registros no prontuário após cada consulta

Instrumentos para

continuidade

informacional

Protocolos clínicos Implantação de protocolos clínicos

Desde os anos de 1990 as reformas dos sistemas de saúde, tanto em países europeus como

latinoamericanos, pautaram-se em ações e políticas que buscam fortalecer e aumentar o

protagonismo da APS, meta reafirmada pelo relatório da Organização Mundial da Saúde de

2008 no instigante título – Atenção Primária à Saúde – agora mais do que nunca”

. No Brasil,

os princípios gerais e fundamentos da APS e as especificidades da ESF consolidados na

Política Nacional de Atenção Básica

refletem uma certa concepção de atenção primária que

incorpora as dimensões definidas por Starfield

como porta de entrada, acessibilidade, vínculo,

coordenação dos cuidados e integralidade. Políticas complementares como a Portaria que cria

os Núcleos de Apoio ao Saúde da Família

reafirmam a meta de fortalecimento da APS por

meio da ampliação de sua resolutividade e integração à rede. Desta forma, além da literatura

sobre o tema, tanto o relatório da OMS, quanto a PNAB, a Portaria N° 154, e o Pacto pela

Saúde, foram documentos institucionais que de certa forma influenciaram e referendaram a

escolha dos eixos analisados nesta tese de doutorado.

Metodologias utilizadas em estudos de avaliação da APS em contexto brasileiro também

serviram como base para a eleição das dimensões, variáveis e indicadores. Primeiramente

destacaram-se estudos que utilizaram o Primary Care Assessment Tool (PCATool) que

permite, com base nos atributos da APS desenvolvidos por Starfield

, medir as dimensões

organizacionais e de desempenho dos serviços de ABS em nível municipal, comparando-se

pontos de vista de profissionais, gestores e usuários. Esforços foram empreendidos para adaptar

e validar o instrumento à realidade brasileira

17,50

. Entre estas investigações, encontram-se os

estudos que compuseram a “Linha de Base do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde

da Família (Proesf)”, financiados pelo Ministério da Saúde

18,19

. Neste mesmo conjunto de

estudos financiados pelo Proesf o questionário da Pesquisa Mundial de Saúde

foi adaptado de

modo que permitisse avaliar o desempenho da Atenção Básica/PSF no âmbito municipal. Para

tal, também recorreu-se (em parte) às proposições de Starfield

A segunda metodologia de avaliação da APS considerada foi “Avaliação para Melhoria da

Qualidade”

, proposta de auto-avaliação orientada por instrumentos dirigidos a gestores,

coordenação, unidades de saúde e equipes contemplando elementos de estrutura, processo e

resultado. Os padrões utilizados foram elaborados por técnicos do Departamento de Atenção

Básica e validados por especialistas. A metodologia permite elaborar um diagnóstico sobre a

organização e funcionamento dos serviços partindo da formulação atual da Estratégia Saúde da

Família (princípios, diretrizes e campos de atuação) e busca favorecer a identificação de

estágios de desenvolvimento, de aspectos críticos, potencialidades e pontos consolidados tanto

na gestão como no processo de trabalho das equipes. Entre os indicadores utilizados pela AMQ

encontram-se: ampliação ou adaptações realizadas por gestores da saúde na rede de serviços

em função da implantação da ESF no município, como ampliação da oferta de exames de apoio

diagnóstico e terapêutico, consultas especializadas e leitos para internações; adaptações na rede

de referência com base em estudos da demanda verificada e/ou estimada nas ESF;

programação da oferta de exames complementares básicos como eletrocardiograma, RX de

tórax, ultrasonografia, além dos de patologia clínica; garantia de marcação de consultas e

exames especializados e internações por meio de central de marcação; garantia de referência

para internações nas clínicas básicas; monitoramento da utilização de serviços de urgência,

emergência e pronto-atendimento da rede pública pela população coberta pela ESF; apoio de

outros profissionais da rede às equipes SF; existência de supervisão e de formação teórica e

prática nas áreas básicas para os profissionais da ESF; acompanhamento e dispensação com

regularidade e suficiência de medicamentos para grupos prioritários, entre outros

O estudo realizado por Escorel et al.

para “Avaliação da implementação da ESF em dez

grandes centros urbanos”, no ano de 2002, também serviu como base para definição dos

indicadores utilizados neste estudo. Nessa investigação as dimensões de integração da APS à

rede de serviços, capacitação e supervisão dos recursos humanos, estabelecimento de vínculos,

acessibilidade e garantia de atenção integral já estavam presentes.

Desta forma, com base em revisão da literatura, documentos institucionais e dos estudos

mencionados foram definidas dimensões, variáveis e indicadores para avaliação dos eixos de

análise “Fortalecimento da APS” e “Integração entre níveis assistenciais”, na perspectiva de

gestores, médicos e enfermeiros da ESF e famílias cadastradas.

Instrumentos de pesquisa

Com uso de métodos mistos, os casos foram estudados a partir de diferentes técnicas e

considerando as perspectivas dos principais atores envolvidos: gestores e gerentes de saúde,

profissionais das equipes de SF e famílias cadastradas. As principais fontes de informação

foram entrevistas com base em roteiros semiestruturados realizadas com gestores e gerentes

municipais, questionários autopreenchidos pelos profissionais da ESF e questionários fechados,

aplicados a uma amostra de famílias cadastradas.

• Entrevistas semi-estruturadas com gestores e gerentes da Secretaria Municipal de

Saúde e de entidades representativas de profissionais

Segundo Yin

o procedimento mais comum para entrevistas em um estudo de caso é que as

mesmas sejam conduzidas de forma espontânea, mesmo no caso das entrevistas focadas, de

modo que o entrevistador possa indagar acerca das questões do estudo e, ao mesmo tempo, o

respondente possa apresentar suas interpretações sobre o tema do estudo e, até mesmo, sugerir

fontes adicionais de evidências. Para o autor, quanto mais próxima a esta posição for o papel

do entrevistador, mais o entrevistado deixará de ser um mero respondente e mais se tornará um

informante-chave.

A descrição e análise das estratégias para fortalecimento da APS e para integração da rede

empreendidas pela gestão municipal de saúde foram realizadas com base em resultados de

entrevistas semi-estruturadas com atores-chave da Secretaria Municipal de Saúde, responsáveis

pela gestão do sistema como um todo, pelas funções de regulação, pela coordenação da ESF,

da atenção especializada, da atenção hospitalar, da rede urgência e pelas USF. Em todos os

municípios foram entrevistados o Secretário Municipal de Saúde e o Coordenador da Atenção

Básica/PSF. Os demais entrevistados da SMS foram gestores vinculados à Regulação, Controle

e Avaliação; gestores responsáveis pela Atenção Especializada, pela Rede de Apoio à

Diagnose e Terapia, pela Rede Hospitalar, pela Rede de Urgência e Emergência, pelas Centrais

de Marcação de Consultas e pela Vigilância em Saúde, eleitos de acordo com a estrutura

administrativa da SMS em cada município. Também foram entrevistados representantes de

entidades profissionais de médicos e enfermeiros com vistas a identificar a avaliação destes

órgãos quanto às estratégias empreendidas pela gestão municipal. A escolha dos entrevistados

justificou-se na medida em que constituem atores importantes para descrever e avaliar os

mecanismos de integração da rede e estratégias municipais para fortalecimentos da APS ao

interior do sistema de saúde.

Na presente tese foram analisados os resultados de 54 entrevistas referentes aos eixos de

análise, quais sejam:

- Secretários Municipais de Saúde (4);

- Coordenadores de Atenção Básica/ESF (4);

- Gerentes vinculados à Regulação, Controle e Avaliação (16);

- Coordenadores da Vigilância em Saúde (4);

- Gerentes de Unidades de Saúde da Família (16);

- Representantes de entidades profissionais médicas (Sociedade de Medicina de Família e

Comunidade e Sindicato Médico) e de enfermagem (Conselho Regional de Enfermagem) (10).

Os grandes temas abordados nas entrevistas no estudo realizado por Giovanella et al.

foram:

processo de implantação da ESF, organização e gestão, integração à rede assistencial,

coordenação e continuidade dos cuidados e conversão do modelo de atenção,

intersetorialidade, gestão e capacitação de recursos humanos e fatores limitantes e facilitadores

para implementação e desempenho adequado da ESF.

Para esta tese foram analisadas informações referentes à coordenação dos cuidados com base

nos dois eixos de análise, abordando-se questões como: posição da ESF na rede assistencial;

integração à rede de serviços de saúde (acesso à consultas especializadas, aos serviços de apoio

à diagnose e terapia, à atenção hospitalar e acesso aos serviços de urgência e emergência),

integração da ESF e programas de saúde pública/coletiva, coordenação dos cuidados, utilização

de instrumentos para continuidade informacional, iniciativas para aumentar a resolutividade

das equipes.

• Questionários de autopreenchimento para os integrantes das Equipes de Saúde da

Família

As percepções dos profissionais sobre as estratégias empreendidas para fortalecer as equipes de

SF e para integrá-la a rede foram examinadas com base em questionários auto-aplicáveis a

amostras de médicos e enfermeiros. Na pesquisa realizada por Giovanella et al.

foram

aplicados questionários também a amostras de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e

auxiliares/técnicos de enfermagem. Contudo, dados os eixos de análise desta tese de doutorado,

foram selecionados os resultados dos questionários aplicados a médicos e enfermeiros, visto

serem estes os profissionais mais diretamente vinculados às atividades que envolvem

integração com os demais níveis como solicitação de exames e consultas, realização de

referências, como também às práticas identificadas para o fortalecimento da APS.

Para este trabalho foram analisados dados dos 224 questionários aplicados aos médicos e 261

aos enfermeiros das equipes de SF nos quatro municípios, com a seguinte distribuição:

- Aracaju – 56 médicos e 66 enfermeiros;

- Belo Horizonte – 72 médicos e 75 enfermeiros;

- Florianópolis – 61 médicos e 70 enfermeiros;

- Vitória – 35 médicos e 50 enfermeiros;

• Questionário aplicado a amostras famílias usuárias da Estratégia Saúde da

Família

Um inquérito de base domiciliar com aplicação de questionários fechados a amostra

representativa de famílias cadastradas permitiu conhecer experiências e avaliação dos usuários

em relação ao acesso e utilização da USF, capacidade de resolução da APS, encaminhamento a

especialistas, realização de exames e tempos de espera. O informante familiar foi o chefe da

família ou cônjuge, entrevistado no domicílio. Foram entrevistadas 3.311 nos quatro

municípios, sendo: 800 em Aracaju, 900 em Belo Horizonte, 789 em Florianópolis e 822 em

Vitória.

Os grandes temas enfocados pela pesquisa do Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz foram: caracterização

dos moradores e famílias, características do domicílio, problemas de saúde de seu bairro ou

comunidade, violência, participação social, demanda e uso dos serviços de saúde,

conhecimento e uso da ESF, acompanhamento de portadores de doenças crônicas, grávidas,

crescimento e desenvolvimento infantil e avaliação do PSF pelas famílias.

Nesta tese de doutorado foram analisadas as questões referentes aos eixos de pesquisa como:

demanda e uso dos serviços de saúde, porta de entrada, serviços de saúde de uso regular,

encaminhamento para especialistas, acesso a exames, satisfação com os serviços prestados pela

Estratégia Saúde da Família, acompanhamento dos portadores de doenças crônicas, das

gestantes, e do crescimento e desenvolvimento infantil.

Desenho da amostra de profissionais de saúde e famílias

O plano de amostragem da pesquisa realizada pelo Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz foi do tipo

conglomerado em três estágios de seleção: equipe de SF como unidade primária de

amostragem, Agente Comunitário de Saúde como unidade secundária e, como unidade

elementar a família cadastrada. Assim, para cada ACS selecionado, cinco famílias foram

sorteadas aleatoriamente do conjunto de famílias da microárea sob sua responsabilidade

A população de pesquisa foi composta pelos profissionais de todas as equipes de SF existentes

nos municípios de Aracaju, Belo Horizonte, Vitória e Florianópolis em 31 de dezembro de

2007, bem como pelas famílias cadastradas por essas equipes. Assim, foram excluídas da

população de pesquisa (e, portanto, da amostra) as equipes de SF com atuação inferior a seis

meses, não havendo critério de exclusão para as famílias.

O cadastro de seleção da amostra de profissionais de saúde foi obtido com base nos registros

administrativos e contém dados sobre os profissionais de todas as equipes de saúde

disponibilizados pelo Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS), com base no

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Para as famílias, o cadastro de

seleção derivou do cadastro de famílias de cada ACS selecionado para a amostra.

Conforme explicitado nos relatórios de pesquisa

, o tamanho da amostra foi calculado para

estimar proporções maiores ou iguais a 0,1 com erro relativo máximo de 30% (ou seja, erro

absoluto máximo de 3%). Considerando o efeito de conglomeração para seleção de 5 famílias

para cada ACS selecionado, obtido na pesquisa “Saúde da Família: avaliação da

implementação em dez grandes centros urbanos”

, chegou-se a um tamanho de amostra de 768

famílias por município, que dividido por 5 (famílias por ACS) indicou o número de ACS e de

equipe de SF a selecionar, tomando por base a seleção de 2 ACS por equipe

Em decorrência desse cálculo, todas as equipes listadas no cadastro utilizado para seleção de

Florianópolis (79) e de Vitória (53) foram incluídas na amostra, sendo que em Vitória foi

necessário selecionar 3 ACS por equipe de SF. Foram selecionadas, com equiprobabilidade, 80

das 127 equipes de Aracaju e 90 das 469 de Belo Horizonte. Assim, em Florianópolis e Vitória

foi realizado censo de médicos e enfermeiros. Os pesos amostrais foram calculados pelo

inverso das probabilidades de inclusão na amostra

Tabela 4 – Tamanho da amostra de médicos, enfermeiros, ACS e famílias por município

de pesquisa, 2008

Equipes, profissionais e famílias Aracaju

Belo

Horizonte

Florianópolis Vitória Total

Equipes de Saúde da família 80 90 79 53

302

Médicos 80 90 79 53

302

Enfermeiros 80 90 79 53

302

Agentes Comunitários de Saúde

160 180 158 159

657

Famílias a selecionar por ACS 5 5 5 5

Famílias 800 900 790 795

3.285

Número total questionários profissionais 320 360 316 265 1.261

Número total estimado de questionários 1.120 1.260 1.106 1.060 4.546

Fonte: Giovanella et al.

Dois ACS selecionados por equipe, exceto em Vitória, onde foram selecionados três.

Em Aracaju, ocorreram 38 perdas entre médicos e enfermeiros das equipes de SF. Em Belo

Horizonte houve 33 perdas, em Florianópolis, 27 e em Vitória, 21. As perdas foram

ocasionadas por diversos motivos, semelhantes entre os municípios: profissionais em férias,

licença por motivo de doença ou maternidade, não devolução do questionário, recusa, não

existência do profissional na ESF, profissionais em licença prêmio ou para candidatar-se nas

eleições municipais.

Tabela 5 – Número de entrevistas previstas e realizadas por tipo de questionário nos

municípios selecionados, 2008

Aracaju

QUESTIONÁRIOS Prevista Realizada Perdas % Perdas

Famílias 800 800 - -

Médicos 80 56 24 30,0

Enfermeiros 80 66 14 17,5

Belo Horizonte

QUESTIONÁRIOS Prevista Realizada Perdas % Perdas

Famílias 900 900 - -

Médicos 90 72 18 20,0

Enfermeiros 90 75 15 16,7

Florianópolis

QUESTIONÁRIOS Prevista Realizada Perdas % Perdas

Famílias 790 789 - -

Médicos 79 61 18 22,8

Enfermeiros 79 70 9 11,4

Vitória

QUESTIONÁRIOS Prevista Realizada Perdas % Perdas

Famílias 795 822 - -

Médicos 53 35 18 34,0

Enfermeiros 53 50 3 5,7

Fonte: Giovanella et al.

Para análise dos dados, foi levado em consideração o desenho amostral do estudo por se tratar

de uma amostragem do tipo complexa (conglomerado em dois estágios para profissionais nos

municípios de Aracaju e Belo Horizonte). A construção do peso amostral, que é o inverso da

probabilidade de seleção do profissional, incluiu em seu cálculo as perdas de profissionais.

Todo o processo de amostragem foi realizado por um profissional de estatística.

Tabela 6 – Questionários aplicados a médicos, enfermeiros e famílias cadastradas por

município - 2008

Entrevistados Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Total

Médicos 56 72 61 35 224

Enfermeiros 66 75 70 50 261

Famílias 800 900 789 822 3.311

Total 922 1047 920 907 3.796

Fonte: Giovanella et al.

Análise dos dados selecionados

A apresentação dos resultados foi organizada em artigos que descrevem e analisam os dois

eixos do estudo com base em dimensões, variáveis e indicadores selecionados. Informações

convergentes foram trianguladas para responder às perguntas de investigação, buscando

articular a perspectiva de gestores, profissionais das equipes e famílias cadastradas.

O eixo “Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde” foi descrito e avaliado por meio de seis

dimensões e 17 variáveis e indicadores correspondentes. A primeira dimensão “Posição

ocupada pela APS” foi analisada com base nas entrevistas semi-estruturadas realizadas com

gestores e gerentes da SMS para identificar as ações desenvolvidas para fortalecer a ESF na

função de porta de entrada preferencial do sistema de saúde municipal e na avaliação de

médicos e enfermeiros quanto ao alcance destes objetivos (tabela 2).

A segunda dimensão “Acesso à Unidade de Saúde da Família” foi avaliada, sobretudo, com

base nas informações de médicos e enfermeiros quanto à ampliação da acessibilidade a partir

da implantação da ESF e na percepção das famílias usuárias quanto às dificuldades e

facilidades para acessar a USF (tabela 2).

A terceira dimensão “Capacidade de resolução da APS” inclui informação de gestores e

gerentes quanto às principais iniciativas para aumentar a resolutividade das equipes de SF e a

avaliação de médicos, enfermeiros e famílias quanto à efetividade destas ações. Neste item,

partindo do pressuposto que a melhoria da resolutividade diminuiria a busca por serviços

especializados e de urgências, também foi avaliada a procura por estes serviços após a

implantação da ESF, tanto na percepção dos profissionais quanto dos usuários, além de

avaliações mais gerais quanto à melhoria do atendimento em saúde e grau de satisfação com o

atendimento prestado pelas equipes de SF (tabela 2).

A quarta dimensão “Descentralização das ações e programas de saúde pública/coletiva para as

unidades de APS” foi analisada com base na descrição dos gestores quanto ao processo de

descentralização destas ações para as equipes de SF e na avaliação de médicos e enfermeiros

quanto ao grau de articulação entre as ações desenvolvidas pelas equipes e tais programas

(tabela 2).

A quinta dimensão “Reconhecimento profissional e social em APS” foi avaliada por meio da

percepção de médicos, enfermeiros e representantes das entidades profissionais (tabela 2).

Por fim, a sexta dimensão “Utilização dos serviços de APS” buscou aferir por meio da

avaliação das famílias cadastradas possíveis mudanças nos padrões de utilização dos serviços

de APS que refletissem de alguma forma o conjunto de ações empreendidas para fortalecer o

papel de porta de entrada e de serviço de uso regular a ser exercido pela ESF, o

acompanhamento de grupos prioritários (tabela 2).

O eixo “Integração entre níveis assistenciais” foi descrito e avaliado por meio cinco dimensões,

16 variáveis, além dos indicadores. A primeira dimensão “Estrutura organizacional e

administrativa do setor de regulação da rede de serviços de saúde” foi descrita e analisada

exclusivamente com base nas entrevistas semi-estruturadas com gestores e gerentes da SMS

para identificar, principalmente, a estrutura de regulação e provisão de serviços especializados

(tabela 3).

A segunda dimensão “Instrumentos de integração dos serviços de saúde” buscou identificar a

existência de central de marcação e regulação de procedimentos especializados e de leitos e

internação, bem como a existência de instrumentos de referência e contra-referência com base

na percepção de gestores e gerentes. A experiência de médicos e enfermeiros em relação à

existência de centrais de marcação de consultas e utilização dos instrumentos de referência e

contra-referência, captadas com base na aplicação de questionários auto-preenchidos, foram

confrontadas com as iniciativas e ações descritas pela gestão municipal. Também foi avaliada a

experiência das famílias cadastradas quanto ao recebimento da contra-referência (tabela 3).

A dimensão “Organização dos fluxos para a atenção especializada, hospitalar e de

urgência/emergência” objetivou aferir a existência de fluxos formais para acesso à atenção

especializada e hospitalar e articulação com os serviços de urgência, bem como estratégias para

qualificar as referências e monitorar as filas de espera descritos pelos gestores da SMS, tendo

como fonte as entrevistas semi-estruturadas. As estratégias empreendidas para definir o

percurso mais comum dos usuários ao interior do sistema de saúde, relatadas por gestores,

foram avaliadas por médicos, enfermeiros e usuários com experiência de encaminhamento ao

especialista nos últimos 12 meses (tabela 3).

A quarta dimensão “Acesso e utilização dos serviços de atenção especializada e hospitalar”

avalia, sobretudo, a percepção de médicos e enfermeiros quanto à facilidade/dificuldade para

agendamento de procedimentos especializados e internação hospitalar e tempos de espera,

avaliados também por usuários da ESF (tabela 3).

Por fim, a dimensão “Instrumentos para continuidade informacional” buscou aferir a existência

de prontuários eletrônicos e implantação de protocolos clínicos (tabela 3).

Todos os dados quantitativos resultantes dos estudos transversais foram codificados e

computados no CSPRO versão 3.3 (U.S. Census Bureau;

http://www.census.gov/ipc/www/cspro) e distribuídos em freqüências simples por município,

tipo de informante e variável. Os dados qualitativos, obtidos por meio das entrevistas semi-

estruturadas foram gravados, transcritos e agrupados por dimensões e variáveis definidas a

priori para análise dos dois eixos utilizados para descrever e avaliar as estratégias de

coordenação dos cuidados. Tanto os dados quantitativos como qualitativos passaram por

análise de conteúdo vertical considerando-se em um primeiro momento as dimensões de

análise por município e informantes-chave e, posteriormente, por leitura horizontal

comparando-se e confrontando-se a perspectivas dos diversos atores envolvidos bem como dos

quatro casos analisados.

Apresentação da tese

A apresentação desta tese de doutorado foi estruturada com base em quatro artigos, quais

sejam:

1. “Avaliação em Atenção Básica no Brasil: mapeamento e análise das pesquisas

realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2000 e 2006” –

publicado nos Cadernos de Saúde Pública 2008; 24(8):1727-1742

Como este trabalho foi realizado no âmbito da avaliação em Atenção Básica, considerou-se

necessário mapear e analisar as pesquisas de monitoramento e avaliação neste campo

realizadas e/ou financiadas pelo gestor federal entre os anos de 2000 a 2006. Além de

possibilitar uma visão mais ampla das tendências e mudanças que marcaram a política de

avaliação e monitoramento da APS no período investigado, foi possível identificar estudos

e metodologias que serviram como apoio ao desenho da pesquisa realizada pelo

Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Este artigo foi apresentado na qualificação de doutorado.

2. “Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde: estratégia para potencializar a

coordenação dos cuidados” – aceito para publicação na Revista Panamericana de Salud

Pública

Este artigo objetiva analisar e descrever as ações empreendidas nos quatro centros urbanos

para fortalecer a ESF por meio de dimensões, variáveis e indicadores, mencionados no item

anterior. Parte-se da premissa que a consolidação de uma APS “forte”, avaliada pela

posição ocupada no sistema de saúde, capacidade de resolução, reconhecimento

profissional e social de seus profissionais, descentralização das ações de saúde coletiva

para a APS e conseqüentes reflexos no acesso e utilização dos serviços por parte da

população, é fundamental para que este nível possa se responsabilizar pela coordenação dos

cuidados ao interior do sistema de saúde.

3. “Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis

assistenciais em grandes centros urbanos” – publicado nos Cadernos de Saúde Pública

2010; 26(2):286-298

O terceiro artigo apresenta os resultados referentes ao eixo “Integração entre níveis

assistenciais”, por meio da descrição e análise do desenvolvimento de instrumentos e

estratégias de integração da ESF aos demais níveis assistenciais em quatro grandes centros

urbanos. O argumento defendido é a que a existência de mecanismos de integração entre

níveis assistenciais é condição essencial para que possa haver coordenação dos cuidados

pela APS. As dimensões, variáveis e indicadores analisados no artigo foram descritos

anteriormente.

4. “Estratégias de integração entre Atenção Primária à Saúde e Especializada: paralelos

entre Brasil e Espanha” – ainda não encaminhado para publicação.

Este artigo é produto da participação no “Programa de Doutorado com Estágio no Exterior”

da CAPES. Durante os meses de março a agosto de 2008 foi realizado na Escuela Nacional

de Sanidad, órgão pertencente ao Instituto de Salud Carlos III, vinculado ao Ministerio de

Ciencia e Innovación, estudo cujo objetivo foi identificar estratégias de integração entre

níveis assistenciais por meio de levantamento bibliográfico e entrevistas com informantes-

chave em três Comunidades Autônomas espanholas – Madri, País Basco e Catalunha. O

objetivo foi reconhecer as estratégias desenvolvidas por este país para enfrentar o desafio

da coordenação dos cuidados e compará-la, em alguns aspectos, à experiência brasileira.

Além de contribuir para maior conhecimento teórico e prático, buscou-se identificar

práticas exitosas que, tendo em vista especificidades locais, pudessem constituir lições

aprendidas. Na Espanha, o trabalho foi orientado pelos Dr. Juan Gérvas e Dr. José Manuel

Freire. Algumas considerações sobre o sistema de saúde espanhol que justificaram a

escolha deste país para realização do estágio de doutorado estão descritas no Anexo I desta

tese.

ONSIDERAÇÕES

TICAS

O projeto desta tese foi avaliado e aprovado pelo CEP da Ensp/Fiocruz por meio do parecer Nº

112/08, tendo cumprido todas as exigências estabelecidas pela Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde.

O estudo realizado pelo Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz foi analisado e aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Ensp/Fiocruz por meio do Parecer n° 27/08 e pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (CEP SMSA-PBH Parecer

35/2008). Em Aracaju, a realização da pesquisa foi autorizada pelo Secretário Municipal de

Saúde por meio do ofício n. 2498/2008 NUPLAN/SMS/PMA de 16 de julho de 2008. Em

Florianópolis e Vitória o projeto recebeu parecer favorável, além da autorização para sua

realização, da Comissão de Acompanhamento de Projetos de Pesquisa em Saúde da SMS de

Florianópolis por meio do ofício 008/2008 de 19 de maio de 2008 e, em Vitória com base no

comunicado interno 250/2008 de 7 de maio de 2008 da Gerência de Informação e

Desenvolvimento em Saúde da SEMUS.

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ARTIGO 1. AVALIAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA NO BRASIL: MAPEAMENTO E

ANÁLISE DAS PESQUISAS REALIZADAS E/OU FINANCIADAS PELO

MINISTÉRIO DA SAÚDE ENTRE OS ANOS DE 2000 E 2006

III

Patty Fidelis de Almeida

Lígia Giovanella

Resumo

O artigo apresenta mapeamento e análise das pesquisas de monitoramento e avaliação em

Atenção Básica à Saúde realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde, concluídas e

publicadas entre 2000 e 2006. Foram localizadas 11 pesquisas finalizadas porém não

publicadas, 84 em andamento, 14 concluídas e com divulgação parcial dos resultados. Os

primeiros estudos, realizados entre 2000 e 2002, foram, principalmente, análises do processo

de implantação do Programa Saúde da Família para detectar fragilidades, potencialidades e

custos, podendo ser caracterizados como “avaliação para decisão”, com privilégio da visão de

gestores e profissionais. Outra característica parece ter sido a fragmentação na realização

destas pesquisas, muitas vezes, desenvolvidas simultaneamente, com objetivos e metodologias

semelhantes. Quanto à divulgação dos resultados, a maior parte encontra-se em formato de

relatórios técnicos, com linguagem de difícil apreensão. Considera-se que os Estudos Linhas de

Base, realizados a partir de 2004, representam um avanço ao incorporar elementos que

parecem superar debilidades dos processos anteriores como: avaliação de impacto,

compartilhamento das metodologias e resultados, envolvimento de atores das secretarias

municipais e estaduais, capacitação de técnicos para avaliação e o ponto de vista dos usuários.

Palavras-chave: Avaliação em Atenção Básica à Saúde, Monitoramento, Programa Saúde da

Família

III

Artigo publicado nos Cadernos de Saúde Pública 2008; 24(8):1727-1742.

Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde – Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Assessment of Primary Health Care in Brazil: mapping and analysis of

research carried out and/or financed by the Ministry of Health between 2000 and

2006

Abstract

This article presents a mapping and analysis of monitoring and

assessment researchs in Primary Health Care, carried out and/or financed by the Ministry of

Health which were completed and published between 2000 and 2006. From the total of

researchs found (109), eleve were finished, eighty four were ongoing and fourteen were

concluded with parcial results dissemination. First studies carried out between 2000 and 2002

were addressed to analyse the implementation process of the Family Health Program in order

to detect its weaknesses, potentialities and costs, and could be characterized as “evaluation for

decision-making”, emphasizing managers and professionals vision. Another feature identified

was the fragmentation in the development of these researchs, usually carried out at the same

time with similar objetives and methodologies. Most of the dissemination was found in the

format of technical reports using specialized languaje of difficult understanding. The Proesf

baseline studies carried out since 2004, represent an advance by incorporating elements that

seem to overcome some of the weakness of previous processes, such as impact assessments,

methodologies and results sharing, involving actors from municipal and state secretaries,

and technicians training in assessment activities process and including beneficiaries vision.

Key words - Assessment in Primary Health Care, Monitoring, Family Health Program

NTRODUÇÃO

Estudos apontam que sistemas orientados pela Atenção Primária à Saúde (APS) apresentam

resultados positivos em relação à provisão de melhores cuidados em saúde para suas

populações, tanto no que se refere ao alcance de maior equidade e eficiência quanto em relação

à continuidade da atenção e satisfação dos usuários

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

. Além disso, há um certo

consenso de que a atenção primária deve constituir-se como base do sistema de saúde com

capacidade para organizá-lo em sua totalidade

9, 10, 4

No Brasil a Atenção Básica à Saúde (ABS), denominação que corresponderia ao que a

literatura internacional tem chamado Atenção Primária à Saúde, vem sofrendo inovações

importantes desde os anos de 1990, principalmente a partir da expansão de cobertura pela

Estratégia Saúde da Família (ESF). Para o ano de 2006, segundo dados do Ministério da Saúde

(MS), aproximadamente 82 milhões de brasileiros estavam cadastrados por equipes de saúde

da família. Neste cenário, são crescentes a necessidade e o interesse em avaliar e monitorar os

resultados alcançados em relação à organização e provisão dos serviços e também no que se

refere aos possíveis impactos produzidos na saúde e bem-estar das populações.

A partir dos anos 2000, observou-se esforços no sentido de avaliar a ABS em seus diversos

aspectos, empreendidos por centros acadêmicos e fortemente induzidos pelo MS por meio de

financiamento, apoio e realização de pesquisas na área de monitoramento e avaliação. Neste

mesmo ano, foi criada a Coordenação de Investigação no interior do Departamento de Atenção

Básica (DAB), com o objetivo de formular e conduzir propostas de avaliação em atenção

básica que, neste primeiro momento, focaram o monitoramento da estrutura, processo e

resultado por meio de dados obtidos nos sistemas de informação em saúde e de avaliações

normativas

Em 2003, frente à considerável expansão de cobertura pela ESF e dos novos desafios

decorrentes da implantação, principalmente nos centros urbanos com população superior a

100.000 habitantes, a então Coordenação de Investigação passou a chamar-se Coordenação de

Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica (CAA/DAB) com a missão de fortalecer o

papel da avaliação enquanto importante instrumento para a gestão do SUS com vistas a criação

de uma cultura avaliativa nas três esferas de governo. Ganhou ênfase a partir deste período a

preocupação em disseminar os resultados obtidos nos estudos e a interlocução entre o saber

produzido e os atores envolvidos nos processos decisórios. Também no ano de 2003 uma série

de discussões foi desencadeada a fim de construir as bases de uma política nacional para o

monitoramento e avaliação da ABS, com a formação da Comissão de Avaliação da Atenção

Básica envolvendo gestores e técnicos de vários setores do MS

Entre os desafios presentes no campo, encontra-se a realização de pesquisas que aportem

evidências sobre os impactos das inovações propostas pela Estratégia Saúde da Família na

organização do sistema e na saúde das populações. Segundo Almeida e Macinko

a maior

parte das avaliações realizadas no país enfocam os processos de implementação do Programa

Saúde da Família (PSF) e avaliam o impacto da atenção por meio de indicadores fortemente

determinados por fatores como renda, saneamento, educação, entre outros. Para os autores

ainda são escassos os estudos que propõem avaliar o desempenho do sistema de atenção básica

de forma global. Outro desafio a ser enfrentado relaciona-se à criação de mecanismos

institucionais que permitam regularidade de análise dos dados

Com o objetivo de contribuir para as discussões em torno do estado da arte dos estudos em

avaliação e monitoramento da Atenção Básica à Saúde no Brasil, o presente artigo apresenta

um mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde,

concluídas e publicizadas no período de 2000 a 2006. A escolha justificou-se pelo

reconhecimento dos esforços e iniciativas do gestor federal na tentativa de institucionalizar a

avaliação da ABS no SUS e o significativo número de estudos realizados ou apoiados por esta

esfera de governo. O período foi selecionado em função das transformações institucionais

ocorridas ao interior do MS com a criação da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação

da Atenção Básica (CAA/DAB), a instituição da Comissão de Avaliação da Atenção Básica e a

significativa expansão de cobertura pelo PSF observada entre os anos de 2000 e 2006.

ÉTODOS

Para efeito da seleção dos trabalhos analisados considerou-se “avaliação” todas as pesquisas

cujo objetivo principal foi proceder um julgamento sobre uma intervenção ou alguns de seus

elementos constitutivos para auxiliar na tomada de decisão, descrever ou caracterizar

determinada realidade, testar hipóteses, fazer recomendações ou estabelecer normas. Assim,

foram selecionados todos os estudos, quantitativos e/ou qualitativos, cujos objetivos e desenho

metodológico envolveram coleta sistemática de informações por meio de dados primários e/ou

secundários, com o propósito de fornecer algum tipo de subsídio aos processos decisórios ou

auxiliar o planejamento e expansão da ABS no país.

As pesquisas selecionadas foram classificadas em um amplo espectro como “avaliação da

atenção básica”. Reconhece-se que este conjunto de trabalhos incorporou também os estudos

de monitoramento e de avaliação pontual. Segundo Vieira da Silva

“o monitoramento

corresponderia ao acompanhamento sistemático sobre alguma característica dos serviços

enquanto que a avaliação pontual refere-se ao julgamento sobre os mesmos em um

determinado ponto do tempo” (p.16). Para a autora, embora o monitoramento possa produzir

informações necessárias à realização de uma avaliação, não pode ser tomado como sinônimo,

ao menos quando esta atividade se resume ao registro contínuo de variáveis ao longo do tempo.

A realização de pesquisas ou investigações avaliativas exigiria a formulação de uma pergunta

específica para orientar a análise dos achados empíricos. Hartz

discute a histórica ligação

entre monitoramento e avaliação, mas também reconhece a distinção entre os dois tipos de

estudo. Aponta ainda que a apreensão dos possíveis componentes inovadores no campo da

atenção básica exige, além do monitoramento dos indicadores já existentes, desenvolvimento

de pesquisas avaliativas.

Considera-se freqüentemente como pesquisa avaliativa os trabalhos cujo desenho

metodológico atende aos requisitos da pesquisa experimental, que corresponderiam aos ensaios

clínicos randomizados, fortemente induzidos pelo movimento da Medicina Baseada em

Evidências. Contudo, no campo da Saúde Pública, e particularmente na área de avaliação de

programas, este modelo vem sofrendo uma série de críticas tanto éticas quanto operacionais

como a dificuldade e altos custos na escolha aleatória de participantes, longo tempo

demandado para realização e impossibilidade ética de observar um grupo de pessoas com

determinado problema sem apontar soluções ou submetê-las a práticas “placebo”

15, 17

. Além

disso, um dos limites dos estudos experimentais refere-se às longas cadeias causais que

caracterizam os fenômenos coletivos. Ao contrário da pesquisa clínica, na qual é relativamente

curta a cadeia causal entre a exposição e o desfecho, na saúde pública, as cadeias causais são

longas, complexas e modificáveis por fenômenos externos à intervenção sob análise. Assim,

conforme aponta Santos e Victora

há um certo consenso no campo da avaliação de programas

de saúde de que os estudos randomizados nem sempre são factíveis, apropriados ou mesmo

necessários, principalmente quando se deseja testar o impacto em larga escala destes

programas.

Considerou-se para seleção das pesquisas, além dos estudos de monitoramento, aqueles

classificados como estruturados que englobam os clássicos desenhos experimentais, os quase-

experimentais e os não-experimentais; e os chamados semi-estruturados. Entre as estratégias

estruturadas estão os estudos do tipo caso-controle, coorte, ecológico, transversal, entre outros.

Como exemplos de desenhos semi-estruturados destacam-se os estudos de caso com a

utilização de técnicas de coleta de dados como a observação etnográfica, os grupos focais,

entrevistas, história de vida e análise documental

18,15

. Conforme será discutido posteriormente,

os estudos analisados neste artigo foram do tipo observacional, principalmente, estudos

ecológicos, transversais e estudos de caso com o objetivo de geração de diagnósticos e

hipóteses a partir de etapas iniciais de implementação do PSF.

A partir dos critérios apresentados, procedeu-se a busca das pesquisas e dos relatórios por meio

da página do Ministério da Saúde (http://www.saude.gov.br), no link “Saúde da Família”. Na

página do DAB há entradas específicas para “Acompanhamento e Avaliação”, “Publicações”,

“Estudos e Pesquisas”. Também foi realizada busca na base de dados da Biblioteca Virtual em

Saúde (BVS: http://www.saudepublica.bvs.br) considerando-se as publicações do “Portal de

Bases Bibliográficas” no “Acervo da Biblioteca do Ministério da Saúde” a partir dos

descritores: “Atenção Básica à Saúde”, “Avaliação do Programa Saúde da Família” e

“Programa Saúde da Família”. O objetivo foi constatar se havia alguma pesquisa em avaliação

da ABS realizada no âmbito do MS que não estava disponível em sua página. Foram

consultados também documentos institucionais como Editais de Pesquisa e Termos de

Referência relacionados ao tema.

Neste artigo é descrito o conjunto dos estudos em avaliação e monitoramento da ABS

financiados e/ou realizados pelo MS entre os anos de 2000 e 2006, mas analisados apenas

aqueles finalizados até 2006 e cujos relatórios finais ou síntese foram publicizados no período.

Cabe destacar que eventuais pesquisas podem ter sido realizadas entre estes anos, mas não

divulgadas nas fontes de informação consultadas neste artigo. Para análise alguns aspectos das

pesquisas selecionadas são destacados: objetivos, desenho metodológico, atores considerados e

divulgação dos resultados. O critério utilizado para analisar um dos aspectos da disseminação

dos resultados das pesquisas foi a busca de artigos científicos gerados com base nos estudos

selecionados em periódicos considerados pelo próprio MS como publicações de interesse para

os temas de avaliação e monitoramento da ABS. A busca foi realizada a partir dos nomes dos

pesquisadores, coordenadores e/ou equipe de coordenação responsáveis pela condução do

trabalho. Foram selecionados cinco periódicos nacionais cujos mecanismos de pesquisa on-line

permitem a busca por autores: Cadernos de Saúde Pública, Ciência & Saúde Coletiva, Revista

Brasileira de Saúde Materno Infantil, Revista de Saúde Pública e Revista Saúde em Debate.

Por fim, apresenta-se uma categorização dos estudos a partir de alguns elementos da tipologia

proposta por Novaes

que por meio de critérios busca orientar conceitual e metodologicamente

a construção de processos de avaliação, quais sejam: objetivo da avaliação, posição do

avaliador, enfoque priorizado, contexto, forma de utilização da informação produzida, tipo de

juízo formulado e temporalidade da avaliação.

ESULTADOS

Foi identificado um total de 110 pesquisas classificadas em três grandes grupos: estudos

“Linha de Base do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (Proesf)”

selecionados por edital público, estudos de fomento à pesquisa acadêmica selecionados por

meio do “Edital MCT-CNPq/MS-DAB/SAS – Nº 49/2005 – Pesquisas Avaliativas em Atenção

Básica à Saúde” e “Estudos de apoio à expansão do PSF”. No primeiro grupo encontram-se 14

lotes de pesquisa distribuídos entre todos os municípios com população acima de 100.000

habitantes, já concluídas mas com divulgação parcial de resultados até o ano de 2006. O

segundo é composto por 84 pesquisas de apoio a teses de doutorado, dissertações de mestrado e

auxílio à pesquisa, iniciadas porém não concluídas no período analisado. O terceiro grupo está

conformado por 12 pesquisas finalizadas cujos relatórios finais ou síntese estão disponíveis nas

bases de dados consultadas. Do conjunto de estudos, apenas um foi excluído da análise por

tratar-se de uma validação de instrumento para medida da qualidade em saúde da família, logo

não atendia aos requisitos determinados para seleção dos trabalhos.

Estudos Linha de Base do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família

No ano de 2004 foi realizada chamada pública pelo Departamento de Atenção Básica por meio

de Termo de Referência para o desenvolvimento de estudos avaliativos – Linhas de Base –

como parte de um dos componentes do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da

Família, financiado pelo Banco Mundial. O propósito da realização dos estudos foi subsidiar e

fortalecer a institucionalização do monitoramento e avaliação em ABS, o planejamento local

em saúde e compreender os diversos “movimentos de expansão” e possíveis transformações

decorrentes da implantação da Estratégia Saúde da Família. Além disso, a constituição de um

amplo estudo de linha de base possibilitaria o acompanhamento subseqüente dos resultados e

impactos do programa. Ao envolver diferentes atores na realização dos estudos como as

secretarias estaduais e municipais de saúde, Pólos de Educação Permanente e instituições de

ensino e pesquisa, buscou-se estimular a co-responsabilidade e unificação de esforços

As propostas apresentadas deveriam ser estruturadas em quatro dimensões: político-

institucional; organizacional da atenção; do cuidado integral; e do desempenho dos sistemas de

saúde, avaliadas por meio de estudos quantitativos e qualitativos. A divulgação de resultados

parciais aponta a realização desde estudos ecológicos com o uso de dados secundários, a

estudos transversais e estudos de caso cuja base populacional foi composta por áreas com e

sem PSF (quadro 1). Destacou-se a pluralidade de fontes de dados como questionários,

entrevistas, documentos e sistemas de informação, até grupos focais. As avaliações

consideraram a perspectiva de diversos atores: gestores, profissionais, usuários do sistema de

saúde e representantes do controle social. Alguns estudos incorporaram também representantes

do legislativo e executivo municipais

Conforme demonstra o quadro 1, os estudos foram realizados em todos os municípios

brasileiros com população superior a 100.000 habitantes, agrupados em 14 lotes, e executados

por oito instituições de pesquisa, localizadas em seis estados

. O Termo de Referência previa

também o compartilhamento das experiências de pesquisa, tanto das metodologias utilizadas

quanto dos resultados alcançados entre as diversas instituições acadêmicas, além de

publicações e divulgação em seminários e outros eventos. Embora todos tenham sido

finalizados até o ano de 2006, os relatórios finais ainda não foram disponibilizados pelo MS no

período abarcado por este trabalho. Contudo, resultados parciais deste conjunto de pesquisas

foram publicados em número temático de periódico nacional

Quadro 1 – Estudos Linha de Base do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (Proesf), descrição preliminar segundo

metodologia utilizada – Brasil – 2006

Lotes Instituição

Executora

Municípios Tipo de estudo Desenho predominante do

estudo

Fontes de informação

principais

Atores envolvidos

Sudeste 1

(ES, MG)

Centro de Estudos

e Pesquisa em

Saúde

Coletiva/UERJ

31 Quantitativo e

Qualitativo

Estudos de Caso, Transversal e

Ecológico

Documentos, dados SIS,

entrevista semi-estruturada,

observação direta, fluxograma,

questionário, análise de registros

Usuários, gestores/técnicos,

profissionais

Sul 2 (SC

RS) e

Nordeste 2

(RN, PB, PE,

AL, PI

Universidade

Federal de Pelotas

41 Quantitativo Estudo Transversal Documentos, entrevista,

questionários, grupo de

discussão, registro de

atendimento

Usuários, gestores/técnicos,

profissionais, conselheiros

de saúde

Norte 2 (PA,

AP) 3 (TO,

MA)

Fundação

CESGRANRIO

16 Quantitativo e

Qualitativo

Estudo de Caso, Transversal,

Acreditação, Georeferenciamento

Documentos, dados SIS,

entrevista estruturada,

questionário, instrumento de

acreditação de UBS

Usuários, gestores/técnicos,

lideranças políticas,

comunitárias e de saúde,

profissionais

Sudeste 2

(RJ), Norte 1

(AC, AM,

RR, RO)

Escola Nacional de

Saúde

Pública/Fiocruz

27 Quantitativo e

Qualitativo

Estudo de caso, Transversal e

Ecológico

Dados SIS, Censo/IBGE,

IDH-M, prontuários,

questionário, observação, grupo

focal

Usuários, gestores/técnicos,

profissionais

Sul 1 (PR,

SC)

Universidade

Estadual de

Maringá

20 Quantitativo e

Qualitativo

Estudo de caso e Transversal Documentos, produção

científica, entrevista estruturada,

observação, entrevista em grupo

Usuários, gestores/técnicos,

vereadores, profissionais,

conselheiros de saúde

Centro-Oeste

1 (DF, MT) e

2 (GO, MS)

Núcleo de Estudos

da Saúde Coletiva/

Faculdade de

Medicina/UFMG

13 Quantitativo e

Qualitativo

Estudo de caso e Transversal Documentos, IBGE, IDH-M,

entrevista semi-estruturada,

questionário

Usuários, gestores/técnicos,

profissionais, conselheiros

de saúde, legislativo

Nordeste 1

(BA, SE, CE)

Universidade

Federal do Rio

Grande do Norte

21 Quantitativo e

Qualitativo

Estudo de caso, Ecológico e

Transversal

Documentos, SIS, entrevista,

questionário, observação, grupo

focal

Usuários, gestores/técnicos,

profissionais

Sudeste 3, 4

e 5 (SP)

FFM/USP

(Consórcio

Medicina USP)

62 Quantitativo e

Qualitativo

Estudo de caso e transversal Documentos, SIS, IBGE,

SEADE, questionário, entrevista,

grupo focal

Usuários, gestores/técnicos,

profissionais, conselheiros

de saúde

Fonte: Seminário de Discussão dos Estudos de Linha de Base em Saúde da Família

, Informe da Atenção Básica nº 27

, Ciência & Saúde Coletiva

– Elaboração própria.

Edital MCT-CNPq/MS- DAB/SAS – Nº 49/2005

Outra importante iniciativa do MS foi o Edital MCT-CNPq/MS-DAB/SAS – Nº 49/2005 –

Pesquisas Avaliativas em Atenção Básica à Saúde – que financia uma série de projetos com

objetivo de expandir o conhecimento básico e aplicado sobre avaliação da atenção básica para

fortalecer a institucionalização destas ações no SUS. Foram aprovados 84 projetos de pesquisa

sendo 18 na modalidade apoio à dissertação de mestrado, 18 de apoio à tese de doutorado e 48

na modalidade auxílio à pesquisa. As propostas deveriam contemplar um dos cinco grandes

eixos referidos no edital: avaliação da gestão e reorganização da atenção básica em municípios

acima de 100.000 habitantes; complexo produtivo em saúde e financiamento da atenção básica;

institucionalização da avaliação na atenção básica no âmbito do SUS; desenvolvimento e

validação de metodologias de análise e avaliação da atenção básica; e processo de trabalho em

saúde

. Além do caráter indutivo desempenhado pelo MS ao financiar este conjunto de

pesquisas, está previsto a constituição de grupos de acompanhamento dos estudos a fim de

promover maior interelação entre pesquisadores e instâncias gestoras locais

14.

Embora as pesquisas ainda estejam em fase de execução sendo o prazo máximo previsto de

dois anos, é possível mapear alguns aspectos destes estudos a partir da análise dos resumos das

propostas disponibilizados na página do MS

. A tabela 1 mostra que a maior parte dos estudos

enfocou o tema da gestão, principalmente na modalidade de auxílio à pesquisa. Este grupo

englobou estudos de financiamento, processo de trabalho, análises de implantação, acesso,

utilização de serviços, integralidade, entre outros, abordados principalmente por meio de

estudos quantitativos e qualitativos. Entre as 18 teses de doutorado, também há predomínio das

avaliações na área de gestão. Entre as dissertações de mestrado, destacaram-se as avaliações de

programas. Foram agrupados na área temática “programas” 30 estudos de saúde materno-

infantil (8), que são a maioria, saúde bucal (5), hipertensão/diabetes (4), tuberculose (3), saúde

mental (3), saúde do idoso (2), saúde do trabalhador (2), hanseníase (1), saúde da pessoa

portadora de deficiência (1) e alimentação e nutrição (1). Aproximadamente 42% dos projetos

aprovados associaram abordagens quantitativas e qualitativas, sendo a menor proporção de

estudos apenas quantitativos encontrados entre as teses e dissertações. Ainda que o Edital seja

voltado a pesquisas avaliativas em ABS algumas propostas trataram de investigações acerca da

percepção e crença dos profissionais sobre práticas em saúde, desenvolvimento de

competências e construção de modelos teóricos.

Tabela 1 – Pesquisas financiadas pelo Edital MCT-CNPq/MS-DAB/SAS nº 49/2005

segundo área temática e tipo de estudo – Brasil – 2006

Área temática Tipo de Estudo Modalidade

Total

Gestão Avaliação Controle

Social

Programas EPS* Quant. Qualit. Quant/

Qualit

Doutorado 18 9 - - 8 1 3 8 7

Mestrado 18 6 3 2 7 - 2 8 8

Auxílio à

Pesquisa

48 20 8 4 15 1 12 16 20

Total

84 35 11 6 30 2 17 32 35

Fonte: Projetos em Andamento – Edital CNPq

- Elaboração própria

* Educação Permanente em Saúde

Estudos de apoio à expansão do PSF

Em relação aos estudos financiados e/ou realizados pelo MS, concluídos e com relatórios finais

ou relatórios síntese divulgados entre os anos de 2000 e 2006, foram identificados 11 que

atendem à classificação adotada neste trabalho para caracterizar as pesquisas em “avaliação da

atenção básica”, conforme mostra o quadro 2. Estes estudos foram classificados como de apoio

à expansão do PSF e, na maior parte das vezes, realizados por meio de demandas esparsas a

instituições acadêmicas, por consultores contratados ou técnicos do próprio MS. A maioria dos

estudos foi realizada entre os anos de 2001 e 2002, que coincide com período de grande

expansão da cobertura por equipes de saúde da família. Os principais aspectos abordados foram

referentes ao processo de implantação e monitoramento do PSF, embora sejam encontrados

estudos sobre temas específicos como promoção da saúde e educação permanente. As

instituições acadêmicas executoras encontram-se, predominantemente, na região Sudeste,

principalmente no eixo Rio de Janeiro e São Paulo.

• Quanto aos objetivos propostos

Para o conjunto das 11 pesquisas analisadas, em relação ao objetivo principal, observou-se que

a maior parte, ou seja, quatro estudos, buscaram avaliar e monitorar o processo de implantação

do PSF no país a partir da caracterização dos municípios quanto às condições de gestão, rede

de serviços de saúde, posição de atores-chave, maturidade institucional, mecanismos de

referência e contra-referência, infra-estrutura das unidades e processo de trabalho das equipes

para identificar, principalmente, condições de contexto que favoreciam ou dificultavam a

substituição do modelo de atenção

26, 27, 28, 29

Foram encontrados três estudos com foco na determinação de padrões de custo e financiamento

do PSF a fim de avaliar a suficiência e montante de recursos necessários à expansão do

programa. A avaliação do impacto da descentralização dos recursos financeiros por meio do

Piso de Atenção Básica (PAB) também foi alvo destes estudos

30, 31, 32

Tanto as análises de implantação quanto as avaliações de custo e financiamento foram

realizadas entre os anos de 2000 e 2002 e buscaram oferecer elementos para a subsidiar a etapa

de expansão do Saúde da Família, principalmente nos municípios com população acima de

100.000 habitantes, nos quais, historicamente, foram identificadas as maiores dificuldades em

relação ao aumento de cobertura. Entre as principais barreiras identificadas para expansão

destacou-se o modelo de transferência de recursos financeiros em função da faixa de cobertura,

a convivência paralela de diferentes modelos de atenção básica, a ausência de mecanismos de

integração da rede, entre outras.

Foi realizado também um conjunto de estudos para avaliar os Pólos de Educação Permanente

em Saúde com o objetivo de construir tipologias, analisar a estrutura organizacional, a

articulação interinstitucional, as estratégias educacionais, o projeto de ensino e a relação entre

o projeto educacional dos Pólos e as necessidades operacionais das equipes de saúde da

família

33, 34

Entre os 11 estudos finalizados e disponíveis para consulta, um descreveu e analisou

experiências de promoção da saúde em atenção básica desenvolvidas por equipes de saúde da

família, bem como as principais representações sociais acerca do tema. Identificou-se

condições favoráveis à replicabilidade e sustentabilidade destas práticas em diferentes

contextos sociais e demográficos

Um estudo descreveu a cobertura do PSF no país entre os anos de 1998 a 2004, e a evolução de

indicadores nas áreas de saúde da criança, mulher, adulto segundo cobertura pela Estratégia

Saúde da Família e também pelo IDH municipal. O trabalho apresentou tendências de

comportamento de alguns indicadores de saúde relacionando-os à cobertura pelo programa,

ressaltando-se, contudo, os limites deste tipo de abordagem em função do impacto de fatores

socioeconômicos, demográficos, políticos e culturais na determinação das condições de vida e

situação de saúde, além da própria mobilidade em relação à cobertura pelo PSF

• Sobre as metodologias utilizadas

Conforme mostra o quadro 2, em relação às metodologias utilizadas predominaram as

abordagens quantitativas. Entre os 11 estudos selecionados, sete foram estudos quantitativos do

tipo estudo ecológico, estudo transversal e estudo de caso. Consideram-se estudos ecológicos

aqueles nos quais a unidade de análise é uma determinada população ou grupo de pessoas

pertencentes a uma área geográfica delimitada, como por exemplo, um estado ou um

município, e que utilizam como fonte de informação bases de dados nacionais

. Nos estudos

ecológicos analisados as principais fontes de dados foram os sistemas nacionais de informação

do SUS como o SIA, SIH, SINASC, SIAB, PNI, SIOPS e o SIM; o Censo Demográfico 2000

do IBGE e as estimativas populacionais para os anos seguintes; e o Atlas do Desenvolvimento

Humano no Brasil.

Os estudos classificados como transversais caracterizam-se pela observação direta de

determinado número de indivíduos em uma única oportunidade cujo recurso de medida,

geralmente, é o questionário

. Já os estudos de caso buscam responder a questões do tipo

“como” e “por que”, com foco em fenômenos inseridos em contexto da vida real, onde o

pesquisador tem pouco controle sobre os acontecimentos e cujo objetivo é contribuir para o

conhecimento de fenômenos individuais, organizacionais, sociais, políticos e de grupos

. Seu

desenho implica incorporação de metodologias quantitativas e qualitativas e de fontes de

informação diversas. Nas pesquisas analisadas o principal instrumento utilizado para a coleta

de dados primários tanto nos estudos transversais como nos estudos de caso foi o questionário

de autopreenchimento ou aplicado por pesquisadores de campo a gestores do SUS,

profissionais das equipes, representantes do controle social e famílias usuárias dos serviços de

saúde. Entre as fontes de informação dos estudos de caso encontraram-se também entrevistas

semi-estruturadas e observação participante.

Dos sete estudos quantitativos analisados, quatro foram classificados como de monitoramento,

ou seja, caracterizados pela aplicação de critérios e normas ao acompanhamento de

determinada condição

. “O programa de saúde da família: evolução de sua implantação no

Brasil”

foi um estudo ecológico que analisou os 3.902 municípios que haviam implantado o

PSF até dezembro de 2001. Variáveis e indicadores da situação socioeconômica e demográfica,

gestão, financiamento, produção ambulatorial e hospitalar, implantação e cobertura pelo PSF

foram acompanhados no período de 1998 a 2001.

Realizada entre os anos de 2000 e 2001, a pesquisa “Indicadores de monitoramento da

implantação do PSF em grandes centros urbanos”

por meio de um estudo ecológico cuja

unidade de análise também foi o município com população acima de 100.000 habitantes,

propôs a construção de um banco de indicadores para monitorar o desempenho da atenção

básica a partir da caracterização socioeconômica e demográfica, da trajetória dos sistemas de

saúde e da criação de tipologias de município com e sem PSF. Neste mesmo estudo, para

identificar estratégias e dificuldades para implementação do programa foi realizado inquérito

com secretários municipais de saúde e coordenadores do PSF.

A “Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no Brasil: monitoramento da

implantação e funcionamento das equipes de saúde da família – 2001/2002”

realizada pelo

próprio MS, foi um estudo transversal de caráter censitário desenvolvido em todos os

municípios com equipe de saúde da família entre os anos de 2001 e 2002, com aplicação de

questionário para profissionais de saúde a fim de identificar aspectos da implantação, infra-

estrutura da unidade, processo de trabalho, acesso aos serviços, procedimentos de referência e

recursos humanos.

O quarto trabalho classificado como de monitoramento - “Saúde da Família no Brasil: uma

análise de indicadores selecionados – 1998-2004”

também realizado no interior do MS, foi

um estudo ecológico de caráter exploratório cuja unidade de análise foi o município. Ao

contrário dos três estudos anteriores que investigaram questões relativas à implantação do PSF,

este trabalho objetivou monitorar a cobertura pelo programa buscando correlacioná-la a

possíveis mudanças em indicadores de saúde reconhecidamente sensíveis às ações de atenção

básica.

Outros dois estudos de caso com abordagem quantitativa: “Determinação e avaliação do custo

do PSF”

e “Custo e avaliação de impacto da implantação da parte fixa do PAB”

desenvolveram análises de custos com utilização de questionário e dados dos sistemas

nacionais de informação. O primeiro, realizado entre os anos de 2000 e 2001, por meio do

preenchimento de questionários por técnicos das prefeituras, secretarias municipais de saúde e

profissionais das equipes, calculou os custos das ações desenvolvidas pelo PSF, estimando-se

os valores necessários para atingir cobertura de 80 milhões de habitantes. O segundo estudo,

realizado entre 2001 e 2002, buscou estimar os custos dos itens financiados pela parte fixa do

PAB a fim de analisar a suficiência dos recursos repassados pelo MS e os efeitos do incentivo

na produção ambulatorial dos municípios.

A pesquisa “A concepção dos Pólos como recurso institucional de capacitação, formação e

educação permanente de pessoal para Saúde da Família”

, também de abordagem quantitativa,

mediante aplicação de questionário para secretários municipais de saúde, profissionais do PSF

e famílias usuárias, analisou as atividades desenvolvidas pelos Pólos de Educação Permanente

e as necessidades detectadas pelas equipes de saúde.

Apenas dois estudos utilizaram exclusivamente abordagens qualitativas. A pesquisa “Formação

de profissionais para Saúde da Família: avaliação dos Pólos de Capacitação, Formação e

Educação Permanente de pessoal para o PSF”

por meio de entrevista semi-estruturada e

análise documental buscou caracterizar os Pólos de Educação Permanente de dez estados

quanto às atividades desenvolvidas, relações interinstitucionais, relação Pólo/PSF e as

estratégias educacionais. O estudo “Promoção de Saúde na Atenção Básica no Brasil”

realizado em 2005, analisou a sustentabilidade das práticas de promoção por meio da

intersetorialidade, participação social, acesso a bens e serviços, educação em saúde e

desenvolvimento de condições de vida saudáveis.

Dos 11 estudos, dois utilizaram metodologias qualitativas e quantitativas. A pesquisa “Análise

de Reestruturação dos modelos assistenciais de saúde em grandes cidades: padrões de custo e

formas de financiamento”

desenvolveu estudo ecológico de caráter exploratório em

municípios com população acima de 100.000 habitantes e estudos de caso em municípios, por

meio de entrevistas semi-estruturadas e análise documental. Assim como os dois outros estudos

de custo já mencionados, também analisou estratégias de financiamento e padrões de custos

necessários à substituição do modelo assistencial. Por fim, “Saúde da Família: avaliação da

implementação em dez grandes centros urbanos”

realizado entre os anos de 2000 e 2001,

apresentou estudos em profundidade de grandes centros urbanos a partir de estudo transversal

com aplicação de questionários para profissionais do PSF e famílias usuárias; e entrevistas

semi-estruturadas com gestores das secretarias municipal e estadual de saúde e representantes

dos conselhos municipais para identificar elementos facilitadores e limitantes à implementação

do PSF considerando-se o estabelecimento de vínculos entre ESF e a comunidade, substituição

do modelo de atenção à saúde e articulação com a rede de serviços.

• Quanto aos atores privilegiados

Conforme mostra o quadro 2, entre as pesquisas que coletaram dados primários, tanto por meio

de entrevistas semi-estruturadas quanto pela aplicação de questionários, observou-se que os

atores privilegiados foram os gestores e técnicos das secretarias municipais de saúde,

consultados em oito dos nove estudos que utilizaram esta fonte de dados. Técnicos e

representantes dos Pólos de Educação Permanente foram entrevistados em uma pesquisa

. Os

componentes da equipe de saúde da família foram entrevistados em seis estudos. Nesta

categoria destacaram-se os profissionais de nível superior, principalmente médicos e

enfermeiros. Apenas três estudos incorporaram profissionais de nível médio e agentes

comunitários de saúde (ACS). Os usuários foram consultados em três pesquisas e

representantes do Conselho Municipal de Saúde (CMS) em apenas dois estudos.

Quadro 2 – Pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde em avaliação da Atenção Básica segundo instituição

executora, metodologia utilizada e atores envolvidos – 2000 a 2006 – Brasil

Fontes de informação Título do Estudo e Instituição

Executora

Tipo de estudo Desenho

predominante

do estudo

Dados primários Dados secundários

Atores envolvidos

Promoção da Saúde na Atenção

Básica no Brasil

(NESC/FM/UFMG)

Qualitativo Estudo de caso Observação participante,

entrevista semi-estruturada

Documentos Usuários, profissionais,

conselheiros de saúde,

gestores/técnicos

O programa de saúde da família:

evolução de sua implantação no

Brasil (ISC/UFBA)

Quantitativo Estudo Ecológico

_ SIAB, SIA, SIH, SINASC, SIM, Censo

Demográfio 2000 e estimativas

populacionais – IBGE

Saúde da Família no Brasil: uma

análise de indicadores

selecionados – 1998-2004

(DAB/MS)

Quantitativo Estudo Ecológico _ SIAB; Censo Demográfico 2000/IBGE;

Atlas de Desenvolvimento Humano no

Brasil; SIM; SINASC; PNI; SIH

Saúde da Família: avaliação da

implementação em dez grandes

centros urbanos (ENSP/Fiocruz)

Qualitativo e

Quantitativo

Estudo de caso e

Transversal

Entrevista semi-estruturada,

questionário

Documentos e relatórios produzidos pela

SMS, Censo Demográfico 2000/IBGE,

SIM, SIH, SIA, SIAB, SIOPS

Usuários, profissionais,

conselheiros de saúde,

gestores/técnicos

Avaliação Normativa do PSF no

Brasil: monitoramento da

implantação e funcionamento das

ESF: 2001-2002 (DAB/MS)

Quantitativo Estudo

Transversal

Questionário, roteiro de

observação

Profissionais

Determinação e avaliação do custo

do PSF (FGV/EPOS Health

Consultants)

Quantitativo Estudo de caso e

Transversal

Questionário _ Profissionais,

gestores/técnicos

Indicadores de monitoramento da

implantação do PSF em grandes

centros urbanos

(NEEP/UNICAMP)

Quantitativo Estudo

Transversal e

Ecológico

Questionário

Censo 2000 IBGE, SIA, SIH, SIAB, SIA,

PNI, SIM, SINASC

Gestores/técnicos

Custo e avaliação de impacto da

implantação da parte fixa do

Piso de Atenção Básica

(ENSP/Fiocruz)

Quantitativo Estudo de caso e

Transversal

Questionário AMS/IBGE 1992/1999; SIA; SIM;

SINASC;

Profissionais,

gestores/técnicos

Continuação: Quadro 2 – Pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde em avaliação da Atenção Básica

segundo instituição executora, metodologia utilizada e atores envolvidos – 2000 a 2006 – Brasil

Fontes de informação Título do Estudo e Instituição

Executora

Tipo de estudo Desenho

predominante

do estudo

Dados primários Dados secundários

Atores envolvidos

Análise de Reestruturação dos

modelos assistenciais de saúde em

grandes cidades: padrões de custo e

formas de financiamento

(IMS/UERJ)

Qualitativo e

Quantitativo

Estudo de caso e

Ecológico

Entrevista semi-estruturada Documentos e relatórios produzidos pelas

SMS; SIOPS; SAI, SIH, IBGE

Gestores/técnicos

Formação de profissionais para SF:

avaliação dos Pólos de Capacitação,

Formação e Educação Permanente

de pessoal para o PSF

(NEEP/UNICAMP)

Qualitativo Estudo de caso Entrevista Análise documental Usuários, profissionais,

gestores/técnicos

A concepção dos Pólos como

recurso institucional de

capacitação, formação e educação

permanente de pessoal para

Saúde da Família

(NEEP/UNICAMP)

Quantitativo Estudo de caso e

transversal

Questionário _ Gestores/técnicos

Fonte: Departamento de Atenção Básica - Estudos e Pesquisas – Elaboração própria.

•

Estratégias de divulgação

Entre as 11 pesquisas analisadas neste artigo, quatro foram encontradas em publicações impressas

pelo próprio MS

27, 28, 32, 36

. Os exemplares das pesquisas foram distribuídos para secretarias

municipais e estaduais de saúde e em eventos científicos promovidos em parceria com instituições

acadêmicas. Além das publicações impressas, os relatórios de todas as pesquisas analisadas e suas

respectivas sínteses encontram-se disponíveis na página eletrônica do Departamento de Atenção

Básica do MS.

Para analisar mais uma das estratégias de divulgação dos resultados dos estudos foi realizada

busca em cinco periódicos nacionais por meio dos nomes dos técnicos e coordenadores e/ou

equipes de coordenação para identificar artigos publicados a partir das pesquisas gerados até o

final do ano de 2007. Foram encontrados quatro artigos: um nos Cadernos de Saúde Pública e um

na Revista Saúde em Debate referentes aos resultados do estudo “Saúde da Família: avaliação da

implementação em dez grandes centros urbanos”

; e dois artigos publicados no periódico Ciência

& Saúde Coletiva a partir da pesquisa “Custo e avaliação de impacto da implantação da parte fixa

do Piso de Atenção Básica – PAB”

• Categorização dos estudos

Novaes

, a partir de revisão da literatura internacional na área de avaliação de programas, serviços

e tecnologias em saúde, apresenta uma síntese das principais referências conceituais e

metodológicas que orientam processos de avaliação. Neste artigo buscou-se categorizar os estudos

analisados segundo alguns elementos da tipologia proposta pela autora, ressaltando-se, que em

função da própria complexidade do objeto, cada categoria adotada representa formas dominantes,

mas não exclusivas. Além disso, não haveria modalidades melhores ou piores, apenas opções

conceituais e metodológicas legitimadas pelo conhecimento científico ou por meio de práticas.

O quadro 3 mostra uma classificação dos 11 estudos em análise a partir dos seguintes critérios:

“objetivo da avaliação”, considerando-se a produção de conhecimento científico ou conhecimento

para tomada de decisão ou gestão; “posição do avaliador” que poderá ser interno ou externo;

“enfoque priorizado” voltado à caracterização e/ou compreensão de determinada intervenção ou à

quantificação e medidas de impacto; o “contexto” da avaliação caracterizado como natural ou

controlado; quanto à “utilização da informação produzida” dirigida à demonstração, informação ou

para a gestão, com o desenvolvimento ou aprimoramento de indicadores; o “tipo de juízo

formulado” voltado à comprovação ou negação de hipóteses, recomendações ou normas; e quanto

à “temporalidade da avaliação” que poderá ser pontual, corrente ou contínua. Considerando-se

ainda a combinação entre as características e variáveis dos processos de avaliação, Novaes

identifica três grandes tipologias: pesquisa de avaliação ou investigação avaliatória, avaliação para

decisão e avaliação para gestão.

Observou-se que a maior parte dos estudos poderia ser caracterizada como “avaliação para

decisão”, cujos objetivos foram, principalmente, subsidiar os processos decisórios referentes à

expansão da Estratégia Saúde da Família. Quanto ao enfoque priorizado predominaram estudos

para caracterizar e quantificar o objeto de análise, com utilização de metodologias quantitativas e

dados produzidos a partir da aplicação de questionários e dos bancos nacionais de informação.

Também foram empreendidos estudos voltados à compreensão em profundidade de casos

específicos. Conforme ressalta a autora, a própria complexidade das avaliações voltadas aos

processos decisórios demanda a combinação entre abordagens quantitativas e qualitativas em

contextos preferencialmente naturais.

Outra característica da avaliação voltada para decisão é a geração de informações mais

sistematizadas do que aquelas existentes previamente e cujo valor está em sua capacidade de gerar

recomendações positivas, capazes de contribuir para a solução de problemas identificados. Estes

estudos são marcados por seu caráter pontual, uma vez que, são realizados para responder a

demandas específicas e localizadas em determinado tempo.

Dos 11 estudos analisados, quatro foram classificados como “avaliação para gestão”, ou seja,

voltados ao aprimoramento da intervenção avaliada com utilização predominante de metodologia

quantitativa. Em todos eles buscou-se a caracterização de uma condição já dada a partir do

monitoramento de indicadores ou da relação entre eles, principalmente no que se referiu a

características da implantação e cobertura do PSF. Novaes

ressalta que neste tipo de estudo a

presença do avaliador interno é condição necessária, contudo, entre as quatro pesquisas

classificadas nesta categoria, observou-se dois estudos empreendidos exclusivamente por agentes

externos. Quanto à informação produzida, destacou-se o desenvolvimento ou aprimoramento de

indicadores já existentes. Outro resultado desejado neste tipo de estudo é o acompanhamento e

monitoramento destes indicadores nos processos de gestão. Para isso, deveriam ter um caráter

contínuo e integrado em detrimento de estudos pontuais.

Quadro 3 – Pesquisas realizadas ou financiadas pelo Ministério da Saúde em avaliação da Atenção Básica segundo critérios

selecionados – 2000 a 2006 – Brasil

Título do Estudo Objetivos Posição do

avaliador

Enfoque Contexto Utilização da

Informação

Juízo formulado Temporalidade

Promoção de Saúde na Atenção Básica no Brasil Tomada de

decisão

Externo Caracterização

Compreensão

Natural Informação Recomendações Pontual

O PSF: evolução de sua implantação no Brasil Gestão Externo Caracterização

Quantificação

Natural Instrum. p/ gestão Normas Pontual

Saúde da Família no Brasil: uma análise de

indicadores selecionados – 1998-2004

Gestão Interno Caracterização

Quantificação

Natural Instrum. p/ gestão Normas Pontual

Saúde da Família: avaliação da implementação em

dez grandes centros urbanos

Tomada de

decisão

Externo Caracterização

Compreensão

Natural Informação Recomendações Pontual

Avaliação Normativa do PSF no Brasil:

monitoramento da implantação e funcionamento das

ESF: 2001-2002

Gestão Interno Caracterização

Quantificação

Natural Instrum. p/ gestão Normas Pontual

Determinação e avaliação do custo do PSF Tomada de

decisão

Externo Caracterização

Quantificação

Natural Informação Recomendações Pontual

Indicadores de monitoramento da implantação do

PSF em grandes centros urbanos

Gestão Externo Caracterização

Quantificação

Natural Instrum. p/ gestão Normas Pontual

Custo e avaliação de impacto da implantação da

parte fixa do Piso de Atenção Básica – PAB

Tomada de

decisão

Externo Caracterização

Quantificação

Natural Informação Recomendações Pontual

Análise de Reestruturação dos modelos assistenciais

de saúde em grandes cidades: padrões de custo e

formas de financiamento

Tomada de

decisão

Externo Caracterização

Quantificação

Natural Informação Recomendações Pontual

A concepção dos Pólos como recurso institucional de

capacitação, formação e educação permanente de

pessoal para saúde da família

Tomada de

decisão

Externo Caracterização

Quantificação

Natural Informação Recomendações Pontual

Formação de profissionais para saúde da família:

avaliação dos Pólos de Capacitação, Formação e

Educação Permanente de pessoal para o PSF

Tomada de

decisão

Externo Caracterização

Compreensão

Natural Informação Recomendações Pontual

Fonte: Elaboração própria a partir de categorias sugeridas por Novaes

ISCUSSÃO

O mapeamento das pesquisas financiadas ou realizadas pelo Ministério da Saúde confirma a

assertiva de que é considerável o número de estudos no campo da avaliação e monitoramento

da ABS no Brasil induzidos pelo gestor federal. Entre pesquisas concluídas e em andamento

foi localizado um total de 109 estudos com utilização de metodologias e fontes de informações

diversas. Não menos importante é a influência de organismos internacionais como o Banco

Mundial, provedor de assistência técnica e financeira de reconhecida influência nos países em

desenvolvimento, que incorpora a “capacidade em avaliação” como uma das prioridades para a

gestão do setor público com o objetivo de garantir a sustentabilidade dos programas e como

requisito para a realização de empréstimos

. Ao analisar o conjunto das pesquisas é possível

também tecer algumas considerações sobre a evolução do processo de avaliação e da política

nacional de acompanhamento e monitoramento da ABS no país.

Observou-se que os primeiros estudos desenvolvidos entre os anos de 2000 a 2002, focaram,

principalmente, o processo de implantação do PSF com vistas a detectar suas fragilidades e

potencialidades. A análise dos objetivos principais apontou para o predomínio dos temas

relacionados a condições contextuais necessárias à expansão da ESF, em termos institucionais,

financeiros ou de infra-estrutura. Foram realizados estudos de caráter censitário,

principalmente entre os municípios com população acima de 100.000 habitantes, que

ofereceram um amplo conjunto de dados sobre o panorama nacional do programa naquele

momento, até mesmo em relação ao funcionamento e processo de trabalho das equipes. Estes

estudos, em sua maioria, poderiam ser classificados como voltados à tomada de decisão.

Embora Novaes

ressalte que neste tipo de avaliação ganha destaque a posição do avaliador

interno em função da utilização das informações produzidas para a tomada de decisão, todos

foram realizados por avaliadores externos provenientes de instituições acadêmicas.

As primeiras pesquisas realizadas constituíram-se principalmente por avaliações de processo

ou de resultados pontuais com finalidade de identificar problemas e estratégias de

enfrentamento. Percebe-se, naquele momento, a ausência de parâmetros que permitissem

comparações de desempenho entre unidades de PSF e unidades ditas tradicionais. Outra

característica parece ter sido a fragmentação na realização das pesquisas, muitas vezes,

realizadas simultaneamente, por diferentes instituições acadêmicas, mas com objetivos e

utilização de estratégias metodológicas semelhantes. Segundo Felisberto

o próprio MS

reconhece os limites destas primeiras iniciativas, empreendidas de forma pontual, sem

regularidade de análise dos dados produzidos e, muitas vezes, sem uma definição explícita

tanto das diretrizes políticas quanto das estratégias de pesquisa que favorecessem a produção

de conhecimentos necessários a uma ação mais coordenada no campo da avaliação da ABS no

país.

Quanto aos atores privilegiados na produção dos dados primários nas pesquisas analisadas

destacaram-se gestores e técnicos das secretarias de saúde. Embora, conforme já mencionado,

este grupo de estudos tenha focado aspectos vinculados à implantação do PSF, chama a

atenção o predomínio da visão de técnicos/gestores e profissionais de saúde de nível superior.

Considerando-se que mudanças promovidas no modelo assistencial objetivam sobretudo a

melhoria das condições de acesso a uma atenção em saúde integral e de qualidade, que se

diferencia do modelo anterior justamente por considerar as necessidades de seus usuários, estes

seriam atores fundamentais a serem considerados desde os primeiros processos avaliativos.

Outro ponto refere-se à divulgação dos resultados das pesquisas. Ainda que, quatro estudos

tenham sido impressos e distribuídos pelo MS, a maior parte encontra-se na forma de relatórios

técnicos, com linguagem e formato de difícil apreensão. As estratégias metodológicas

utilizadas nem sempre estavam descritas de forma clara e objetiva o que dificultou a

classificação dos estudos em relação ao tipo e desenho predominante. Além disso, o pequeno

número de artigos publicados a partir destas pesquisas também poderia ser considerado um

entrave à maior apropriação do conhecimento produzido tanto por gestores, profissionais de

saúde, pesquisadores, estudantes e demais atores interessados. Estudos realizados vêm

apontando as dificuldades na interação entre gestores e pesquisadores, com conseqüências para

a apropriação dos resultados das pesquisas na tomada de decisão. Estes problemas relacionam-

se tanto a características do processo decisório como mudança nos temas prioritários e

valorização de informações diretas; quanto a dificuldades relacionadas ao acesso à Internet e à

utilização de microcomputadores; e também a aspectos relativos ao próprio desenvolvimento

dos estudos. Deste modo, a otimização da influência das pesquisas na gestão poderia ser

conseguida por maior capacidade propositiva dos estudos frente aos problemas apresentados,

produção de evidências sobre a efetividade de diferentes intervenções e de seus impactos sobre

a saúde das populações e, sobretudo, pela apresentação dos resultados de forma compreensível

para gestores e técnicos

Em relação às questões colocadas, considera-se que o Termo de Referência dos Estudos Linha

de Base, realizados a partir do ano de 2004, representou avanços em relação aos processos

anteriores e, de certo modo, demonstra a maturidade que o campo da avaliação vem atingindo

ao longo do tempo. Embora os resultados ainda não tenham sido divulgados na íntegra, o

próprio Termo de Referência incorpora elementos que parecem superar algumas debilidades

dos processos anteriores como a avaliação de impacto, oficinas e outras estratégias para

compartilhamento das metodologias e resultados encontrados, o envolvimento de atores das

secretarias municipais e estaduais nas etapas de desenvolvimento dos estudos e a capacitação

de técnicos destas instâncias nas funções de avaliação e monitoramento. Outro ponto que pode

ser ressaltado como bastante positivo é a incorporação de propostas de avaliação que

consideraram o ponto de vista dos diversos stakeholders, entre os quais os beneficiários da

atenção. Em relação ao processo de divulgação destes estudos, a maior parte já teve resultados

parciais publicados por meio de periódico científico cujos artigos estão disponibilizados na

íntegra em meio eletrônico.

Estas ações tentam responder a obstáculos já reconhecidos no processo de apropriação dos

resultados de pesquisa para subsidiar a gestão do SUS. Neste sentido, além de maior

cooperação e apoio entre municípios e instituições acadêmicas no desenvolvimento dos

estudos, o Departamento de Ciência e Tecnologia do MS vem propondo outras estratégias

como a utilização de distintas formas de publicação como livros, revistas temáticas, boletins e

artigos em revistas de ampla circulação, apoio a eventos técnicos e científicos, seminários

temáticos com participação dos atores envolvidos e interessados

. Não menos importante, foi

a contratação de instituições de ensino e pesquisa que historicamente não haviam participado

das avaliações em ABS promovidas pelo MS no período analisado. Este aspecto pode ser

considerado um elemento indutor na formação de técnicos e pessoal especializado distribuídos

de forma mais democrática pelas diversas regiões, além de incorporar outras experiências no

desenvolvimento de pesquisas.

Por fim, considera-se que as iniciativas de avaliação empreendidas e induzidas pelo gestor

federal coadunam-se à reestruturação pela qual as diretrizes da política de monitoramento e

avaliação da ABS vêm passando desde o ano de 2003, motivada, sobretudo, pela expansão de

cobertura pela Estratégia Saúde da Família. Neste contexto, a palavra de ordem parece ser

“institucionalização” compreendida como “(...) estratégia presente em diversas

ações/atividades, projetos e políticas, com o objetivo explícito de incorporar a avaliação no

cotidiano de gestores e profissionais, partindo de uma visão abrangente dos processos

avaliativos”

(p.554). Apesar dos inegáveis esforços do MS na indução de uma cultura

avaliativa nas três esferas de governo do SUS, e da conseqüente colocação do tema da

avaliação na agenda, a questão agora parece ser observar até que ponto todos os esforços

empreendidos produzirão, de fato, elementos capazes de subsidiar as políticas de saúde, o

planejamento local, enfim, os processos decisórios rumo a um sistema de saúde mais

equânime, de melhor qualidade e capaz de dar respostas às necessidades de saúde da

população.

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ARTIGO 2: FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE:

ESTRATÉGIA PARA POTENCIALIZAR A COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS

Patty Fidelis de Almeida

Márcia Cristina Rodrigues Fausto

VII

Lígia Giovanella

VIII

Resumo

Objetivos. Descrever e analisar ações empreendidas em grandes centros urbanos para fortalecer

a Estratégia Saúde da Família (ESF). Parte-se da premissa que os serviços de atenção primária,

fortalecidos em seus atributos essenciais, seriam os mais adequados para assumir a

responsabilidade pela coordenação dos cuidados em saúde.

Métodos. Resultados obtidos em estudos de caso realizados em quatro municípios brasileiros

com base em entrevistas semi-estruturadas com gestores e estudos transversais com aplicação

de questionários a amostras de profissionais e usuários da ESF.

Resultados. Em todos os municípios foram identificadas ações para fortalecer os serviços de

APS com resultados diferenciados sobre acesso e utilização em cada caso. Entre as principais

destacam-se: aumento da oferta de APS com diminuição das barreiras de acesso,

fortalecimento da função de porta de entrada, ampliação da resolutividade (apoio diagnóstico e

terapêutico, matricial, capacitação, supervisão) e articulação entre ações de vigilância e

assistência.

Conclusões. Os municípios investigados apresentam experiências consolidadas de

reorganização do modelo assistencial com base em uma APS fortalecida, aumentando seu

potencial para tornar-se coordenadora dos cuidados. Todavia, para efetivar a função de porta de

entrada e serviço de uso regular são necessárias ações para melhor equalizar atendimento a

demanda programada e espontânea, sendo que a última representa maior desafio à organização

do processo de trabalho das equipes. A conquista de apoio e legitimidade para a ESF é um

tema pendente. Iniciativas para divulgar e promover a ESF são necessárias entre população,

profissionais de todos os níveis e organizações da sociedade civil.

Palavras-chave – Atenção Primária à Saúde, Estratégia Saúde da Família, coordenação

Artigo aceito para publicação na Revista Panamericana de Salud Pública

Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação

Oswaldo Cruz. Correspondência para: [email protected]

VII

Vice-Direção da Escola de Governo em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação

Oswaldo Cruz.

VIII

Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde, Departamento de Administração e Planejamento em Saúde,

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.

NTRODUÇÃO

O relatório da Organização Mundial da Saúde publicado em 2008 “Primary Health Care - Now

More Than Ever” (1) destacou que as experiências desenvolvidas desde Alma-Ata,

modificaram a perspectiva dos movimentos pró Atenção Primária à Saúde (APS). A concepção

dualista que polarizou Centros de Saúde e hospitais cedeu espaço a abordagens mais

abrangentes que compreendem a APS como coordenadora de uma resposta integral, viabilizada

por meio de uma rede de serviços. Segundo o Relatório, este não é um valor agregado, mas um

atributo essencial da APS. Além da responsabilização pela saúde da população de um dado

território, o papel dos prestadores de atenção primária como coordenadores do acesso aos

demais níveis passa pela outorga das necessárias autoridades administrativa e financeira. É

dependente também do reconhecimento das funções chave, ao interior do sistema de saúde,

exercida pelas equipes de atenção primária (1).

A coordenação dos cuidados pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e

ações relacionados à atenção em saúde de forma que, independentemente do local onde sejam

prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum (2-4). Sustenta-

se na existência de uma rede integrada de prestadores de serviços de saúde, de modo que

distintas intervenções sejam percebidas e experenciadas pelo usuário de forma contínua,

adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível as suas expectativas pessoais

(3,5,6). Segundo Haggerty et al.(7) apesar da importância do tema predomina uma certa

confusão teórica e a utilização indiscriminada dos termos continuidade assistencial,

coordenação, integração de serviços, bem como diversas formas de mensurá-la. De todo modo,

estudos encontram associação positiva entre coordenação e continuidade dos cuidados, alta

qualidade e aumento da eficiência da atenção em saúde

(8).

Medidas voltadas à busca de maior protagonismo da APS e promoção de coordenação são

temas recorrentes e prioritários na agenda do setor saúde europeu (9-10). Segundo Rico,

Saltman e Boerma

(11) reformas empreendidas desde os anos de 1990 voltadas ao

fortalecimento da atenção primária nestes países objetivaram aumentar o poder do primeiro

nível de atenção como coordenador de outros níveis por meio de mecanismos de mercado (GP

fundholding britânico) ou do monopólio do papel de porta de entrada e acesso à atenção

especializada com base em mecanismos de coordenação hierárquica. Reformas direcionadas à

extensão dos serviços providos pela APS incluindo atividades de prevenção e promoção,

cuidados comunitários, execução de procedimentos antes realizados na atenção hospitalar

(pequenas cirurgias, diagnósticos, atendimentos de urgência, cuidados paliativos e

acompanhamento pós alta hospitalar), com introdução de equipes multiprofissionais, também

conformaram medidas pró-coordenação implementadas. Inserem-se neste conjunto, ações que

buscam promover melhor integração entre APS, saúde pública e serviços de atenção

comunitária (8,10,11).

Segundo Gérvas e Rico (12)

entre os fatores que incidem sobre a coordenação destacam-se o

incremento do papel de filtro (gatekeeping) dos médicos generalistas em uma concepção

positiva atrelada à gestão e responsabilidade pelo caminho terapêutico do usuário; aumento da

capacidade de resolução da APS por meio da destinação de recursos e ampliação da cesta de

serviços ou por maior acesso a meios diagnósticos e terapêuticos e educação continuada; e

maior prestígio e reconhecimento profissional. De acordo com Ojeda et al. (13) uma atenção

primária forte se caracteriza por ser o primeiro nível assistencial com capacidade de resolução

da maior parte dos problemas de saúde, em tempo oportuno, com acessibilidade e garantia da

continuidade.

Em contexto latinoamericano no qual historicamente concorreram diferentes visões de APS –

primeiro nível de atenção, atenção primária seletiva com cesta restrita de ações, estratégia para

organizar o sistema de saúde ou para impactar nos determinantes sociais – recente consenso

entre especialistas para construção de um marco analítico para sua avaliação com base em

estratégia canadense, reconhece a coordenação como um dos objetivos da APS (14).

Juntamente com a capacidade de influir sobre os determinantes sociais em saúde mediante

trabalho intersetorial, a coordenação dos cuidados entre os distintos níveis assistenciais foram

considerados componentes essenciais de uma concepção abrangente.

Entende-se que a função

da APS é facilitar a integração entre instituições, profissionais e trabalhadores dos serviços de

saúde para evitar a fragmentação e alcançar atenção integral e integrada. Entretanto,

coordenação, juntamente com o “planejamento dos serviços”, foram os atributos que

alcançaram baixo nível de consenso no que se referiu à clareza e significado do conceito (14).

No Brasil, a importância do tema da coordenação ganhou ênfase pari passu à expansão da

Estratégia Saúde da Família (ESF), que ao final dos anos de 1990 foi assumida pelo governo

brasileiro como proposta para reorganização do sistema de saúde na perspectiva da

implementação de uma APS abrangente. Tal importância também se refletiu no foco mais

recente das pesquisas de avaliação da APS induzidas pelo gestor federal. Os primeiros estudos

desenvolvidos entre os anos de 2000 a 2002 privilegiaram o processo de implantação da ESF

com vistas a detectar fragilidades, potencialidades e condições de contexto que favoreciam

e/ou dificultavam sua expansão (15). A partir do ano de 2004 atributos como porta de entrada,

coordenação e longitudinalidade passaram a constituir temas de estudos avaliativos (16-20) e

alvo de políticas específicas como, por exemplo, a criação dos Núcleos de Apoio ao Saúde da

Família (NASF) cujo principal objetivo é fortalecer, ampliar a resolutividade e otimizar a

integração destes serviços à rede (21).

O presente artigo descreve e analisa ações empreendidas em quatro grandes centros urbanos

brasileiros para fortalecer a Estratégia Saúde da Família ao interior da rede de serviços de

saúde por meio de seis dimensões: posição ocupada no sistema de saúde; acesso à Unidade de

Saúde da Família; capacidade de resolução; reconhecimento profissional e social;

descentralização das ações de saúde coletiva para a atenção primária; e conseqüentes reflexos

na utilização dos serviços por parte dos usuários. Partiu-se da premissa que serviços de APS,

pelos atributos que os caracterizam

(22,23), seriam os mais adequados para assumir a

responsabilidade de coordenar o percurso terapêutico do usuário na maior parte dos casos.

Contudo, somente uma APS fortalecida, capaz de mobilizar apoios, recursos políticos,

econômicos, financeiros e humanos, pode ser responsável pela coordenação dos cuidados

(1).

Segundo Starfield et al. (24) a coordenação é positivamente associada com a força da APS.

Neste sentido, medidas para fortalecer a APS correspondem ao mais importante conjunto de

reformas pró-coordenação

(3).

ATERIAL E

ÉTODOS

Este artigo apresenta parte dos resultados de pesquisa realizada no ano de 2008, denominada

“Estudos de caso sobre a implementação da Estratégia Saúde da Família em grandes centros

urbanos” (25), financiada pelo Ministério da Saúde/Departamento de Atenção Básica. Os

municípios para os estudos de caso foram selecionados de forma intencional de modo a

escolher experiências consolidadas de implantação da ESF, sendo os casos Aracaju, Belo

Horizonte, Florianópolis e Vitória.

Neste artigo são identificadas e analisadas ações empreendidas pelos municípios com objetivo

de “fortalecimento da APS”. O eixo de análise foi operacionalizado por meio de dimensões,

variáveis e indicadores definidos com base em revisão bibliográfica e, estudos de avaliação da

ESF (16-19)

(tabela 1). No Brasil, os princípios gerais e fundamentos da APS e as

especificidades da ESF consolidados na Política Nacional de Atenção Básica (26) refletem uma

certa concepção de atenção primária que incorpora os atributos definidos por Starfield (22)

para caracterizar a robustez da APS.

Assim, a constituição de uma APS “forte” é analisada pela posição ocupada no sistema de

saúde, capacidade de resolução, reconhecimento profissional e social, descentralização das

ações de saúde coletiva para a atenção primária e conseqüentes reflexos no acesso e utilização

dos serviços por parte dos usuários. O atributo da integralidade definido por Starfield (22) foi

analisado com foco na oferta de ações capazes de aumentar a resolutividade dos serviços de

APS como distribuição de medicamentos, solicitação de exames diagnósticos diretamente pelo

médico de APS, supervisão e educação continuada para as equipes e acompanhamento de

grupos prioritários (12). Alguns autores inserem o conjunto de ações para integração entre APS

e programas de saúde pública/coletiva como medida capaz de potencializar a coordenação dos

cuidados

pela atenção primária, razão pela qual foi incorporada para análise deste eixo (10,11).

Estudos apontam que maior prestígio e reconhecimento recebido pelos profissionais de APS,

tanto pelos pares quanto pela sociedade, demonstram a força deste nível de atenção e têm

implicações para o papel de coordenação dos cuidados (12,29,30), sendo esta outra dimensão

incorporada à análise (tabela 1).

Os resultados apresentados foram produzidos utilizando-se métodos mistos com diversas

técnicas, fontes de informação e perspectivas. O uso de métodos mistos em avaliação de

políticas é cada vez mais freqüente com propósitos seja de triangulação para melhorar a

validade dos resultados nos quais diferentes métodos são utilizados para medir um mesmo

fenômeno; seja de complementaridade, para uma compreensão mais abrangente de fenômenos

complexos; ou para expansão do escopo do estudo permitindo a análise dos processos de

implementação por meio de métodos qualitativos e a avaliação de resultados por métodos

quantitativos (31).

A descrição e análise das estratégias para fortalecimento da APS empreendidas pela gestão

municipal de saúde foram realizadas com base em análise de 54 entrevistas semi-estruturadas

com Secretários Municipais de Saúde, Coordenadores de Atenção Básica/ESF, gerentes de

Regulação, Controle e Avaliação, à Vigilância em Saúde, às Unidades de Saúde da Família

(USF), além de representantes de entidades profissionais médicas e de enfermagem.

As percepções dos profissionais sobre estratégias empreendidas para fortalecer a APS foram

examinadas com base em questionários auto-aplicáveis a amostras de profissionais das equipes

de Saúde da Família (SF). A população de pesquisa foi composta pelos médicos e enfermeiros

das equipes existentes em Aracaju, Belo Horizonte, Vitória e Florianópolis em 31 de dezembro

de 2007, e pelas famílias cadastradas. Todas as equipes listadas no cadastro utilizado para

seleção em Florianópolis (79) e de Vitória (53) foram incluídas na amostra. Foram

selecionadas, com equiprobabilidade, 80 das 127 equipes de Aracaju e 90 das 469 de Belo

Horizonte. Os pesos amostrais foram calculados pelo inverso das probabilidades de inclusão na

amostra. No total, foram entrevistados 224 médicos e 261 enfermeiros (30).

Um inquérito de base domiciliar com aplicação de questionários fechados a amostra de

famílias cadastradas permitiu conhecer a avaliação dos usuários em relação ao acesso e

utilização de serviços de APS. O informante familiar foi o chefe da família ou cônjuge,

entrevistado no domicílio. O plano de amostragem foi do tipo conglomerado em três estágios

de seleção: equipe de SF como unidade primária de amostragem, Agente Comunitário de

Saúde (ACS) como unidade secundária de amostragem e, como unidade elementar a família

cadastrada. Cinco famílias selecionadas aleatoriamente de cada dois ACS das equipes

selecionadas foram entrevistadas. Em Vitória, em função do menor número de equipes de SF

existentes, foram aplicados questionários a três famílias de cada ACS. Foram entrevistadas

3.311 famílias (Aracaju 800, Belo Horizonte 900, Florianópolis 789, Vitória 822) (30).

O trabalho de campo foi realizado entre os meses de maio a setembro de 2008. Todos os dados

primários resultantes dos estudos transversais foram codificados e computados no CSPRO

versão 3.3 (U.S. Census Bureau; http://www.census.gov/ipc/www/cspro) e distribuídos em

freqüências simples por município, tipo de informante e dimensão. As entrevistas semi-

estruturadas foram gravadas, transcritas e analisadas por dimensões. Os dados passaram por

análise vertical considerando-se dimensões e informantes-chave por município e,

posteriormente, por leitura horizontal comparando-se a perspectivas dos diversos atores

envolvidos bem como dos quatro casos analisados.

A apresentação dos resultados está

estruturada com base nas dimensões apresentadas na Tabela 1.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz e dos municípios

estudados, tendo cumprido todas as exigências estabelecidas pela Resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde.

Tabela 1 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Fortalecimento da Atenção

Primária à Saúde”, quatro grandes centros urbanos, 2008

Dimensões Variáveis Indicadores

Posição ocupada pela

APS no sistema de saúde

Organização da porta de

entrada pela APS

Existência de porta de entrada pela APS; estratégias para organização da

porta de entrada pela APS; % de médicos/enfermeiros que concordam

muito/concordam que o papel de porta de entrada e de coordenação da

ESF está especificado na política local de saúde; % de

médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a população

procura primeiro a USF quando necessita de atendimento de saúde

Conhecimento da USF

% famílias que conhecem a ESF (espontânea + estimulada); % famílias

que conhecem o local de funcionamento da ESF

Acesso à Unidade de

Saúde da Família

Acessibilidade à USF

Facilidade de acesso ao local de funcionamento da ESF; famílias que

relatam chegar a pé até o local de funcionamento da ESF; %

médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a ESF

ampliou o acesso de novas parcelas da população aos serviços de saúde;

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a USF

é acessível a toda a população cadastrada; avaliação das famílias quanto

a conseguir consulta sem marcação prévia; avaliação das famílias

quanto a conseguir marcar consulta médica; % de médicos/enfermeiros

que concordam muito/concordam que a USF cumpre na prática as

funções de pronto atendimento

Provas diagnósticas

solicitadas pelo médico da

ESF

Provas diagnósticas solicitadas pelo médico de família

Coleta de exames para

patologia clínica na USF

Existência de coleta de exames para patologia clínica na própria USF

Distribuição de

medicamentos

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito

satisfatório/satisfatório a distribuição regular de medicamentos a grupos

prioritários; acesso a medicamentos em atendimento realizado pela ESF

segundo famílias cadastradas

Realização de capacitação

Existência de estratégias de capacitação continuada promovida pela

SMS; % de médicos/enfermeiros que realizaram atividades de

capacitação continuada nos últimos 30 dias

Supervisão das equipes de

Saúde da Família

Existência de profissionais de apoio às equipes de Saúde da Família; %

de médicos/enfermeiros que relatam a existência de supervisão da

equipe de Saúde da Família; atividades desenvolvidas durante a

supervisão segundo médicos/enfermeiros

Atendimento aos grupos

prioritários

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito

satisfatório/satisfatório o acompanhamento dos grupos prioritários

Capacidade de resolução

da APS

Avaliação geral da

capacidade de resolução da

ESF

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito

satisfatória/satisfatória a capacidade de intervir positivamente no

enfrentamento dos problemas de saúde; % de médicos/enfermeiros que

avaliam como muito satisfatória/satisfatória a resolução de 80% ou mais

de casos atendidos por sua equipe Saúde da Família; avaliação da

resolutividade do atendimento e necessidade de encaminhamento para

especialista segundo famílias cadastradas; % de médicos/enfermeiros

que concordam muito/concordam que com a ESF a população atendida

procura menos os serviços hospitalares e especializados; avaliação das

famílias quanto a procura por hospitais e especialistas após implantação

da ESF; avaliação das famílias quanto a procura por serviços de

urgência após implantação da ESF; avaliação das famílias quanto à

melhoria do atendimento após implantação da ESF; grau de satisfação

das famílias com a ESF

Descentralização das

ações e programas de

saúde pública/coletiva

para as unidades de APS

Grau de descentralização

das ações e programas de

saúde pública/coletiva para

as USF

Existência de descentralização e grau de articulação entre os serviços de

APS e as demais áreas da saúde pública/vigilância à saúde; % de

médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a ESF atua

articulada aos programas de saúde pública/coletiva

Reconhecimento

profissional e social em

APS

Reconhecimento

profissional e social em

APS

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os

profissionais da ESF desfrutam do mesmo reconhecimento profissional

que os especialistas

Serviço de saúde de uso

regular

Famílias que indicam a USF como serviço de procura regular entre as

famílias com serviços de procura regular; serviços de saúde procurados

pelas famílias com moradores que adoeceram nos últimos 30 dias

Utilização dos serviços

de APS pelas famílias

cadastradas

Acompanhamento de

grupos prioritários

Serviço de saúde responsável pelo acompanhamento dos hipertensos,

diabéticos, das gestantes e do crescimento e desenvolvimento infantil

segundo famílias cadastradas

ESULTADOS

Posição ocupada pela APS no sistema de saúde

Nos municípios estudados, um conjunto de ações assistenciais e gerenciais tem sido

desenvolvido para ampliar o acesso, a oferta de serviços e fortalecer a APS na função de porta

de entrada preferencial do sistema municipal de saúde. Segundo gerentes e gestores a principal

estratégia para organização da porta de entrada nas USF é o acolhimento, que busca articular

atendimento à demanda espontânea e às ações programadas. Em cada município esta prática

apresenta peculiaridades, considerando o grau de envolvimento, organização e recursos

disponíveis às equipes.

Aracaju e Belo Horizonte possuem tradição na prática do acolhimento como estratégia de

organização da porta de entrada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Em Belo Horizonte a

experiência é anterior à implantação da ESF. As equipes articulam atendimentos à demanda

espontânea e à programada, incluindo pronto-atendimento e garantia de referência

especializada. Em Florianópolis, os gestores consideraram que a demanda espontânea é uma

dificuldade nas USF, principalmente porque os profissionais tinham a visão de que a ESF não

deveria contemplar esse tipo de atendimento. Entendiam ser esta tarefa de responsabilidade dos

serviços de urgência. No entanto, a Portaria Municipal 283/07 (32), que regulamentou a

atenção básica, normatizou o acolhimento como estratégia para assistir à demanda espontânea

e, desde então, as USF de Florianópolis têm buscado organizar o processo de trabalho sob esta

lógica. Contudo, restrições ao atendimento de demandas de grupos não prioritários ainda

permanecem no município. Em Vitória esta tensão também foi percebida pelos gestores como

um problema que tem dificultado a organização da porta de entrada. Segundo alguns

entrevistados muitos profissionais querem realizar apenas ações de promoção e prevenção em

detrimento da assistência a pessoas não integrantes de grupos prioritários como diabéticos,

hipertensos, gestantes e menores de dois anos. Na visão dos gestores ainda prevalece uma

relativa desorganização no atendimento imediato e as USF utilizam mecanismos tradicionais,

como, por exemplo, a definição de horários específicos para responder à demanda espontânea.

Algumas outras iniciativas comuns têm sido desenvolvidas nos quatro municípios para

fortalecer o papel da ESF como porta de entrada com função de coordenar a atenção, entre elas

o reencaminhamento dos pacientes atendidos nas unidades de pronto atendimento à USF do

território de origem e a implantação dos Conselhos Gestores (no caso de Vitória o Conselho

Gestor Regional) com o objetivo de superar a informalidade existente na relação entre as

unidades de saúde de determinada região.

De um modo geral, nos quatro casos há concordância da maioria dos médicos e enfermeiros

quanto à explicitação nas políticas locais de saúde do papel de porta de entrada e coordenação

dos cuidados pela ESF, demonstrando haver reconhecimento das iniciativas empreendidas

pelos gestores da saúde. Mais de 80% destes profissionais também concordam que a população

procura primeiro a USF quando precisa de atendimento (tabela 2).

Acesso à Unidade de Saúde da Família

Nos quatro municípios, segundo gestores, a expansão da ESF ampliou o acesso às ações de

saúde a partir da conversão de unidades básicas tradicionais em Unidades de Saúde da Família

e pela construção de novos serviços, principalmente em áreas mais distantes e menos providas

de recursos sociais. Nos quatro casos ocorreu expansão das USF em todas as áreas das cidades,

organizadas por regiões de saúde, no sentido de garantir acesso mais oportuno à APS. Mais de

90% dos médicos e enfermeiros consideram que a ESF ampliou o acesso de novas parcelas da

população aos serviços de saúde, embora percentuais menores concordem que a USF seja

acessível a toda população cadastrada, variando de 87% em Belo Horizonte a 66% em Vitória

(tabela 2). Do ponto de vista das famílias, problemas de acesso podem ser verificados. Cerca de

15% relatou não conhecer a ESF, chegando a 30% em Florianópolis. Observou-se redução

percentual importante quando questionadas sobre o conhecimento do local de funcionamento

da unidade. Por outro lado, mais de 90% dos usuários que afirmaram conhecer a ESF considera

fácil o acesso à unidade, sendo o deslocamento realizado a pé pela maioria (tabela 3).

O grau de tolerância para consultas não-agendadas também foi avaliado como elemento que

influência a acessibilidade às USF. Em Aracaju, Florianópolis e Vitória apenas 55% dos

médicos e enfermeiros concordam muito/concordam que USF cumpre na prática a função de

pronto-atendimento e, em Belo Horizonte 67% (tabela 2). A avaliação das famílias quanto a

um dos principais aspectos que caracteriza a capacidade da ESF se organizar para atender à

demanda espontânea – a possibilidade de conseguir consulta sem marcação prévia – corrobora

as dificuldades percebidas pelos profissionais. Em Aracaju e Belo Horizonte, 57% das famílias

consideraram muito ruim/ruim a possibilidade de conseguir uma consulta sem marcação

prévia. Em Florianópolis e Vitória as avaliações foram um pouco mais positivas e estiveram

mais próximas às avaliações dos médicos e enfermeiros em relação à capacidade da equipe se

organizar para o pronto atendimento (tabela 3).

Outro indicador para avaliar a acessibilidade aos serviços de APS foi a facilidade para marcar

consulta médica. Percentuais bastante diferenciados foram encontrados entre os municípios.

Destacaram-se Vitória, onde a quase totalidade das famílias considerou não haver dificuldades

para marcação de consulta médica e, Aracaju, onde as dificuldades parecem maiores (tabela 3).

De todo modo, nos quatro casos foi verificada maior facilidade para consultas programadas se

comparadas àquelas provenientes da demanda espontânea.

Tabela 2 – Indicadores de fortalecimento das estruturas de Atenção Primária à Saúde

(APS) segundo médicos e enfermeiros das Equipes de Saúde da Família, quatro grandes

centros urbanos, 2008

Indicadores

Aracaju

Belo

Horizonte

Florianópolis

Vitória

Posição ocupada pela APS no sistema de saúde

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que o papel de porta de entrada e de coordenação da ESF

está especificado na política local de saúde.

81,3 82,9 73,1 75,1

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que a população procura primeiro a USF quando necessita

de atendimento de saúde

92,5 89,2 87,2 83,0

Acesso à Unidade de Saúde da Família

% médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que a ESF ampliou o acesso de novas parcelas da população

aos serviços de saúde

91,2 96,7 90,8 94,7

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que a USF é acessível a toda a população cadastrada

81,0 87,1 74,2 65,9

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que a USF cumpre na prática as funções de pronto

atendimento

55,2 67,4 55,6 55,9

Capacidade de resolução da APS

% de médicos que relataram poder solicitar os exames

listados abaixo:

Anatomopatologia e citopatologia 58,9 79,2 80,3 77,1

Eletrocardiografia 98,2 97,2 95,1 85,7

Radiologia simples 98,2 98,6 98,4 100,0

Mamografia 91,1 98,6 98,4 100,0

Colposcopia 60,7 44,4 72,1 65,7

Ultrassonografia obstétrica 94,6 95,8 96,7 97,1

Ultrassonografia clínica 96,4 97,2 80,3 91,4

Ecocardiografia 62,5 65,3 72,1 8,6

Métodos endoscópicos 82,1 94,4 91,8 5,7

Tomografia computadorizada 35,7 4,2 63,9 0,0

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito

satisfatório/satisfatório a distribuição regular de

medicamentos a grupos prioritários

56,6 85,0 86,3 90,8

% de médicos/enfermeiros que realizaram atividades de

capacitação continuada nos últimos 30 dias

76,9 44,0 68,8 62,0

% de médicos/enfermeiros que relatam a existência de

supervisão da equipe de Saúde da Família

78,9 43,7 58,8 49,4

Atividades desenvolvidas durante a supervisão segundo

médicos/enfermeiros

interconsulta com especialista 9,0 3,4 28,2 9,9

discussão de casos clínicos 7,9 37,3 35,1 19,9

sistematização das informações sobre saúde da

comunidade

32,2 20,4 16,9 35,6

capacitação em serviço 15,2 23,0 14,1 38,6

acompanhamento e controle das atividades 41,4 59,3 25,8 68,4

discussão de problemas, dificuldades e demandas 60,8 71,1 39,1 56,5

Capacidade de resolução da APS (continuação)

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito

satisfatório/satisfatório o acompanhamento dos grupos

prioritários

78,7 83,8 82,7 87,3

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito

satisfatória/satisfatória a capacidade de intervir

positivamente no enfrentamento dos problemas de saúde

78,1 77,0 74,3 89,3

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito

satisfatória/satisfatória a resolução de 80% ou mais de casos

atendidos por sua equipe Saúde da Família

81,1 83,7 81,2 81,3

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que com a ESF, a população atendida procura menos os

serviços hospitalares e especializados

76,1 71,6 80,4 69,3

Descentralização das ações e programas de saúde pública/coletiva para as USF

% de médicos/enfermeiros que concordam/concordam muito

que a ESF atua articulado aos programas de saúde

pública/coletiva

95,5 92,4 94,7 90,1

Reconhecimento profissional e social em APS

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam

que os profissionais da ESF desfrutam do mesmo

reconhecimento profissional que os especialistas

22,0 13,0 29,4 14,6

Fonte: Giovanella et al.

Aracaju: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros, BH: n=72 médicos e n=75 enfermeiros, Florianópolis: n =

61médicos e n = 70 enfermeiros, Vitória: n = 35 médicos e n=50 enfermeiros.

ESF – Estratégia Saúde da Família

USF – Unidade de Saúde da Família

Capacidade de resolução da APS

Segundo gestores e gerentes, uma das principais medidas para aumentar a resolutividade da

APS foi a ampliação do catálogo de provas diagnósticas solicitadas diretamente pelo médico de

família e a disponibilidade de medicamentos na USF. Mais de 80% dos médicos relataram

poder solicitar diretamente eletrocardiografia, radiologia simples, mamografia, ultrassonografia

obstétrica e clínica, além dos exames de patologia clínica. Em Florianópolis alto percentual de

médicos afirmou poder solicitar tomografia computadorizada (64%). Em Vitória observou-se

maior restrição aos exames de média e alta complexidade pedidos pelo médico das equipes de

SF (tabela 2). A coleta de exames para patologia clínica na própria USF, como acontece em

Aracaju, Belo Horizonte e Vitória, foi considerada, pelos gestores, medida que amplia a

percepção de resolutividade por parte dos usuários. Em Belo Horizonte os resultados dos

exames, por meio de sistema informatizado, são encaminhados diretamente à equipe de SF.

A garantia de acesso a medicamentos também foi considerada estratégia para aumentar a

resolutividade da ESF, segundo gestores. Altos percentuais de médicos e enfermeiros em Belo

Horizonte (85%), Florianópolis (86%) e Vitória (91%) avaliaram ser muito

satisfatória/satisfatória a distribuição regular de medicamentos aos grupos prioritários (tabela

2). Em relação ao recebimento de medicamentos em geral por famílias atendidas pela ESF,

observou-se que a maioria afirmou receber apenas alguns medicamentos, o que parece

demonstrar maior fortalecimento das ações voltadas aos grupos prioritários (tabela 3).

As capacitações para desenvolvimento de habilidades ou competências técnicas em áreas

específicas foram consideradas importantes para aumentar a resolutividade das equipes.

Gestores e gerentes compreendem que a definição da agenda de formação continuada deve ter

como base o processo de trabalho. Além das capacitações tradicionais, em Florianópolis e Belo

Horizonte, os profissionais de SF estão sendo qualificados nas funções de regulação para a

atenção especializada, uma vez que constituem a primeira instância regulatória do SUS. Mais

de 60% dos médicos e enfermeiros de Aracaju, Florianópolis e Vitória afirmaram ter realizado

atividades de capacitação continuada nos últimos 30 dias (tabela 2).

Os quatro municípios, ao implantar as equipes de SF em Centros de Saúde pré-existentes,

optaram por um processo de reorganização interna com manutenção de profissionais que já

atuavam nestes espaços como apoio para a ESF. A presença de ginecologistas, clínicos e

pediatras em algumas das USF, segundo gestores, é uma das medidas que pode contribuir para

melhorar a resolutividade e atender ao conjunto de necessidades da população de forma mais

adequada. Entretanto, como destacaram alguns entrevistados, definir o papel destes

profissionais dentro da USF ainda representa um grande desafio. Conforme o planejamento

inicial, de acordo com gestores de Aracaju, estes profissionais só deveriam atender aos casos

encaminhados pela equipe de SF. Na prática, todavia observou-se que, por exemplo, nas USF

em que há pediatra, este profissional acaba se responsabilizando pelo atendimento às crianças.

O “matriciamento” destacou-se entre as inovações mencionadas para qualificar as ações da

ESF ao prever que especialistas apóiem profissionais de APS por meio de interconsulta,

discussão de casos clínicos, capacitações, além de funcionar como referência. Observou-se

maior desenvolvimento de equipes matriciais em Saúde Mental e, em fase inicial, Geriatria em

Belo Horizonte e Florianópolis. Ainda assim, a prática da supervisão das equipes de SF não

está plenamente institucionalizada. Em Belo Horizonte e Vitória aproximadamente metade dos

médicos e enfermeiros relataram não haver supervisão (tabela 2). Entre as atividades de

supervisão destacou-se o acompanhamento e controle das ações e a discussão de problemas,

dificuldades e demandas apresentadas pelas equipes de SF. Interconsulta com especialistas são

práticas pouco freqüentes. Em Belo Horizonte e Florianópolis cerca de 35% dos médicos e

enfermeiros afirmou que a discussão de casos clínicos faz parte da supervisão (tabela 2).

Além da ampliação da cesta de serviços e da qualificação das equipes, o aumento da

resolutividade da ESF também passa pela capacidade de organização dos serviços para

atendimento à demanda programada. Foi considerado por cerca de 80% dos médicos e

enfermeiros muito satisfatório/satisfatório o acompanhamento dos grupos prioritários como

hipertensos, diabéticos, mulheres e crianças. Menores percentuais foram observados em

relação à avaliação da capacidade da USF cumprir as funções de pronto-atendimento,

conforme já mencionado (tabela 2).

Em geral, foi bastante favorável a avaliação de médicos e enfermeiros quanto à capacidade de

resolução da ESF. Entre 70 e 90% destes profissionais considerou muito

satisfatória/satisfatória a capacidade de intervir positivamente no enfrentamento dos problemas

de saúde e cerca de 80% avaliou como muito satisfatória/satisfatória a resolução de 80% ou

mais dos casos atendidos por sua equipe (tabela 2). A percepção dos profissionais foi mais

positiva que a das famílias. Entre aquelas com experiência de atendimento pela ESF percentual

semelhante em todos os municípios (60%) afirmou conseguir resolver seu problema de saúde

durante o atendimento prestado pela equipe de SF e 35% referiram necessidade de procurar o

especialista (tabela 3).

Quanto à procura de serviços hospitalares e especializados, entre 70 a 80% dos médicos e

enfermeiros concordam muito/concordam que após a implantação da ESF diminuiu a procura

de atendimento por estes serviços (tabela 2). A avaliação das famílias foi menos positiva. Cerca

de 45% em Aracaju, 34% em Florianópolis e 52% em Belo Horizonte e Vitória afirmou

procurar menos hospitais e especialistas após implantação da USF. Percentuais semelhantes

foram encontrados em relação à diminuição da procura pelos serviços de urgência (tabela 3).

Todavia as famílias avaliaram que houve alguma melhoria no atendimento após implantação da

ESF, com variação entre os casos. Em Vitória, 51% consideraram que o atendimento em saúde

melhorou muito após a implantação. Em Belo Horizonte e Florianópolis a maior parte dos

entrevistados considerou que houve pouca melhora. De modo geral, mais de 50% das famílias

nos quatro casos afirmaram estar satisfeitas com a ESF, chegando a 74% em Vitória, município

que também apresenta menor grau de insatisfação (5,9%) (tabela 3).

Tabela 3 – Indicadores de acesso e capacidade de resolução da ESF segundo famílias

cadastradas por Equipes de Saúde da Família, quatro grandes centros urbanos, 2008

Aracaju

Belo

Horizonte

Florianópolis

Vitória

Indicadores

% % % %

Acesso à Unidade de Saúde da Família

Famílias que conhecem a ESF (espontânea + estimulada) 84,1 (n=800) 84,4 (n=900) 70,0 (n=789) 82,5 (n=822)

Famílias que conhecem o local de funcionamento da ESF 69,1 (n=673) 69,3 (n=760) 57,4 (n=552) 79,5 (n=678)

Facilidade de acesso ao local da USF 95,5 (n=465) 92,0 (n=527) 91,2 (n=317) 92,4 (n=539)

Famílias que relatam chegar a pé até o local de

funcionamento da ESF

89,2 (n=465)

85,6 (n=527)

73,2 (n=317)

84,0 (n=539)

Avaliação das famílias quanto a conseguir consulta sem

marcação prévia

n=325

n=389

n=232

n=361

Muito bom/Bom 40,6 41,9 51,3 58,4

Muito ruim/Ruim 57,2 57,1 44,4 39,3

Avaliação das famílias quanto a conseguir marcar consulta

médica

n=390

n=475

n=266

n=441

Muito bom/Bom 53,6 65,3 60,2 95,0

Muito ruim/Ruim 45,9 34,7 36,8 4,8

Capacidade de resolução da APS

Acesso a medicamentos em atendimento realizado pela

ESF

N=518 n=624 n=400 n=528

Recebem todos os medicamentos 26,6 36,1 40,5 45,6

Recebem apenas alguns medicamentos 65,5 60,9 55,3 50,8

Não recebem medicamento algum 7,9 3,0 4,2 3,6

Avaliação das famílias quanto à resolutividade da ESF e

necessidade de encaminhamento para especialista

N=605 n=711 n=469 n=614

Conseguem resolver o problema de saúde neste

atendimento

60,4 60,5 56,9 61,6

Precisam procurar um especialista 35,9 32,5 39,9 37,5

Não respondeu 3,6 7,0 3,2 1,0

Avaliação das famílias quanto à procura por hospitais e

especialistas após implantação da ESF

N=605 n=711 n=469 n=614

Procuram mais 19,0 9,0 10,0 20,5

Procuram menos 44,8 52,3 33,9 52,9

Procuram igual 26,2 29,1 32,9 21,0

Não sabe/respondeu 10,3 9,6 23,2 5,6

Avaliação das famílias quanto à procura por serviços de

urgência após implantação da ESF

N=605 n=711 n=469 n=614

Procuram mais 19,8 7,3 10,0 22,5

Procuram menos 44,0 48,0 31,8 48,0

Procuram igual 26,0 33,8 34,1 23,0

Não sabe/respondeu 10,4 10,9 24,1 6,5

Avaliação das famílias quanto à melhoria do atendimento

após implantação da ESF

N=605 n=711 n=469 n=614

Melhorou muito 26,6 32,9 22,4 51,3

Melhorou um pouco 44,5 40,1 33,5 28,2

Ficou igual 15,1 15,2 17,5 12,7

Piorou 5,1 2,8 2,3 2,3

Grau de satisfação das famílias com a ESF N=605 n=711 n=469 n=614

Satisfeito 52,9 62,7 52,0 74,4

Insatisfeito 14,1 9,7 8,5 5,9

Fonte: Giovanella et al.

ESF – Estratégia Saúde da Família

USF – Unidade de Saúde da Família

Descentralização das ações e programas de saúde pública/coletiva para as unidades de APS

Em apenas dois dos municípios os programas de saúde pública estavam completamente

descentralizados para as USF. Segundo informações dos gerentes da SMS de Aracaju, estes

foram incorporados às atividades das equipes de SF, tanto em relação aos agravos

transmissíveis quanto não-transmissíveis. Foi relatado que todas as solicitações de atividades

educativas encaminhadas diretamente à Vigilância em Saúde, são redirecionadas para as USF,

responsável por estabelecer o vínculo com o território.

Em Belo Horizonte, segundo gestores, há um trabalho bastante articulado entre Vigilância em

Saúde e APS principalmente em relação às doenças infecto-contagiosas. No que se refere às

doenças não transmissíveis, foram elaboradas orientações para o acompanhamento da

hipertensão e diabetes na perspectiva da Vigilância e não somente da assistência.

Em Florianópolis foi iniciado processo de descentralização dos programas de saúde

pública/coletiva para as USF em 2007, com ritmos diferenciados entre agravos transmissíveis e

não-transmissíveis, estes últimos já desenvolvidos pelas equipes de SF há mais tempo. Os

protocolos foram remodelados a fim de direcioná-los à atenção básica, definindo-se porta de

entrada e serviços de referência. Foi relatada maior necessidade de integração entre agentes de

endemias e equipe de SF.

Em Vitória, de acordo a integração da APS à Vigilância em Saúde é um tema freqüente nas

discussões da SMS e encontrava-se em estágio inicial. Programas como o de hipertensão,

diabetes e saúde da mulher e da criança foram incorporados pela ESF com maior facilidade,

outros, como, tuberculose e hanseníase continuavam centralizados em unidades de referência.

A assistência à tuberculose foi considerada como uma das ações mais difíceis para

descentralizar. Outra estratégia para apoiar o trabalho na lógica da Vigilância é o incentivo ao

monitoramento de indicadores com incorporação de sanitaristas à rede básica.

Embora na avaliação dos gestores Aracaju e Belo Horizonte encontravam-se em processo mais

avançado de descentralização, mais de 90% dos profissionais de nível superior nos quatro

municípios concordam muito/concordam com a afirmativa de que a equipe de SF atua

articulada aos programas de saúde pública/coletiva (tabela 2).

Reconhecimento profissional e social em APS

Foi considerado por representantes das entidades de Medicina de Família e Comunidade

(MF&C) e de Enfermagem que os profissionais da ESF não desfrutam do mesmo nível de

reconhecimento que os demais especialistas, percepção corroborada pela grande maioria de

médicos e enfermeiros (tabela 2). Na perspectiva dos membros destas entidades um grande

problema enfrentado é a baixa valorização do profissional médico de família por seus pares e a

formação universitária, ainda pouco voltada para a atuação em APS. Aproximações,

principalmente com as Sociedades de Pediatria e Ginecologia, para estabelecimento de

parcerias e acordos, tem sido estratégia utilizada para reconhecimento e valorização da nova

especialidade, segundo avaliação de representante da Sociedade de Mineira de MF&C.

Foram destacadas iniciativas institucionais por parte dos governos municipais de valorização

dos profissionais de APS como investimentos em formação (capacitações, oferta de

especialização e residência em MF&C), flexibilização da carga horária de trabalho com a

possibilidade de realização de plantão em unidade de urgência da SMS, contrato de trabalho

predominantemente estatutário e o apoio financeiro para participação em eventos científicos.

Utilização dos serviços de APS pelas famílias cadastradas

Buscou-se avaliar o padrão de utilização das USF por parte das famílias cadastradas que

pudesse refletir as mudanças empreendidas para fortalecer a APS. Entre todas as famílias, de

85% em Belo Horizonte a 74% em Florianópolis afirmaram ter um serviço de saúde de procura

regular, sendo este a USF para cerca de 70% dos entrevistados em Aracaju, Belo Horizonte e

Vitória (tabela 4). Contudo, quanto ao serviço procurado em episódio recente de doença,

percentuais menores buscaram atendimento nas USF, variando de 32% em Florianópolis a 52%

em Belo Horizonte. Cerca de um quinto dos entrevistados em Aracaju e Florianópolis, 21% e

23% respectivamente, afirmou ter procurado atendimento em serviços privados. Nos mesmos

municípios em torno de 29% dos usuários buscou serviços de urgência (tabela 4).

Quanto aos grupos prioritários a grande maioria dos hipertensos está sendo acompanhada e, na

maior parte dos casos, por equipes de SF, variando de 69% em Vitória a 53% em Florianópolis.

Ainda assim, percentual importante é assistido em serviços privados de saúde, chegando a 26%

em Aracaju. Informaram não receber qualquer acompanhamento 11% em Aracaju e

Florianópolis (tabela 4).

Em relação aos diabéticos observou-se que percentual um pouco menor, em três municípios, é

acompanhado pela ESF. Em Aracaju e Florianópolis cerca de 30% são acompanhados por

serviços privados de saúde, percentuais maiores que aqueles encontrados para os hipertensos.

Contudo, menores percentuais de diabéticos, se comparados aos hipertensos, relataram estar

sem qualquer acompanhamento (tabela 4).

Aproximadamente 70% das gestantes são acompanhadas em USF em Aracaju e Belo

Horizonte, chegando a 78% em Vitória. Percentuais um pouco menores, se comparados aos

hipertensos e diabéticos, são assistidos em serviços privados de saúde. O desenvolvimento e

crescimento infantil são majoritariamente acompanhados por equipes de SF, chegando a 85%

em Vitória. Em Aracaju o percentual de crianças acompanhadas por serviços privados é maior

que nos demais casos – 23% – padrão que se repete em relação ao acompanhamento de quase

todos os grupos prioritários (tabela 4).

Tabela 4 – Indicadores de utilização da ESF segundo famílias cadastradas por Equipes de

Saúde da Família, quatro grandes centros urbanos, 2008

Aracaju

Belo

Horizonte

Florianópolis

Vitória

Indicadores

% % % %

Famílias que indicam a USF como serviço de

procura regular entre famílias com serviços de

procura regular

69,6 (n=610)

74,4 (n=765)

50,3 (n=586)

69,1 (n=621

Serviços de saúde procurados pelas famílias

com moradores que adoeceram nos últimos 30

dias

n=214 n=248 n=189 n=198

Unidade de Saúde da Família 41,1 52,4 31,8 47,0

Ambulatório de hospital 5,1 7,3 2,6 20,2

Policlínica/Posto de Assistência Médica - 4,4 9,5 2,5

Pronto-socorro, emergência ou SAMU 29,0 15,3 28,0 8,1

Serviços privados de saúde (clínica,

hospital, pronto-socorro ou emergência,

consultório)

20,6 18,6 23,3 17,7

Outro 4,2 2,0 4,8 4,5

Acompanhamento dos hipertensos n=397 n=587 n=326 n=488

Unidade de Saúde da Família 58,2 65,4 53,1 68,6

Serviços privados de saúde (clínica,

hospital, pronto-socorro ou emergência,

consultório)

25,7 17,4 20,1 18,9

Sem acompanhamento 11,3 7,3 11,7 5,5

Acompanhamento dos diabéticos n=126 n=154 n=122 n=133

Unidade de Saúde da Família 53,2 59,1 42,6 72,9

Serviços privados de saúde (clínica,

hospital, pronto-socorro ou emergência,

consultório)

31,0 25,3 29,5 18,8

Sem acompanhamento 8,7 6,5 13,1 0,8

Acompanhamento do pré-natal n=104 n=83 n=60 n=71

Unidade de Saúde da Família 69,8 69,9 61,7 77,5

Serviços privados de saúde (clínica,

hospital, pronto-socorro ou emergência,

consultório)

22,9 19,3 13,3 11,3

Sem acompanhamento 7,7 - 13,3 4,2

Acompanhamento do crescimento e

desenvolvimento infantil

n=66 n=71 n=58 n=61

Unidade de Saúde da Família 66,7 64,8 69,0 85,2

Serviços privados de saúde (clínica,

hospital, pronto-socorro ou emergência,

consultório)

22,7 12,7 15,5 6,6

Sem acompanhamento 9,1 19,7 13,8 6,6

Fonte: Giovanella et al.

ESF – Estratégia Saúde da Família

USF – Unidade de Saúde da Família

ISCUSSÃO

Em todos os municípios estudados foram identificadas ações para fortalecer as estruturas de

APS com resultados diferenciados no que se refere ao acesso, utilização e satisfação da

população adscrita com os serviços ofertados. As principais iniciativas buscaram ampliar a

acessibilidade, consolidar a função de porta de entrada, aumentar sua capacidade resolutiva e

articular ações de saúde pública, vigilância e assistência. Observou-se que a compreensão da

ESF como coordenadora do percurso terapêutico ao interior do sistema de saúde seguiu pari

passu a medidas para expandi-la e fortalecê-la, reafirmando a hipótese de que somente uma

“APS forte” seria capaz de exercer o atributo de coordenação dos cuidados. Neste sentido, as

iniciativas brasileiras alinham-se às reformas européias que buscaram principalmente por meio

da consolidação da função de porta de entrada, extensão e resolutividade dos serviços prestados

pela APS, fortalecer seu papel de coordenação ao interior da rede de serviços de saúde.

Nos quatro casos a expansão das equipes de SF foi a estratégia utilizada para ampliar o acesso

da população aos serviços de saúde e para organização da porta de entrada, iniciativa

reconhecida por médicos e enfermeiros, ainda que permaneçam problemas para garantia de

acesso à população cadastrada. A ampliação da oferta de APS, segundo Aday & Andersen

(33), é um dos elementos para garantir que estes serviços se tornem de uso regular uma vez que

sua insuficiente provisão pode dificultar o acesso ao cuidado em saúde, sendo uma das

conseqüências a busca de emergências como serviço de primeiro contato. Outro grupo de

fatores que pode dificultar ou facilitar a acessibilidade são aqueles referentes às barreiras

geográficas (34). A facilidade de acesso e proximidade física das USF, confirmada pela

maioria das famílias que relataram chegar a pé, minimizaria esforços de deslocamento ao

diminuir distância, tempo e custos com o trajeto percorrido.

Visto constituírem experiências consolidadas de reestruturação da APS, a porta de entrada para

o sistema de saúde é representada pelas equipes de SF que atuam em Centros de Saúde,

segundo gestores e a maioria dos profissionais. Além de porta de entrada, os serviços de APS

são identificados como o nível de atenção que teria o papel de coordenação dos cuidados.

Ainda assim, a USF não foi o serviço procurado por mais da metade das famílias em episódio

recente de adoecimento em três casos. Os resultados apontam que os municípios brasileiros

enfrentam problemas que comprometem a condição da APS como porta de entrada preferencial

do sistema, como por exemplo, os horários restritos de funcionamento, dificuldade de manejo

da demanda espontânea e a baixa resolutividade. Não menos importante é o fato que parte dos

usuários que afirmaram conhecer a ESF, não conhecia seu local de funcionamento.

O atendimento das diversas demandas da população – programadas ou espontâneas – para

ações de prevenção, tratamento e acompanhamento, facilita a constituição da USF como

serviço de procura regular. Ter uma fonte regular de cuidados indica que a atenção tornou-se

disponível, que a relação é estável e que o acesso é facilitado (35). Logo, é uma importante

variável correlacionada à utilização. Em Aracaju, Belo Horizonte e Vitória aproximadamente

70% das famílias indicaram a USF como serviço de procura regular. Estes percentuais são

maiores que os encontrados pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, realizada em

2008, que aponta ser o Posto ou Centro de Saúde e o ACS o serviço de busca regular para 57%

dos moradores que indicaram ter uma fonte regular de cuidados (36). Em relação ao

atendimento à demanda programada, a maior parte dos grupos prioritários é acompanhada

pelas equipes de SF. Menores percentuais foram observados em relação ao acompanhamento

dos diabéticos, apontando necessidade de reforço das ações voltadas a este grupo.

O acolhimento foi estratégia utilizada para atender à demanda espontânea. Segundo Magalhães

(37), a responsabilização pelo usuário a ser assumida pelas equipes de SF depende tanto da

existência de fluxos quanto da responsabilização de caráter ético e humano de forma que

ninguém que procure os serviços de saúde “se sinta desamparado, não acolhido e perdido em

um mundo de necessidades, de dúvidas e angústias (...)” (p.194). Esta discussão, remonta não

apenas a problemas de organização e oferta de serviços, mas à necessidade de reinventar o

“jeito” do trabalho em saúde (37).

De todo modo, os resultados apontaram maiores dificuldades para atendimento à demanda

espontânea e grupos não prioritários. Mais da metade dos usuários em Aracaju e Belo

Horizonte avaliaram de forma bastante negativa a possibilidade de marcar consulta médica sem

agendamento prévio. Em Aracaju, Florianópolis e Vitória pouco mais da metade dos médicos e

enfermeiros concordam que a USF cumpre de fato as funções de pronto atendimento. Haggerty

el al. (14) apontam que barreiras de acesso ao pronto atendimento nos serviços de APS são

uma fragilidade dos sistemas de saúde latinoamericanos agravada pelas longas filas de espera e

dificuldades de integração com a atenção especializada. Estes fatores podem estar relacionados

ao fato de que parte importante dos usuários, com experiência recente de adoecimento, tenha

buscado atendimento em unidades de urgência.

Não há consenso no país de qual seria a resolutividade esperada dos serviços de APS. Segundo

Vázquez et al.(38) redes integradas de atenção em saúde caracterizam-se por forte função de

gatekeeping pela APS justificada pelo fato de que provavelmente a maior parte dos problemas

de saúde (90% a 95%) poder ser resolvida no primeiro nível de atenção. Cerca de 80% dos

profissionais consideraram satisfatória a resolução de 80% ou mais dos casos atendidos, mas

aproximadamente 35% das famílias relatam necessidade de buscar o especialista. Ainda assim,

importante percentual de famílias que indicaram procurar menos serviços hospitalares e

especializados e de urgência após implantação da ESF, o que confirma a hipótese de que a

ampliação da oferta de APS minimiza a busca por serviços de urgência como primeiro contato

e ao mesmo tempo, pode indicar ampliação da resolutividade destes serviços.

Outra medida para aumentar a resolutividade das equipes de SF foi ampliar o acesso ao apoio

diagnóstico (rede laboratorial) e terapêutico (assistência farmacêutica ampliada). Contudo, a

maior parte dos usuários relatou receber apenas alguns medicamentos. A distribuição de

medicamentos aos grupos prioritários foi avaliada de forma mais positiva pelos profissionais,

indicando melhor organização do atendimento destes grupos. A coleta de material para exames

no serviço de APS é outro elemento que contribui para a percepção de resolutividade e facilita

a conformação da USF como serviço de procura regular.

A capacitação dos profissionais foi considerada eixo estratégico para aumento da

resolutividade e para qualificação da APS. De acordo com Rico e Saltman (10) a melhora na

formação dos profissionais de APS contribui para aumentar o status, a reputação, facilita a

cooperação com especialistas e reforça a confiança da população, além de ser essencial para o

desempenho das novas atribuições. No país, a formação de recursos humanos representa

grande desafio. Somente em 2002, a Medicina de Família & Comunidade foi reconhecida

como especialidade médica. De todo modo, a formação de médicos em consonância com as

mudanças no modelo de atenção à saúde, requer forte regulação do gestor federal sobre a

distribuição das vagas de residência médica, conforme observado em países cujos sistemas de

saúde foram organizados em torno da APS. Destaca-se que a baixa credibilidade e o

reconhecimento dos profissionais de APS é um obstáculo à coordenação dos cuidados (12).

Embora algumas iniciativas dos gestores municipais estejam em curso, a avaliação dos

médicos e enfermeiros demonstra que é premente intensificar, em nível local e nacional,

estratégias para dar visibilidade ao trabalho e valorizar a atuação dos profissionais da ESF.

Os quatro municípios adotaram o modelo de equipe proposto para a ESF (médico, enfermeiro,

auxiliar de enfermagem e ACS) como primeiro contato dos usuários. Contudo, nos casos

estudados, há especificidades no desenho organizativo, na composição das equipes de SF e no

papel das equipes de apoio. Nestes municípios, especialistas da atenção básica atuam como

suporte para as equipes de SF. Em Aracaju há unidades com equipes ampliadas de SF que

agregam pediatra e ginecologista. Em outras, foram formadas equipes de apoio às equipes de

SF funcionando, em alguns casos, como referência também para outras unidades básicas do

mesmo território. A presença de profissionais de apoio foi considerada um dos diferenciais que

facilita a constituição da USF como serviço de procura regular e contribui para ofertar atenção

mais oportuna e resolutiva. De todo modo, embora possa representar aspecto positivo, as novas

configurações merecem acompanhamento. Em alguns casos, estes profissionais assumem o

atendimento de grupos específicos, comprometendo a integralidade da atenção e, de certa

forma, reproduzindo o modelo de atendimento de unidades tradicionais. Fortalecer processos

de supervisão mais voltados à discussão de casos clínicos e interconsultas com participação dos

profissionais de apoio e equipes matriciais pode ser estratégia para melhor qualificar a APS e

aumentar sua resolutividade, sem comprometer o vínculo e a integralidade dos cuidados.

Os quatro municípios, em ritmos diferenciados, descentralizaram ações e programas de saúde

pública, sendo a atuação articulada positivamente avaliada pelos médicos e enfermeiros. Além

de assumir a assistência propriamente dita, destacou-se a necessidade de descentralizar as

atividades de avaliação e monitoramento dos indicadores na lógica da Vigilância em Saúde.

Entre as limitações dos resultados apresentados, cabe destacar que as experiências analisadas

não podem ser generalizadas para todo o país, que apresenta graus distintos de implementação

e cobertura por equipes de SF. Para as áreas não cobertas, formas diversas de organização de

APS estão presentes entre as quais Centros de Saúde tradicionais com especialidades básicas,

áreas com vazios assistenciais e serviços de pronto atendimento como primeiro contato.

Também não é desprezível a cobertura por seguros privados de saúde, principalmente nos

estados das regiões sul e sudeste. Para os 42 milhões de brasileiros segurados (39), a atenção

de primeiro nível é realizada por meio de acesso direto ao especialista em um modelo de

atenção bastante distinto daquele proposto pela ESF. Outra dificuldade do estudo refere-se à

escolha das dimensões e dos indicadores correspondentes, reconhecidamente interrelacionados.

Alguns dos indicadores selecionados poderiam compor uma ou outra dimensão de análise.

Por fim, embora os municípios investigados apresentem experiências consolidadas de

reorganização do modelo assistencial com base em uma APS fortalecida, algumas dificuldades

devem ser enfrentadas. A expansão dos serviços e a definição de territórios de atuação

diminuem barreiras geográficas de acesso e contribuem para que se tornem de uso regular,

ainda que, o tradicional horário de funcionamento não tenha sido modificado pela implantação

da ESF. A efetivação da função de porta de entrada pela APS, já reconhecida na definição dos

fluxos formais pela gestão municipal, é dependente do ainda frágil equilíbrio entre atendimento

a demanda espontânea e programada. Embora a atenção aos crônicos constitua importante

desafio aos sistemas de saúde pela necessidade de coordenação dos cuidados, ao interior dos

serviços de APS o atendimento aos grupos prioritários parece estar mais consolidado. Abrir as

portas da USF buscando equilíbrio entre o cuidado aos doentes e ações preventivas e

promocionais é condição para que a APS se torne serviço de procura regular. O acolhimento, o

suporte de especialistas e o apoio matricial podem contribuir para a organização do processo de

trabalho das equipes de SF para atender às diversas necessidades de saúde da população e para

ampliar a resolutividade. A conquista de apoio e legitimidade para a APS ainda é um tema

pendente. Iniciativas para divulgar e promover a ESF são necessárias entre a população, para

fomentar melhor comunicação e cooperação entre os profissionais da rede de serviços de saúde

e para a construção de uma sólida base de apoio ao sistema público de saúde.

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ARTIGO 3.

DESAFIOS À COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS EM SAÚDE:

ESTRATÉGIAS DE INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS ASSISTENCIAIS EM GRANDES

CENTROS URBANOS

Patty Fidelis de Almeida

Lígia Giovanella

Maria Helena Magalhães de Mendonça

Sarah Escorel

Resumo

O artigo analisa o desenvolvimento de instrumentos de coordenação desde a Estratégia Saúde

da Família aos demais níveis do sistema de saúde com foco em medidas pró-coordenação

vinculadas à “integração entre níveis assistenciais”. Os resultados obtidos em estudos de casos

realizados em quatro grandes centros urbanos apontaram que estão presentes mecanismos de

integração entre níveis assistenciais, indicando preocupação com a garantia de atenção integral.

As principais estratégias identificadas foram: criação e fortalecimento de estruturas regulatórias

ao interior das Secretarias Municipais de Saúde e nas Unidades de Saúde da Família com

descentralização de funções para o nível local, organização dos fluxos, prontuários eletrônicos

e ampliação da oferta de serviços especializados municipais. Contudo, a falta de integração

entre diferentes prestadores, insuficiência de fluxos formais para atenção hospitalar e ausência

de políticas para média complexidade foram apontadas como entraves à garantia do cuidado

integral, tornando incompleto o processo de integração da rede.

Palavras-chave – Atenção Primária à Saúde, coordenação, integração

Artigo publicado nos Cadernos de Saúde Pública 2010; 26(2):286:298.

Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde – Nupes/daps/Ensp/Fiocruz

CHALLENGES IN COORDINATING HEALTH CARE: STRATEGIES FOR

INTEGRATION AMONG LEVELS OF CARE IN LARGE URBAN CENTRES

Abstract

The paper examines the development of instruments for coordinating, from Brazil’s family

health strategy to the other levels of the health system, focussing on pro-coordination measures

connected with “integration among levels of care”. Results from cases studies in four major

urban centres show that mechanisms for integrating among levels of care are present,

indicating a concern for assuring comprehensive care. The main strategies identified were:

introducing and strengthening regulatory systems within municipal health departments and

family health units, while decentralising functions to the local level; organising flows;

electronic health records; and expanding the supply of specialised municipal services.

However, the lack of integration among providers, insufficiency of formal flows for hospital

care and the absence of policies for medium-complexity care were signalled as impediments to

guaranteed comprehensive care and as leaving the system integration process incomplete.

Keywords: Primary Health Care, coordination, integration

NTRODUÇÃO

Problemas vinculados à coordenação dos cuidados em saúde, fragmentação da rede

assistencial, ausência de comunicação entre prestadores não constituem temas novos nos

debates sobre a organização dos sistemas de saúde. No entanto, mudanças recentes em relação

às demandas e necessidades da população com o crescimento da prevalência de doenças

crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde em um contexto de pressão por

otimização das relações de custo-eficiência, tornaram premente a busca de soluções

1,2,3

. Na

União Européia, desde a década de 1990, reformas pró-coordenação vêm sendo

implementadas, sobretudo voltadas ao fortalecimento do primeiro nível de atenção

4,5

Os ritmos de implantação deste conjunto de reformas têm sido diferenciados entre os países a

depender do modelo de proteção social

2,5

. Na região da América Latina ainda são incipientes

reformas centradas na coordenação dos cuidados, o que se reflete no reduzido número de

estudos que tratam deste tema. Segundo Conill e Fausto

a histórica segmentação e

fragmentação que caracterizou a maior parte dos sistemas de saúde latino-americanos, com

oferta de Atenção Primária à Saúde (APS) seletiva, fragilizaram aspectos como a constituição

de redes integradas. Ainda assim, no contexto do recente movimento de valorização e defesa da

concepção abrangente de APS parecem ser promissoras iniciativas pró-coordenação. De acordo

com as autoras, nestes países, embora com diferenciados graus de desenvolvimento, as

principais estratégias para a integração dos sistemas de saúde estão relacionadas à

territorialização dos serviços e adscrição de clientela, informatização de histórias clínicas,

centrais de marcação de consultas, equipes de especialistas como apoio para a APS, criação de

redes com gestão regional e/ou municipal, entre outras

A coordenação entre níveis assistenciais pode ser definida como a articulação entre os diversos

serviços e ações de saúde relacionada à determinada intervenção de forma que,

independentemente do local onde sejam prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance

de um objetivo comum

. Neste sentido, se reflete na existência de uma rede integrada, desde a

APS aos prestadores de maior densidade tecnológica, de forma que distintas intervenções do

cuidado sejam percebidas e experenciadas pelo usuário de forma contínua, adequada as suas

necessidades de atenção em saúde e compatível as suas expectativas pessoais

. Logo, a

coordenação assistencial seria um atributo organizacional dos serviços de saúde que se traduz

na percepção de continuidade dos cuidados na perspectiva do usuário.

Hofmarcher et al.

em estudo realizado com policy makers dos países da OECD e revisão da

literatura, identificaram quatro áreas nas quais processos de reforma podem potencializar a

capacidade dos sistemas de saúde em melhorar a coordenação entre níveis assistenciais. O

primeiro grupo sugere que a coordenação pode ser facilitada pelo aprimoramento da coleta e

disseminação das informações sobre pacientes e prestadores e pela ampla utilização das

Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs). O segundo conjunto de medidas pró-

coordenação vincula-se a mudanças necessárias no primeiro nível de atenção para atender às

demandas colocadas pelas doenças crônicas. Um terceiro grupo de intervenções com potencial

impacto sobre a coordenação dos cuidados refere-se à revisão dos padrões de alocação de

recursos no setor ambulatorial dado o progressivo deslocamento de procedimentos da atenção

hospitalar para este nível. Por fim, o estudo empreendido pelos autores destaca que a

capacidade de coordenação é fortemente afetada pela falta de integração entre os níveis

assistenciais e pela relação entre os prestadores, principalmente em função da existência de

barreiras que dificultam o trânsito no interior do sistema de saúde.

O presente artigo analisa o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de coordenação

desde a Estratégia Saúde da Família (ESF) aos demais níveis do sistema de saúde com foco no

conjunto de medidas pró-coordenação vinculado à “integração entre níveis assistenciais”.

Segundo Hartz e Contandriopoulos

(p.332) "A integração propriamente dita dos cuidados

consiste em uma coordenação durável das práticas clínicas destinadas a alguém que sofre com

problemas de saúde, para assegurar a continuidade e a globalidade dos serviços requeridos

de diferentes profissionais e organizações, articuladas no tempo e no espaço, conforme os

conhecimentos disponíveis”. Assim, para efetivar a garantia do cuidado em saúde, torna-se

fundamental a constituição de redes integradas, cuja construção reconhece necessariamente a

interdependência e, muitas vezes, conflitos entre atores sociais e organizações distintas em

situações de poder compartido, visto que nenhuma destas instâncias dispõe da totalidade dos

recursos.

Além disso, parte-se do pressuposto que a integração entre níveis assistenciais é um dos

componentes para a oferta de APS abrangente e distinta da concepção focalizada e seletiva,

com cesta restrita e freqüentemente de baixa qualidade, dirigida a populações pobres

Conforme destaca Hartz e Contandriopoulos

a efetivação da imagem ideal de um “sistema

sem muros” nos quais se eliminariam barreiras de acesso entre os diversos pontos de atenção

interligados por corredores virtuais, embora desfrute de relativo consenso em relação aos seus

princípios, ainda constitui importante desafio aos sistemas de saúde, demandando avaliações

para sua efetiva implementação.

ETODOLOGIA

Este artigo apresenta parte dos resultados de uma pesquisa realizada no ano de 2008,

denominada “Estudos de caso sobre a implementação da Estratégia Saúde da Família em

grandes centros urbanos”

, financiada pelo Ministério da Saúde/Departamento de Atenção

Básica. Os municípios para os estudos de caso foram selecionados de forma intencional de

modo a escolher experiências consolidadas de implantação da ESF, sendo os casos Aracaju,

Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória.

Neste artigo são analisados os resultados referentes à dimensão “integração entre níveis

assistenciais” que constituiu um dos eixos principais do estudo. Ênfase foi conferida à relação

entre ESF e atenção especializada que englobou serviços de apoio à diagnose e terapia e

consultas. Para compreender esta dimensão e orientar a operacionalização do conceito foram

definidas categorias de análise, variáveis e indicadores, com base em revisão de

literatura

1,2,3,5,6,7,11,12

e, principalmente estudos de avaliação da ESF

13,14,15,16,17,18,19,20,21

descritos

no quadro 1.

Os estudos de caso foram desenvolvidos utilizando-se diversos métodos, técnicas, fontes de

informação e perspectivas. A descrição e análise das estratégias de integração da rede

assistencial empreendidas pela gestão municipal de saúde foram realizadas com base em

entrevistas semi-estruturadas com Secretários Municipais de Saúde, Coordenadores de Atenção

Básica/ESF, gerentes vinculados à Regulação, Controle e Avaliação, à Vigilância em Saúde,

gerentes de Unidades Básicas de Saúde (UBS), além de representantes de entidades

profissionais médicas e de enfermagem. Foram realizadas 54 entrevistas para análise desta

dimensão.

As experiências e percepções dos profissionais de saúde sobre a coordenação entre níveis

assistenciais foram examinadas com base em questionários auto-aplicáveis a amostras de

médicos e enfermeiros. Um inquérito de base domiciliar com aplicação de questionários

fechados a amostra de famílias cadastradas permitiu conhecer experiências e avaliação dos

usuários em relação ao acesso e utilização de serviços de atenção especializada. O informante

familiar foi o chefe da família ou cônjuge, entrevistado no domicílio. O plano de amostragem

foi do tipo conglomerado em três estágios de seleção: equipe de Saúde da Família como

unidade primária de amostragem, agente comunitário de saúde (ACS) como unidade

secundária de amostragem e, como unidade elementar a família cadastrada. O tamanho da

amostra foi calculado para estimar proporções maiores ou iguais a 0,1 com erro relativo

máximo de 30% (ou seja, erro absoluto máximo de 3%). Considerando o efeito de

conglomeração para seleção de 5 famílias para cada ACS selecionado, obtido na pesquisa

“Saúde da Família: avaliação da implementação em dez grandes centros urbanos”

, realizada

em 2001-2002, chegou-se a um tamanho de amostra de 768 famílias por município, que

dividido por 5 (famílias por ACS) indicou o número de ACS e de ESF a selecionar, tomando

por base a seleção de 2 ACS por ESF. Ao todo, foram entrevistadas 3.312 famílias (Aracaju

800, Belo Horizonte 900, Florianópolis 790, Vitória 822).

Em decorrência desse cálculo, todas as ESF de Florianópolis (79) e de Vitória (53) foram

incluídas na amostra, sendo que em Vitória foi necessário selecionar 3 ACS por ESF. Foram

selecionadas, com equiprobabilidade, 80 das 127 ESF de Aracaju e 90 das 469 ESF de Belo

Horizonte. Assim, em Florianópolis e Vitória foi realizado censo de médicos e enfermeiros. Os

pesos amostrais foram calculados pelo inverso das probabilidades de inclusão na amostra.

Foram entrevistados 224 médicos e 261 enfermeiros nos quatro municípios.

O trabalho de campo foi realizado entre os meses de maio a setembro de 2008. Todos os dados

primários resultantes dos estudos transversais foram codificados e computados no programa

CSPRO versão 3.3 e distribuídos em freqüências simples por município, tipo de informante e

variável. As entrevistas semi-estruturadas foram gravadas, transcritas e agrupadas por

categorias de análise e variáveis. Tanto os dados quantitativos como qualitativos passaram por

análise de conteúdo vertical considerando-se município, categorias e informantes-chave e,

posteriormente, por leitura horizontal comparando-se a perspectivas dos diversos atores

envolvidos bem como dos quatro casos analisados.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz e dos municípios

estudados, tendo cumprido todas as exigências estabelecidas pela Resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde.

Quadro 1 – Dimensões, variáveis e indicadores do eixo “Integração entre níveis