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Viviane Santos Borges
DESEMPENHO MUSCULAR E FUNCIONAL EM IDOSOS APÓS
ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Universidade Federal de Minas Gerais
2010
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Viviane Santos Borges
DESEMPENHO MUSCULAR E FUNCIONAL EM IDOSOS APÓS
ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação, em Ciências da
Reabilitação, nível Mestrado, da Escola
de Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre
em Ciências da Reabilitação. Área de
concentração: Desempenho Funcional
Humano.
Orientador: Prof. Dr. João Marcos
Domingues Dias
Co-orientadora: Profa. Dra. Rosângela
Correa Dias
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Universidade Federal de Minas Gerais
2010
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B732d
2010
Borges, Viviane Santos
Desempenho muscular e funcional em idosos após artroplastia total de quadril.
[manuscrito] / Viviane Santos Borges – 2010.
94f., enc.: il.
Orientador: João Marcos Domingues Dias
Co-orientadora: Rosângela Corrêa Dias
Mestrado (dissertação) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Bibliografia: f. 50-55
1. Idosos – Teses. 2. Osteoartrite – Teses. 3. Artroplastia de quadril – Teses. 4.
Força muscular – Teses. I. Dias, João Marcos Domingues. II. Dias, Rosângela
Corrêa. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III. Título.
CDU: 154.943
Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
Borges, V.S Ata de Defesa
Borges, V.S Parecer
Borges, V.S. Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais pelo apoio e companheirismo.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação, em especial ao Prof. Sérgio Fonseca, Profa. Renata Kirkwood e Profa.
Rosana Sampaio, pelas contribuições valiosas.
À Profa. Verônica Parreira pelos conselhos, pela motivação e pela cobrança
constante.
Aos meus orientadores Prof. João Marcos Domingues e Profa. Rosângela
Corrêa Dias.
Aos meus primos, Leo e Bernardo, primeiros voluntários, que contribuíram
para o meu treinamento no isocinético.
À tia Maria Borges pela participação como voluntária.
Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia e do Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação.
Aos voluntários, que muitas vezes saíram de tão longe para contribuir com
esta pesquisa.
À minha grande amiga, parceira em muitos momentos Renata Alvarenga.
À querida colega Rita Guedes, pelas coletas em parceria, pelas longas
conversas e pelo apoio durante este tempo.
A todos os colegas do mestrado e doutorado em especial: Monike Camargos,
Dani Soares, Haroldo Fonseca, Dayane Montemezzo, Clarice Soares e Dani Sirineu.
Às acadêmicas, queridas ajudantes voluntárias: Jamila Sales, Aline Andrioni e
Marília Araújo.
À querida Maria Amélia Castanheira, pelas contribuições via “internet”.
Borges, V.S. Agradecimentos
À Magali Lima, coordenadora do CEP/IPSEMG/HGIP, pelo direcionamento e
ajuda no árduo processo de aprovação do projeto neste hospital.
Ao Dr. Guydo Marques, por ter facilitado a busca pelos voluntários desta
pesquisa.
Borges, V.S. Resumo
RESUMO
O envelhecimento populacional é acompanhado pelo aumento contínuo de doenças
crônico-degenerativas e suas complicações. Por ser tão incapacitante e prevalente,
a osteoartrite é uma destas doenças que se destaca. O quadril é uma articulação
alvo desta condição e em estágios avançados recomenda-se como tratamento a
cirurgia de artroplastia total de quadril (ATQ). Idosos submetidos a este
procedimento apresentam complicações funcionais a longo prazo que precisam ser
melhor investigadas. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho
funcional e muscular isocinético em idosos com um período de pós-operatório
variando entre oito meses e cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em
conseqüência de osteoartrite. A amostra foi composta por 20 idosos com ATQ e um
grupo controle sem prótese e pareado por sexo, IMC e membro dominante,
constituído por 20 participantes. Foram avaliados o desempenho muscular
isocinético concêntrico (Biodex) da musculatura do quadril e do joelho em duas
velocidades angulares (lenta e rápida). Comparações bilaterais (membro operado e
não operado) foram realizadas no grupo ATQ e comparações entre grupos (ATQ
versus controle). A velocidade de marcha auto-selecionada e rápida (GAITRite®)
também foi investigada. O questionário Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC) foi respondido pelo grupo ATQ. Testes estatísticos
como ANOVA, Friedman e Pearson foram utilizados para análise dos dados. Os
grupos foram homogêneos quanto os dados antropométricos, idade, sexo e
dominância (p> 0,05). Não foram observadas diferenças entre membro não operado
e operado com relação às variáveis: pico de torque e trabalho normalizados pela
massa corporal, e potência média em todos os movimentos e velocidades angulares.
Borges, V.S. Resumo
O tempo de prótese não influenciou a força muscular. O desempenho muscular no
grupo controle foi superior nos movimentos de abdução do quadril (p≤0,008) e flexão
(p≤0,003) e extensão (p≤0,003) do joelho. Diferenças entre médias na velocidade de
marcha rápida foram significativas (ATQ=1,71 m/s, Controle= 1,96 m/s, p=0,017). Os
idosos do grupo ATQ apresentaram bom estado geral de saúde com baixos escores
nos domínios dor (6 ± 11,85), rigidez (8,12 ± 15,39) e função (9,12 ± 20,45) do
questionário WOMAC. Os resultados deste estudo suportam as evidências que após
meses e anos de serem submetidos à ATQ em conseqüência de osteoartrite, idosos
apresentam diminuição de força e potência da musculatura abdutora do quadril e
flexo-extensora do joelho quando comparados com um grupo de idosos sem
prótese.
Palavras-chave: idosos, osteoartrite, artroplastia de quadril, força muscular, marcha
Borges, V.S. Abstract
ABSTRACT
Aging follows a constant increase of chronic degenerative diseases and its
complications. One of the most prevalent and common is the osteoarthritis. The hip
joint is frequently affected by this condition, and in its advanced stages total hip
arthroplasty (THA) is the recommended treatment. Elderly who have undergone this
surgery usually have long-term functional impairments that need to be well
investigated. The purpose of this study was to evaluate the functional and isokinetic
muscular performance of the elderly with a post-operative time between eight months
and five years after total and unilateral hip arthroplasty due to hip osteoarthritis. The
sample consisted of 20 THA elderly and a matched control group of 20 subjects
without arthroplasty, aged between 60 and 83 years. Isokinetic concentric (Biodex)
hip and knee muscle strength was assessed at two different angular velocities (slow
and fast). Bilateral comparisons of THA subjects´ non-operated and operated limbs
and comparisons between groups were under taken. Self-selected and maximal gait
speeds were measured (GAITRite®). All THA participants completed the Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) questionnaire.
ANOVA, Friedman and Pearson statistics tests were used. There were no differences
found between the groups regarding anthropometric data, age, gender and dominant
limb. There were no significant differences between the non-operated and operated
limbs in relation to peak torque by body weight, work by body weight and average
power variables at all movements and speeds. The time of prosthesis use did not
influence the muscular strength. Significant differences between the groups were
found in hip abduction (p≤0,008) and knee flexion (p≤0,003) and extension (p≤0,003)
movements. At the maximal gait speed, significant effect between groups were
Borges, V.S. Abstract
observed (THA=1,71 m/s, Control= 1,96 m/s, p=0,017). THA elderly group showed
lower scores in pain (6 ± 11,85), stiffness (8,12 ± 15,39) and function (9,12 ± 20,45)
of the WOMAC domains. The results of this study collected evidence that after years
(2,67 ± 1,30 years) of THA surgery because of osteoarthritis, the elderly were not
restored to the same levels of strength and power of the hip abductors, knee flexors
and extensor muscles, as compared with a matched control group without prosthesis.
Key Words: elderly, osteoarthritis, total hip arthroplasty, muscular performance, gait
Borges, V.S. Sumário
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO...............................................................
13
1.1
Objetivos do estudo.................................................................................
24
1.2
Hipóteses do estudo................................................................................
24
CAPÍTULO 2 - MATERIAL E MÉTODOS...............................................
27
2.1
Desenho do estudo.................................................................................
27
2.2
Local do estudo.......................................................................................
27
2.3
Aspectos éticos.......................................................................................
27
2.4
Período das avaliações...........................................................................
28
2.5
Participantes............................................................................................
28
2.5.1
Critérios de inclusão................................................................................
29
2.5.2
Critérios de exclusão...............................................................................
29
2.6
Instrumentos de medida .........................................................................
30
2.6.1
Ficha de avaliação..................................................................................
30
2.6.2
Fita métrica..............................................................................................
31
2.6.3
Balança calibrada....................................................................................
31
2.6.4
Esfigmomanômetro e estetoscópio.........................................................
31
2.6.5
Escala visual analógica...........................................................................
32
2.6.6
Mini-exame do estado mental.................................................................
32
2.6.7
Questionário WOMAC.............................................................................
32
2.6.7
Sistema de análise de marcha GAITRite®.............................................
33
2.6.8
Dinamômetro isocinético Biodex System 3 Pro®....................................
34
2.7
Variáveis..................................................................................................
35
Borges, V.S. Sumário
2.7.1
Pico de torque, trabalho e potência.........................................................
35
2.7.2
Domínios do questionário WOMAC........................................................
37
2.7.3
Velocidade auto-selecionada e rápida da marcha.................................
37
2.8
Determinação da confiabilidade das medidas........................................
37
2.9
Procedimentos........................................................................................
38
2.9.1
Velocidade de marcha.............................................................................
40
2.9.2
Avaliação isocinética...............................................................................
41
2.10
Análise estatística...................................................................................
48
CAPÍTULO 3 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................
50
CAPÍTULO 4 – ARTIGO.........................................................................
56
CAPÍTULO 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................
73
APÊNDICES...........................................................................................
75
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido.................
76
APÊNDICE B – Ficha de avaliação........................................................
80
ANEXOS.................................................................................................
81
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética UFMG................................
82
ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética IPSEMG.............................
83
ANEXO C – Mini-Exame do Estado Mental............................................
84
ANEXO D - Questionário WOMAC.........................................................
85
ANEXO E – Normas de publicação.........................................................
88
13
Borges, V.S. Introdução
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO
Desde o início da década de 60, o envelhecimento populacional no Brasil vem
ocorrendo de modo acelerado, sendo justificado pelo declínio das taxas de
fecundidade.
1,2,3,4
Estas alterações na estrutura etária nacional vem acarretando
mudanças sociais, econômicas, políticas e culturais na sociedade.
1,3
O grande
impacto gerado pela longevidade humana, afeta principalmente os idosos que
possuem demandas específicas para obtenção de adequadas condições de
vida.
1,2,5,6
E nos próximos 40 anos, deverá se observar o mais rápido aumento na
proporção de idosos.
3
A velocidade deste processo, irá determinar grandes
dificuldades aos setores públicos para lidar com esse novo perfil populacional, que
aos poucos se sobrepõe.
3,2
O envelhecimento é um processo complexo, sendo representado por um
contexto extremamente diversificado, graças às características genéticas e
ambientais ligadas a individualidade de cada um. O envelhecimento atua de forma
impactante em diferentes sistemas e em suas habilidades funcionais.
7
Em um contínuo, o aumento do número de idosos e a maior expectativa de
vida, têm como conseqüência maior prevalência e incidência de doenças crônico-
degenerativas, que levam a condições de dificuldades no desempenho de atividades
de tarefas simples, resultando maior dependência em atividades individuais e
sociais.
1,3,2,8
Segundo dados de um estudo descritivo
9
baseado em pesquisa nacional, no
Brasil, a doença relatada com maior freqüência pelos participantes do estudo, foi a
hipertensão (43,9%), seguida por artrite/reumatismo (37,5%); a prevalência de
dificuldade para realizar atividades básicas como: abaixar-se, ajoelhar-se ou curvar-
14
Borges, V.S. Introdução
se aumentaram com a idade e em ambos os sexos. Estas alterações, como
conseqüência, impõem maior dependência e vulnerabilidade
8
, sendo um dos
principais motivos para a institucionalização e morte.
9,10,11
Dentre as doenças articulares crônico-degenerativas de maior prevalência
está a osteoartrite (OA).
5,12,13,14
É a forma mais comum de artrite, afetando 50%
daqueles acima de 65 anos e 85% dos indivíduos acima de 75 anos. E sua
prevalência está projetada para duplicar em 2020, em conseqüência da obesidade e
da longevidade. Assim como o aumento do número de indivíduos acometidos pela
OA tende a crescer, a prevalência de incapacidade relacionada com esta doença
também apresenta uma estimativa de crescimento considerável para os próximos 10
anos.
8
De progressão lenta e associada diretamente com a idade, a OA é
caracterizada por alteração da cartilagem articular (desequilíbrio entre a destruição e
o reparo do tecido sinovial), dor e rigidez à movimentação.
5,8,14,15,
Esta condição é
resultado de um conjunto de consequências estruturais e falência do órgão sinovial
articular, gerando erosão e perda da cartilagem; alteração do osso subcondral e
presença de osteófito.
5,8
Os determinantes da dor e disfunção mecânica da OA
ainda não estão bem compreendidos, mas acredita-se que haja o envolvimento de
múltiplos caminhos interativos que estão envolvidos em uma estrutura
biopsicossocial.
5,8,16
A sintomatologia caracterizada pela OA causa além de
transtornos físicos, alterações psicológicas substanciais, prejudicando o indivíduo
em dimensões estruturais, funcionais, em atividades individuais e sociais,
8
limitando
sua participação em muitas atividades como trabalho e a manutenção da
independência
5,14,15,
15
Borges, V.S. Introdução
Por serem tão incapacitantes, a OA de joelho e quadril são formas clínicas
que mais se destacam, já que essas são articulações que recebem todo o peso do
corpo.
12,13,17
O quadril é a segunda articulação, em proporção articular, mais
acometida pela OA, sua prevalência varia de 3 a 11% na população ocidental acima
de 35 anos.
17
Os principais fatores de risco associados com a OA de quadril são:
obesidade, fatores mecânicos adversos, atividade física intensa, fraqueza muscular
e idade.
5,8,12,13
E há fortes evidências que tais variáveis como: desalinhamento da
cabeça do fêmur, osteófito femoral, esclerose de borda, nível 3 na escala de
Kellgren and Lawrence (escala que avalia presença e gravidade de OA), dor,
diminuição do espaço articular e idade são fatores contribuintes para a progressão
desta doença.
18
Em 1991, Altman et al.
12
, elaboraram para o American College of
Rheumatology, através de um estudo multicêntrico, um guia de classificação para
diagnosticar um indivíduo com OA de quadril. Os parâmetros de diagnósticos
segundo esses autores, se baseiam em achados clínicos, história de saúde, exames
laboratoriais e radiográficos (presença de osteófitos, esclerose subcondral e
diminuição do espaço articular). É importante ressaltar que achados radiográficos
isolados são notoriamente insensíveis para o diagnóstico precoce de OA e a
ausência destes sinais não devem ser interpretados como a não confirmação desta
doença. Na prática clínica o diagnóstico da OA deve ser feito com base na história e
no exame físico. Exames de imagem são para confirmar suspeitas clínicas e para
descartar outras condições.
8
Para medir diferentes dimensões do estado de saúde de pacientes com OA,
existem alguns instrumentos que avaliam os danos funcionais associados.
8,14,19,20
Um dos mais utilizados é o questionário Western Ontario and McMaster Universities
16
Borges, V.S. Introdução
Osteoarthritis Index (WOMAC),
19,21,22
onde os indivíduos relatam suas dificuldades
com relação à dor, rigidez e limitações funcionais. Este instrumento é específico
para avaliar tanto pacientes com OA de quadril quanto de joelho.
19
O WOMAC já foi
traduzido e adaptado para a população brasileira
20
e vem ganhando destaque pela
sua importância clínica.
21
Além da dor incapacitante, sintoma predominante nesta condição
8
, a OA de
quadril compromete de forma significativa a força da musculatura desta
articulação.
5,8,13
Somando os impactos negativos da perda de massa e fibra
muscular associada ao envelhecimento, idosos com OA apresentam redução
significativa da área de secção transversa muscular do lado acometido.
13
Os
músculos periarticulares influenciam diretamente na articulação e a deficiência da
função muscular em pacientes com OA tem sido alvo de interesse científico.
8,13
Por apresentar um caráter crônico e demanda por acompanhamento
constante, o tratamento atual da OA de quadril detém-se em combater sua
sintomatologia.
8,14,18,23
Mas em estágios avançados, tratamentos não invasivos como
medicamentos e fisioterapia tem um valor limitado, sendo recomendada, após
avaliação de critérios rigorosos (achados radiográficos associados, dor grave ou
intensa, disfunção e custo benefício), a cirurgia de reposição articular ou artroplastia
total de quadril (ATQ).
14,15,16,24,25,26
Altos escores no questionário WOMAC, mais
especificamente relacionados com os domínios de dor e função física, também são
critérios válidos para indicação de ATQ em indivíduos com OA nesta articulação.
22
A tecnologia e a inovação têm melhorado as técnicas cirúrgicas e os
implantes articulares usados nas cirurgias de quadril, que estão mais leves, fortes e
duráveis.
21,24,25,27,28
A fixação do implante sem ou com cimento tem demonstrado
bons resultados.
22,29
Nas artroplastias cimentadas um polímero acrílico, o
17
Borges, V.S. Introdução
polimetilmetacrilato é interposto entre os componentes da prótese e o osso.
30
Estes
avanços cirúrgicos têm ocorrido graças à melhoria da instrumentação que permite a
realização do procedimento, com maior reprodutibilidade sendo menos agressivo,
preservando com excelência o tecido envolvido.
25,31
Duas abordagens cirúrgicas são atualmente mais utilizadas na ATQ,
21,32
a
ântero-lateral (AL) e a pôstero-lateral (PL). A abordagem AL pode afetar a função
dos músculos tensor da fáscia lata, sartório e reto femoral. Já a abordagem PL,
técnica amplamente utilizada, afeta a cápsula articular posterior e o grupo muscular
rotador externo, que é predominantemente responsável pela estabilidade posterior e
lateral da articulação do quadril.
21,27
Em Minas Gerais, os cirurgiões ortopedistas têm
adotado o procedimento cirúrgico PL.
30
Mas cabe salientar que o acesso cirúrgico
anterior vem ganhando destaque por permitir excelente exposição do acetábulo e
por apresentar baixas taxas de deslocamento da prótese.
32
No entanto,
tecnicamente é de difícil execução, necessitando equipamentos especiais que são
de alto custo, além de risco moderado de lesão dos músculos tensor da fáscia lata e
reto femoral.
21,32
Muito se discute quanto ao melhor procedimento cirúrgico a ser realizado, no
entanto o tema é controverso e os resultados são inconclusivos quanto ao mérito do
melhor procedimento.
21,32
Cada técnica apresenta suas vantagens e desvantagens.
As investigações que comparam os métodos cirúrgicos quanto à funcionalidade,
apontam que tanto o procedimento cirúrgico anterior quanto o posterior promovem
excelentes resultados relacionados com a restauração da função e melhora da dor.
21
O procedimento cirúrgico com acesso posterior, critério de interesse deste estudo,
está associado com alto índice de deslocamento da prótese e importante rigidez
articular.
21,32,33
18
Borges, V.S. Introdução
Nos Estados Unidos, o aumento da longevidade de pacientes com OA de
quadril e joelho, tem elevado de maneira significativa o número cirurgias de
reposição articular.
25
A OA de quadril é a principal causa de limitações funcionais
entre os idosos neste país
8
e em 2005 foram realizadas aproximadamente 285.000
ATQ e a expectativa é que esse número dobre em 2026.
31
Infelizmente, não existe
até o momento, nenhum registro oficial do número de artroplastias de quadril
realizadas no Brasil.
Os benefícios potenciais da ATQ devem ser dosados contra o risco de
mortalidade e morbidade cirúrgica, assim como o desconforto associado com a
recuperação.
24
Como principal efeito cirúrgico, a melhora da dor tem seu destaque,
seguido pela restauração funcional.
24,34
Mas a cirurgia está associada com diversos
riscos e consequências indesejáveis. Pacientes que são submetidos a esse
procedimento cirúrgico em conseqüência primária de OA de quadril, geralmente
apresentam complicações pós operatórias a longo prazo de caráter leve a
moderado.
22,24,27,28,34,35,36
Algumas dessas complicações incluem limitação de
movimento articular do quadril, fraqueza muscular principalmente da musculatura
abdutora, dor, alterações na marcha e dificuldade para realizar atividades de vida
diária (AVD).
21,24,37
Em idosos, os benefícios relacionados com a cirurgia são
alcançados independente da idade em que o indivíduo é exposto a este
procedimento,
33,35,36,38,39
assim como não existe diferença quando se analisa os
riscos decorrentes da cirurgia.
24,34
Mesmo com reabilitação precoce, após o procedimento cirúrgico, há
diminuição de volume e perda de fibra muscular.
36
No entanto, alguns protocolos de
tratamento podem não ser adequados o suficiente para restaurar força e resistência
nos primeiros meses após a cirurgia.
36,40
Após o procedimento cirúrgico, pacientes
19
Borges, V.S. Introdução
idosos levam em média, sem assistência, sete dias para levantar de uma cadeira, 12
dias para andar, 14 dias para vestir, 21 dias para tomar banho e para preparar sua
comida, 49 dias para realizar tarefas domésticas e 60 dias para fazer compras.
24
Em
nonagenários, esse procedimento tem se tornado crescente e os principais
resultados são melhora da dor e retorno às AVD.
38,30
Em um estudo longitudinal
15
de pacientes que estavam à espera de ATQ e
joelho, foram observadas piora da qualidade de vida, intensificação da dor e
alteração da função física, resultando em um debilitado estado pré-operatório. No
estudo de Hamel et al. (2008)
24
, os escores totais do questionário WOMAC
melhoraram em média 24 pontos no grupo que foi submetido à cirurgia, e somente
0,5 ponto no grupo que não realizou a cirurgia. Em países desenvolvidos como o
Reino Unido, a espera para a realização da artroplastia de quadril e joelho no setor
público está entre três e 18 meses.
15
Para promover uma avaliação segura e efetiva do desempenho muscular de
indivíduos que foram submetidos à ATQ, pode-se usar o dinamômetro
isocinético.
35,36,40
Os dispositivos isocinéticos, possibilitam o deslocamento do
segmento a ser testado, a uma velocidade constante, oferecendo uma resistência
acomodativa durante toda a amplitude de movimento (ADM) da articulação. Através
de uma velocidade dinâmica pré-selecionada, a resistência varia exatamente de
acordo com a força aplicada em cada ponto da ADM.
41,42,43
A contração muscular isocinética é usada para avaliar o desempenho
muscular dinâmico de grupos específicos, onde é possível mensurar, dentre outras,
variáveis como: torque, potência e trabalho.
42,43,44
As avaliações isocinéticas, têm
validade e confiabilidade amplamente consolidadas na literatura para mensurar a
20
Borges, V.S. Introdução
força da musculatura dos membros inferiores, superiores e tronco, com velocidades
variadas.
41,42,45,46
A mais básica relação do desempenho muscular está associada com o
comprimento do músculo e a magnitude de sua tensão correspondente. Torque ou
força é definido como o efeito rotacional resultante da força aplicada, gerado por um
único músculo ou um grupo muscular, sobre uma articulação em consideração,
também chamado de momento máximo. Força introduz o conceito de sinergia,
muitas vezes relacionado a um grupo muscular e quase nunca a um músculo
isolado.
41
Muitos estudos têm avaliado o desempenho muscular isocinético em
idosos,
6,10,47
mostrando que há um declínio da capacidade de gerar torque e
potência em grandes grupos musculares, gerando instabilidade na marcha e
quedas. Tanto força quanto massa muscular diminuem com a idade, principalmente
pela redução da área de secção transversa e/ou perda de fibras musculares, em
especial fibras do tipo II.
6,48
Esta diminuição pode chegar a 22% entre os 70 e 80
anos de vida. E à medida que os anos de vida aumentam, esta redução é
acompanhada por perda progressiva de fibras musculares. Após os 70 anos, estima-
se uma redução de 1% ao ano.
48
Mas esta diminuição de massa e função muscular
não é dependente apenas do envelhecimento, mas também está relacionado com
fatores individuais, como estilo de vida.
48,49
A redução dos torques abdutor e adutor do quadril, é um potente contribuinte
para instabilidade lateral e quedas.
6,50
Assim, quando um idoso apresenta fraqueza
de musculatura estabilizadora do quadril, o equilíbrio é mais desafiado na marcha,
podendo estar comprometido em situações que demandam rápida produção de
torque em um curto período de tempo.
6
21
Borges, V.S. Introdução
Após quatro a cinco meses de pós-operatório existe diferença de pico de
torque por peso corporal, diminuição de trabalho total e potência da musculatura do
quadril
40
, sendo risco inerente para ocorrência de efeitos indesejáveis como
desequilíbrio e quedas.
6
É de extrema importância a avaliação dos músculos do quadril, pois são
músculos responsáveis pela locomoção e manutenção da postura.
6,32,41
A
musculatura abdutora, em especial o glúteo médio, tem um papel fundamental, pois
age no plano frontal estabilizando a pelve durante a marcha.
6,21
A fraqueza desta
musculatura é um dos principais fatores responsáveis pelo aumento da sobrecarga
no compartimento medial do joelho,
51
podendo comprometer a habilidade de
executar tarefas funcionais e essenciais como caminhar em diferentes velocidades,
sentar, levantar e subir escadas.
6
A avaliação do desempenho muscular isocinético é a que mais se aproxima
da realidade funcional do idoso quando comparado com medidas isométricas.
32,52
Após o procedimento cirúrgico observa-se diminuição do pico de torque isocinético
da musculatura flexora e extensora do joelho em velocidades variadas.
36
Assim como a relevância da avaliação da função muscular, a investigação da
velocidade de marcha também é um importante indicador da função em pacientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos.
15,27,21,53
Esta avaliação é
segura, simples e mesmo com pouca tecnologia é possível realizá-la, sendo um
espelho das atividades de vida diária, principalmente considerando que os
indivíduos necessitam do uso de diferentes velocidades para executar tarefas
variadas.
15,21,27,53,54
O declínio físico no período pré-operatório está associado diretamente com
complicações peri e pós-operatórias.
15
Com o envelhecimento, já se observa
22
Borges, V.S. Introdução
redução da área de secção transversa da musculatura e declínio do desempenho
muscular em velocidades angulares lentas e rápidas.
6,49
Com intervenções
cirúrgicas, esse processo se agrava. A força muscular sofre uma redução
aproximada de 4% ao dia durante a primeira semana de imobilização.
55
A combinação dos efeitos adversos relacionados com a força muscular em
idosos, mais os efeitos acumulativos da OA e da ATQ precisam ser melhor
explorados e compreendidos. Uma vez que os idosos que passam por este
procedimento em conseqüência de OA não são acompanhados ou avaliados anos
após a realização cirúrgica.
Sabe-se que é de extrema importância iniciar um programa individualizado de
fisioterapia o mais rápido possível após a realização cirúrgica, minimizando os
efeitos deletérios da imobilização.
8,36,35,39,56
Além da melhora do desempenho
muscular, habilidades funcionais básicas como andar; subir e descer degraus; sentar
e levantar da cadeira têm ganhos destacados quando a reabilitação é iniciada
precocemente.
36,39
Programas voltados para treino de resistência e força, garantem
um aumento significativo (9-22%) da estrutura muscular em idosos, na mesma
proporção quando comparados com jovens, incluindo o aumento da área de fibras
de contração rápida.
6,48
O programa de reabilitação deve ser continuado até que indivíduo apresente
boa força muscular e equilíbrio suficiente para retornar às AVD.
32,56
No estudo de
Sashika et al. (1996)
37
, foi prescrito um programa de fisioterapia para indivíduos
submetidos à ATQ em conseqüência de OA. O programa de seis semanas consistia
de (1) exercícios para ganho de ADM de flexão de quadril; (2) exercícios de
fortalecimento de abdutores, extensores do quadril e joelho, através de uma
resistência baixa (de 20 a 30% do torque máximo isométrico); e (3) exercícios de
23
Borges, V.S. Introdução
contração excêntrica para fortalecimento dos abdutores na posição de pé. Os
resultados observados foram: aumento do torque isométrico, melhora significativa na
velocidade e cadência da marcha.
Existem muitas investigações direcionadas aos procedimentos
cirúrgicos
27,29,57
e pouco sobre a avaliação muscular que é restrita ao período pré e
pós-operatório recente.
35,36,39,56
No entanto, uma abordagem muscular ampla com
uma investigação focada em testes funcionais anos após a realização cirúrgica não
tem sido muito explorada
28
se fazendo necessária. Principalmente quando se analisa
de forma quantitativa e qualitativa a funcionalidade do indivíduo submetido à ATQ,
quando o tempo de cicatrização muscular e ósseo já está completo, minimizando
influências na marcha e na força muscular.
21,40
Justificativa do estudo - considerando aspectos clínicos e sociais, a avaliação do
desempenho muscular e funcional em indivíduos idosos, que foram submetidos à
ATQ, é fator determinante para desenvolvimento de abordagens clínicas e
científicas. O conhecimento dos resultados deste estudo relacionado com o
desempenho funcional e muscular isocinético, servirão para estabelecer futuros
protocolos e medidas preventivas no tratamento da limitação de indivíduos expostos
a esta condição. Apesar de existirem evidências científicas relacionadas às
alterações do desempenho muscular isocinético em indivíduos idosos submetidos à
ATQ, não foram encontrados na literatura, até o momento, estudos que avaliassem
essas alterações em idosos brasileiros anos após a realização cirúrgica.
24
Borges, V.S. Introdução
1.1 Objetivos do Estudo
Objetivo Geral
Avaliar o desempenho funcional e muscular isocinético concêntrico em idosos
com um período de pós-operatório variando de oito meses e cinco anos de
artroplastia total e unilateral de quadril em conseqüência de OA.
Objetivos Específicos
- Avaliar bilateralmente o desempenho muscular isocinético concêntrico da
musculatura flexora, extensora, abdutora e adutora do quadril e da
musculatura flexora e extensora do joelho;
- Descrever os dados dos domínios estabelecidos pelo questionário WOMAC;
- Correlacionar os dados do desempenho muscular isocinético com o tempo de
pós-operatório;
- Comparar os dados do desempenho muscular isocinético e funcional dos
idosos que foram submetidos à ATQ com um grupo controle de idosos
assintomáticos e sem ATQ;
- Comparar a velocidade de marcha auto-selecionada e rápida do grupo de
idosos com ATQ com um controle pareado e sem ATQ.
1.2 Hipóteses do estudo
H1 - idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-
operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de
quadril em conseqüência de OA, apresentam alteração nas variáveis torque,
25
Borges, V.S. Introdução
trabalho e potência do desempenho muscular isocinético da musculatura do quadril
e joelho com baixos valores no membro operado quando comparado com o não
operado.
H2 - idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-
operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de
quadril em conseqüência de OA, apresentam diminuição de torque, trabalho e
potência do desempenho muscular isocinético da musculatura do quadril e joelho
quando comparados com um grupo de idosos assintomáticos e sem prótese no
quadril, apresentando dados antropométricos, idade, sexo e dominância de membro
similares.
H3 – idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-
operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de
quadril em conseqüência de OA apresentam diminuição na velocidade auto-
selecionada e rápida da marcha, quando comparados com idosos assintomáticos e
sem prótese de quadril apresentando dados antropométricos, idade, sexo e
dominância de membro similares;
H4 – idosos com idade igual ou superior a 60 anos, com um intervalo de pós-
operatório variando de oito meses a cinco anos de artroplastia total e unilateral de
quadril em conseqüência de OA, apresentam altos escores nos domínios rigidez e
função do questionário WOMAC.
26
Borges, V.S. Introdução
H5 – quanto maior o tempo de pós-operatório, melhor é o desempenho muscular
isocinético do quadril e joelho, em idosos submetidos à artroplastia total e unilateral
de quadril em conseqüência de OA.
27
Borges,V.S. Materiais e Métodos
CAPÍTULO 2 - MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo observacional transversal, onde os voluntários idosos
submetidos à artroplastia total e unilateral de quadril foram avaliados em um único
momento.
2.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no Laboratório de Desempenho Motor e Funcional
Humano do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG) em Belo Horizonte, onde foram preenchidas a ficha de avaliação, o rastreio
cognitivo pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
58
, a aplicação do questionário
WOMAC
19,20
e as mensurações do desempenho muscular no dinamômetro
isocinético. E a velocidade da marcha auto selecionada (ou habitual) e rápida
avaliada pelo sistema GAITRite
®
foi realizada no corredor próximo ao Laboratório.
2.3 Aspectos Éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais, (Parecer nº ETIC 647/08) (ANEXO A) e pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Governador Israel Pinheiro - Instituto de Previdência
dos Servidores do Estado de Minas Gerais HGIP-IPSEMG (Parecer nº CEP 336/08)
28
Borges,V.S. Materiais e Métodos
(ANEXO B). Os idosos que concordaram com a participação voluntária assinaram o
termo de consentimento, conforme exposto em APÊNDICE A.
2.4 Período das Avaliações
Os participantes do estudo foram avaliados uma única vez, com um intervalo
de pós-operatório variando entre oito meses a cinco anos. Este período foi
escolhido, pois de acordo com a literatura,
22,40
a cicatrização pós operatória está
completa de forma significativa, as limitações da articulação do quadril são mínimas,
a probabilidade de deslocamento da prótese é bem reduzida e os participantes são
capazes de executar sem risco, os testes incluídos no protocolo do estudo.
2.5 Participantes
Os idosos com ATQ foram selecionados por conveniência, através de um
banco de dados eletrônico disponibilizado pelo HGIP-IPSEMG. O grupo controle,
pareado por sexo, membro dominante, idade e Índice de Massa Corporal (IMC), foi
selecionado também por conveniência na comunidade através de indicações
fornecidas pelos próprios voluntários participantes do estudo.
O cálculo do tamanho amostral foi baseado em informações contidas no
estudo de 2004, proposto por Bertocci et al. (2004)
40
, que avaliaram o desempenho
muscular isocinético de indivíduos com média de idade de 68 anos, submetidos à
artroplastia total e unilateral de quadril (n=20), comparando membro operado com
não operado e com um grupo de idosos não sintomáticos (n=22) do mesmo sexo e
com mesmo número de comorbidades. As variáveis dependentes investigadas foram
29
Borges,V.S. Materiais e Métodos
pico de torque por peso corporal, trabalho total e potência média dos abdutores,
flexores e extensores do quadril, avaliadas pelo dinamômetro isocinético Biodex
System 3. Os efeitos encontrados pelos autores foram d= 0,84 a 1,02 para pico de
torque, d= 0,82 a 1,19 para trabalho total e d= 0,77 a 1,21 para potência média.
Considerando uma análise não-direcional com nível de significância α= 0,05 e
poder estatístico (power) de 0,80, ficou estabelecido uma amostra de 40 idosos, 20
no grupo artroplastia e 20 no grupo controle. O cálculo amostral foi realizado através
das médias do tamanho do efeito, estabelecido por Cohen (1978)
59
, (o tamanho do
efeito foi calculado pela diferença média padronizada entre dois grupos, usando a
fórmula dos desvios-padrão combinados), das variáveis de interesse como pico de
torque, potência e trabalho. As estimativas dos tamanhos amostrais descritas acima
foram retiradas de tabela proposta por Cohen (1978).
59
2.5.1 Critérios de Inclusão
- Apresentar idade igual ou superior a 60 anos;
- Ter sido submetido à artroplastia unilateral e total de quadril em conseqüência de
OA, utilizando-se prótese cimentada e procedimento cirúrgico com acesso póstero-
lateral, sendo a cirurgia realizada pelo mesmo cirurgião;
- Ser residente na comunidade e capaz de deambular sem auxílio de dispositivo
facilitador;
- Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
2.5.2 Critérios de Exclusão
30
Borges,V.S. Materiais e Métodos
- Não apresentar bom estado cognitivo pelo rastreio do MEEM
58
;
- Doenças cardiorrespiratórias graves, doenças neurológicas, distúrbios de equilíbrio;
- Dor referida no quadril ou joelho superior a três na Escala Visual Analógica (EVA)
36
;
- Ter outra doença osteomuscular incapacitante;
- Limitação de amplitude de movimento (ADM) no quadril e joelho que
impossibilitasse a realização dos testes;
- Realizar atividade física por no mínimo 30 minutos na maioria dos dias da semana
60
e nos últimos três meses, incluindo a participação em programa de reabilitação
fisioterapêutica;
- Ter realizado outro procedimento cirúrgico ortopédico nos membros inferiores e
coluna vertebral.
Para os idosos do grupo controle foram observados os mesmos critérios,
exceto o fato de terem sido submetidos à ATQ.
2.6 Instrumentos de Medida
2.6.1 Ficha de Avaliação
Para investigação e coleta de dados, o voluntário respondeu uma ficha de
avaliação desenvolvida pela pesquisadora (APÊNDICE B). Através desta ficha, foi
possível registrar dados demográficos (nome, idade, sexo, profissão/ ocupação,
escolaridade, estado civil, renda e arranjo familiar), antropométricos e clínicos
(medicamentos em uso, doenças associadas, tempo de hospitalização,
complicações cirúrgicas e tempo de reabilitação nos períodos pré e pós-operatórios).
31
Borges,V.S. Materiais e Métodos
2.6.2 Fita métrica
Para avaliação da velocidade de marcha, foi feita a medida do comprimento
do membro inferior usando uma fita métrica. Esta medida é necessária para que seja
feita a normalização da velocidade de marcha pelo comprimento do membro gerado
pelo programa do GAITRite
®
. Esta mensuração foi feita com o voluntário em
ortostatismo usando calçado habitual. A referência utilizada foi o trocânter maior
mantendo a fita métrica em linha reta passando pelo maléolo lateral até atingir o
chão.
61
2.6.3 Balança Calibrada
A massa corporal e a estatura, para o cálculo do Índice de Massa Corporal
(IMC), foram aferidas utilizando uma balança antropométrica calibrada (Asimed®;
Barcelona, Espanha). O IMC é calculado pela divisão da massa pela altura ao
quadrado (kg/m
2
).
2.6.4 Esfigmomanômetro e Estetoscópio
A pressão arterial foi aferida no repouso e após o teste no dispositivo
isocinético, usando um esfigmomanômetro (Tycos Welch Allyn Inc. Corporate
Headquarters New York-NY USA) e um estetoscópio (Littmann Classic 2, St. Paul,
MN, USA).
32
Borges,V.S. Materiais e Métodos
2.6.5 Escala Visual Analógica (EVA)
Para indicação de nível de dor antes e durante o teste no dinamômetro foi
utilizada a EVA, numerada de 0 a 10, sendo que 0 significa ausência total de dor e
10 o nível de dor máxima. Como proposto no critério de exclusão do estudo, o teste
não seria realizado, ou cancelado após ser iniciado, se o participante relatasse um
escore acima de três na EVA, com relação a presença de dor na articulação do
quadril ou joelho.
36
2.6.6 Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
Para avaliação do estado mental e também para critério de exclusão no
estudo, foi aplicado o MEEM
62
. Este instrumento de rastreio de comprometimento
cognitivo é composto por várias categorias que incluem orientação temporal e
espacial, memória imediata, cálculo, evocação de palavras, nomeação, repetição,
comando, leitura, escrita e cópia de um desenho. Possui 19 itens para pontuação e
escore máximo de 30. Como instrumento de pesquisa tem sido muito empregado em
estudos epidemiológicos populacionais, fazendo parte integrante de várias baterias
neuropsicológicas.
40,58
Foi utilizada a versão adaptada à população brasileira
seguindo os valores de referência originais de Brucki et al.(2003)
58
, usando um
ponto de corte de 18, menos um desvio padrão para analfabetos.(ANEXO C)
2.6.7 Questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC)
33
Borges,V.S. Materiais e Métodos
Foi utilizado o questionário WOMAC, em sua versão traduzida e adaptada
para a população brasileira.
20
O WOMAC é um instrumento multidimensional,
específico para OA de joelho e quadril, sendo composto por três domínios (Dor: 5
questões, Rigidez: 2 questões e Função: 17 questões).
19
As questões foram
respondidas pelo voluntário, através de entrevista assistida, destacando sua
percepção nas últimas 72 horas (ANEXO D).
20
Em 1988, Bellamy et al.
19
, validaram este questionário para avaliar resultados
de indivíduos que foram submetidos à artroplastia total de quadril e joelho em
conseqüência de OA. Os autores avaliaram 30 pacientes um dia antes da cirurgia e
meses (6 semanas, 3 e 6 meses) após o procedimento, considerando as subescalas
do instrumento como responsivas, válidas e confiáveis para detectar mudanças do
estado de saúde de pacientes com OA de quadril e joelho submetidos à artroplastia.
O questionário foi avaliado pela escala Likert de cinco pontos (nenhuma,
pouca, moderada, intensa e muito intensa), realizando a média dos escores para
cada dimensão ou domínio separadamente.
19
Quanto mais alto o escore, pior é o
estado do indivíduo.
20,63
Os dados foram padronizados com um intervalo de zero a
100 (0, 25, 50, 75, 100), onde zero representa o melhor estado de saúde possível e
100 o pior.
19,22
2.6.7 Sistema de Análise de Marcha GAITRite®
Para registro das velocidades de marcha foi utilizado o sistema de análise de
marcha GAITRite® (MAP/CIR INK, Haverton, PA, USA)
61
(FIGURA 1). Este
instrumento é composto por um tapete eletrônico emborrachado, portátil de 5,6
metros de comprimento por 90 centímetros de largura e 0,6 centímetros de
34
Borges,V.S. Materiais e Métodos
espessura. Este tapete possui 18.432 sensores embutidos localizados a uma
distância de 1,27 centímetros cada, que captura a geometria e o contato do pé com
o solo à medida que o indivíduo caminha ao longo de sua superfície. Este dispositivo
eletrônico é conectado em um computador, através de software específico que
permite a documentação de diversos parâmetros têmporo-espaciais da marcha,
como velocidade, cadência, comprimento do passo e base de suporte.
61
O sistema GAITRite® apresenta validade e confiabilidade nas avaliações dos
parâmetros têmporo-espaciais da marcha de jovens e idosos.
64,65,66
2.6.8 Dinamômetro Isocinético Biodex System 3 Pro®
Foi utilizado para avaliar o desempenho muscular dos idosos, o dinamômetro
isocinético Biodex System 3 Pro® (Biodex Medical Systems Inc., Shirley, NY,
USA)
67
, aparelho eletromecânico controlado por um microcomputador.
41,42,43
Os
FIGURA 1: Sistema de análise de marcha GAITRite®
35
Borges,V.S. Materiais e Métodos
dinamômetros isocinéticos, possibilitam o deslocamento do segmento a ser testado,
a uma velocidade constante, oferecendo uma resistência acomodativa durante toda
a ADM da articulação. A contração muscular isocinética é usada para avaliar o
desempenho muscular dinâmico de grupos específicos, onde é possível mensurar,
dentre outras, variáveis como: torque, potência e trabalho.
42,44
Os dinamômetros
isocinéticos têm validade e confiabilidade para mensurar a força (torque) da
musculatura dos membros inferiores, superiores e tronco, com velocidades
variadas.
41,42,45
Além disso, esse sistema isocinético foi escolhido, pois promove uma
coleta de dados segura e efetiva para avaliar o desempenho muscular de indivíduos
que foram submetidos à ATQ.
35,36,40
Todos os cuidados e ações do protocolo de avaliação sugerido pelo fabricante
(System 3 Pro: Application Operation Manual)
67
, como posicionamento, alinhamento
e estabilização, manutenção das marcas, referências anatômicas, ADM, correção da
gravidade e calibração do equipamento, foram observadas e executadas.
2.7 Variáveis
As seguintes variáveis foram consideradas para análise no estudo:
2.7.1 Pico de Torque, Trabalho e Potência
Quando a força é medida através da rotação de um eixo articular, o
movimento de força é conhecido como torque.
41,42,43
O pico de torque é definido
como o maior valor de torque dado em uma repetição. Sendo o ponto mais alto da
curva de torque independente de onde na ADM que ele ocorre.
42
Esta variável foi
36
Borges,V.S. Materiais e Métodos
normalizada pela massa corporal (“PEAK TQ/BW”), pico de torque em Newton.metro
dividido pela massa corporal multiplicado por 100 e apresenta porcentagem como
unidade.
67
O pico de torque normalizado foi analisado em todas as velocidades
(60°/s, 120°/s e 180°/s).
O trabalho é a força (torque) aplicada multiplicada pela distância percorrida,
neste caso, a distância rotacional percorrida (Trabalho = Força x Distância
Percorrida).
41,42,43
Sua unidade de medida é o Joule. Graficamente, o trabalho é
representado pela área abaixo da curva gerada pelo gráfico ângulo x torque. Ele
também pode ser entendido como a energia despendida pelos grupos musculares
sob teste.
41,42
Justamente por considerar toda a área abaixo da curva como
representativa da energia despendida pelos grupos musculares é que esta variável
constitui um ótimo indicativo do desempenho da força.
41,42,68
Foi considerado o
trabalho normalizado pela massa corporal (“WRK/BODYWEIGHT”), sendo o trabalho
máximo executado por velocidade pré-determinada dividido pela massa corporal
multiplicado por 100.
67
O trabalho máximo normalizado foi analisado somente na
velocidade lenta (60°/s).
Potência é definida como a habilidade de produzir força (torque) através de
uma ADM em um determinado tempo (Potência = Força x Distância/Tempo). Ou
seja, é o trabalho realizado dividido pelo tempo necessário para executar aquele
trabalho.
41,42
Sua unidade de medida é o Watts. A potência é uma variável
importante de se analisar na população idosa porque, além de diminuir com a idade
ela é muito requisitada nas AVD, como por exemplo, recuperar o equilíbrio após uma
situação que promova instabilidade ou atravessar a rua em uma condição que
demande maior agilidade.
69,70
Foi considerada para análise dos dados a potência
média (“AVG.POWER”), sendo representada pelo trabalho total dividido pelo tempo
37
Borges,V.S. Materiais e Métodos
gasto para realizar trabalho.
43
Este parâmetro do desempenho muscular foi
analisado somente nos testes com velocidades angulares rápidas (120°/s e 180°/s),
porque velocidades acima de 60°/s são ideais para avaliar esta variável
principalmente em idosos.
68
O procedimento de normalização dos dados foi realizado pelo software do
dinamômetro, utilizando os valores de massa corporal de cada voluntário.
2.7.2 Domínios do Questionário WOMAC
Foram considerados os três domínios do questionário WOMAC (dor, rigidez e
função física) somando-se os valores dos voluntários em cada questão, obtendo a
média. Os valores foram apresentados por domínio.
2.7.3 Velocidade Auto-Selecionada e Rápida da Marcha
Como variáveis de interesse, foi considerado a média da velocidade auto-
selecionada e rápida normalizadas pelo comprimento do membro, sendo a
velocidade registrada em m/s dividida pela média do comprimento do membro. A
média do comprimento do membro é dada pela soma do comprimento do membro
inferior esquerdo mais o direito dividido por dois.
2.8 Determinação da Confiabilidade das Medidas
Anteriormente ao início da coleta de dados, a pesquisadora envolvida foi
treinada para a utilização do dispositivo isocinético, assim índices de confiabilidade
38
Borges,V.S. Materiais e Métodos
intra-examinador foram estabelecidos. Durante toda a coleta de dados, as
mensurações isocinéticas foram realizadas sempre pela mesma examinadora.
O estudo de confiabilidade das medidas foi feito com um grupo de 10 idosos,
residentes na comunidade, sem prótese de quadril, com idades entre 60 e 81 anos
(68,1 ± 7,62 anos), seguindo os mesmos procedimentos de testagem empregados
no estudo. O índice de correlação intra-classe (ICC) foi utilizado em todas as
medidas, para verificar confiabilidade intra-examinador.
71
De acordo com a disponibilidade dos voluntários, as medidas de
confiabilidade foram realizadas em dois momentos, com intervalo de cinco a 16 dias
entre as avaliações (9,4 ± 3,6 dias).
13
Nos dois momentos, as medidas foram feitas
no lado esquerdo e direito, avaliando membro dominante e não dominante. Na
avaliação da musculatura flexora e extensora do joelho, o ICC variou entre 0,911 e
0,986; no teste de abdução e adução do quadril observou-se um ICC de 0,88 a
0,966 e na avaliação da musculatura flexora e extensora do quadril o I.C.C. variou
de 0,873 a 0,942.
De acordo com a literatura, índices de correlação superiores a 0,75 são
considerados excelentes para avaliação de medidas isocinéticas.
40
2.9 Procedimentos
Para a seleção dos participantes do grupo artroplastia, foi feita uma busca em
um banco de dados informatizado contendo somente registros de pacientes
submetidos à ATQ, por motivos variados. Este banco foi disponibilizado pelo
cirurgião do HGIP-IPSEMG, onde os pacientes foram selecionados de acordo com
os critérios do estudo como: idade igual ou superior a 60 anos, ter sido submetido à
39
Borges,V.S. Materiais e Métodos
artroplastia total e unilateral do quadril em consequência de OA. Os dados destes
pacientes foram registrados em uma planilha e posteriormente os mesmos foram
localizados por telefone pela pesquisadora responsável. Neste primeiro contato,
após identificação da pesquisadora e relato criterioso do estudo, os interessados
passaram por uma triagem em concordância com os critérios de inclusão propostos
por uma avaliação prévia, respondendo perguntas relacionadas ao estado geral de
saúde (doenças pré-existentes, presença de dor, doenças neurológicas, distúrbios
de equilíbrio, cirurgias realizadas, marcha com auxílio) e participação em atividade
física ou fisioterapia, assim evitando o deslocamento desnecessário do voluntário,
pois a maioria dos idosos identificados não residia na cidade de Belo Horizonte-MG
(FIGURA 2) .
Após certificação de inclusão na pesquisa, os voluntários foram convidados a
participarem, sendo agendadas as avaliações de acordo com a disponibilidade dos
FIGURA 2 – Cidades onde residiam os participantes do estudo.
40
Borges,V.S. Materiais e Métodos
mesmos com relação ao horário. Eles foram orientados a comparecerem com
roupas e calçados adequados (calça ou short de malha e calçado habitual).
No dia da avaliação, os voluntários receberam explicações mais detalhadas
sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram o TCLE (APÊNDICE A).
A ficha de avaliação foi preenchida inicialmente, seguida do MEEM
58
. O
WOMAC
20
foi administrado através de entrevista assistida por um avaliador treinado,
com total privacidade do participante. Após a execução destes itens, os testes
físicos foram executados como esclarecidos abaixo.
2.9.1 Velocidade de Marcha
Para avaliação da capacidade funcional quantitativa, foram realizados dois
testes de velocidade de marcha: auto-selecionada e rápida. O número de voltas foi
definido através de estudo piloto prévio com 10 voluntários idosos, sendo cinco
homens e cinco mulheres, ficando estabelecido seis voltas (três idas e três voltas)
com intervalo de descanso apenas entre as velocidades de 1 minuto.
O voluntário caminhou sobre o tapete GAITrite®, que foi colocado em um
corredor próximo ao Laboratório de Desempenho Motor, onde foram feitas as
avaliações isocinéticas. Toda a trajetória foi realizada com calçado confortável
72
.
Para familiarização, os voluntários caminharam sobre o tapete uma única vez. O
início e o fim do percurso foram demarcados por fitas adesivas vermelhas a dois
metros das bordas do tapete para desprezo da aceleração e desaceleração
(FIGURA 3).
64,73
41
Borges,V.S. Materiais e Métodos
Para o teste de marcha na velocidade auto-selecionada, o voluntário foi
orientado a "caminhar em um ritmo normal". Para a marcha rápida, a "caminhar o
mais rápido possível, sem correr".
65,66
Inicialmente, o voluntário executou o teste de
velocidade auto-selecionada, seguida pela velocidade mais rápida que ele
conseguia caminhar de forma segura. Para melhor segurança do participante a
pesquisadora acompanhou toda a trajetória do mesmo na velocidade de marcha
rápida. Nenhuma outra atividade foi executada durante a realização dos testes no
corredor, para manter a concentração do voluntário durante as avaliações.
Antes do início do teste, foi selecionada a opção auto-suspend each trial no
software do sistema GAITrite® para obter uma avaliação contínua de voltas.
61
Os
dados têmporo-espaciais foram processados pelo sistema GAITrite® utilizando
recurso do software para edição das impressões plantares sobre a área ativa e
processados em seguida pela pesquisadora responsável. Casos em que a
impressão plantar apresentou registros parciais, foram eliminados da análise.
2.9.2 Avaliação Isocinética
FIGURA 3 – Esquema ilustrativo do percurso para avaliação
de marcha no tapete GAITrite®
42
Borges,V.S. Materiais e Métodos
Posteriormente ao teste de velocidade de marcha, o voluntário foi
encaminhado ao Laboratório de Desempenho Motor e Funcional Humano. Como
aquecimento o voluntário realizou cinco minutos de caminhada na esteira, com
aumento progressivo da velocidade.
35
Como determinado no estudo piloto, antes de
cada teste no dinamômetro foi solicitado ao voluntário que realizasse, como treino
de familiarização, duas séries com três repetições máximas por velocidade
42
e para
cada movimento a ser testado. É importante ressaltar que a opção de realizar treino
de familiarização com repetições máximas e não submáximas como determina
alguns autores,
41,43
foi devido à dificuldade de aprendizagem do voluntário em
produzir força (torque) máxima no teste propriamente dito, principalmente nos
movimentos do quadril quando treinava com contrações submáximas. Assim, com o
objetivo foi garantir esforço verdadeiro e alcançar menor variabilidade das medidas
(coeficiente de variação),
74,75
foi adotado o treino com repetições máximas, evitando
o cancelamento do teste por não reprodutibilidade.
42,75
Foi observado um intervalo
de 30 segundos entre os dois treinos, e entre o último treino e o teste definitivo.
42
Para estabelecer uma base de referência para o lado envolvido (com
prótese), o lado não envolvido (sem prótese) foi testado inicialmente, permitindo ao
participante maior consciência do teste
43
e reduzindo qualquer apreensão
relacionada, aumentando seu conforto e segurança durante as mensurações.
35,36,40
Para os idosos do grupo controle, o membro dominante iniciou o teste. A dominância
do membro inferior foi avaliada através da seguinte pergunta: “Se você fosse chutar
uma bola, com qual perna você chutaria?”.
40,67
Por uma questão de logística, as
avaliações não foram feitas de forma aleatória. Para minimizar o tempo de
realização do teste e fadiga, a ordem das avaliações foi pré-definida
6,13
, garantindo
maior confiabilidade das medidas
13
. Sendo estabelecido a seguinte ordem:
43
Borges,V.S. Materiais e Métodos
1- flexão/extensão do joelho;
2- abdução/adução do quadril;
3- flexão/extensão do quadril.
Para maior segurança do participante, o primeiro movimento testado foi flexão e
extensão do joelho, deixando o voluntário seguro, por ser esta articulação livre de
prótese. Em seqüência, foram realizados os movimentos do quadril, assim o
dispositivo estabilizador
68
, utilizado nas mensurações desta articulação não
precisava ser retirado, minimizando o tempo de coleta.
Como a dinamometria isocinética foi empregada exclusivamente para avaliar
o desempenho da contração muscular voluntária do idoso, envolvendo além dos
componentes mecânicos e fisiológicos, fatores psicológicos, durante o teste, um
feedback verbal padronizado foi fornecido pela pesquisadora responsável,
motivando o voluntário a realizar o máximo de força (torque) com a maior rapidez
possível em cada movimento.
41,42
Devido à diminuição da acuidade visual
frequentemente presente na população idosa, não foi solicitado ao voluntário que
visualizasse o monitor para acompanhar a curva de torque (feedback visual).
Um estudo piloto prévio, com cinco idosos com idades entre 60 e 71 anos
(68,6 ± 9,15 anos) foi realizado para determinar as velocidades angulares dos testes
além de outros detalhes do protocolo. Para cada grupo muscular o teste foi iniciado
com a velocidade lenta (60°/s), facilitando a aprendizagem das velocidades
angulares rápidas (120°/s e 180°/s).
42
A amplitude de movimento foi estabelecida
através estudos prévios
13
realizados com idosos submetidos à ATQ.
35,36,40
Na articulação do joelho foi feita a avaliação isocinética bilateral da
musculatura extensora e flexora. Esta articulação também foi avaliada pela relação
direta existente entre quadril e joelho
46,51
e por causa da musculatura biarticular que
44
Borges,V.S. Materiais e Métodos
cruza estas articulações.
41
As velocidades angulares selecionadas foram 60º/s e
180°/s, sendo cinco repetições na velocidade lenta e 15 repetições na velocidade
rápida
36
, no modo concêntrico-concêntrico e um intervalo de descanso de dois
minutos entre cada série.
O teste foi realizado com o voluntário sentado na cadeira do dinamômetro,
com uma distância de dois centímetros entre o assento e a fossa poplítea, com o
encosto inclinado a 85° e com os segmentos da coxa, pelve e tronco, estabilizados
por faixas do dispositivo isocinético (FIGURA 4). O eixo rotacional do dinamômetro
foi alinhado ao epicôndilo lateral do fêmur e a almofada do braço de alavanca
posicionada três centímetros acima do maléolo lateral. O teste foi realizado com uma
ADM de 5° a 90° de flexo-extensão de joelho.
FIGURA 4 - Voluntário realizando o movimento de flexão
e extensão do joelho.
45
Borges,V.S. Materiais e Métodos
Para a avaliação isocinética bilateral da musculatura abdutora, adutora,
flexora e extensora do quadril, foi realizada uma série de cinco repetições para a
velocidade de 60º/s, e uma outra série de 15 repetições para a velocidade de 120º/s,
com um intervalo de dois minutos entre cada série, no modo concêntrico-
concêntrico.
35,40,41,43
Como recomendado pela literatura
41
e aproximando da funcionalidade, para a
avaliação do quadril, o voluntário permaneceu na posição de pé (FIGURAS 5 e 6),
sendo estabilizado pelo apoio dos membros superiores no dispositivo estabilizador
68
,
que oferece segurança e estabilidade biomecânica na posição ortostática,
garantindo também maior reprodutibilidade do teste. Assim, considerando que a
maioria das atividades funcionais envolvendo o quadril, como andar, correr e subir
escadas, são realizadas nesta posição, os padrões de ativação dos músculos que
fazem parte desses movimentos foram basicamente mantidos durante o teste.
41
Outro fator importante é a influência gravitacional minimizada nesta posição.
67,68,41
Além do conforto e segurança, principalmente por se tratar de uma amostra
constituída de idosos. É comum a avaliação do quadril em supino,
40
no entanto o
fator gravitacional tem uma influência considerável e muitos indivíduos encontram
grande dificuldade ou até mesmo impossibilidade em gerar torque suficiente para
elevar o membro. Durante o teste de flexão e extensão do quadril, foi permitido a
flexão do joelho, potencializando a ação dos músculos do quadril.
41
No teste de abdução e adução do quadril, a ADM testada foi de 0º a 30º de
abdução, partindo da posição neutra.
41
O eixo rotacional do dinamômetro foi
alinhado através de uma linha imaginária que passou pela espinha ilíaca ântero-
superior perpendicularmente ao tronco.
41,67,68
A coxa do voluntário foi fixada logo
acima da fossa poplítea, nove centímetros acima da interlinha articular do joelho,
46
Borges,V.S. Materiais e Métodos
com a almofada da alavanca de teste posicionada no terço distal da coxa,
imediatamente acima do polo superior da patela (FIGURA 5). O joelho, neste teste,
foi mantido passivamente em extensão.
41
Na avaliação da musculatura dos flexores e extensores do quadril o eixo
rotacional do dinamômetro foi alinhado superior e anterior ao trocânter maior do
voluntário (FIGURA 6) quando o quadril estava na posição neutra. Como no teste
anterior, a coxa do voluntário foi fixada logo acima da fossa poplítea, nove
centímetros acima da interlinha articular do joelho, com a almofada da alavanca
posicionada no terço distal da coxa, imediatamente acima do pólo superior da
patela.
41,68
. A ADM testada foi de 0º a 60º de flexão do quadril.
13
Foi permitido ao
FIGURA 5 - Voluntário realizando o movimento de abdução e adução do quadril
estabilizado pelo apoio dos membros superiores no dispositivo estabilizador.
47
Borges,V.S. Materiais e Métodos
voluntário fletir passivamente o joelho durante este movimento (como resultado da
gravidade), pois a posição do joelho pode influenciar no teste. Por exemplo, uma
extensão mantida do joelho diminuiria a ADM de flexão do quadril devido à tensão
dos isquiossurais.
41
Para o grupo controle, também foram feitas avaliações bilaterais, no entanto,
foi considerado o pareamento do membro correspondente com o grupo ATQ.
13
Todos os parâmetros analisados no estudo foram calculados pelo software do
dinamômetro isocinético e registrados em um relatório padrão gerado pelo mesmo.
Antes do cálculo foi selecionada uma opção de filtro do software e windowing,
FIGURA 6 - Voluntário realizando o movimento de flexão e
extensão do quadril estabilizado pelo apoio dos membros
superiores no dispositivo estabilizador.
48
Borges,V.S. Materiais e Métodos
conforme indicação do fabricante para diminuir possíveis artefatos durante a coleta
de dados.
67
2.10 Análise Estatística
As análises estatísticas foram processadas utilizando-se o programa
Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 15.0. O teste Shapiro-Wilk foi
utilizado para verificar a normalidade dos dados das variáveis quantitativas do
estudo.
Estatística descritiva, incluindo índices de medida de tendência central
(média), de dispersão (desvio padrão), proporção e limites (máximo e mínimo), foi
usada para caracterização dos dados.
O teste t de Student para amostras independentes foi utilizado para comparar
os grupos em relação às variáveis: idade, IMC e massa corporal. Os grupos ATQ e
controle foram pareados e a análise da correlação das medidas dos grupos
demonstrou elevada correlação entre as mensurações de indivíduos diferentes.
Portanto, assumiu-se que o pareamento foi efetivo para eliminar a variabilidade entre
os grupos ATQ e controle. Assim, as medidas dos grupos foram consideradas como
medições emparelhadas/repetidas. Portanto aplicou-se análise de variância
(ANOVA) para medidas repetidas com três níveis fatoriais (membro não operado,
membro operado e membro controle) e contrastes pré-planejados para avaliar as
variáveis dependentes: pico de torque e trabalho total proporcional ao peso corporal
e potência média. Identificou-se que a maior parte das medidas conseguiu atender
os pressupostos da técnica (esfericidade, normalidade dos resíduos e correlação
entre os pares de células). Para os dados não atendidos, foi utilizado o Teste de
49
Borges,V.S. Materiais e Métodos
Friedman para análise entre grupos e Wilcoxon para análise intra grupo (membro
não operado versus membro operado).
Análises de correlação de Pearson (r) foram estabelecidas para avaliar a
consistência entre duas variáveis, tempo de pós-operatório e trabalho normalizado
pelo peso corporal em todos os movimentos e velocidades. O nível de significância
foi estabelecido em α = 0,05.
71
50
Borges,V.S. Referências Bibliográficas
CAPÍTULO 3 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Muscular and functional performance after arthroplasty
Borges Page 56 of 94
Title: Muscular and functional performance measurement is reduced in elderly after total hip
arthroplasty: an observational study
Authors:
1. Viviane Santos Borges, MSc., Physiotherapist, Physical Therapy Department, Federal
University of Minas Gerais UFMG, Brazil, visb2@hotmail.com
2. João Marcos Domingues Dias, PhD, Associate Professor, Physical Therapy
Department, Federal University of Minas Gerais UFMG, Brazil, [email protected]
3. Rosângela Corrêa Dias, PhD, Associate Professor, Physical Therapy Department,
Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil,
4. Rita de Cássia Guedes, MSc., Physiotherapist, Physical Therapy Department, Federal
University of Minas Gerais UFMG, Brazil, ritadecassiaguedes@yahoo.com.br
Correspondence (for review):
Name
MSc. Viviane Santos Borges
Department
Physical Therapy Department
Institution
Federal University of Minas Gerais - UFMG
Country
BRAZIL
Tel
(55) 3732412085
Mob
(55) 3799387269
Fax
(55) 3732412686
Email
Correspondence (for publication)
Name
Assoc Prof. João Marcos Domingues Dias
Department
Rehabilitation Sciences Graduate Program, Physical Therapy Department
Institution
Federal University of Minas Gerais (UFMG), Av. Antônio Carlos 6627, 3º
andar, Pampulha, Belo Horizonte MG 31270-901
Country
BRAZIL
Email
Abbreviated title: Muscular and functional performance after arthroplasty
Key words: aged, osteoarthritis, hip, arthroplasty, muscle strength, gait
Word Count: 246 words (Abstract)
2497 words (Introduction, Method, Results, Discussion)
References: 24 references
Tables: 4 tables
Figures: 1 figure
Ethics approval: This study was approved by the Federal University of Minas Gerais
Ethics Committee (ETIC 647/08) and by the Governador Israel
Pinheiro Hospital Ethics Committee HGIP-IPSEMG (CEP 336/08). All
participants gave written informed consent before data collection
began.
Source(s) of support: none
Acknowledgements: We are grateful to Dr. Guydo Marques for his important help with
THA Group recruitment.
Competing interests: none
57
Borges,V.S. Artigo
Muscular and functional performance after arthroplasty
Borges Page 57 of 94
ABSTRACT
Question: Is there any difference between non-operated and operated limbs in relation to the
muscular performance? Is the muscular and functional performance of elderly with total hip
arthroplasty (THA) the same as a matched control group? Design: Observational, cross-
sectional study. Participants: Twenty elderly with THA and a matched control group of 20
subjects, without prosthesis, were included. Outcome measures: Isokinetic muscular
performance (Biodex) and self-selected and fast gait speeds were measured (GAITRite®).
The THA group completed the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC) questionnaire. Bilateral comparisons between THA subject non-operated
and operated limbs and comparisons between groups were undertaken (operated limb and
matched control limb). Results: There were no differences found between the groups with
respect to anthropometric data, age, gender and dominant limb. There were no differences
found between non-operated and operated limbs regarding the peak torque, work and average
power variables. Significant differences between groups were evident for hip abduction
(p≤0.008), knee flexion (p≤0.003) and knee extension (p≤0.003) movements. At the fast gait
speed, statistical significant effects between groups were observed (p=0.017, ES 1.16, 95% CI
1.56 to 2.05). The THA group showed lower scores in the WOMAC following domains: pain
6 (11.85), stiffness 8.12 (15.39) and function 9.12 (20.45). Conclusion: Years after (mean
2.67, SD 1.30 years) THA surgery due to OA, the elderly were not restored to the same levels
of strength and power of the hip abductors, knee flexors and extensor muscles, as compared
with a matched control group.
58
Borges,V.S. Artigo
Muscular and functional performance after arthroplasty
Borges Page 58 of 94
INTRODUCTION
The aging process is accompanied by important skeletal muscle alterations as
reduction in muscle cross-sectional area and decline in muscular performance at slow and fast
angular speeds.(Frontera et al 2008) With surgery interventions, this process gets even worse.
The combination of these adverse effects regarding the reduction in muscular strength and the
accumulative effects of osteoarthritis (OA) and total hip arthroplasty (THA) need to be more
explored. In this way, the purpose of this study was to evaluate the functional and isokinetic
muscular performance of the aged after eight months to five years after total and unilateral hip
arthroplasty due to hip OA.
The research questions were:
1. Is there any difference between non-operated and operated limbs of the elderly who
undergone THA in relation to the muscular performance? And did the time of
prosthesis use influence in the muscular strength?
2. Is the muscular and functional performance of THA elderly the same as comparing
with a matched control group?
METHOD
Design
An observational, cross-sectional study was performed.
Participants
The elderly with THA were selected using convenience sampling, through an
electronic database supplied by the Hospital. The control group, matched by gender, dominant
limb, age and Body Mass Index (BMI), was also selected by convenience sampling from
community.
The eligibility criteria included: elderly aged 60 years or more who underwent
unilateral primary THA due to hip OA, using a cemented prosthesis and a posterolateral
surgical approach. The elderly had to be community residents and able to ambulate without
assistive devices. Subjects were excluded if they had uncontrolled cardiorespiratory diseases;
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Muscular and functional performance after arthroplasty
Borges Page 59 of 94
neurological diseases; balance problems; other disabled osteomuscular diseases; referred hip
or knee pain that exceeds three in the visual analog scale(Suetta et al 2004); hip and knee
range of motion limitation; presence of cognitive impairment assessed by Mini-Mental State
Exam (MMSE)(Brucki 2003) instrument; accumulate at least 30 minutes of physical activity
on most days of the week and in the last three months, including participation in a physical
training program; had undergone other orthopedic surgery in the lower limbs or lumbar spine.
The same inclusion/ exclusion criteria were used for the control group, with the
exception of undergoing THA.
Outcome measures
For investigation and data collection, the subject answered a form (to collect
demographic and clinic data). The isokinetic dynamometer Biodex System 3 Pro® (Biodex
Medical Systems Inc., Shirley, NY, USA), was used to assess dynamic muscular
performance. The GAITRite® System (MAP/CIR INK, Haverton, PA, USA), an electronic
walkway, was used to measure the spatiotemporal parameters of gait (self-selected and fast
gait speeds). The Brazilian version of Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC)(Fernandes MI; Ferraz MB; Ciconelli 2003), was used to
measure the health status of the THA group.(Bellamy et al 1988)
Previously the beginning of data collection, intra-examiner reliability of isokinetic
measurements were established. All measurements were always done by the same
investigator. The intra-examiner reliability was assessed with a group of 10 elderly, aged 60
to 81 years (Mean 68.1 SD 7.62 years). The intra-examiner reliability was estimated by
calculating the intraclass correlation coefficient (ICC). The peak torque (Nm) was the variable
chosen to be analyzed. The elderly were tested on two separate days, at the same time of
day.(Arokoski et al 2004) The ICC for hip abduction and adduction movements ranged from
0.88 to 0.96, for knee flexion and extension movements ranged from 0.91 to 0.98 and for hip
flexion and extension movements the ICC ranged from 0.91 to 0.98.
60
Borges,V.S. Artigo
Muscular and functional performance after arthroplasty
Borges Page 60 of 94
After the identification of elderly with THA, through the electronic database, one
investigator contacted the person by telephone. In this first contact, after receiving
information about the study, patients interested in participating were selected according to
some inclusion/exclusion criteria, avoiding people who do not fit these initial criteria to come
to the laboratory unnecessarily, because the majority of them did not live in the city where the
study was conducted.
Initially, subjects performed gait tests at two speeds: self-selected (‘‘walk at a pace
that is comfortable for you”) and fast (‘‘walk at a pace that is faster than you would normally
walk, without running’’). The number of trials was determined in a pilot study. Six trials were
recorded for each subject and for each speed, and the average was used for subsequent
analysis.(Beauchet et al 2009) Participants started and finished walking 2 meters before and
after the mat, respectively, to allow for acceleration and deceleration.(Menz et al 2004) The
order of the gait speed tests was not randomized, starting with the self-selected speed. The
spatiotemporal parameters analyzed (mean of self-selected and fast velocity normalized by the
leg length) were calculated by the GAITrite® software and then were processed by the
investigator.
Following the gait speed tests and before the muscular performance measurements, the
participant performed at least five minutes of warm-up on a treadmill.(Rossi et al 2006)
Before each test on the dynamometer, the volunteer performed two familiarization trials of
three maximal repetitions for each movement and angular speed, to minimize the variability
of measurements (coefficient of variability) and to get the sincerity effort during isokinetic
testing. The non-operated side was tested first to increase the subject’s comfort with the
procedure. For the control group, the test was initiated with the dominant.
The testing positions were constant, to minimize testing duration and limit
fatigue.(Johnson et al 2004) The first movements performed were knee extension and flexion,
keeping the participant comfortable, because this joint is free of prosthesis. Then, the hip
movements were tested: abduction/adduction and flexion/extension. During the tests,
standardized verbal encouragement was given to ensure the maximal force.(Dvir 1995)
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Concentric isokinetic movements were tested in both limbs. The variables peak torque
and maximal work normalized by body mass at a low angular velocity (60°/s), and the peak
torque normalized by body mass and the average power at fast angular velocity (120°/s e
180°/s), were considered for analyses. Knee flexion and extension movements were assessed
at a preset angular speed of 60°/s (five repetitions) and 180°/s (15 repetitions)(Suetta et al
2004) and over a range of motion of 85°, from 5° to 90° of knee flexion. Hip abduction,
adduction, flexion and extension movements were assessed at a preset angular speed of 60°/s
(five repetitions) and at 120°/s (15 repetitions).(Bertocci et al 2004, Johnson et al 2004, Rossi
et al 2006) For the hip adduction and abduction movements it was used a range of motion of
0° to 30° and for hip flexion and extension movements it was used a range of motion of 0° to
60°.(Dvir 1995)
Because of its functional relevance, the standing weight-bearing posture was chosen
for assessing the hip measurements. The elderly were positioned in standing by using a
especially adjustable stabilization frame.(Cahalan et al 1989) As the participants were unable
to consistently generate adduction torque at 120°/s, this movement at this angular velocity
was not considered for analysis.
For the control group, bilateral measures were performed, but only the matched
control limb was considered for analyses. All assessed parameters of the study were
calculated by the dynamometer software and were recorded on a standard output provided by
the system. Before the calculations, the options of filter and windowing were selected. The
gravity correction was obtained before each test and the calibration of the dynamometer was
performed according to the specifications of the manufacturer’s service manual.
Data analysis
The sample size calculation was based on Bertocci et al study’s information of 2004.
Considering a two-tailed analysis and a significance level of α= 0.05 and a statistical power of
0.80, it was established a sample size of 40 elderly, 20 in the THA group and 20 in the control
group.
62
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The values were expressed as mean, standard deviation, ranges and proportion. The
normality of distribution was assessed using the Shapiro-Wilk test. Independent t tests and
repeated measures ANOVA with three levels and pre-defined contrasts were used. Data
without a normal distribution were analyzed using Wilcoxon signed-rank test and Friedman
test. These tests were used to assess the differences between operated versus non-operated
limbs and differences between groups, respectively. The Pearson´s correlation coefficient was
used to quantify correlation between time of post-operative and maximal work normalized by
body mass. An alpha level of 0.05 was set for all statistical tests of significance.
RESULTS
Participants
The sample consisted of 20 elderly with THA and a control group of 20 subjects
without arthroplasty, matched by gender, age, BMI, and dominant limb. Table 1 shows
descriptive characteristics of both groups regarding anthropometric data, age, gender,
comorbidities and information about the surgery for the THA group. There were no
differences between groups (p> 0.05) regarding demographic and anthropometric data. The
Table 2 summarizes the results of WOMAC scores, presented by domains.
Research question 1
There were no significant differences between the non-operated and operated limbs in
relation to peak torque and maximal work normalized by body mass and average power
variables in all movements and at the different velocities (Table 3).
The Pearson´s correlation did not show association between the maximal work
normalized by body mass and the time of prosthesis use (years) for all movements and
velocities (p>0.20)(data not showed). It indicates that the elderly who have more time of
surgery don’t necessarily have greater strength compared with those who have less time of
prosthesis.
Research question 2
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Comparisons between groups showed decreased muscular performance in the THA
elderly operated limbs for hip abduction, knee flexion and extension movements, at slow and
fast velocities (Table 4).
At the self-selected gait speed, no difference between groups was observed THA=1.28
m/s (0.17), control= 1.34 m/s (0.22), p=0.47. But at the maximal gait speed (Figure 1),
significant difference between groups was observed. Maximal gait speed was significantly
lower in the THA group, p=0.017.
DISCUSSION
Although previous studies(Bertocci et al 2004, Rossi et al 2006, Suetta et al 2004)
have evaluated the muscular performance of elderly who underwent THA, the time of post-
operative did not overtake 5 months and none of these studies evaluated so many muscle
groups as the present one. Besides, the hip measurements were not carried out in standing
position;(Rossi et al 2006, Suetta et al 2004) however the majority of hip functional
movements is performed in orthostatism.(Dvir 1995)
Bertucci et al 2004, did not find differences in strength and power of hip flexor,
extensor and abductor muscles when non-operated and operated limb were compared.
However, when comparing with a control group without THA, these differences were
observed in all movements assessed. In the study by Shih et al 1994, where hip flexor,
extensor and abductor muscles were tested in the isometric mode one year after THA surgery,
only the hip flexors showed decrease in strength parameters.
In the present study, the hip abductor muscular performance parameters of the THA
group were inferior compared with the control group. These muscles, especially the gluteus
medius, have the function of stabilizing the pelvis on the frontal plane, playing an important
role in the balance control and gait.(Amaro et al 2007, Johnson et al 2004) The elderly hip
abductor torque integrity is essential to lateral stability, mainly in situations requiring rapid
torque production with a critical time period.(Johnson et al 2004) The aging process changes
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the torque production ability, explained by sarcopenia, type II muscle atrophy, or other
physiologic phenomena.(Arokoski et al 2004, Johnson et al 2004) The capability to generate
torque in elderly woman decline more than 40% for both hip abduction and
adduction.(Johnson et al 2004) In joint deformity conditions, as OA, the results are even
worse.(Arokoski et al 2004, Rossi et al 2006, Suetta et al 2004) And after surgery, the hip
muscular atrophy could remain until two years after the procedure, providing reduced
protection of the implant.(Trudelle-Jackson et al 2002)
There is a strong biomechanics relationship between hip and knee joints.(Chang et al
2005, McGibbon and Krebs 2002, Suetta et al 2004) Decrease in hip abductor strength,
increase the medial load on ipsilateral medial knee, potentially increase the likelihood of
medial knee OA.(Chang et al 2005) As a compensatory mechanism, the existing alteration on
the knee joint can reduce the knee extensor strength and increase the hip extension strength
caused by abnormal knee kinematics.(McGibbon and Krebs 2002) Amaro et al 2007
discussed about the maintenance of abductors structure and function of both hips, indicating
that the weakness of abductor muscle fibers could be of etiological importance in the
development or progression of hip OA.
Aroskoski et al 2002, showed that the hip isometric and isokinetic extension torques
did not differ when the OA group was compared with a control group. In the present study,
even excluding elderly with Knee and hip OA, articular degenerative processes affecting these
joints without participant’s knowledge, could be the etiologic factors of the reduced knee
extensor and flexor torque, work and power and the maintenance of these parameters in hip
extensor movements.
Employing similar characteristics as the present study, Suetta et al 2004 evaluated the
knee flexor and extensor peak torque in the elderly before and after THA surgery. After 12
weeks, the peak torque increased on the operated side, in the group who participated in
resistance training, 28% and 22% at the preset angular velocities (60°/s and 180°/s). In
contrast, Reardon et al 2001, demonstrated significant atrophy of the ipsilateral quadriceps
muscle which persisted at 5 months follow-up, despite physical rehabilitation.
65
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As an inclusion criterion, the posterolateral approach was the procedure investigated
in the present study. There is a long debate about the best surgery procedure, however this
issue is controversial and the results are inconclusive regarding the merit of the best
approach.(Downing et al 2001, Maffiuletti et al 2009) Maffiuletti et al 2009, investigated the
spatiotemporal parameters of gait in two elderly groups, following different THA procedures
and compared with a group of age-matched individuals. At fast gait speed, it was observed
significantly lower speed in the THA group than in control group.
Walking speed is an important indicator of functionality, its assessment is simple, and
has been essential to clinical practice.(Menz et al 2004) The effective elderly ability in
modulating their gait speed is a necessary and safe strategy, mainly when talking about a
functional environment, for example crossing the street. In this way, problems in increasing
the step length and the cadence to accelerate the gait, may generate balance alterations and
risk of falls.(McGibbon and Krebs 2002, Menz et al 2004) The isokinetic muscular
performance deficits may contribute to impairment in postural stability and affects gait
patterns.(Bertocci et al 2004, Shih et al 1994, Trudelle-Jackson et al 2002)
In accordance with other studies,(Downing et al 2001, Hamel et al 2008, Maffiuletti et
al 2009) lower scores in the WOMAC domains were observed. It shows that elderly who
underwent THA can experience excellent health state. WOMAC is a reliable, valid and
responsive questionnaire to detect changes after THA.(Bellamy et al 1988)
The outcomes of this study provide important information that can be used to design
rehabilitation protocols. The program should be effective to produce sufficient muscle
contractile activation, ensuring the muscular protective effect to the joints.
66
Borges,V.S. Artigo
Muscular and functional performance after arthroplasty
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Table 1 – Clinic and Demographic Subject Characteristics
# Comorbidities consisted of besides OA conditions as: diabetes, arterial hypertension,
gastritis, glaucoma, hypercholesterolemy and hypothyroidism.
N/A= not applicable; PO= Post-operative.
Characteristic
THA Group (n=20)
Control Group (n=20)
p
Age (yr), mean (SD)
70.10 (5.77)
70.50 (5.39)
0.82
BMI (Kg/m
2
)
Body Mass (kg)
28.11 (3.78)
75.54 (13.06)
28.43 (3.45)
75.49 (10.24)
0.77
0.98
Gender – n male (%)
11 (55)
11 (55)
# Comorbidities, n (%)
None
One
Two or more
1 (5)
15 (75)
4 (20)
1 (5)
17 (85)
2 (10)
Hip Prosthesis, n right (%)
12 (60)
N/A
Surgery Complications, n (%)
Yes
No
2 (10)
18 (90)
N/A
Time of prosthesis use (yr), mean (SD)
2.67 (1.30)
N/A
PO physical therapy, n (%)
Yes
No
13 (65%)
7 (35%)
N/A
69
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Table 2 – WOMAC questionnaire outcomes for the THA Group
*min-max, minimum and maximum limits.
WOMAC
Domains
mean (SD)
*min-max
Pain
6 (11.8)
0-50
Stiffness
8 (15.3)
0-50
Physical Function
9 (20.4)
0-100
70
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Table 3 - Muscular performance parameters: mean (SD) and p values, differences between
non-operated and operated limbs in the THA group.
No significant differences were observed.
#
normalized by body mass.
ANOVA and Wilcoxon* analyses.
v= angular velocity; NO = non-operated; O= operated.
Movement
v = 60°/s
Hip
Peak Torque (%)
#
p
Maximal
Work (%)
#
p
Extension (knee)
NO
O
149.2 (33.6)
139.1 (32.6)
0.16
149.0 (37.8)
139.8 (35.3)
0.20
Flexion (Knee)
NO
O
62.7 (15.5)
59.9 (22.4)
0.39
63.6 (19.7)
63.2 (27.4)
0.91
Abduction
NO
O
108.7 (20.4)
114.3 (27.2)
0.30
37.1 (8.3)
37.9 (10.7)
0.71
Adduction
NO
O
101.5 (37.8)
104.8 (34.5)
0.64
24.9 (13.1)
26.1 (11.1)
0.25*
Flexion
NO
O
132.4 (25.6)
129.9 (30.6)
0.66
96.6 (21.6)
95.1 (24.6)
0.73*
Extension
NO
O
107.3 (33.9)
109.2 (33.8)
0.69
70.1 (30.4)
68.8 (31.4)
0.85*
Movement
v= 120°/s e 180°/s
Hip
Peak Torque (%)
#
p
Average Power
(W)
p
Extension 180°/s (knee)
NO
O
94.5 (17.3)
94.8 (20.6)
0.93
94.43 (27.1)
97.64 (35.4)
0.44
Flexion 180°/s (knee)
NO
O
44.4 (9.9)
43.8 (11.4)
0.82
38.04 (16.6)
37.72 (19.3)
0.97*
Abduction 120°/s
NO
O
74.6 (24.6)
76.9 (29.8)
0.61
37.21 (16.1)
36.26 (15.8)
0.71
Extension 120°/s
NO
O
106.8 (39.8)
106.6 (43.5)
0.85*
56.34 (31.9)
51.39 (36.1)
0.33*
Flexion 120°/s
NO
O
130.8 (25.3)
120.9 (31.3)
0.07
88.41 (22.8)
86.57 (26.5)
0.66
71
Borges, V.S. Artigo
Muscular and functional performance after arthroplasty
Borges Page 71 of 94
Table 4 – Muscular performance parameters: mean (SD), p and power values, differences
between THA elderly operated and matched control limbs.
#
normalized by body mass
ANOVA and Friedman* analyses.
v= angular velocity; W= watts; Con= control
Movement
v = 60°/s
Hip
Peak Torque (%)
#
p
Power
Maximal
Work (%)#
p
Power
Extension (knee)
THA
Con
139.1 (32.6)
172.6 ( 39.4)
0.00
0.99
139.8 (35.3)
177.8 ( 37.9)
0.00
1.00
Flexion (Knee)
THA
Con
59.9 (22.4)
79.6 ( 26.3)
0.00
0.93
63.2 (27.4)
83.3 ( 2.9)
0.00
0.92
Abduction
THA
Con
114.3 (27.2)
138.3 ( 31.5)
0.00
0.99
37.9 (10.7)
42.9 ( 13.3)
0.08
0.42
Adduction
THA
Con
104.8 (34.5)
116.3 (34.9)
0.19
0.25
26.1 (11.1)
29.6 (12.6)
0.49*
0.27
Flexion
THA
Con
129.9 (30.6)
144.4 (31.1)
0.16
0.28
95.1 (24.6)
104.8 (25.4)
0.37*
0.27
Extension
THA
Con
109.1 (33.9)
131.8 (45.7)
0.37*
0.51
68.8 (31.4)
78.9 (31.6)
0.18*
0.51
Movement
v= 120°/s e 180°/s
Hip
Peak Torque (%)#
p
Power
Average Power
(W)
p
Power
Extension 180°/s
(knee)
THA
Con
94.8 (20.6)
115.8 ( 31.6)
0.00
0.98
97.6 (35.4)
120.9 (41.6)
0.00
0.93
Flexion 180°/s (knee)
THA
Con
43.8 (11.4)
56.5 (17.4)
0.00
0.93
37.7 (19.3)
54.7 (24.3)
0.00*
0.92*
Abduction 120°/s
THA
Con
76.9 (29.8)
98.8 ( 32.4)
0.00
0.80
36.3 (15.8)
48.0 ( 18.8)
0.03
0.61
Extension 120°/s
THA
Con
120.9 (31.2)
134.8 (35.2)
0.39
0.13
86.5 (26.5)
93.8 (34.2)
0.44
0.12
Flexion 120°/s
THA
Con
106.6 (43.5)
121.5 (45.0)
0.23
0.22
51.4 (36.1)
68.6 (42.1)
0.37*
0.34*
72
Borges, V.S. Artigo
Muscular and functional performance after arthroplasty
Borges Page 72 of 94
Figure 1. Gait velocity at self-selected (A) and fast (B) speeds by group, normalized by the
leg length. *significant higher than in the THA group (Con= 1.96 m/s, THA= 1.71 m/s),
p=0.017, ES 1.16 (95% CI 1.56 to 2.05).
73
BORGES, V.S. Considerações Finais
CAPÍTULO 5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo teve como objetivo avaliar o desempenho funcional e
muscular isocinético concêntrico em idosos com um período de pós-operatório
variando entre oito meses e cinco anos de artroplastia total e unilateral de quadril em
conseqüência de OA.
De acordo com os resultados, não foram observadas diferenças no
desempenho muscular (pico de torque normalizado, trabalho máximo normalizado e
potência média) do quadril e joelho entre membro sem prótese e com prótese no
grupo ATQ. No entanto, quando os grupos ATQ e controle foram comparados,
observou-se diferença significativa nos movimentos de abdução do quadril, extensão
e flexão do joelho nas velocidades avaliadas.
A média da velocidade de marcha rápida foi superior no grupo controle (1,96
m/s, p=0,017). Na velocidade auto-selecionada os grupos foram homogêneos. O
tempo de pós-operatório não influenciou na força muscular, representada pelo
trabalho máximo normalizado.
Apesar dos cuidados metodológicos adotados no desenvolvimento deste
estudo, algumas limitações devem ser consideradas como: a investigação superficial
do nível de atividade física e da reabilitação no período pós-operatório; a não
verificação do tempo médio de diagnóstico em anos da OA e o tipo de desenho
deste estudo, não podendo inferir conclusões de causalidade.
No entanto, os resultados deste estudo fornecem informações consideráveis
para a elaboração de protocolos de tratamentos específicos para idosos submetidos
à ATQ, assim como medidas preventivas. É importante que o programa reabilitador
seja eficaz para gerar integridade da musculatura, evitando que novos processos
degenerativos acometam outras articulações. Futuros estudos são necessários para
74
BORGES, V.S. Considerações Finais
esclarecer o efeito longitudinal da ATQ no desempenho muscular de indivíduos
idosos.
75
Borges,V.S. Apêndices
APÊNDICES
76
Borges,V.S. Apêndices
APÊNDICE A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO -
MESTRADO
PROJETO DE PESQUISA:
Desempenho Muscular e Funcional em Idosos após Artroplastia Total de Quadril
RESPONSÁVEIS:
Pesquisadora: Viviane Santos Borges (37) 3241-2085; (37) 9938-7269.
Orientador: Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias (31) 3409-4783.
Co-orientadora: Dra. Rosângela Corrêa Dias (31) 3409-4783.
ENDEREÇO:
Departamento de Fisioterapia: Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional – 3º andar, Campus Pampulha. Fone: (31) 3409-4783; (31) 3409-4788.
Comitê de Ética em Pesquisa: Avenida Antônio Carlos, 6627, Belo Horizonte, MG.
CEP: 31270-000. Fone: (31) 3409-4592.
Prezado (a) participante,
Obrigada por aceitar o convite de participar desse estudo. O objetivo dessa pesquisa
é avaliar a força dos músculos do quadril e do joelho de idosos com osteoartrite
(artrose) que colocaram prótese no quadril.
Procedimento do estudo:
O estudo constará de três etapas a serem realizadas em um dos laboratórios
do Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de
Minas Gerais em único encontro que deverá durar aproximadamente duas horas. É
importante que você use roupas leves durante a realização do teste, que não
impeçam os movimentos das pernas e do quadril, como por exemplo: calça de
ginástica, short ou bermuda, camisa de malha ou de outro tecido que não faça sentir
muito calor, e tênis confortável. Estas etapas encontram-se descritas a seguir na
seqüência em que serão executadas.
77
Borges,V.S. Apêndices
1
ª
etapa:
Será composta de três questionários. O primeiro consta da avaliação de sua
memória; o segundo referente aos seus dados pessoais, tempo e medidas do seu
peso e altura; o terceiro e último você deverá relatar suas dificuldades com relação à
dor, rigidez e limitações funcionais.
2
ª
etapa:
Solicitaremos que o (a) Sr.(a) caminhe em uma velocidade normal e rápida em
em um tapete de aproximadamente 5 metros, para avaliar sua movimentação ao
andar.
3
ª
etapa:
Em seguida você realizará um aquecimento como preparação para sua
participação no teste. Este aquecimento será feito em uma esteira por 5 minutos em
uma velocidade moderada. Após este aquecimento será realizado o teste
propriamente dito. Ele ocorrerá em um aparelho que mede a força muscular exercida
em cada movimento. Antes do teste no qual você deverá fazer o máximo de força
possível, serão realizados alguns movimentos no aparelho para que você possa se
acostumar com o movimento e com a velocidade do teste.
Riscos e desconfortos:
Os riscos de sua participação nesta pesquisa são mínimos. Pode ser que
você sinta algum cansaço durante o teste, o mesmo tipo de cansaço que você sente
quando realiza alguma atividade física (caminhada, ginástica, etc), mas este
cansaço tende a desaparecer em algumas horas. Porém, caso ocorra algum
prejuízo à sua saúde comprovadamente causado pelos procedimentos desta
pesquisa, você será encaminhado a tratamento clínico adequado sem nenhum custo
para você.
Para assegurar sua privacidade será colocado na sua ficha um número de
identificação, sendo que seu nome nunca será revelado em nenhuma situação.
Caso as informações obtidas com esta pesquisa sejam publicadas em alguma
revista ou evento científico, você não será identificado, pois será representado com
um número. Além disso, os dados publicados informarão sobre o comportamento do
grupo de participantes como um todo, e não de um participante sozinho.
Informamos que o (a) Sr.(a) não receberá qualquer tipo de compensação
financeira em função da sua participação neste estudo e que, no entanto, quaisquer
78
Borges,V.S. Apêndices
outros gastos adicionais serão absorvidos pela pesquisa e são de responsabilidade
do pesquisador.
Benefícios:
Os benefícios que você terá com os procedimentos desta pesquisa inclue
uma avaliação detalhada do desempenho dos músculos do seu quadril e joelho.
Este estudo também fará com que os profissionais da área da saúde, principalmente
da área de fisioterapia, gerontologia e reabilitação, compreendam melhor algumas
mudanças que podem ocorrer no desempenho dos músculos dos idosos que
colocam prótese no quadril, contribuindo para direcionar ações voltadas para a
avaliação e o tratamento de pessoas que fazem esse tipo de cirurgia.
Recusa ou abandono:
Sua participação é inteiramente voluntária e caso não deseje mais participar
do estudo, terá a liberdade de se retirar, sem que recaia sobre o(a) Sr.(a) nenhuma
penalização. Os pesquisadores podem decidir sobre a sua exclusão do estudo por
razões científicas, sobre as quais o(a) senhor(a) será devidamente informado. O
Sr.(a) receberá uma cópia deste Termo de Consentimento e poderá consultar
alguém de sua confiança, caso queira, antes de assiná-lo.
Depois de ter lido as informações acima, se for de sua vontade participar, por
favor, preencha o consentimento abaixo.
CONSENTIMENTO
Declaro que li e entendi as informações contidas acima. Todas as minhas
dúvidas foram esclarecidas e recebi uma cópia deste formulário de consentimento.
Assim, eu _____________________________________________, abaixo
assinado, concordo em participar, de livre e espontânea vontade deste estudo.
Belo Horizonte, _____de ________________de ______.
_____________________ _______________________
Assinatura do participante Testemunha
Responsáveis:
_______________________ _________________________________
Viviane Santos Borges Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias
Pesquisadora Orientador
79
Borges,V.S. Apêndices
TERMO DE UTILIZAÇÃO DE IMAGEM
Eu, ______________________________________________________, autorizo a
utilização de minha imagem, em filmes ou fotografias, em eventos tais como:
congressos, simpósios, jornadas, salas de aula e em revistas científicas, com o
estrito propósito de cunho científico.
Belo Horizonte, _____ de __________________________ de _______.
____________________________________________
Assinatura do Voluntário
____________________________________________
Testemunha
____________________________________________
Ft. Viviane Santos Borges
Pesquisadora
___________________________________________
Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias
Orientador
80
Borges,V.S. Apêndices
APÊNDICE B – Ficha de Avaliação
81
Borges,V.S. Anexos
ANEXOS
82
Borges,V.S. Anexos
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas
Gerais
83
Borges,V.S. Anexos
ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética do Hospital Governador Israel
Pinheiro - Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais
HGIP-IPSEMG
84
Borges,V.S. Anexos
ANEXO C – Mini-Exame do Estado Mental
ORIENTAÇÃO TEMPORAL
Max.
Pontuação
Que dia é hoje?
1
Em que mês estamos?
1
Em que ano estamos?
1
Em que dia da semana estamos?
1
Qual a hora aproximada?
1
Considere correta até 1h a mais ou a menos
em relação à hora real.
ORIENTAÇÃO ESPACIAL
Max.
Pontuação
Em que local nós estamos?
1
Perguntar apontando para o chão.
Que local é este aqui?
1
Apontar ao redor, em um sentido mais
amplo.
Em que bairro nós estamos ou qual o nome
de uma rua próxima?
1
Em que cidade nós estamos?
1
Em que Estado nós estamos?
1
MEMÓRIA IMEDIATA
Max.
Pontuação
Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las
a seguir: “carro, vaso, tijolo”.
3
Um ponto para cada palavra repetida
acertadamente na 1ª vez. Repetir as
palavras até três vezes para o aprendizado,
se houver erros.
CÁLCULO
Max.
Pontuação
Subtração de setes seriadamente (100-7, 93-
7, 86-7, 79-7, 72-7, 65).
5
Se houver erro, corrija-o e prossiga.
Considere correto se o examinado
espontaneamente se auto-corrigir.
EVOCAÇÃO DE PALVRAS
Max.
Pontuação
Quais são as palavras que o (a) Sr. (a)
acabou de repetir?
3
Um ponto para cada uma das três palavras
evocadas.
NOMEAÇÃO
Max.
Pontuação
Nomear um relógio e uma caneta
2
REPETIÇÃO
Max.
Pontuação
Repetir a frase: “Nem aqui, nem ali, nem lá”.
1
Considerar somente se a repetição for
perfeita.
COMANDO
Max.
Pontuação
Pegue este papel com a mão direita, dobre-o
ao meio e coloque-o no chão.
3
Um ponto para cada etapa correta. Não dar
dicas no meio da tarefa.
LEITURA
Max.
Pontuação
Mostre a frase “FECHE OS OLHOS” e peça
para fazer o que está sendo mandado.
1
Deve realizar o comando.
FRASE
Max.
Pontuação
Pedir para escrever uma frase.
1
Se não compreender o significado, ajude
com: alguma frase que tenha começo, meio
e fim; alguma coisa que aconteceu hoje;
alguma coisa que queira dizer. Não
considerar erros gramaticais ou ortográficos.
CÓPIA DO DESENHO
1
Peça para fazer o melhor possível.
Considere apenas se houver 2 pentágonos
com uma interseção.
TOTAL
30
Referência: Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF. Sugestões para o uso do
mini-exame do estado mental no Brasil. Arq Neuro-Psiquiatr 2003;61(3B):777-81.
85
Borges,V.S. Anexos
ANEXO D – Índice WOMAC para Osteoartrite
ANONIMATO E CONFIDENCIALIDADE
Toda informação que você fornecer será considerada estritamente confidencial e
será apresentada apenas como estatística do grupo de indivíduos. Nenhum dado
que identifique um indivíduo com uma resposta específica ou genérica será
apresentado. Se você tem alguma pergunta ou comentários sobre esta pesquisa,
por favor, sinta-se a vontade para escrever ou telefonar:
Ft. Viviane Santos Borges
Universidade Federal de Minas Gerais
Avenida Antônio Carlos, n° 6627, Pampulha. Belo Horizonte – MG Cep: 31270-010
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional Departamento de
Fisioterapia. Tel.: (31) 3409-4592. Telefone do Laboratório de Desempenho Motor e
Funcional Humano (31) 3409-4788.
Residência:
Av. Dr. Dorinato Lima, nº 216, Lourdes – Itaúna MG Cep: 35680-188
Telefones: (37) 32412085 ou (37) 9991-6250
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
Nas seções A, B e C as perguntas serão feitas da seguinte forma e você deverá
respondê-las colocando um “X” em um dos quadrados.
NOTA:
1. Se você colocar o ”X” no quadrado da extrema esquerda, ou seja:
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
Então você está indicando que você não tem dor.
2. Se você colocar o “X” no quadrado da extrema direita, ex.:
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
Então você está indicando que sua dor é muito intensa.
3. Por favor, observe:
a. Que quanto mais à direita você colocar o “X”, maior a dor que você está sentindo.
b. Que quanto mais à esquerda você colocar o “X”, menor a dor que você está
sentindo.
c. Favor não coloque o “X” fora dos quadrados. Você será solicitado a indicar neste
tipo de escala a intensidade de dor, rigidez ou incapacidade que você está sentindo.
Por favor lembre que quanto mais à direita você colocar o “X”, você está indicando
que está sentindo maior dor, rigidez ou incapacidade.
SEÇÃO A
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que você está atualmente
sentindo devido a artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor, coloque a
intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (Por favor, marque suas
respostas com um “X”).
86
Borges,V.S. Anexos
Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?
1-Caminhando em um lugar plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Subindo ou descendo escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- A noite deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
4-Sentando-se ou deitando-se.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
5- Ficando em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
SEÇÃO B
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas juntas (não dor), que
você está atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas últimas 72 horas.
Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para movimentar suas juntas
(Por favor, marque suas respostas com um “X”).
1. Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2. Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no
decorrer do dia?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
SEÇÃO C
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a sua atividade física. Nós chamamos atividade
física, sua capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo(a). Para cada
uma das atividades a seguir, por favor, indique o grau de dificuldade que você está
tendo devido à artrite em seu joelho durante as últimas 72 horas (Por favor, marque
suas respostas com um “X”).
Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:
1 - Descer escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Subir escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- Levantar-se estando sentada.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
4- Ficar em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
87
Borges,V.S. Anexos
5- Abaixar-se para pegar algo.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
6- Andar no plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
7- Entrar e sair do carro.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
8- Ir fazer compras.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
9- Colocar meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
10- Levantar-se da cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
11- Tirar as meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
12- Ficar deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
13- Entrar e sair do banho.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
14 - Se sentar.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
15- Sentar e levantar do vaso sanitário.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
16- Fazer tarefas domésticas pesadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
17- Fazer tarefas domésticas leves.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
OBRIGADA POR RESPONDER ESTE QUESTIONÁRIO
Referência: FERNANDES,M.I.; FERRAZ,M.B.; CICONELLI,R.M.- Tradução e Validação do
Questionário de Qualidade de Vida Específico para Osteoartrose (WOMAC) para a Língua
Portuguesa. Rev Paul Reumatol, v. 10, p. 25, 2003.
88
Borges,V.S. Anexos
ANEXO E – Normas para Publicação do Journal of Physiotherapy
Journal of Physiotherapy welcomes contributions that are relevant to the science or practice
of physiotherapy. The Editorial Board is committed to publishing excellent research and will
consider the following types of papers:
Systematic reviews
Clinical trials
Economic analyses
Experimental studies
Qualitative studies
Epidemiological studies
Observational studies
Case studies
Narrative reviews
The following types of studies are low priority:
Studies of the reliability or validity of clinical measurement procedures
Surveys of physiotherapy students
Surveys of physiotherapy practice
Any survey with low response rates (< 70%)
Submission of these types of studies should be accompanied by a short (< 100 words)
explanation of why the study would be of particular interest to readers of JoP. The Editorial
Board will decide, on the basis of this explanation and the abstract, whether the manuscript
should be considered for publication. If accepted, such studies will be published as papers of
less than 2000 words with no more than one table or figure.
Manuscript length (not including title page, abstract, references, tables or figure legends)
depends on the type of study:
Systematic reviews up to 5000 words
Clinical trials, experimental and qualitative studies up to 3500 words
Observational studies up to 2500 words
Authors may be invited, or in some cases required, to place important supplementary material
as electronic addenda (eAddenda) on the JoP web site.
Presentation
Research manuscripts should consist of a title page, abstract, text, references, tables, and
figures. Manuscripts should be prepared with 2.5 cm margins and a footer containing an
abbreviated title, the first author’s family name, page number and date. The abstract,
introduction, method, results, and discussion should be 1.5 line-spaced, but all other text
should be single-spaced. Put a double return between paragraphs.
Title Page
The title of the manuscript should not be more than 25 words and should be in two parts. Give
the main results of the study followed by a colon and the method used, eg, ‘A resource-
efficient exercise program after discharge from rehabilitation improves standing ability in
people after stroke: a placebo-controlled, randomised trial’. Then, list all authors and their
degrees, positions, institutions, country, and email address. Nominate a corresponding author
for the review who is authorised to negotiate and approve editorial revisions, provide his/her
89
Borges,V.S. Anexos
title (Professor, Dr, etc) and give contact details (telephone number, mobile number, fax
number, and email address). You may nominate a different corresponding author for
publication; provide his/her title (Professor, Dr, etc) and short contact details
(department/institution, postal address and email address). Provide a running head of up to six
words. Next, for indexing purposes, select up to eight key words from the Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH). MeSH Headings can be found on the PubMed MeSH
browser at www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. List the word count for the abstract and
the body of the text, as well as the number of references, tables, and figures. Lastly, list the
Ethics Committee(s) that approved the study and the procedures for gaining consent, source(s)
of support, acknowledgements, and any competing interests. Acknowledgments should
include statements of important contributions which do not justify authorship. The nature of
the contribution should be specified. It is customary to seek permission of people named in
the acknowledgments.
Abstract
An abstract of no more than 250 words is required for all submissions using the headings:
Question, Design, Participants, Intervention, Outcome measures, Results, Conclusion, Trial
registration as appropriate. The results should include estimates of effect sizes and their
confidence intervals rather than p values. Abstracts should not contain references.
Introduction
The introduction should justify the aims of the manuscript. Only references essential to
understanding the aims of the manuscript should be included. Introductions rarely need be
longer than three paragraphs. At the end of the introduction, list the research questions
explicitly.
Method
Use the subheadings: Design, Participants therapists centres, Intervention, Outcome measures,
Data analysis as appropriate to the design of the study. Restrict headings to no more than two
levels of importance (ie, avoid sub-subheadings). Where aspects of the method have been
described in other widely-available publications, a reference to those publications may suffice
whereas newly-developed procedures should be described in more detail. In the Design
section, describe the overall design, especially the timing of intervention and measurement
and any randomisation or blinding procedures. In the Participants, therapists, centres
section, outline the recruitment procedures and the inclusion and exclusion criteria for
eligibility of participants, therapists, and centres. In the Intervention section, put as much
detail as possible, using the eAddenda option of JoP as necessary. In the Outcome measures
section, state the impairment/activity limitation/participation restriction being collected (eg,
walking) and its measurement with units (eg, velocity during 10 m Walk Test in m/s). Other
examples are: strength measured as peak isometric elbow extensor torque using hand-held
dynamometry in Nm, or pain measured as intensity at rest on a 10-cm VAS in cm. It can be
useful to divide outcome measures into those examining impairments vs activity limitations
vs participation restrictions. It is only necessary to refer to manufacturers’ information for
equipment when the precise specifications could be important to interpretation of the study.
Information should be placed in a footnote at the end of the text, coded using consecutive,
superscripted lower case letters in brackets.In the Data analysis section, outline any a priori
power analysis carried out to determine the number of participants needed for the study.
Outline any calculation done to the data. Explain how the research questions are answered by
the interpretive tests but do not name the statistical package used if it is widely available.
90
Borges,V.S. Anexos
Results
The first subheading should be Flow of participants, therapsits, and centres through the
study where the numbers at each point in the study are presented as well as baseline
characteristics. The remainder of the results should only report the data that answer the
research questions and should be organised under subheadings that reflect those questions.
Pertinent results should be reported using text and/or tables and/or figures; tables are more
useful than figures because exact values are given. Avoid repeating in the text data presented
in tables or figures. Do not duplicate data in tables and figures. When reporting data, be
conscious of the precision of the data and only report a meaningful number of decimal places.
Usually, report numbers between 0 and 1 to 2 decimal places, between 1 and 10 to 1 decimal
place, and above 10 with no decimal place. All data reported as numbers should also be given
as a percentage of the sample (in brackets) rounded off, eg, 17 (34%) of the participants were
men. All data reported as means should also be accompanied by the standard deviation (in
brackets), eg, the mean height of participants was 1.53 m (SD 0.23). When reporting the
results of interpretive tests, report the size of the effect rather than its statistical significance,
eg, ‘People with arthritis were twice as likely to sprain their ankle (OR 0.50, 95% CI 0.25 to
0.75)’ or ‘People after stroke walked 0.65 m/s (95% CI 0.60 to 0.70) slower than their age-
matched healthy counterparts’, but not ‘People with asthma were significantly more
breathless after exercise (p = 0.02)’.
Discussion
New and important findings should be emphasised but, as a rule, data already presented in the
Method and Results sections should not be repeated. Implications and limitations of the
findings and their clinical application should be discussed. The length of the Discussion
should be commensurate with the number of important findings; usually it will be less than
750 words. Do not include a separate conclusion at the end of the Discussion.
References
Only essential references should be cited. Most research will require fewer than 30 references.
If the research requires considerably more, eg, systematic reviews of areas with many clinical
trials, references may be placed on the eAddenda. Use the name/date system in the text.
Citations are separated by commas but there is no comma between the authors’ names and the
year of publication. When referring to more than one paper, place the papers in alphabetical
order according to the family name of the first author, eg, ‘Armstrong 1999, Jones 2002,
Smith and Jones 2009’. When there are two authors of a paper, mention both, eg, ‘Smith and
Jones 2009’, but when there are three or more, mention only the principal author and follow
with ‘et al’, eg, ‘Thomas et al 2008’. When quoting directly, place the quote in inverted
commas and include the page number on which the quotation appears, eg, Holm (2007, p 133)
concluded that ‘valid studies comparing surgical fusion with well-defined multidisciplinary
treatment programs are therefore needed’. List full details of the publication in a reference list
at the end of the article. Place references in alphabetical order according to the family name of
the first author.
Tables
Tables should appear after the references and start on a separate page. They should be
numbered consecutively in the order to which they are referred in the text. A short caption
should be given above each table (eg, ‘Table 1. Characteristics of participants.’). Within the
table, give the units of outcome measures in brackets and italics, eg, (m/s). When reporting
counts (frequencies), give percentages in brackets. Use abbreviations for time (ie, s, min, hr,
etc) and amount (ie, kg, deg, Nm, etc) without a legend explaining them. Where abbreviations
91
Borges,V.S. Anexos
for physiotherapy-specific terms are used (eg, ROM, MCP, etc), provide a legend below the
table. Tables should be presented with a minimum of horizontal lines and no vertical lines.
Figures
Figures should start on a separate page after the tables. They should be displayed at the
proposed publication size and numbered consecutively in the order to which they are referred
in the text. A short caption should be given below each figure, eg, ‘Figure 1. Mean (SD) effect
of posture on forced expiratory volume for the experimental group (closed circles) and the
control group (open circles). Do not place boxes around figures. Do not put axes on the top
and right sides of graphs and use symbols and/or line types rather than colour to differentiate
data. Where several graphs refer to closely-related material, make them separate panels of a
single figure labelled A, B, C, etc, and provide one caption explaining what is in each panel.
Photographs should be in sharp focus, have simple backgrounds, and be in black and white
unless colour is essential to illustrate the point (eg, MRI).
For publication, photographs should be supplied as digital images saved at a minimum of 300
dpi in .jpg format. Graphs and line drawings generated by commonly-used graphing programs
(such as Microsoft Excel) are acceptable. Written permission should be obtained for use of
previously published figures and tables, and for publication of photographs of recognisable
subjects. These documents should be supplied with the final manuscript.
Boxes
When information needs to be listed but is not a table (contains numbers) or a figure
(photograph, graph, or flow diagram), then it should be called a Box. Boxes should be
numbered consecutively in the order to which they are referred in the text. A short caption
should be given above each box (eg, ‘Box 1. Elements of a viable patient education
program.’)
Style
Manuscripts should be written in simple, direct, and grammatically-correct English. Use
gender neutral and non-labelling language (eg, ‘People with back pain’ rather than ‘back pain
patients’). Use Australian/English spelling. Use capitals (upper case letters) sparingly but
capitalise proper nouns. Divisions of the data set are also capitalised (eg, ‘Group 1’ or ‘Stage
2’). See previous issues for other specific aspects of JoP style. There are specific guidelines
available for the following types of studies:
Systematic Reviews
Systematic Reviews
Clinical Trials
Clinical Trials
Qualitative studies
Papers reporting the results of questionnaires
Submission
Electronic submission is required. Attach a single file containing the entire manuscript (text,
tables and figures) to an email message addressed to [email protected]sn.au. The
file must be saved as a Word file. Ensure that all track changes have been accepted and the
reviewing function is turned off. Do not send files larger than 2 Mb by email - if the
submission is larger than 2 Mb, separate the files into text in one file and tables and figures in
92
Borges,V.S. Anexos
the other file, named appropriately. Retain identical hard and electronic copies of the
manuscript and all illustrative material. Manuscripts will be acknowledged on receipt. Those
which are not presented according to Journal of Physiotherapy guidelines will be returned to
the author for amendment. When making a submission, the Contact Author for Review should
complete the electronic Copyright and Authorship forms below on behalf of all authors to
enable prompt assessment of the submission. Hard copy of the signed Copyright and
Authorship forms should be emailed, faxed, or posted to the journal’s editorial office within
two months of electronic submission. Addresses for the hard copy documentation are:
Editor JoP
Australian Physiotherapy Association
PO Box 437
Hawthorn VIC 3122
Australia
Fax: +61 3 9092 0899
Email: [email protected]
Compulsory Authorship form
JoP policy on Authorship is based on the guidelines for authorship in the International
Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals 2004 (www.icmje.org) which states that ‘authorship should be based on
1) substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analysis and
interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for important intellectual
content; and 3) final approval of the version to be published. Conditions 1, 2, and 3 must all
be met. Acquisition of funding, the collection of data, or general supervision of the research
group, by themselves, do not justify authorship’. Each author of all multiple-authored
manuscripts submitted to Journal of Physiotherapy is required to confirm in writing that he or
she satisfies the ICMJE criteria for authorship. On submission, manuscripts must be
accompanied by an electronic Authorship form and followed within two months by a hard
copy of the form signed by all authors. If you have not had confirmation of receipt within two
days, please email the Editor. Click here to download a hard copy of the complete. Multiple
copies of the hard copy form, each with an individual author’s signature, are acceptable
providing that the title and all authors' names appear on all copies.
Compulsory Copyright form
JoP accepts manuscripts for consideration on the understanding that the manuscript has not
already been published and is not under consideration for publication elsewhere. Manuscripts
will be considered for publication if they have been published previously as short abstracts
but not as extended abstracts (> 1000 words). This applies to both electronic and paper
publications. By submitting their work, each author agrees to assign copyright ownership to
the Australian Physiotherapy Association if their work is published in Journal of
Physiotherapy. The journal grants permission for the posting of papers to an open access
archive if this is a requirement of funding that supported the work. On submission,
manuscripts must be accompanied by an electronic Copyright form and followed within two
months by a hard copy of the copyright form signed by all authors. Multiple copies of the
hard copy form, each with an individual author’s signature, are acceptable providing that the
title and all authors’ names appear on all copies.
93
Borges,V.S. Anexos
Review
Research manuscripts are subject to peer review. If the Scientific Editor considers that the
manuscript is likely to be of interest to readers and is potentially publishable, the manuscript
is sent to two reviewers. Reviewers will usually have specific expertise in the field and a
record of recent publication in peer-reviewed journals. Reviewers are asked to advise the
Scientific Editor if the manuscript is credible and of importance to the physiotherapy
profession; they are also asked to comment on the manuscript’s validity, relevance, clarity,
and conciseness. They are asked to provide their reports within four weeks of receipt of the
manuscript.
Reviewers are asked to consult checklists where appropriate. Specifically, reviewers of
randomised controlled trials are asked to consult the CONSORT e-checklist, reviewers of
systematic reviews are asked to consult the PRISMA statement, and reviewers of studies of
the accuracy of diagnostic tests are asked to consult the STARD checklist. These checklists
can be found at http://www.consort-statement.org/resources/downloads/
The Scientific Editor considers the reviewers’ comments and decides if the manuscript is to
be accepted in its current form, accepted subject to minor revisions, potentially publishable
but requiring significant revision, or not suited to publication in JoP. Authors are provided
with the reviewers’ comments, sometimes with additional comments made by the Scientific
Editor, and are informed of the decision. Authors of manuscripts requiring revision are invited
to consider the comments made by the reviewers and the Scientific Editor, revise the
manuscript accordingly, and re-submit. Usually the revised manuscript is returned to the
original reviewers for further comment. Some manuscripts undergo several rounds of review
before a final decision (accept or reject) is made.
Currently approximately two-thirds of all submissions are rejected, one-third before review
and one-third after review. Usually authors hear within 7-10 days if the Scientific Editor
decides that the submission is not suitable for publication in JoP. Time to first decision after
review (accept, revise with guarantee, revise without guarantee or reject) is generally no more
than 2 months from submission. Once accepted, manuscripts generally appear in print within
3 months, and no more than 6 months, after supply of the final draft. They undergo extensive
editing to improve clarity and comply with JoP style. Author(s) are given the opportunity to
review the accuracy of the edited manuscript at proof stage prior to publication. Authors are
provided with a .pdf of the final print version.
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