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Universidade Federal do Rio de Janeiro
Faculdade de Medicina
Departamento de Medicina Preventiva
Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias
Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de β
ββ
β-lactamase de
espectro estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes
Internos do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira -
UFRJ –2001 a 2002
Thalita Fernandes de Abreu
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de
Pós-
graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias,
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Doutor em Medicina, área de
concentração Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Orientadoras: Prof
a
. Dr
a
. Beatriz Meurer Moreira
Prof
a
. Dr
a
. Carmem Lucia Pessoa da Silva
Rio de Janeiro
Março de 2006
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2
Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de β
ββ
β-lactamase de
espectro estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos
do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira -
UFRJ - 2001 a 2002
Thalita Fernandes de Abreu
Orientadoras: Prof
a
. Dr
a
. Beatriz Meurer Moreira
Prof
a
. Dr
a
. Carmem Lucia Pessoa da Silva
Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação
em Doenças
Infecciosas e Parasitárias
da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina, área
de concentração Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Aprovada em 17 de março de 2006
Banca Examinadora:
Presidente, Prof
a
. Dr
a
Susie Andries Nogueira
Prof. Dr. Clemax do Couto Sant’anna
Prof
a
. Dr
a
. Cristina Barroso Hofer
Dr
a
. Ianick Souto Martins
Prof
a
. Dr
a
. Simone Aranha Nouér
Rio de Janeiro
Março de 2006
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3
Abreu, Thalita Fernandes de.
Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro
estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos do Instituto de
Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – UFRJ – 2001 a 2002. / Thalita
Fernandes de Abreu. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2006.
xiii, 106 f. : il. ; 30 cm.
Orientadoras: Beatriz Meurer Moreira e Carmem Lúcia
Pessoa da Silva.
Tese (doutorado) – UFRJ/ Faculdade de Medicina/ Programa de Pós-
graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias, 2006.
Referências bibliográficas: f. 76-103.
1. Colonização por Klebsiella pneumoniae
. 2.
Enterobactérias multirresistentes. 3. Infecção hospitalar. 4.
Enfermarias
de pediatria. 5. Criança. 6. Humanos. 7. Doenças
Infecciosas e Parasitárias. I. Moreira, Beatriz Meurer. II. Silva,
Carmem Lúcia Pessoa da. III. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Faculdade de Medicina, DIP. IV. Título.
4
Ao André e Pedro, meus queridos, por iluminarem minha vida.
Ao Clau, pelo companheirismo e incentivo.
Às crianças do IPPMG que, com sua força
e alegria, têm me ensinado a não perder a esperança.
5
Agradecimentos
Ao meu pai, ao meu lado em espírito, e à minha mãe que sempre
procuraram me apoiar, compreender e incentivar.
Aos meus irmãos Ivan e Beto por todas as experiências compartilhadas e
por saber que podemos contar uns com os outros em qualquer hora. Ao Ivan,
Rose, minha cunhada e amiga, e Tati, amiga tão especial, por me ajudarem
cuidando do André e Pedro para que eu pudesse trabalhar em vários fins de
semana.
À professora Beatriz Meurer Moreira, minha querida orientadora, por ter
nos ajudado num momento o delicado no IPPMG e por ter me contagiado com
sua força e otimismo ao longo desse trabalho.
À professora Carmem Lucia Pessoa da Silva, pelos anos de trabalho juntas
e pela enorme ajuda com os cálculos estatísticos desse estudo, muitas vezes
abrindo mão das horas com sua família no Brasil.
À professora Susie Andries Nogueira, por tudo que me ensinou e por todas
as oportunidades que me deu. Mais uma vez foi tão importante na minha vida, ao
sugerir que esse estudo fosse minha tese de doutorado.
Ao professor Guilherme Santoro Lopes, pelos vários “puxões de orelha”
que me deu, quando coordenador da Pós-graduação em DIP, que me
estimularam a finalizar este trabalho.
Muitas pessoas estiveram diretamente envolvidas neste estudo:
Ana Frota e Enaldo Góes, meus amigos queridos da CCIH;
Alessandra Pala, pela elaboração do banco de dados deste trabalho;
6
Alessandra Berliner e Denise Cotrim, pela enorme ajuda na coleta dos
dados. Querida Alessandra, obrigado principalmente pelas nossas tardes de
estudo e companheirismo que tornaram esse trabalho muito mais divertido;
Valéria Brígido Girão e toda a equipe de Bacteriologia do IPPMG, que nos
ajudaram com imensa disposição, sendo parceiras neste trabalho;
Ianick Martins, responsável pela tipagem molecular das amostras. Alguns
dos resultados mais interessantes desta tese foram desenvolvidos com sua ajuda.
Muito obrigada pela paciência e amizade.
À equipe da UPI do IPPMG, em especial à Ana Lucia Mello, chefe da UPI
no período em que este estudo foi realizado, Carlos Hamilton, chefe da
enfermaria de crianças colonizadas por multirresistentes e à equipe de
Hematologia, pelo enorme apoio que deram à CCIH.
À querida Wilma Alves, secretária da s-graduação em DIP, pela sua
imensa paciência e disposição, tendo feito a proeza de me ensinar a usar o
EndNote pelo telefone.
Aos amigos queridos Alessandra Pala, Ana Frota, Conceição Chermont,
Cristina Hofer, Edimilson Migowski, Enaldo Góes, Iraína Farias, Lucia Araújo e
Ricardo Hugo Oliveira, que me ajudaram neste final, cobrindo muitas das minhas
tarefas para que eu tivesse tempo de terminar este trabalho.
Às minhas amigas Julia e Tininha, porque contar com seu apoio e amizade
não tem preço.
À Ana, minha prima, por me ajudar com as dúvidas de português.
7
RESUMO
Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro
estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos do Instituto de
Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ - 2001 a 2002
Thalita Fernandes de Abreu
Orientadoras: Prof
a
. Dr
a
. Beatriz Meurer Moreira
Prof
a
. Dr
a
. Carmem Lucia Pessoa da Silva
Resumo da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação
em Doenças Infecciosas e Parasitárias, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro -UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Infecções causadas por enterobactérias produtoras de β-lactamase de
espectro estendido (ESBL) têm sido descritas em hospitais pediátricos,
especialmente em unidades de terapia intensiva. Os fatores de risco para
colonização por ESBL em crianças permanecem desconhecidos. Avaliou-se a
epidemiologia de aquisição de colonização por Klebsiella pneumoniae ESBL (Kp-
ESBL) em crianças.
Estudo de coorte prospectivo de crianças admitidas em hospital pediátrico
universitário entre maio de 2001 e maio de 2002, com análise de dados
demográficos e clínicos. A avaliação da colonização intestinal por Kp-ESBL foi
realizada através de cultivo de fezes na admissão, 72 horas após e
8
semanalmente até a alta. Um modelo de regressão logística múltipla identificou
fatores de risco potenciais para colonização por Kp-ESBL. As amostras foram
tipadas por ERIC2-PCR e PFGE.
Estudadas 528 admissões, com identificação de Kp-ESBL em 68 (48 casos
autóctones). A incidência acumulada de colonização por Kp-ESBL foi de 9
casos/100 admissões e a densidade de incidência de 6,5 casos/1000 pacientes-
dia. O tempo médio até a identificação da colonização foi de 11 dias (mediana: 7).
O uso de amicacina (OR 5,76; IC
95
1,46-22,68), amoxicilina-clavulanato (OR 6,65;
IC
95
1,32-33,55), cefuroxima (OR 3,64; IC
95
1,58-8,36), metronidazol (OR 8,73;
IC
95
2,21-34,44), ventilação mecânica (OR 6,17; IC
95
1,62-23,44), neutropenia
grave (OR 4,60; IC
95
1,16-18,29), sexo feminino (OR 2,08; IC
95
1,06-4,08) e
admissão na mesma enfermaria com outro paciente colonizado por Kp-ESBL (OR
1,48; IC
95
1,14-1,92) foram independentemente associados com colonização por
KP-ESBL. Os isolados de Kp-ESBL pertenciam a quatro genótipos diferentes.
Vários fatores de risco para colonização por Kp-ESBL foram identificados.
O contato direto entre as crianças foi relevante na manutenção da colonização por
Kp-ESBL.
Palavras-chave: Colonização por Klebsiella pneumoniae, Enterobactérias
multirresistentes, Infecção hospitalar, Criança
Rio de Janeiro
Março de 2006
9
ABSTRACT
Colonization by Extended Spectrum β-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae in Children Admitted to the Wards of Instituto de Puericultura e
Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ - 2001 a 2002
Thalita Fernandes de Abreu
Orientadoras: Prof
a
. Dr
a
. Beatriz Meurer Moreira
Prof
a
. Dr
a
. Carmem Lucia Pessoa da Silva
Abstract da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação
em Doenças Infecciosas e Parasitárias, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro -UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Infections by extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producing
enterobacteria have been described in pediatric hospitals, mainly in intensive care
units. Risk factors for colonization by ESBL isolates in children remain unknown.
We evaluated the epidemiology of ESBL producing Klebsiella pneumoniae
(ESBLKp) colonization among pediatric patients.
Prospective cohort of children admitted to a pediatric university hospital in
Rio de Janeiro, Brazil, from May/2001 to May/2002, with analysis of demographic
and clinical data. Screening for ESBLKp colonization was performed by culturing
faecal specimens at admission, 72 hours after admission and weekly thereafter
10
until discharge. Multiple logistic-regression analysis identified potential risk factors
for ESBLKp colonization. Strains were typed by ERIC2-PCR and PFGE.
A total of 528 admissions were studied, with ESBLKp identification in 68 (48
cases were autochthonous). Cumulative incidence of ESBLKp colonization was 9
cases/100 admissions and the mean incidence density was 6.5 cases/1000
patients-day. Mean time from admission to colonization among autochthonous
cases was 11 days (median 7 days). Use of amikacin (OR 5.76; CI
95
1.46-22.68),
amoxicillin-clavulanate (OR 6.65; CI
95
1.32-33.55), cefuroxime (OR 3.64; CI
95
1.58-8.36), metronidazole (OR 8.73; CI
95
2.21-34.44), mechanical ventilation (OR
6.17; CI
95
1.62-23.44), severe neutropenia (OR 4.60; CI
95
1.16-18.29), female
gender (OR 2.08; CI
95
1.06-4.08) and admission to the same ward as another
patient colonized with ESBLKp (OR 1.48; CI
95
1.14-1.92) were independently
associated with ESBLKp colonization. ESBLKp isolates belonged to four different
genotypes.
Several risk factors for ESBLKp colonization were detected. Direct contact
among children had a major hole for maintaining ESBLKp colonization.
Key words: Colonization by ESBLKp, Multidrug resistant enterobacteria,
Nosocomial infection, Children.
Rio de Janeiro
Março de 2006
11
SUMÁRIO
página
Resumo vii
Abstract ix
Lista de siglas e abreviaturas xii
1- Introdução 1
2- Revisão da literatura 4
2.1- Klebsiella pneumoniae na população pediátrica 4
2.2- As β-lactamases 6
2.3- A detecção de ESBL na prática clínica 12
2.4- Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido 14
2.5- Aquisição de Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro
estendido e medidas de controle 17
2.6- Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido na
infância 21
2.7- Papel da análise molecular na investigação da aquisição de Klebsiella
pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido 28
3- Objetivos 30
4- Casuística e métodos 31
5- Resultados 49
6- Discussão 64
7- Conclusões 74
8- Referências bibliográficas 76
Anexo 1 104
Anexo 2 105
12
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
aids - síndrome de imunodeficiência adquirida
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute
CVC – cateter venoso central
DI - densidade de incidência
DP – desvio padrão
EN-ESBL - enterobactérias produtoras de β-lactamase de espectro estendido
ERIC-PCR - enterobacterial repetitive intergenic consensus-polimerase chain
reaction
ESBL - β-lactamase de espectro estendido
IA - incidência acumulada
IC
95
- intervalo de confiança de 95%
IH – infecções associadas aos cuidados de saúde ou infecções hospitalares
IPPMG - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
ITU - infecção de trato urinário
Kp-ESBL - Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro
estendido
MIC - concentração inibitória mínima
MRSA - Staphylococcus aureus resistente à meticilina
NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards
NPT – nutrição parenteral total
OR - odds ratio
13
PCR – polimerase chain reaction ou reação em cadeia da polimerase
PFGE – pulsed-field gel electrophoresis ou eletroforese em campo pulsado
RAPD - random amplification of polymorphic DNA
RR - risco relativo
TOT – tubo oro-traqueal
TSA - teste de susceptibilidade aos antimicrobianos
UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro
UPI – unidade de pacientes internos
UTI – unidade de terapia intensiva
14
1- INTRODUÇÃO
Surtos de infecção causados por enterobactérias produtoras de β-
lactamase de espectro estendido (ESBL) m sido descritos em todo o mundo,
com a Klebsiella pneumoniae
destacando-se como um patógeno emergente
(Paterson et al. 2004b). Os surtos têm sido identificados principalmente em
unidades de terapia intensiva (UTI) e setores de acompanhamento de pacientes
imunossuprimidos (Goetz et al. 1995; Pena et al. 1998; Asensio et al. 2000).
Em agosto de 2000 suspeitou-se da ocorrência de um surto de infecção por
enterobactérias produtoras de ESBL (EN-ESBL) na enfermaria de hematologia do
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG),
o hospital
pediátrico da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Na ocasião, foi feito
o rastreamento para colonização intestinal por EN-ESBL de todas as crianças
admitidas no setor. Foi observado um grande mero de crianças colonizadas e
infectadas entre os pacientes portadores de neoplasias hematológicas. Apesar de
terem sido reforçadas as medidas de vigilância e isolamento, além da restrição ao
uso de cefalosporinas de terceira geração, novos casos foram detectados nas
outras enfermarias do hospital.
A partir de dezembro de 2000, por orientação da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), foi instituído o rastreamento para colonização
intestinal por EN-ESBL de todas as crianças internadas na Unidade de Pacientes
Internos (UPI) à admissão e semanalmente até a alta ou até a detecção de EN-
ESBL. As crianças colonizadas por EN-ESBL passaram a ser admitidas em duas
enfermarias exclusivas para este fim.
15
Foi observado que Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (Kp-ESBL)
era isolada em cerca de 70% dos casos de colonização intestinal por EN-ESBL.
Assim, optou-se por um detalhamento do comportamento epidemiológico desse
microrganismo.
A figura 1 apresenta a distribuição da ocorrência de EN-ESBL no IPPMG,
conforme a espécie bacteriana, no período de janeiro de 2000 a abril de 2001.
Figura 1- Casos de colonização por EN-ESBL no IPPMG (janeiro/2000 a
abril/2001).
0
2
4
6
8
10
12
14
Número de casos
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Enterobacter cloacae
Espécie
bacteriana
Caso importado
Caso autóctone
Para o controle da emergência de EN-ESBL na instituição foram mantidas
estratégias de treinamento e educação continuada para os profissionais de saúde.
Graças à vigilância mais cuidadosa, os casos de infecção por Kp-ESBL têm sido
tratados mais precocemente, possibilitando uma escolha terapêutica mais
adequada. Entretanto, até os dias atuais, os fatores de risco associados à
colonização por EN-ESBL em enfermarias de pediatria permanecem
desconhecidos. Conhecer melhor a epidemiologia da aquisição de colonização
16
por Kp-ESBL e os fatores de risco relacionados com esta aquisição em um
hospital pediátrico é fundamental para que possamos implementar medidas
preventivas mais eficazes para o controle deste microrganismo. Além disso, pode
ser iniciada uma terapia antimicrobiana mais adequada na criança colonizada por
Kp-ESBL. O presente estudo foi desenhado para abordar essas questões.
17
2- REVISÃO DA LITERATURA
Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram negativo pertencente à família
Enterobacteriaceae. Pode ser encontrada no solo, na água e nos vegetais. Seu
principal habitat é o trato intestinal do homem e de alguns animais (Podschun e
Ullmann 1998). Mais raramente, K. pneumoniae pode colonizar a orofaringe,
principalmente de pacientes hospitalizados e em uso de antimicrobianos
(Hollander et al. 2001).
2.1- Klebsiella pneumoniae na população pediátrica
Na infância, as infecções por K. pneumoniae são muito freqüentes e podem
ocorrer em diferentes sítios. As infecções podem ser comunitárias ou associadas
aos cuidados de saúde (IH).
Dentre as infecções comunitárias, as infecções urinárias (ITU) são
freqüentemente causadas pelas enterobactérias, sendo uma causa importante de
febre sem sinais de localização. A Escherichia coli é o microrganismo mais
comumente isolado nas ITU da infância, seguida pela K. pneumoniae (Schlager
2003).
K. pneumoniae também está associada com infecções respiratórias na
criança com fibrose cística, pneumonia, diarréia e sepse, esta última
principalmente em menores de dois anos (Armstrong et al. 1995; Levy et al. 1996;
Ananthan et al. 1999). Levy e colaboradores avaliaram prospectivamente casos
de bacteremia por Gram negativos na infância em Israel entre 1988 e 1994 (Levy
et al. 1996). Neste estudo, K. pneumoniae foi o principal Gram negativo isolado,
18
tendo sido observada maior mortalidade nas crianças com leucemia aguda,
neutropenia, uso prévio de corticóide e com IH.
K. pneumoniae destaca-se como um patógeno de grande importância nas
IH, sendo responsável por ITU, diarréia, pneumonia e sepse adquiridas no
ambiente hospitalar (Tseng et al. 2002; Auriti et al. 2003; Chang et al. 2003).
A infecção da corrente sanguínea é a IH mais freqüente no período
neonatal, sendo o Staphylococcus coagulase negativo o agente responsável pela
maior parte dos casos de sepse hospitalar nesse período (Gaynes et al. 1996; van
der Zwet et al. 1999; Tseng et al. 2002; Auriti et al. 2003; Chang et al. 2003;
Pessoa-Silva et al. 2004). No entanto, várias descrições de surto na literatura
que demonstraram a importância da K. pneumoniae na sepse hospitalar no
período neonatal, sendo, com freqüência, o Gram negativo mais prevalente nessa
população (Al-Rabea et al. 1998; van der Zwet et al. 1999; Gastmeier et al. 2003;
Moore et al. 2005). A mortalidade é maior nos neonatos que apresentam pelo
menos uma IH durante a hospitalização (Auriti et al. 2003).
K. pneumoniae foi o Gram negativo mais freqüentemente isolado nos casos
de sepse e ITU hospitalares em neonatos na Itália. O risco de desenvolver IH foi
duas vezes maior nos neonatos com peso de nascimento menor que 1500
gramas e com doença mais grave à admissão (Auriti et al. 2003). A
prematuridade, o uso de dispositivos invasivos, a contaminação de estetoscópios
e a contaminação de infusatos e hemoderivados também foram associados com
maior risco de infecção por K. pneumoniae no período neonatal (Al-Rabea et al.
1998; van der Zwet et al. 1999; Gastmeier et al. 2003; Moore et al. 2005). O uso
prévio de antimicrobianos foi associado com colonização intestinal por K.
pneumoniae nesta população (Almuneef et al. 2001).
19
No Brasil, dados de sete unidades de terapia intensiva neonatal revelaram
que K. pneumoniae foi o quarto agente mais freqüentemente isolado em neonatos
com IH entre 1997 e 1998 (Pessoa-Silva et al. 2004).
O estudo de Levy e colaboradores, que avaliou as bacteremias por Gram
negativos em Israel, revelou que K. pneumoniae foi o microrganismo mais
freqüentemente isolado na sepse hospitalar na infância. Foi o agente mais
prevalente na sepse sem foco identificado e nos menores de dois anos. Neste
estudo se observava resistência crescente aos antimicrobianos, com 40 a 60%
das amostras apresentando resistência às cefalosporinas de segunda e terceira
geração (Levy et al. 1996).
Na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, K. pneumoniae também
foi identificada como um importante patógeno num inquérito para investigação de
IH na unidade pediátrica, incluindo os setores de emergência e enfermarias.
Staphylococcus coagulase negativo e Staphylococcus aureus foram os
microrganismos mais comumente isolados, seguidos pela Pseudomonas
aeruginosa e K. pneumoniae (Chang et al. 2003).
Tem sido identificada emergência crescente de resistência a diferentes
grupos de antimicrobianos entre as amostras de K. pneumoniae no ambiente
hospitalar, causando um grande impacto no tratamento das IH por estes agentes
(Levy et al. 1996; van der Zwet et al. 1999; Asensio et al. 2000; Blot et al. 2002;
Tseng et al. 2002; Chang et al. 2003; Pessoa-Silva et al. 2004).
2.2- As β
ββ
β-lactamases
A produção de β-lactamases é uma importante defesa e um dos principais
mecanismos de resistência das enterobactérias aos antimicrobianos β-lactâmicos
20
(Sanders e Sanders 1992; Bradford 2001; Jacoby e Munoz-Price 2005; Turner
2005). A primeira β-lactamase foi identificada em uma amostra de E. coli em 1940
por Abraham e Chain, antes do início do uso terapêutico das penicilinas (Abraham
e Chain 1988). À medida que os antimicrobianos β-lactâmicos foram sendo
utilizados em maior escala na prática clínica, novas β-lactamases foram surgindo.
Nas décadas de 60 e 70 foi observada a emergência de patógenos produtores de
β-lactamases mediadas por plasmídeos, responsáveis pela resistência aos
antimicrobianos β-lactâmicos usados então (Medeiros 1997). A primeira β-
lactamase mediada por plasmídeo, TEM-1, foi identificada em uma cepa de E. coli
isolada na hemocultura de uma paciente na Grécia, cujo nome era Temoniera, daí
o nome TEM (Datta e Kontomichalou 1965). Posteriormente, uma nova β-
lactamase foi descrita em cepas de K. pneumoniae e E. coli, SHV-1 (variável
sulfidril) (Pitton 1972). Foram denominadas β-lactamases de espectro ampliado,
incluindo as enzimas TEM-1, TEM-2 e SHV-1, por sua ação contra os β-
lactâmicos de maior espectro na época, as cefalosporinas de primeira geração
(Matthew et al. 1979). Nos anos que se seguiram, cepas de K. pneumoniae
produtoras de β-lactamases de espectro ampliado tornaram-se endêmicas em
diversos hospitais (Medeiros 1997). A partir da década de 80, foram sendo
desenvolvidos novos antimicrobianos com atividade contra as bactérias
produtoras de β-lactamases de espectro ampliado: as oximino-cefalosporinas,
cefamicinas, monobactâmicos, carbapenêmicos e inibidores de β-lactamases
(Neu 1982; Medeiros 1997; Turner 2005). Entretanto, rapidamente foi observada a
emergência de resistência contra os chamados β-lactâmicos de espectro
estendido. Em 1983, foi identificada na Alemanha a primeira β-lactamase capaz
21
de hidrolizar as oximino-cefalosporinas e monobactâmicos em amostras de
Klebsiella ozaenae, denominada SHV-2 (Kliebe et al. 1985). Em meados da
década de 80, foram identificadas amostras de K. pneumoniae resistentes aos
novos β-lactâmicos (Brun-Buisson et al. 1987; Sirot et al. 1987). Essas novas
enzimas foram chamadas de β-lactamases de espectro estendido (extended
spectrum beta lactamase - ESBL) (Jacoby 1997; Bradford 2001). As ESBL são
derivadas das enzimas TEM-1 e SHV-1, transmitidas por plasmídeos, com
capacidade de hidrolizar os antimicrobianos β-lactâmicos de espectro estendido
(Bradford 2001; Patterson 2002; Colodner 2005; Turner 2005). O maior espectro
das ESBL está relacionado com pequenas substituições na seqüência de
aminoácidos destas enzimas que resultaram em maior afinidade pelos β-
lactâmicos de espectro estendido (Sowek et al. 1991; Patterson 2002). Elas
conferem resistência ao aztreonam e às penicilinas e cefalosporinas de espectro
estendido, não m atividade contra carbapenemas e cefamicinas e o inibidas
pelos inibidores de β-lactamases.
A transmissão desse tipo de resistência por meio de plasmídeos para
outras espécies de enterobactérias no ambiente hospitalar é preocupante
(Palucha et al. 1999). As ESBL até o momento descritas fazem parte de quatro
famílias principais (TEM, SHV, CTX-M e OXA), havendo também outras ESBL
que não compõem famílias (Jacoby 1997; Bradford 2001; Jacoby e Munoz-Price
2005). Atualmente há mais de 140 variantes do tipo TEM, mais de 60 do tipo SHV
e cerca de 50 do tipo CTX-M, presentes principalmente em K. pneumoniae, K.
ozaenae, E. coli e Proteus mirabilis (Bradford 2001; Jacoby e Munoz-Price 2005;
Turner 2005). Um site na internet permite conhecer as novas ESBL que têm sido
identificadas e suas características (www.lahey.org/studies/webt.htm).
22
As ESBL são classificadas de acordo com sua estrutura molecular (classes
A a D) e propriedades bioquímicas, como demonstrado na tabela 1. As ESBL de
classes A e C são as mais comuns e as de classe B compreendem as metalo-β-
lactamases (Jacoby e Munoz-Price 2005).
23
Tabela 1- Classificação de algumas β-lactamases de bactérias Gram negativas.
β
ββ
β-lactamase
Exemplos
Inibição pelo
clavulanato *
Classe
molecular
TEM-1, TEM-2, SHV-1 +++ A
Espectro ampliado
OXA + D
Famílias TEM, SHV e CTX-M ++++ A
Família OXA + D
Espectro estendido BES-1, GES/IBC, PER-1,
PER-2, SFO-1, TLA-1, VEB-1,
VEB-2
++++ A
AmpC
ACC-1, ACT-1, CFE-1, CMY,
DHA-1, DHA-2, FOX, LAT,
MIR-1, MOX-1, MOX-2
0 C
IMP, VIM, GIM-1, SPM-1 0 B
KPC-1, KPC-2, KPC-3 +++ A
Carbapenemases OXA-23, OXA-24, OXA-25,
OXA-26, OXA-27, OXA-40,
OXA-48
+ D
* 0 = ausência de inibição; os sinais de + denotam o grau de inibição.
Modificado de Jacoby e Munoz-Price, 2005.
As ESBL apresentam disseminação mundial. O programa “SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program” vem relatando taxas crescentes de
multirresistência entre enterobactérias isoladas de espécimes clínicos de
24
pacientes admitidos em hospitais em todo o mundo. Em 2001, de um total de
cerca de 19.000 amostras testadas, foi detectado que 18,4% das amostras de K.
pneumoniae, 4,3% de E. coli e 6,4% de P. mirabilis eram produtoras de ESBL
(Winokur et al. 2001). O sistema de vigilância MYSTIC (Meropenem Yearly
Susceptibility Test Information Collection) testou amostras de enterobactérias de
várias partes do mundo de 1997 a 2003, demonstrando freqüência ainda maior de
produção de ESBL entre as mais de 30.000 amostras estudadas. Foi observado
que 30,6% das amostras de K. pneumoniae, 13,3% de E. coli e 10,8% de P.
mirabilis eram produtoras de ESBL. A incidência de microrganismos produtores
de ESBL variou de acordo com a região geográfica avaliada, observando-se
predominância de K. pneumoniae e E. coli na América do Sul e Leste Europeu
(Turner et al. 1999; Turner 2005).
Algumas ESBL são mais freqüentes em regiões geográficas específicas.
Tem sido observado que as variantes TEM-10, TEM-12 e TEM-16 são mais
comuns na América do Sul e América do Norte, ao passo que as variantes de
SHV predominam na Europa e América. O tipo CTX-M está distribuído
mundialmente (Bonnet 2004; Jacoby e Munoz-Price 2005).
No Brasil, ESBL das famílias TEM, SHV e CTX-M foram identificadas.
Três novas ESBL foram descritas: SHV-27, CTX-M-8 e BES-1 (Brazilian
extended-spectrum
β
-lactamase) (Bonnet et al. 2000a; Bonnet et al. 2000b; Corkill
et al. 2001).
As ESBL têm características e propriedades distintas, apresentando
afinidade variável pelos diferentes antimicrobianos. As ESBL do tipo TEM
conferem maior resistência à ceftazidima e ao aztreonam. As do tipo SHV têm
padrão de resistência semelhante para ceftazidima, cefotaxima e aztreonam. As
25
ESBL da família CTX-M apresentam maior atividade contra a cefotaxima (Jacoby
1997; Medeiros 1997; Jacoby e Munoz-Price 2005).
Além da produção de ESBL, não é raro haver alterações da porina da
membrana celular das bactérias Gram negativas, levando à diminuição da
permeabilidade da membrana, o que pode contribuir para elevar os níveis de
resistência aos β-lactâmicos e antimicrobianos de outras classes (Bradford et al.
1997; Jacoby e Munoz-Price 2005; Turner 2005).
2.3- A detecção de ESBL na prática clínica
Os testes para detectar a produção de ESBL pelas enterobactérias em
laboratórios de microbiologia clínica precisam ser padronizados (Tenover et al.
1999; Patterson 2002). Os testes disponíveis baseiam-se na capacidade de
inibição do ácido clavulânico sobre as ESBL. Foram elaboradas recomendações
específicas para detecção da produção de ESBL no laboratório clínico pelo
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), anteriormente denominado de
National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) que são
atualizadas anualmente (NCCLS 2005).
Como teste de triagem para avaliar a produção de ESBL é recomendada a
avaliação dos halos de inibição obtidos através do teste de susceptibilidade aos
antimicrobianos (TSA) para cefalosporinas de terceira geração e aztreonam. A
análise da susceptibilidade a esses antimicrobianos segue as orientações do
CLSI. Além disso, uma concentração inibitória mínima (MIC) 2 µg/ml para uma
oximino-cefalosporina sugere produção de ESBL (Patterson 2002; NCCLS 2005).
A cnica de difusão com duplo disco, proposta por Jarlier e colaboradores
em 1988, também é utilizada. O teste é realizado com discos contendo oximino-
26
cefalosporinas ou aztreonam separados a uma distância de 25 mm (centro a
centro) de discos contendo amoxicilina associada com ácido clavulânico. O
aumento no tamanho da zona de inibição ou o aparecimento de distorção entre os
dois discos indica sinergismo entre a cefalosporina e o ácido clavulânico,
sugerindo produção de ESBL (Jarlier et al. 1988).
Como teste confirmatório, utiliza-se o teste de disco adição com ácido
clavulânico, que é o teste fenotípico confirmatório para detectar a produção de
ESBL. Consiste na comparação entre os halos de inibição obtidos para os discos
de ceftazidima e de cefotaxima isolados com os halos obtidos para o β-lactâmico
adicionado de inibidor de β-lactamase. A observação de um aumento no halo de
inibição maior ou igual a 5 milímetros para o disco adicionado de ácido
clavulânico confirma a produção de ESBL (NCCLS 2005).
Infelizmente, grande parte dos laboratórios clínicos o faz rotineiramente
os testes para detectar produção de ESBL nas enterobactérias (Goossens et al.
2004). O uso de antimicrobianos β-lactâmicos para tratamento de infecções por
enterobactérias produtoras de ESBL tem grande impacto na morbidade e
mortalidade desses pacientes (Kollef et al. 1999; Paterson et al. 2001).
Atualmente, o CLSI recomenda que a pesquisa da produção de ESBL
inclua a triagem com o teste de disco-difusão ou diluição em caldo com uma ou
mais oximino-cefalosporinas. Este resultado deve ser confirmado através do teste
de disco-adição (Jacoby e Munoz-Price 2005).
27
2.4- Klebsiella pneumoniae produtora de β
ββ
β-lactamase de espectro
estendido
Surtos de infecção por Gram negativos entéricos resistentes a múltiplos
antimicrobianos têm sido identificados em vários países (Flidel-Rimon et al. 1996;
Pena et al. 1998; Pitout et al. 1998; Asensio et al. 2000; Singh et al. 2002). Dentre
esses microrganismos, tem se destacado a Kp-ESBL, identificada na França no
início dos anos 80 (Brun-Buisson et al. 1987; Sirot et al. 1987).
A emergência de Kp-ESBL tem sido relatada em diversos países (Winokur
et al. 2001; Hirakata et al. 2005; Turner 2005), sendo um dos principais patógenos
responsáveis por IH, tanto em adultos, quanto na população pediátrica (Pena et
al. 2001; Pessoa-Silva et al. 2003; Blomberg et al. 2005; Mendelson et al. 2005).
No entanto, a freqüência de detecção de Kp-ESBL não é uniforme, com
prevalência variável nos diferentes continentes (Jacoby e Munoz-Price 2005).
No período de 1997 a 1999, o programa SENTRY descreveu que, entre
mais de 4.700 amostras de K. pneumoniae avaliadas, a produção de ESBL foi
observada em 45,4% daquelas obtidas na América Latina, 24,6% do Pacífico
Oeste e 22,6% da Europa. nos Estados Unidos e Canadá, a freqüência de
detecção de ESBL entre as amostras de K. pneumoniae foi significativamente
menor, 7,6% e 4,9% respectivamente (Winokur et al. 2001).
Em geral, a prevalência de infecção por enterobactérias produtoras de
ESBL é maior em UTI. Nos Estados Unidos, entre 1998 e 2001, a produção de
ESBL foi detectada em 9,6% das amostras provenientes de UTI e em 6,6%
daquelas isoladas em outros setores do hospital (Karlowsky et al. 2003).
O sistema de vigilância MYSTIC, entre 1997 e 2003, avaliou mais de
30.000 amostras de enterobactérias isoladas em hospitais de todo o mundo. K.
28
pneumoniae foi identificada em 18,5% das amostras, sendo 30,6% produtoras de
ESBL. Foi observada maior freqüência de isolamento de Kp-ESBL no Leste
Europeu (58,7%) e América do Sul (51,9%) (Turner 2005). Na América Latina,
portanto, tem sido observada alta prevalência de Kp-ESBL (Winokur et al. 2001;
Turner 2005).
No Brasil, a freqüência de detecção de Kp-ESBL é a maior da América
Latina. Os programas SENTRY e MYSTIC revelaram que K. pneumoniae é o
terceiro microrganismo mais freqüentemente isolado nas IH, com 48% a 51,9% de
amostras produtoras de ESBL (Sader et al. 2004; Kiffer et al. 2005). Entretanto,
estudos que avaliem, de forma sistemática, a incidência de Kp-ESBL nos
hospitais brasileiros são escassos.
As infecções por Kp-ESBL podem ocorrer em todas as faixas etárias.
relatos do isolamento deste microrganismo nas diversas unidades hospitalares,
como enfermarias clínicas, enfermarias cirúrgicas, casas de repouso para idosos,
unidades de pacientes com doenças hemato-oncológicas, unidades de
transplantados e UTI (Reish et al. 1993; Goetz et al. 1995; Levy et al. 1996; Szabo
et al. 1999; Asensio et al. 2000; Rebuck et al. 2000; Mendelson et al. 2005; Silva
et al. 2005).
Kp-ESBL é responsável por bacteremias primárias no ambiente hospitalar
e por IH em outros sítios (Jamulitrat et al. 1994; Levy et al. 1996; Blomberg et al.
2005). Na América Latina, no período de 1997 a 2000, K. pneumoniae foi o quarto
agente mais freqüentemente isolado nas infecções de corrente sangüínea, após
S. aureus, E. coli e Staphylococcus coagulase negativo. Neste período, o
programa SENTRY publicou que 47,3% das K. pneumoniae eram produtoras de
ESBL (Sader et al. 2002; Sader et al. 2003). Tem sido observada também uma
29
importância crescente da K. pneumoniae nas pneumonias hospitalares na
América Latina, sendo 43,9% das amostras Kp-ESBL (Winokur et al. 2001; Gales
et al. 2002).
O tratamento adequado das infecções por Kp-ESBL é atualmente um
grande desafio na prática clínica, pois as opções terapêuticas são restritas (Karas
et al. 1996; Patterson 2002; Colodner 2005). Além da resistência às oximino-
cefalosporinas e ao aztreonam, é crescente a resistência aos aminoglicosídeos,
quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima (Gales et al. 1997; Szabo et al. 2001;
Patterson 2002; D'Agata 2004; Paterson et al. 2004a). No Brasil, a taxa de
resistência entre amostras de Kp-ESBL foi de respectivamente 34,7%, 41% e
94,4% para sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosídeos e ciprofloxacino
(Gales et al. 1997). A produção de ESBL foi descrita como fator de risco
independente para resistência ao ciprofloxacino entre amostras de Kp-ESBL de
bacteremias hospitalares (Paterson et al. 2000). Já foi observada também a
resistência ao ciprofloxacino mediada por plasmídeos em uma amostra de Kp-
ESBL, embora essa associação seja rara (Jacoby et al. 2003).
A gravidade e alta letalidade da infecção de corrente sanguínea por Kp-
ESBL está bem estabelecida (Jamulitrat et al. 1994; Blot et al. 2002; Blomberg et
al. 2005). As infecções por Kp-ESBL estão relacionadas com maior tempo de
permanência no hospital, com alta mortalidade e com maiores custos hospitalares
(Lautenbach et al. 2001; Blot et al. 2002; Kim et al. 2002a; Kim et al. 2002b;
Blomberg et al. 2005). Entretanto, as maiores taxas de letalidade possivelmente
estão associadas com a terapia empírica inicial inadequada para tratamento
dessas infecções (Paterson et al. 2001; Paterson et al. 2004a; Blomberg et al.
2005; Kang et al. 2005). O uso empírico inadequado de antimicrobianos em
30
pacientes admitidos em UTI foi associado com maior mortalidade. A causa mais
freqüente de uso empírico inadequado foi a não suspeição de que a infecção era
causada por um microrganismo resistente ao esquema utilizado (Kollef et al.
1999). Foi observado que a antibioticoterapia inadequada para enterobactérias
produtoras de ESBL é fator de risco independente para óbito nas infecções
graves, que não envolvem o trato urinário (Hyle et al. 2005).
Os estudos sugerem que os carbapenêmicos são a melhor alternativa para
o tratamento das infecções graves por Kp-ESBL. Estes antimicrobianos são
estáveis à hidrólise pelas β-lactamases e a penetração nas porinas é facilitada
pelo seu tamanho molecular compacto (Meyer et al. 1993; Paterson et al. 2001;
Patterson 2002; Rupp e Fey 2003; Colodner 2005).
2.5- Aquisição de Klebsiella pneumoniae produtora de β
ββ
β-lactamase de
espectro estendido e medidas de controle
Diversos estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar fatores
de risco relacionados com a aquisição de infecção e colonização por Kp-ESBL no
ambiente hospitalar. A maioria destes estudos foi realizada em situações de surto
(Pena et al. 1998; Lucet et al. 1999; Asensio et al. 2000; Rebuck et al. 2000;
Pessoa-Silva et al. 2003; Gupta et al. 2004). Os primeiros estudos para avaliação
da aquisição de Kp-ESBL em situação endêmica foram realizados a partir de
meados da década de 90 (D'Agata et al. 1998; Lautenbach et al. 2001; Kim et al.
2002a; Boo et al. 2005; Mendelson et al. 2005). Grande parte destes estudos foi
desenvolvido em UTI e unidades de atendimento a indivíduos
imunocomprometidos.
31
O isolamento de Kp-ESBL nos hospitais engloba casos autóctones e
importados, estes provenientes de outros hospitais ou de outros serviços de
assistência (Monnet et al. 1997; Podschun e Ullmann 1998; Lebessi et al. 2002;
Quale et al. 2002). Do ponto de vista epidemiológico, ambos são de grande
importância, pois o indivíduo, uma vez colonizado por Kp-ESBL, pode carrear a
bactéria por meses, com risco de disseminação para outros pacientes no
ambiente hospitalar (Monnet et al. 1997; Lebessi et al. 2002).
A principal fonte de Kp-ESBL é o trato digestivo de pacientes colonizados
ou infectados por este agente (Montgomerie 1979; Bradford 2001). Outras fontes
e reservatórios identificados na literatura foram hemoderivados (Goetz et al.
1995), soluções glicosadas intravenosas contaminadas (Moore et al. 2005),
equipamentos médico-hospitalares (Hollander et al. 2001), termômetros (Macrae
et al. 2001), maca para transporte de pacientes em salas de cirurgia (van 't Veen
et al. 2005), gel utilizado em ultrassonografia (Gaillot et al. 1998), insetos (Cotton
et al. 2000), uso de unhas artificiais (Gupta et al. 2004), profissional de saúde
carreador de Kp-ESBL em tubo digestivo (Hollander et al. 2001), mãos de
profissional de saúde com onicomicose extensa colonizadas por Kp-ESBL
(Boszczowski et al. 2005) e pias (Su et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003). Em
situação endêmica, foi demonstrada a permanência de enterobactérias produtoras
de ESBL no ambiente hospitalar por longos períodos, com os equipamentos
contaminados sendo uma possível fonte de aquisição para pacientes recém-
admitidos (D'Agata et al. 1999). A transmissão cruzada através das mãos dos
profissionais de saúde, no entanto, é provavelmente um dos mais importantes
mecanismos da disseminação deste agente no ambiente hospitalar (Su et al.
2000; Hollander et al. 2001; Waters et al. 2004). Em virtude da maioria dos
32
estudos terem sido realizados em UTI ou com pacientes graves, restritos ao leito,
pouco se sabe sobre a transmissão direta de Kp-ESBL entre os pacientes
admitidos em outras unidades.
Alguns fatores de risco têm sido apontados como importantes na aquisição
de colonização e infecção por Kp-ESBL nos diversos trabalhos. Estes fatores
estão possivelmente associados com alterações na microbiota dos pacientes,
com seu maior manuseio e com o tempo de internação. O tempo de
hospitalização e o tempo de permanência em UTI são fatores relevantes, pois,
com freqüência, estão associados com doença grave, maior manipulação dos
pacientes, maior número de procedimentos invasivos e também com o uso de
antimicrobianos de amplo espectro. Outros fatores reconhecidos são o
cateterismo arterial; cateterismo venoso central; cateterismo das vias urinárias;
assistência ventilatória; hemodiálise; uso prévio de antimicrobiano, em especial,
cefalosporinas de terceira geração; gravidade da doença de base; presença de
gastroenterostomia; cirurgia abdominal e assistência domiciliar ou internação
prévia (Reish et al. 1993; Goetz et al. 1995; Flidel-Rimon et al. 1996; Levy et al.
1996; D'Agata et al. 1998; Podschun e Ullmann 1998; Asensio et al. 2000; Singh
et al. 2002; Jain et al. 2003; Pessoa-Silva et al. 2003; Boo et al. 2005; Jacoby e
Munoz-Price 2005). Entre neonatos, a prematuridade e o baixo peso ao nascer
também são relevantes (Reish et al. 1993; Singh et al. 2002; Cartelle et al. 2004;
Desimoni et al. 2004). A colonização intestinal habitualmente precede a infecção e
é um importante fator de risco para a mesma (Pena et al. 1998; Pessoa-Silva et
al. 2003).
Diferentes estratégias têm sido estudadas para reduzir a disseminação de
Kp-ESBL no ambiente hospitalar. As medidas de controle são elaboradas a partir
33
do conhecimento dos fatores de risco envolvidos com a aquisição deste agente.
Em geral, estas estratégias são aplicadas em conjunto, especialmente em
situações de surto, sendo difícil avaliar seu benefício como medida isolada.
A reorganização dos serviços de saúde em situações de surto é
fundamental. A implementação de uma coorte de pacientes colonizados ou
infectados por Kp-ESBL auxilia na aplicação das medidas de isolamento (Reish et
al. 1993; Pena et al. 1998; Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003; Silva et
al. 2005). A identificação destes pacientes é feita através da vigilância
microbiológica e do rastreamento dos portadores assintomáticos (Pena et al.
1998; Lucet et al. 1999; Pessoa-Silva et al. 2003). A limpeza e desinfecção do
ambiente e dos equipamentos hospitalares devem ser revistos, pelo risco de
persistência de Kp-ESBL no ambiente (D'Agata et al. 1999; Su et al. 2000;
Hollander et al. 2001; Pessoa-Silva et al. 2003).
A higienização adequada das os dos profissionais de saúde é
importante para reduzir a disseminação deste patógeno. Treinamentos da equipe
de saúde e padronização do uso de produtos à base de álcool para higienização
das os mostraram-se úteis como medidas de controle (Reish et al. 1993; Pena
et al. 1998; Asensio et al. 2000; Gupta et al. 2004; Silva et al. 2005). Além disso, a
instituição de precauções de contato , com uso de luvas e capotes, para pacientes
colonizados ou infectados por Kp-ESBL deve ser indicada e tem se mostrado
eficaz (Meyer et al. 1993; Pena et al. 1998; Lucet et al. 1999; Asensio et al. 2000;
Pessoa-Silva et al. 2003). Foi relatado também controle de surto por Kp-ESBL
apenas com implementação de uma coorte de pacientes e aplicação de
precauções de contato, sem restrição concomitante ao uso de antimicrobianos
(Lucet et al. 1999). O Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC)
34
recomenda que as precauções de contato sejam aplicadas em pacientes
colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (Garner 1996).
O controle de Kp-ESBL envolve também uma revisão da política de uso de
antimicrobianos no hospital. A restrição ao uso de cefalosporinas de terceira
geração, com uso preferencial de inibidores de β-lactamases tem sido uma
estratégia eficaz para controle de surtos por Kp-ESBL (Pena et al. 1998; Piroth et
al. 1998; Lee et al. 2004). Contudo, a substituição de antimicrobianos no hospital
deve ser cuidadosa, pelo risco de emergência de microrganismos resistentes aos
novos esquemas, como a emergência de K. pneumoniae resistente ao imipenem
após aumento do uso desta droga (Ahmad et al. 1999; Jacoby e Munoz-Price
2005). Mais raramente, as medidas de controle para redução da disseminação de
Kp-ESBL podem não ser eficazes, sendo necessário o fechamento da unidade
envolvida, como relatado por Macrae e colaboradores em uma UTI neonatal
(Macrae et al. 2001).
Portanto, a identificação precoce de pacientes colonizados ou infectados
por Kp-ESBL, o uso criterioso de antimicrobianos e a implementação de
precauções de contato, quando indicadas, o medidas importantes para evitar a
disseminação de Kp-ESBL (Colodner 2005).
2.6- Klebsiella pneumoniae produtora de β
ββ
β-lactamase de espectro
estendido na infância
poucos relatos da ocorrência de Kp-ESBL na faixa etária pediátrica,
exceto pelas descrições de surtos em UTI. Surtos causados por Kp-ESBL em
crianças ocorrem com maior freqüência em hospitais de maior complexidade, em
serviços de terapia intensiva, especialmente neonatais, e em unidades de
35
atendimento a indivíduos imunocomprometidos, nos quais o uso de dispositivos
invasivos e de antimicrobianos é amplo (Reish et al. 1993; Goetz et al. 1995;
Flidel-Rimon et al. 1996; Szabo et al. 1999; Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et
al. 2003).
O conhecimento sobre as características epidemiológicas da aquisição de
Kp-ESBL na infância é escasso. Os sistemas de vigilância epidemiológica, em
geral, não avaliam a freqüência de isolamento de Kp-ESBL entre pacientes
pediátricos especificamente. A maior parte dos dados disponíveis relatam o
percentual de isolamento de Kp-ESBL em relação ao total de amostras de K.
pneumoniae identificadas (Turner et al. 1999; Sader et al. 2001; Winokur et al.
2001; Sader et al. 2004).
A freqüência de isolamento de Kp-ESBL é variável nos diferentes serviços
e países, sendo maior o número de estudos em UTI neonatal. Na Argentina,
82,5% das K. pneumoniae isoladas em material fecal de neonatos em uma UTI
neonatal eram produtoras de ESBL (Desimoni et al. 2004). Na Malásia, foi
observada uma incidência acumulada de 21,7% de colonização intestinal por Kp-
ESBL em neonatos admitidos em uma UTI neonatal (Boo et al. 2005). Na Índia, K.
pneumoniae foi o principal Gram negativo isolado em hemoculturas de neonatos
com sepse, sendo identificada produção de ESBL em 86,6% das amostras (Jain
et al. 2003). No Egito, em neonatos com sepse IH associada com infusão de
soluções glicosadas, K. pneumoniae foi identificada em 73% das amostras, sendo
58% produtoras de ESBL (Moore et al. 2005). Em sete UTI neonatais brasileiras,
entre 1997 e 1998, foi observado que 37% das amostras de K. pneumoniae eram
produtoras de ESBL (Pessoa-Silva et al. 2004). Durante um surto de infecção por
Kp-ESBL em uma UTI neonatal no Brasil, foi detectado que a infecção ocorreu em
36
3,4% e colonização em 53,8% dos neonatos. A colonização prévia foi um fator de
risco independente para infecção por este agente (Pessoa-Silva et al. 2003).
Em enfermarias de pediatria os dados o ainda mais escassos. Na
Tanzânia, foi observado que em crianças com sepse IH por K. pneumoniae, 17%
das amostras eram produtoras de ESBL. A evolução para o óbito ocorreu em 71%
das crianças infectadas por EN-ESBL, provavelmente associada com uso
inadequado de antimicrobianos, o que reflete as enormes dificuldades
enfrentadas pelos sistemas de saúde nos países em desenvolvimento (Blomberg
et al. 2005). Em um hospital pediátrico na Coréia, 52,9% das amostras de K.
pneumoniae de hemoculturas de crianças com infecção da corrente sangüínea
eram produtoras de ESBL. Não houve diferença na gravidade das crianças no
momento do diagnóstico, entretanto, foi observada maior mortalidade nas
crianças infectadas por KP-ESBL (Kim et al. 2002b). Em um hospital universitário
brasileiro, entre 1998 e 1999, foram avaliadas as IH por setor. Infecções da
corrente sangüínea, pneumonia e infecções gastro-intestinais foram mais
freqüentes na UTI neonatal, enquanto infecções cutâneas e de partes moles
foram mais prevalentes nas enfermarias pediátricas. Dentre 18 amostras de K.
pneumoniae, três eram produtoras de ESBL (16,67%), todas provenientes da UTI
neonatal (Chang et al. 2003). Não há estudos publicados que tenham avaliado
colonização intestinal por Kp-ESBL em crianças admitidas em enfermarias de
pediatria.
A tabela 2 apresenta alguns estudos sobre aquisição de infecção e
colonização por Kp-ESBL em crianças. Grande parte deles foi realizado em
situação de surto de infecção por Kp-ESBL em UTI neonatal e pediátrica.
37
A análise de fatores de risco para aquisição de IH pode trazer informações
úteis para o desenvolvimento de estratégias para prevenir a disseminação de Kp-
ESBL. Novos estudos são necessários para avaliar a epidemiologia da aquisição
de Kp-ESBL nos hospitais pediátricos e as medidas de controle mais adequadas
nesta população.
38
Tabela 2- Estudos de avaliação de infecção e colonização por Kp-ESBL em crianças.
Setor Desenho de
estudo
Fatores de risco Intervenção Referência
INFECÇÃO E COLONIZAÇÃO
UTI pediátrica Caso-
controle
Idade < 12 semanas, uso de cefalosporinas
de 3ª geração, aminoglicosídeos
Coorte, precauções de contato, treinamento de
higienização de mãos, rastreamento de
assintomáticos
(Asensio et al. 2000)
UTI neonatal Coorte Contaminação de equipamentos hospitalares
Coorte, precauções de contato, treinamento de
higienização de mãos, rastreamento de
assintomáticos, fechamento da unidade
(Macrae et al. 2001)
UTI neonatal Coorte Internação prévia em duas maternidades
específicas
Coorte, precauções de contato, treinamento de
higienização de mãos, rastreamento de
assintomáticos
(Lebessi et al. 2002)
UTI neonatal Coorte Colonização: uso da associação de
cefalosporinas de geração com
aminoglicosídeo, tempo de hospitalização
Infecção: colonização prévia e CVC
Precauções de contato, treinamento de
higienização de mãos, rastreamento de
assintomáticos, restrição de oximino-
cefalosporinas, mudanças na rotina de limpeza
(Pessoa-Silva et al.
2003)
UTI neonatal Caso-
controle
TOT, prematuridade (Cartelle et al. 2004)
39
INFECÇÃO
UTI neonatal Caso-
controle
Prematuridade, NPT, CVC, uso de
antibióticos por > 5 dias
Coorte, precauções de contato, treinamento de
higienização de mãos
(Reish et al. 1993)
UTI neonatal Coorte PN< 1000g, uso prolongado de
antimicrobianos em neonatos colonizados
(Singh et al. 2002)
Hospital
pediátrico
Coorte Hospitalização prévia, admissão prévia em
UTI, uso de cefalosporinas de 3ª geração
(Kim et al. 2002b)
UTI neonatal Caso-
controle
Tempo de hospitalização, profissional de
saúde com unhas artificiais
Coorte, precauções de contato, treinamento de
higienização de mãos, rastreamento de
assintomáticos, retirada de unhas artificiais
(Gupta et al. 2004)
Hospital
pediátrico
Caso-
controle
Tempo de hospitalização (Blomberg et al.
2005)
UTI neonatal Descritivo Colonização das mãos de profissional de
saúde com onicomicose
Coorte, precauções de contato, treinamento de
higienização de mãos, rastreamento de
assintomáticos, afastamento do profissional de
saúde com onicomicose do setor
(Boszczowski et al.
2005)
UTI neonatal Coorte Soluções glicosadas intravenosas
contaminadas
Treinamento de higienização de mãos, revisão
do preparo de soluções parenterais
(Moore et al. 2005)
UTI pediátrica
e oncologia
Caso-
controle
Uso de cefalosporinas de geração, sexo
feminino, uso de esteróides
(Zaoutis et al. 2005)
40
COLONIZAÇÃO
UTI neonatal Coorte Idade gestacional (Desimoni et al.
2004)
UTI neonatal Caso-
controle
Tempo de hospitalização, pneumonia de
origem materna
(Boo et al. 2005)
CVC: cateter venoso central; NPT: nutrição parenteral total; PN: peso de nascimento; TOT: tubo oro-traqueal.
41
2.7- Papel da análise molecular na investigação da aquisição de
Klebsiella pneumoniae produtora de β
ββ
β-lactamase de espectro estendido
A análise molecular tem sido usada como um instrumento que contribui
para a investigação da aquisição de infecção e colonização por microrganismos
multirresistentes no ambiente hospitalar. Com a utilização da análise molecular
houve um grande avanço na investigação de surtos hospitalares. Esta ferramenta
tem se mostrado útil para detectar reservatórios, mecanismos de transmissão e
disseminação de patógenos hospitalares (Branger et al. 1997; Su et al. 2000;
Cartelle et al. 2004).
Com o uso desta técnica, foi possível compreender que a aquisição de Kp-
ESBL pode ocorrer pela disseminação de um único clone ou pode ser multiclonal.
É possível a transmissão de plasmídeos com genes que codificam ESBL entre as
amostras de K. pneumoniae (Branger et al. 1998; Palucha et al. 1999). Além
disso, a disseminação de clones entre hospitais numa determinada área
geográfica evidenciou que a transmissão de amostras entre os pacientes é um
importante mecanismo de transmissão deste tipo de resistência (Monnet et al.
1997; Patterson 2002; Quale et al. 2002). Esta evidência reforça a importância da
higienização de mãos dos profissionais de saúde e da necessidade de se aplicar
precauções de barreira para evitar a transmissão cruzada de Kp-ESBL.
O programa SENTRY demonstrou a transmissão clonal de bactérias
multirresistentes em várias partes do mundo, utilizando a análise molecular de
amostras de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) e Kp-ESBL obtidas no seu
programa de vigilância (Deshpande et al. 2004).
Alguns estudos realizados em pacientes pediátricos que incluíram a análise
molecular das amostras de K. pneumoniae também demonstraram a utilidade
42
deste método nesta população (Su et al. 2000; Almuneef et al. 2001; Ben-
Hamouda et al. 2003; Cartelle et al. 2004; Desimoni et al. 2004; de Almeida et al.
2005). Na Tunísia, Ben-Hamouda e colaboradores detectaram que dois clones
distintos eram responsáveis por um surto de infecção por Kp-ESBL em uma UTI
neonatal. Um dos clones foi identificado em dois anos diferentes, incluindo
amostras colhidas de ambiente, sugerindo que amostras de Kp-ESBL podem se
disseminar e persistir numa unidade por tempo prolongado. Neste estudo foram
utilizadas três técnicas para tipagem molecular: pulsed-field gel electrophoresis
(PFGE), considerada o padrão ouro para tipagem de amostras de K. pneumoniae;
random amplification of polymorphic DNA (RAPD) e enterobacterial repetitive
intergenic consensus-polimerase chain reaction (ERIC-PCR). Os resultados das
diferentes técnicas foram semelhantes, evidenciando boa sensibilidade destes
métodos (Ben-Hamouda et al. 2003). A utilidade da tipagem molecular para
investigação epidemiológica da transmissão de K. pneumoniae em situação
endêmica também foi demonstrada em uma UTI neonatal nos Estados Unidos
por Almuneef e colegas (Almuneef et al. 2001).
A utilização de PFGE na prática clínica é dificultada pelo seu alto custo,
necessidade de equipamento específico e técnica trabalhosa e de duração
prolongada. Outras técnicas como RAPD e ERIC-PCR o mais simples, rápidas
e de fácil execução, já tendo sido usadas para tipagem de amostras de K.
pneumoniae, mostrando boa reprodutibilidade e poder discriminatório (Gori et al.
1996; Gazouli et al. 1997; Cartelle et al. 2004).
43
3- OBJETIVOS
Este estudo foi elaborado para avaliar a epidemiologia de aquisição de
Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido (Kp-
ESBL) em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos (UPI) do Instituto
de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) no período de maio de 2001 a maio de 2002. Tem como
objetivos:
Objetivos principais:
1- Determinar a incidência e a velocidade de colonização por Kp-ESBL na
população estudada.
2- Descrever os fatores de risco relacionados à colonização intestinal por
Kp-ESBL em crianças admitidas na UPI do IPPMG.
Objetivo secundário:
1- Avaliar a diversidade genética nas amostras de colonização por Kp-
ESBL encontradas no estudo, através da interpretação de resultados obtidos com
a tipagem molecular.
44
4- CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1- Local do estudo
O estudo foi realizado na Unidade de Pacientes Internos (UPI) do Instituto
de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ).
O IPPMG é um hospital universitário público, pediátrico, de 60 leitos, centro
de referência para acompanhamento de crianças com doenças infecciosas e
onco-hematológicas, entre outras especialidades pediátricas. Na UPI são
atendidas crianças menores de 18 anos de idade, com cerca de 90 admissões e
550 pacientes-dia por mês. As crianças o distribuídas segundo a faixa etária,
havendo duas enfermarias de lactentes (para crianças de até dois anos de idade),
uma de pré-escolares (para crianças entre dois e cinco anos de idade), duas de
escolares (para crianças maiores de cinco anos de idade) e uma enfermaria
exclusiva para crianças com neoplasia hematológica. Cada uma das enfermarias
possui, em média, oito leitos, com equipes de profissionais de saúde distintas. Em
cada enfermaria há duas pias para higienização de mãos com sabão neutro,
sabão anti-séptico e papel toalha. A partir de maio de 2001, o álcool glicerinado a
2% foi padronizado para higienização de mãos em todas as enfermarias, com
almotolias disponíveis à beira de cada leito.
O hospital possui também uma unidade de emergência com cerca de 12
leitos, centro cirúrgico, ambulatório de pediatria e de especialidades pediátricas.
No IPPMG não há UTI, porém, ocasionalmente, crianças que necessitam de
cuidados intensivos permanecem internadas nas enfermarias. A partir de
dezembro de 2000, a enfermaria de hematologia e uma das enfermarias de
45
escolares passaram a receber apenas crianças colonizadas por Gram negativos
entéricos multirresistentes, para que se fizesse uma coorte destes pacientes.
A identificação das amostras bacterianas isoladas no laboratório de
Bacteriologia do IPPMG é realizada com auxílio de métodos de cultivo e provas
bioquímicas convencionais (Farmer 1999). Neste setor não são disponíveis
métodos automatizados ou miniaturizados.
Desde 1999, crianças transferidas de outro hospital ou com história de
internação nos últimos seis meses passaram a ser rastreadas para pesquisa de
colonização intestinal por Kp-ESBL à admissão. Além disso, foi implementado um
rastreamento semanal dos pacientes que permaneciam na mesma enfermaria
que outra criança colonizada por qualquer enterobactéria produtora de ESBL
estivesse internada.
Na época da coleta de dados para o presente estudo, a CCIH do IPPMG
era composta por um enfermeiro e dois médicos, com formação em Infectologia
Pediátrica. Alunos de pós-graduação do Curso de Especialização em Infectologia
Pediátrica acompanham as atividades do serviço. As funções da CCIH incluem a
vigilância ativa de IH na UPI, o aconselhamento do uso de antimicrobianos e o
treinamento dos profissionais de saúde sobre medidas para controle das IH.
4.2- Desenho de estudo
Estudo de coorte prospectivo para avaliação de aspectos epidemiológicos
da colonização intestinal por Kp-ESBL em crianças admitidas na UPI do IPPMG
no período de maio de 2001 a maio de 2002, com busca ativa da colonização por
Kp-ESBL em espécime fecal.
46
Membros da CCIH visitavam as enfermarias, pelo menos, três vezes por
semana, para coletar os dados dos pacientes e verificar se os espécimes clínicos
estavam sendo colhidos. Além disso, estes profissionais ficavam alcançáveis por
telefone celular, inclusive nos finais de semana.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do IPPMG-
UFRJ.
4.3- População do estudo
Foram avaliadas para inclusão no estudo as crianças menores de 18 anos
de idade admitidas na UPI do IPPMG no período de maio de 2001 a maio de
2002.
4.3.1- Critérios de inclusão para análise de fatores de risco para
colonização intestinal por Kp-ESBL
Crianças menores de 18 anos de idade internadas na UPI do IPPMG por,
no mínimo, 72 horas.
4.3.2- Critérios de exclusão para análise de fatores de risco para
colonização intestinal por Kp-ESBL
Falha no acompanhamento: swab retal ou fezes não colhidos, de acordo
com o esquema proposto.
Evidência laboratorial de colonização intestinal por outra enterobactéria
produtora de ESBL à admissão.
Pacientes colonizados por Kp-ESBL à admissão (casos importados).
47
Não autorização, por parte dos responsáveis, para participação da criança
no estudo (anexo 1).
4.3.3- Critérios de inclusão para a tipagem molecular das cepas
Todos as amostras isoladas de Kp-ESBL foram incluídas para tipagem
molecular, independente do tempo de internação no IPPMG ou da origem da
colonização (casos autóctones, importados e indeterminados).
Foram incluídas também as amostras de Kp-ESBL provenientes das
culturas do ambiente.
4.3.4- Critérios de exclusão para a tipagem molecular das cepas
Evidência laboratorial de colonização intestinal por outra enterobactéria
produtora de ESBL à admissão.
Não autorização, por parte dos responsáveis, para participação da criança
no estudo (anexo 1).
4.4- Definições
4.4.1- Definição de colonização intestinal por Kp-ESBL
Isolamento de Kp-ESBL em material fecal, na ausência de sinais e
sintomas sugestivos de infecção relacionada a este patógeno.
4.4.2- Definição de caso de colonização autóctone de Kp-ESBL
Ausência de evidências microbiológicas de colonização ou infecção por Kp-
ESBL na admissão na UPI do IPPMG, seguida da detecção deste microrganismo
em material fecal após 72 horas da admissão.
48
4.4.3- Definição de caso de colonização importada de Kp-ESBL
Isolamento de Kp-ESBL em qualquer espécime clínico na admissão do
paciente na UPI, sem que haja história prévia de internação no IPPMG nos
últimos seis meses.
4.4.4- Definição de caso de colonização indeterminada de Kp-ESBL
Detecção de Kp-ESBL em material fecal após 72 horas da admissão, sem
que houvesse pesquisa anterior negativa na mesma admissão hospitalar.
4.4.5- Definição de admissões distintas de um mesmo paciente
Foram consideradas como distintas as admissões consecutivas na UPI do
IPPMG com intervalo maior do que sete dias entre si.
4.4.6- Definição de neutropenia grave
Contagem do número absoluto de neutrófilos menor que 500 células/mm
3
.
4.4.7- Definição de data da colonização hipotética
Tempo médio entre a data do último swab negativo e a data da detecção
de Kp-ESBL em material fecal.
4.5- Descrição das variáveis
Os dados listados abaixo foram registrados em ficha padronizada (anexo
2). Os dados foram coletados a partir da observação dos pacientes, entrevistas
com a equipe médica responsável e revisão dos prontuários e dos registros do
Laboratório de Bacteriologia do IPPMG.
49
4.5.1- Dados demográficos
Nome, idade, sexo, data de admissão na UPI, procedência do paciente,
localização inicial na UPI, localização final na UPI, diagnóstico sindrômico
principal (motivo da admissão), data da transferência para enfermaria de
colonizados, data de saída da UPI, tipo de saída da UPI (alta, óbito,
transferência).
4.5.2- Variáveis explicativas
Os dados foram coletados em cada admissão durante o período anterior à
colonização nos pacientes colonizados por Kp-ESBL ou durante toda a
hospitalização nos pacientes não colonizados.
4.5.2.1- Variáveis discretas
Presença de internação anterior (data e local) e internação em UTI nos seis
meses prévios à admissão na UPI.
Presença de doença de base à admissão na UPI.
Presença de imunossupressão: criança portadora de imunodeficiência
primária, desnutrição grave, aids, neoplasia ou em uso de drogas
imunossupressoras.
Uso de cateterismo venoso central, cateterismo das vias urinárias, tubo
oro-traqueal ou traqueostomia, assistência ventilatória, nutrição parenteral quando
presentes por, no mínimo, 24 horas. Foram registradas as datas de início e
término do procedimento.
50
Uso de antimicrobianos, por pelo menos três dias, nos sete dias prévios à
internação na UPI e durante a internação. Foram registrados nome do
antimicrobiano, via utilizada e data do início e término da utilização.
Presença de cirurgias e gastroenterotomias durante a internação.
Presença de mucosite nas crianças com neoplasia hematológica.
Presença de neutropenia grave.
Contato com paciente colonizado ou infectado por Kp-ESBL durante a
internação, isto é, permanência numa mesma enfermaria com outro paciente
portador deste microrganismo por pelo menos 24 horas.
4.5.2.2- Variáveis contínuas
Número de antimicrobianos utilizado em cada admissão.
Tempo de internação (utilizando-se as datas de admissão e de saída da
UPI).
4.6- Análise microbiológica
A avaliação da colonização intestinal por Kp-ESBL foi realizada em
espécime fecal (fezes ou espécime colhido com auxílio de swab retal) coletado na
admissão, após 72 horas da admissão e a cada sete dias até a alta ou até a
detecção de Kp-ESBL.
Culturas do ambiente foram realizadas em todas as enfermarias em agosto
de 2001 e fevereiro de 2002. A colheita foi feita com aulio de swab estéril
umidecido em salina. Foram colhidos espécimes de torneiras e ralos de pias,
banheiras, bancada de preparo de medicação, conexões de dispositivos
vasculares, balança, leito hospitalar, termômetro, estetoscópio e maçaneta de
51
portas. Os locais de coleta foram escolhidos por serem os que mais
freqüentemente eram manuseados pelos profissionais de saúde ou nos quais
houve isolamento de K. pneumoniae em estudos prévios (Su et al. 2000;
Almuneef et al. 2001; Lebessi et al. 2002; Pessoa-Silva et al. 2003).
A coleta do material fecal foi realizada pela equipe de enfermagem da UPI
em todos os pacientes admitidos no período de estudo. O controle da coleta foi
feito através do registro dos dados na ficha de acompanhamento de cada
paciente (anexo 2) e em livro próprio da CCIH.
4.6.1- Processamento e identificação das amostras
O material fecal e as amostras do ambiente foram enviados ao Laboratório
de Bacteriologia do IPPMG imediatamente após a coleta. Foram semeados em
ágar Eosina Azul de Metileno (E.M.B. Merck) e incubados a 37
o
C por 18 a 24
horas. As colônias foram estudadas através de testes fenotípicos (provas
bioquímicas de identificação bacteriana), segundo rotina do Laboratório de
Bacteriologia (Farmer 1999).
4.6.2- Testes para determinação da susceptibilidade aos
antimicrobianos
O teste de difusão em ágar para determinação da susceptibilidade aos
antimicrobianos foi realizado nas amostras de K. pneumoniae de acordo com as
recomendações do CLSI (NCCLS 2000a; NCCLS 2000b). A susceptibilidade aos
antimicrobianos foi avaliada pela técnica de disco difusão. As amostras foram
semeadas em ágar Mueller-Hinton (MH, Difco, Sparks, EUA) e, a seguir, foram
aplicados discos dos seguintes antimicrobianos: amicacina (5µg),
52
amoxicilina/clavulanato (30µg), ampicilina (10µg), cefalotina (30µg), cefepima
(30µg), cefotaxima (30µg), cefoxitina (30µg), ceftazidima (30µg), ceftriaxona
(30µg), ciprofloxacina (5µg), gentamicina (10µg) e imipenem (10µg). As culturas
foram incubadas durante 18 a 24 horas, à temperatura de 35
o
C, quando os halos
de inibição foram aferidos em milímetros. De acordo com os diâmetros dos halos
de inibição, as amostras foram definidas como susceptíveis, resistentes ou de
susceptibilidade intermediária a cada um dos antimicrobianos testados, utilizando-
se critérios já estabelecidos.
4.6.3- Testes para detecção de amostras produtoras de ESBL
Foram avaliadas em paralelo as amostras padrão E. coli ATCC25922
(controle negativo) e K. pneumoniae ATCC700630 (controle positivo) durante a
realização dos testes descritos abaixo.
4.6.3.1- Teste de triagem
Para a triagem das amostras quanto à produção de ESBL, foram avaliados
os halos de inibição obtidos através do TSA para cefalosporinas de terceira
geração. A análise da susceptibilidade às cefalosporinas de terceira geração
seguiu as orientações do CLSI (NCCLS 2000a). As amostras suspeitas foram
avaliadas quanto à produção de ESBL.
4.6.3.2- Teste de difusão com duplo-disco
Para reconhecimento das amostras de K. pneumoniae produtoras de ESBL
foi utilizada a técnica de difusão com duplo disco, proposta por Jarlier e
colaboradores em 1988 (Jarlier et al. 1988). O teste é realizado com discos
53
contendo amoxicilina (10µg) associada com ácido clavulânico (20µg) separados a
uma distância de 25 mm (centro a centro) de discos contendo ceftazidima (30µg),
ceftriaxona (30µg) ou cefotaxima (30µg). O aumento no tamanho da zona de
inibição ou aparecimento de distorção entre os dois discos, indicando sinergismo
entre a cefalosporina e o ácido clavulânico, sugere produção de ESBL, como
demonstrado na figura 2.
Figura 2- cnica de difusão com duplo-disco, proposta por Jarlier e
colaboradores.
4.6.3.3- Teste de disco adição com ácido clavulânico
As amostras produtoras de ESBL foram transferidas para o Laboratório de
Epidemiologia de Infecções no Instituto de Microbiologia Professor Paulo de
Góes, onde foram novamente testadas quanto à susceptibilidade aos
antimicrobianos e produção de ESBL.
54
Neste laboratório, também foi realizado o teste de disco adição com ácido
clavulânico, que é o teste fenotípico confirmatório para detectar a produção de
ESBL (NCCLS 2000a). Consiste na comparação entre os halos de inibição
obtidos para os discos de aztreonam ou cefalosporinas de terceira geração com
os halos obtidos para o β-lactâmico adicionado de inibidor de β-lactamase. Para
cada amostra foram utilizados discos de ceftazidima (30µg) e de cefotaxima
(30µg) isoladamente e após a adição de 10µg de ácido clavulânico. O ácido
clavulânico foi gentilmente cedido por GlaxoSmithKline, Essex, Inglaterra. A
observação de um aumento no halo de inibição maior ou igual a 5 milímetros para
o disco adicionado de ácido clavulânico confirmou a produção de ESBL.
Posteriormente, as amostras produtoras de ESBL foram encaminhadas
para análise molecular no laboratório do Professor Lee Riley, Division of Infectious
Disease, School of Public Health, University of California, Berkeley, California,
USA.
4.6.4- Tipagem molecular das amostras produtoras de ESBL
As amostras de Kp-ESBL foram submetidas à análise do DNA total através
de reação em cadeia da polimerase (PCR) (Versalovic et al. 1991) e de
eletroforese em campo pulsado (PFGE) (de Almeida et al. 2005).
4.6.4.1- Avaliação dos perfis genotípicos das cepas de Kp-ESBL
através de reação em cadeia de polimerase
A técnica de PCR foi realizada com iniciador ERIC-2 (5’-
AAGTAAGTGACTGGGGTGAGCG-3’) (Renders et al. 1996). As amostras foram
cultivadas em placas contendo ágar tripticase-soja e incubadas a 35ºC - 37ºC
55
durante 16 a 18 horas. A partir deste crescimento bacteriano, uma colônia foi
incubada em 3 mL de caldo Luria Bertani a 37ºC durante 17 a 18 horas. Um
volume de 1 mL da suspensão bacteriana foi centrifugado a 12.000 rpm por 2
minutos. O sobrenadante foi desprezado e o precipitado foi armazenado a -20ºC.
Para a extração de DNA, o precipitado foi inicialmente resuspenso e lavado duas
vezes com 100 µL de LB. Finalmente, o precipitado foi resuspenso em 100 µL de
água livre de DNAse e RNAse (InVitroGen) e submetido à ebulição por 10
minutos. Após a fervura, a suspensão bacteriana foi submetida a uma
temperatura de -80ºC por uma hora. Posteriormente, as suspensões foram
centrifugadas a 12.000 rpm por 2 minutos e os sobrenadantes foram utilizados
para amplificação do DNA.
A reação de PCR foi feita num volume total de 25 µL contendo os seguintes
componentes para a mistura: Taq DNA polimerase recombinante (InVitroGen)
(2U), mistura de dNTP (400µM cada), MgCl
2
(5mM), tampão da enzima, iniciador
ERIC-2 (25pmol) e 3µL de sobrenadante contendo DNA. Os parâmetros para a
reação foram: desnaturação inicial a 94ºC por 2 minutos, 36 ciclos de
desnaturação a 94ºC por 30 segundos, anelamento a 60ºC por 1 minuto e
extensão a 72ºC por 4 minutos e 50 segundos e uma etapa de extensão final a
72ºC por 1 minuto.
56
Os produtos de PCR foram submetidos à eletroforese em gel de agarose a
1,5%. A reprodutibilidade dos resultados foi avaliada através do teste de
preparações de DNA extraídas de uma amostra de K. pneumoniae
(ATCC700603) em cada reação de PCR.
Os resultados foram interpretados com auxílio do programa GelCompar II
versão 3.5. As amostras de K. pneumoniae com similaridade maior ou igual a
90% pelo coeficiente de similaridade de Dice isoladas dos pacientes admitidos na
UPI foram selecionadas para realização do PFGE.
4.6.4.2- Avaliação dos perfis genotípicos das cepas de Kp-ESBL
através de eletroforese em gel de campo pulsado
O PFGE foi realizado conforme descrito por Almeida e colaboradores (de
Almeida et al. 2005). As amostras foram cultivadas em placas contendo ágar
tripticase-soja e incubadas a 35ºC - 37ºC durante 16 a 18 horas. Uma suspensão
foi preparada a partir do crescimento bacteriano em 400µL de tampão PIV [NaCl
1M, Tris-HCl 10 mM (pH 7,6)], de forma a se obter uma turvação semelhante à da
escala 10 de McFarland. Esse volume foi misturado a um volume igual de
agarose de baixa temperatura de fusão (NuSieve GTG; FMC BioProducts,
Rockland, Maine, EUA) a 2,4% e, após homogeneização, distribuído em moldes e
deixado para solidificar a 4ºC por cerca de 15 minutos. Os blocos de agarose
foram colocados em 3mL de solução de lise [Tris-HCl 6 mM (pH 7,6); NaCl 1M;
EDTA 100 mM (pH 7,5); Brij 58 0,5%; lauril sarcosinato de sódio 0,5% e lisozima
1mg/mL] e incubados nesta mistura a 37ºC por 18 a 24 horas, sob agitação. Após
esse período, os tubos foram resfriados aC e a solução foi substituída por 3mL
de solução ESP [EDTA 0,5 M (pH 9 a 9,5); lauril sarcosinato de sódio 1%;
57
proteinase K (0,1 mg/mL)] e esta mistura foi incubada a 50ºC por 18 a 24 horas. A
seguir, a solução foi substituída por nova solução ESP e incubada a 50ºC durante
18 a 24 horas. Após a última incubação, os blocos foram preparados para a
digestão enzimática. Para a digestão do DNA cromossômico, foi utilizada a
enzima XbaI (Boehringer Mannheim’s; M. Biochemicals; Indianapolis, Indiana,
EUA). Os blocos foram lavados por sete vezes com 15mL de tampão TE [Tris-HCI
10 mM (pH 7,5); EDTA 0,1 mM] e incubados a 35ºC - 37ºC, sob agitação por 15
minutos e uma vez por 18 horas. No dia seguinte foram realizadas quatro
lavagens adicionais com 10 mL de tampão TE (duas de 1 hora e duas de 2
horas). A seguir, os blocos foram incubados durante 1 hora a 37ºC numa solução
contendo 250µL de tampão para a enzima de restrição (tampão H) a 0,1 mg/mL.
Após esse período, os blocos foram submetidos ao tratamento com solução
contendo a enzima de restrição Xbal (50U) a 37ºC por 24 horas. A seguir, a
solução contendo enzima foi removida, os blocos lavados em 2 mL de tampão TE,
fundidos a 65ºC e finalmente 40 µL aplicados nos orifícios de géis preparados
com agarose (SeaKen GTG; FMC Bioproducts) na concentração de 1,0% em
tampão TBE 0,5X (Tris 0,05 M, EDTA 1,25 mM e ácido bórico 0,05 M). Os
fragmentos de restrição foram separados num sistema de eletroforese em campo
pulsado (CHEF DR III, BioRad Laboratories, Richmond, California, EUA),
utilizando-se um tempo de pulso crescente de 5 a 50 segundos, por 23 horas a
6V/cm, na temperatura de 13ºC. Os géis com os fragmentos de restrição assim
separados foram corados com brometo de etídio durante 30 minutos. A seguir,
foram observados sob luz ultravioleta e fotografados.
Os perfis de bandeamento foram interpretados por inspeção visual
baseada nos critérios propostos por Tenover e colaboradores (Tenover et al.
58
1997) e através de análise automatizada pelo programa GelCompar II versão 3.5
(Applied Maths, Kortrijk, Bélgica) usando-se o coeficiente Dice de similaridade e o
método de “Unweitgthed Pair Group Method using Arithmetic Averages” (UPGMA)
para análise dos agrupamentos.
4.7- Medidas de controle
As precauções de contato faziam parte da rotina de atendimento da
criança colonizada ou infectada por Kp-ESBL na UPI do IPPMG desde 1999.
Durante todo o período do estudo foram reforçadas as medidas de prevenção da
emergência e disseminação de microrganismos multirresistentes preconizadas
pela CCIH do IPPMG. As crianças colonizadas ou infectadas por enterobactérias
produtoras de ESBL foram transferidas para uma das “enfermarias de
colonizados” imediatamente após identificação. Estas crianças permaneceram em
precauções de contato até a alta. Além disso, desde agosto de 2000 foi
implementada uma política de controle de antimicrobianos no hospital, com
restrição ao uso de cefalosporinas de terceira geração, carbapenêmicos e
vancomicina. As cefalosporinas de terceira geração passaram a ser utilizadas
apenas para tratamento de infecções do sistema nervoso central ou na suspeita
de IH por Pseudomonas aeruginosa. Foi padronizado o uso de cefepima para
tratamento da neutropenia febril a partir de maio de 2001. Foram mantidas
também estratégias de treinamento e educação continuada entre os profissionais
de saúde da instituição.
59
4.8- Análise estatística
Os dados foram registrados em ficha padronizada (anexo 2) e
armazenados em um banco de dados informatizado (Epi Info, versão 6.04d,
Centers for Disease Control and Prevention, 2001). Todas as análises foram
realizadas com auxílio dos pacotes estatísticos Epi Info, versão 6.04d e Stata
(versão 8.0; Stata Corp., College Station, Texas, USA).
4.8.1- Descrição das freqüências de ocorrência das variáveis
As variáveis discretas foram analisadas conforme o mero total de
admissões.
Para as variáveis contínuas idade, tempo de internação e número de
antimicrobianos utilizados foram calculados a média, mediana e desvio padrão.
4.8.2- Cálculo da incidência de colonização por Kp-ESBL
Foram calculadas a incidência acumulada (IA) e a densidade de incidência
(DI) de colonização por Kp-ESBL, como descrito abaixo, sendo excluídos dessas
avaliações os casos importados e indeterminados.
Número de casos de colonização por Kp-ESBL
IA: _____________________________________________ X 100
mero de admissões
Número de casos de colonização por Kp-ESBL
DI: _____________________________________________ X 1000
mero total de pacientes-dia
60
O mero de pacientes-dia foi calculado considerando a data de admissão
na UPI até o último rastreamento ou a detecção de Kp-ESBL.
4.8.3- Cálculo da velocidade de colonização por Kp-ESBL
Foi utilizada a análise de sobrevida de Kaplan-Meier, tendo como desfecho
a ocorrência de colonização por Kp-ESBL. Foram excluídos dessa avaliação os
casos importados e indeterminados.
A data de admissão na UPI foi considerada a data de ingresso para análise
de sobrevida para as crianças incluídas no estudo.
A data de saída da análise de sobrevida foi a data de alta para os
pacientes não colonizados e a data da colonização hipotética para as crianças
com colonização autóctone por Kp-ESBL.
4.8.4- Análise da associação de variáveis
A colonização autóctone por Kp-ESBL foi definida como a variável
dependente. As variáveis discretas foram avaliadas quanto à sua associação com
a ocorrência de colonização por Kp-ESBL, se presentes durante a internação,
anteriormente à detecção de colonização, mesmo que ausentes no momento da
detecção da mesma, em análise bivariada.
A presença de internação anterior e internação em UTI foram incluídas na
análise, se presentes nos seis meses prévios à admissão na UPI. O uso de
dispositivos invasivos, nutrição parenteral, presença de neutropenia e admissão
na mesma enfermaria onde outro paciente colonizado estivesse internado foram
incluídos se presentes por, pelo menos, 24 horas. O uso de antimicrobianos
61
durante a internação foi incluído na análise se utilizados por, pelo menos, três
dias.
Foi calculado o risco relativo (RR) baseado na densidade de incidência
(DI), através da fórmula:
DI de colonização em expostos à variável em estudo
RR: ______________________________________________________
DI de colonização em não expostos à variável em estudo
A análise bivariada foi realizada com o teste Qui-quadrado (X
2
) ou teste
exato de Fisher para variáveis categóricas e com teste t de Student ou teste de
Mann-Whithney para variáveis contínuas. Foi obtido o valor de p e construído o
intervalo de confiança de 95%.
Variáveis que apresentaram valor de p 0,25 na análise bivariada foram
incluídas num modelo de regressão logística múltipla, a fim de identificar fatores
de risco potenciais para colonização por Kp-ESBL. Foi realizado o procedimento
backward, ou seja, começando o modelo com todas as variáveis, sendo mantido
no modelo final apenas as variáveis com nível de significância estatística. A
magnitude da associação entre colonização autóctone por Kp-ESBL e as
variáveis avaliadas foi aferida pelo odds ratio e intervalo de confiança de 95%
(IC
95
). Foram considerados estatisticamente significantes os resultados com valor
de p 0,05.
62
5- RESULTADOS
De maio de 2001 a maio de 2002, houve 710 diferentes admissões de 473
pacientes na UPI do IPPMG. Noventa admissões não foram incluídas no estudo
(12,6%) porque as crianças permaneceram internadas por menos de 72 horas.
Das 620 admissões elegíveis, 92 (14,8%) foram excluídas por haver falha no
acompanhamento, isto é, a coleta de espécime fecal o foi realizada de acordo
com o esquema proposto. Foram, portanto, incluídas no estudo 528 admissões,
correspondendo a 7.404 pacientes-dia. A mediana da idade das crianças foi de
3,2 anos (15 dias a 17 anos), 292 (54,2%) eram do sexo masculino e a mediana
de tempo de hospitalização foi de 10 dias (3 a 76 dias).
Durante o período de estudo, três crianças apresentaram infecção por Kp-
ESBL. Duas delas apresentaram infecção da corrente sangüínea: uma com
neutropenia febril e outra com sepse associada a cateter venoso central. O
terceiro paciente apresentou infecção urinária por Kp-ESBL importada. A
colonização intestinal por Kp-ESBL foi identificada em 68 pacientes dentre as 620
admissões elegíveis. Quarenta e oito casos foram autóctones (70,6%), 11 casos
indeterminados (16,2%) e 9 casos importados (13,2%). Os casos indeterminados
e importados (3,7%) foram excluídos da análise de fator de risco, de modo que
519 admissões foram incluídas no estudo para determinação de fator de risco
para colonização por Kp-ESBL. A distribuição das 710 admissões ocorridas
durante o perído de estudo de acordo com os critérios de inclusão e exclusão está
demonstrada na figura 3.
63
Figura 3- Descrição da população do estudo e da identificação de Kp-ESBL -
IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
710 admissões durante o
período de estudo
90 admissões não incluídas:
menos de 72 horas de
hospitalização
92 admissões excluídas: seguimento
microbiológico inadequado (incluindo 11
casos de colonização indeterminada)
528 admissões
incluídas no estudo
519 admissões incluídas na análise
de fator de risco para aquisição da
colonização intestinal por Kp-ESBL
48 casos autóctones
de Kp-ESBL
471 admissões que não
apresentaram colonização
intestinal por Kp-ESBL
620 admissões elegíveis
9 casos importados excluídos da
análise de fator de risco para
colonização intestinal por Kp-ESBL
64
5.1- Características das 519 admissões incluídas no estudo de fator de
risco para colonização por Kp-ESBL
As 519 admissões incluídas no estudo corresponderam a 281 (54,1%)
pacientes do sexo masculino e 238 (45,9%) pacientes do sexo feminino. A idade
dos pacientes variou de 15 dias a 17 anos, com mediana de 3,2 anos e dia de
4,4 anos.
A distribuição por faixa etária e sexo está apresentada na figura 4.
Figura 4- Distribuição por faixa etária e sexo das 519 admissões estudadas -
IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
de pacientes
0
20
40
60
80
100
<12m
lactente
12 a 24m
ablactente
25 a 60m
pré-escolar
61 a 144m
escolar
>144m
adolescente
Masc. Fem.
Idade em meses
Quanto à procedência, os pacientes foram provenientes da emergência do
IPPMG, do ambulatório e de transferência externa, como demonstrado na tabela
3. Uma história de internação nos últimos seis meses foi relatada em 222
admissões (42,8%).
65
Tabela 3- Distribuição das 519 admissões estudadas, de acordo com a
procedência - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
Procedência Número de admissões %
Emergência 378 72,9
Ambulatório 91 17,5
Transferência externa 50 9,6
Total 519 100
Dentre as admissões incluídas na análise de fator de risco para
colonização por Kp-ESBL, a principal causa de internação foi para tratamento de
uma síndrome infecciosa, ocorrendo em 343 admissões (66%). Em 337
admissões (64,9%) foram utilizados entre um e sete antimicrobianos (mediana de
um) por, pelo menos, três dias durante a internação. A distribuição da causa das
admissões está apresentada na tabela 4.
66
Tabela 4- Distribuição das 519 admissões estudadas, de acordo com o
diagnóstico sindrômico na internação - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
Diagnóstico sindrômico Número de admissões
%
Sínd. Infecciosa 343 66
Sínd. Gastro-intestinal 42 8
Sínd. Neoplásica 40 7,8
Sínd. Hematológica 38 7,4
Sínd. Genito-urinária 29 5,6
Outras síndromes 27 5,2
Total 519 100
Em 238 admissões (45,9%) os pacientes apresentavam uma doença de
base, como apresentado na tabela 5. Setenta e nove admissões (15,2%)
ocorreram em pacientes imunossuprimidos (com aids, desnutrição grave,
neoplasia, imunodeficiência primária ou em uso de drogas imunossupressoras).
67
Tabela 5- Distribuição das 519 admissões estudadas, de acordo com a presença
de doença de base - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
Doença de base Número de admissões %
Doença falciforme 42 17,6
Aids 33 14
Leucemia 27 11,4
Encefalopatia 17 7,2
Síndrome nefrótica 15 6,3
Atresia de vias biliares 14 5,9
Cardiopatia congênita 12 5,0
Diabetes mellitus 9 3,8
Asma brônquica 6 2,5
Megacolon congênito 6 2,5
Artrite idiopática juvenil 5 2,1
Cirrose hepática 5 2,1
Febre reumática 5 2,1
Hidrocefalia 5 2,1
Linfoma 5 2,1
Mielodisplasia 5 2,1
Tumor sólido 3 1,2
Desnutrição grave 2 0,8
Imunodeficiência primária
1 0,4
Outras 21 8,8
Total 238 100
68
A mediana do tempo de internação foi de 10 dias (3 a 76 dias). O tempo de
hospitalização foi significativamente maior nos pacientes colonizados por Kp-
ESBL (20,5 dias vs. 10 dias; p <0,00001).
Com relação ao tipo de saída, dois pacientes colonizados por Kp-ESBL e
seis não colonizados evoluíram para óbito (RR 2,78; CI
95
0,81-9,52; p 0,16).
5.2- Descrição da ocorrência de colonização por Kp-ESBL nos
pacientes incluídos no estudo
A IA dos casos autóctones foi de 9 casos/100 admissões e a DI média foi
de 6,5 casos/1000 pacientes-dia. A DI e a distribuição dos pacientes colonizados
por Kp-ESBL ao longo do tempo estão representadas na figura 5.
Figura 5- Distribuição temporal do número de casos e DI de colonização por Kp-
ESBL - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ma
i/
0
1
jun
/
01
ju
l/
01
a
g
o
/01
s
e
t/01
o
u
t/0
1
nov/
0
1
dez/
0
1
jan/0
2
fev
/0
2
m
a
r/0
2
a
b
r/0
2
ma
i/
0
2
s
Número de casos
0
5
10
15
20
25
Número de casos/1000
pacientes-dia
Kp-ESBL autóctone
Kp-ESBL importado ou indeterminado
DI de colonizão autóctone por Kp-ESBL/1000 pacientes-dia
69
O tempo médio aa identificação da colonização intestinal por Kp-ESBL
foi de 11 dias, com mediana de sete dias. A colonização autóctone por Kp-ESBL
foi identificada em 25 pacientes (52%) nos primeiros sete dias de internação. No
vigésimo dia de internação a probabilidade de os pacientes permanecerem sem
colonização intestinal por Kp-ESBL foi de 90% (IC
95:
85-93). A probabilidade de
permanecer sem colonização intestinal vai diminuindo ao longo do tempo,
chegando a 25% no sexagésimo quarto dia de internação (IC
95:
8-45), como
demonstrado na figura 6.
Figura 6- Probabilidade de ausência de colonização intestinal por Kp-ESBL nos
pacientes admitidos na UPI (curva de Kaplan-Meier) - IPPMG (maio/2001 a
maio/2002).
Dias de hospitalização na UPI
% livre de colonização por Kp
-
ESBL
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
0
20
40
60
80
70
5.3- Fatores de risco para colonização intestinal por Kp-ESBL
As principais características das admissões incluídas na análise de fator de
risco e as variáveis associadas com a aquisição de colonização autóctone por Kp-
ESBL na análise bivariada estão apresentadas na tabela 6.
O uso de amicacina, amoxicilina-clavulanato, cefuroxima, metronidazol,
ventilação mecânica, presença de neutropenia grave, sexo feminino e estar na
mesma enfermaria com outro paciente colonizado por Kp-ESBL foram
independentemente associados com a colonização autóctone por Kp-ESBL
(tabela 7).
71
Tabela 6- Características das 519 admissões incluídas na análise de fator de risco
para colonização autóctone por Kp-ESBL - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
Número (%) de pacientes
Variável
Kp-ESBL
autóctone
(n=48)
Não colonizado
por Kp-ESBL
(n=471)
Risco
relativo
IC
95
p
Sexo feminino * 29 (60,4) 209 (44,4) 1,8 1,04-3,13 0,03
Internação prévia † 20 (41,7) 202 (42,9) 0,95 0,55-1,65 0,87
Admissão prévia em UTI
*† 5 (10,4) 19 (4) 2,74 1,09-6,85 0,05
Imunossupressão * 12 (25) 67 (14,2) 1,85 1,01-3,40 0,05
Síndrome infecciosa 35 (72,9) 308 (65,4) 1,38 0,75-2,54 0,29
Dispositivo invasivo *#
8 (16,6) 40 (8,5) 1,96 0,97-3,95 0,06
Uso de CVC * 7 (14,6) 41 (8,7) 2,14 1,0-4,59 0,05
Uso de cateter vesical * 3 (6,3) 9 (1,9) 2,82 1,01-7,8 0,09
Ventilação mecânica * 4 (8,3) 7 (1,5) 4,19 1,83-9,64 0,01
Neutropenia grave * 4 (8,3) 14 (3) 2,53 1,02-6,28 0,07
Uso de antimicrobianos *‡#
43 (89,6) 294 (62,4) 4,64 1,87-11,52 < 0,001
Amoxicilina-clavulanato *‡ 3 (6,25) 8 (1,7) 3,08 1,13-8,4 0,07
Amicacina *‡ 4 (8,3) 7 (1,5) 4,19 1,83-9,64 0,01
Cefuroxima *‡ 11 (22,9) 38 (8,1) 2,85 1,56-5,22 < 0,001
Ceftazidima *‡ 3 (6,3) 10 (2,1) 2,59 0,93-7,27 0,1
Ceftriaxona ‡ 2 (4,2) 16 (3,4) 1,21 0,32-4,6 0,68
Metronidazol *‡ 4 (8,3) 9 (1,9) 3,54 1,49-8,39 0,02
Vancomicina *‡ 5 (10,4) 16 (3,4) 2,75 1,22-6,24 0,03
Contato com outro paciente
colonizado por Kp-ESBL *
37 (77,1) 11 (2,3) 1,42 1,19-1,69 0,002
*- variável incluída no modelo de análise multivariada
†- durante os seis meses anteriores à admissão atual
‡- uso de antimicrobianos por, pelo menos, três dias
#- variável excluída do modelo de análise multivariada (colinearidade com outra variável)
72
Tabela 7- Variáveis apresentando associação independente com colonização
autóctone por Kp-ESBL - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
Variável OR * IC
95
p
Amicacina
5,76
1,46-22,68
0,01
Amoxicilina-clavulanato
6,65
1,32-33,55
0,02
Cefuroxima
3,64
1,58-8,36
0,002
Metronidazol
8,73
2,21-34,44
0,002
Ventilação mecânica
6,17
1,62-23,44
0,008
Neutropenia grave
4,60
1,16-18,29
0,03
Sexo feminino
2,08
1,06-4,08
0,03
Contato com outro paciente
colonizado por Kp-ESBL
1,47
1,13-1,91
0,004
*- odds ratio
5.4- Genotipagem das amostras de Kp-ESBL
Durante o período de estudo, foram colhidas de uma a onze amostras de
material fecal em cada admissão (mediana: 2). Quarenta e quatro amostras
(64,7%) obtidas dos 68 pacientes colonizados por Kp-ESBL estiveram disponíveis
para genotipagem: 32 amostras provenientes dos 48 casos autóctones e 12 dos
20 casos importados ou indeterminados. Três amostras eram provenientes de
pias de duas enfermarias distintas. Todas as amostras disponíveis (47) foram
tipadas por ERIC2-PCR. Vinte e três (48,9%) formaram oito grupos de duas a
73
cinco amostras que apresentaram mais de 90% de similaridade, sendo
encaminhadas para PFGE.
A análise por PFGE evidenciou que 18 amostras de Kp-ESBL (uma
amostra por criança) pertenciam a quatro genótipos diferentes, cada um incluindo
duas a sete amostras (figura 7). Dentre estas amostras, uma foi de um caso
importado de Kp-ESBL e o restante de casos autóctones. A figura 8 demonstra a
distribuição temporal dos genótipos de Kp-ESBL entre as crianças colonizadas.
74
Figura 7- Dendrograma realizado a partir dos perfis de bandas ao PFGE das 23
amostras de Kp-ESBL que apresentaram mais de 90% de similaridade ao ERIC2-
PCR - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
100
90
80
70
60
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
126
127
68
49
43
111
117
87
101
90
97
61
45
48
39
62
37
96
122
128
125
129
36
Código da
amostra
Genótipos
A
B
C
D
75
Figura 8- Distribuição temporal dos genótipos de Kp-ESBL entre pacientes
colonizados - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).
0 60 120 180 240 300 360
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
Paciente 18
Genótipos de PFGE: A B C D
Maio/01
Jul/01
Set/01
Nov/01
Jan/
02
Mar/02
Maio/02
IMPORTADO
76
5.5- Avaliação das amostras colhidas do ambiente
Foram realizadas 38 culturas de espécimes colhidos do ambiente nas seis
enfermarias do hospital. Kp-ESBL foi isolada em quatro ralos de pia de três
enfermarias distintas. E. coli produtora de ESBL foi identificada no ralo de uma
banheira. Três dessas amostras foram tipadas por ERIC2-PCR e não formaram
agrupamentos. As amostras provenientes dos casos de infecção por Kp-ESBL
não estiveram disponíveis para análise molecular.
77
6- DISCUSSÃO
algumas limitações neste estudo que devem ser consideradas. Este
estudo incluiu muitas coletas de espécime clínico das crianças, com falhas no
acompanhamento e algumas perdas, principalmente nos feriados prolongados.
Além disso, as amostras foram encaminhadas posteriormente para dois
laboratórios, um deles fora do país, comprometendo a viabilidade de algumas
amostras e o resultado de alguns exames. Apesar disto, os resultados
apresentados são úteis para permitir um aprimoramento dos conhecimentos sobre
a aquisição de microrganismos multirresistentes em enfermarias de pediatria.
Neste estudo foram avaliados os fatores de risco para colonização
intestinal por Kp-ESBL em crianças admitidas nas enfermarias de pediatria do
IPPMG, um hospital universitário pediátrico no Rio de Janeiro. Até o momento,
foram descritos vários surtos de colonização e infecção por Kp-ESBL entre
pacientes adultos e pediátricos, especialmente em UTI e em setores de
acompanhamento de pacientes imunossuprimidos (Goetz et al. 1995; Flidel-
Rimon et al. 1996; Levy et al. 1996; Pena et al. 1997; Pena et al. 1998; Szabo et
al. 1999; Asensio et al. 2000; Lebessi et al. 2002; Singh et al. 2002; Jain et al.
2003; Pessoa-Silva et al. 2003; Boszczowski et al. 2005). Entretanto, estudos
conduzidos para avaliar a aquisição de Kp-ESBL em outros setores do hospital,
fora de UTIs, são escassos e avaliam principalmente infecções por este
microrganismo e não colonização (Kim et al. 2002b; Blomberg et al. 2005).
Determinar os fatores de risco para colonização por Kp-ESBL é útil no ambiente
hospitalar, pois a colonização é o primeiro passo e, possivelmente, um passo
78
relevante para o desenvolvimento da infecção, como já descrito (Pena et al. 1998;
Pessoa-Silva et al. 2003).
As infecções por Kp-ESBL foram identificadas no IPPMG desde agosto de
2000, com um número crescente ao longo do ano e elevada morbi-mortalidade
(dados não apresentados). Embora a vigilância para colonização por
enterobactérias produtoras de ESBL já ocorresse no IPPMG desde 1999,o era
realizada de forma sistemática antes de fevereiro de 2001.
Durante o período de estudo, houve três infecções por Kp-ESBL no
IPPMG, sendo uma delas numa criança com colonização por Kp-ESBL importada
de outro hospital. Duas crianças apresentaram infecção da corrente sangüínea:
uma com neutropenia febril e outra com sepse associada a cateter venoso
central. O terceiro paciente apresentou infecção urinária por Kp-ESBL importada.
Possivelmente, outras crianças evoluíram com infecção por Kp-ESBL, porém não
houve confirmação microbiológica. A colheita de hemocultura em crianças, em
geral, é difícil, especialmente nas de baixa idade. O procedimento é doloroso e
muitas vezes se consegue obter apenas uma amostra de sangue. Além disso, no
IPPMG não se utiliza todo automatizado para hemocultura, o que pode
justificar uma menor sensibilidade do exame para detectar patógenos. As altas
taxas de letalidade da infecção da corrente sangüínea por Kp-ESBL registrada por
vários autores possivelmente estão associadas com a terapia empírica inicial
inadequada para tratamento dessas infecções (Kollef et al. 1999; Paterson et al.
2001; Paterson et al. 2004a; Blomberg et al. 2005; Kang et al. 2005). Entretanto,
no presente estudo, graças à vigilância mais cuidadosa, as crianças colonizadas
79
por Kp-ESBL foram tratadas mais precocemente na suspeita de infecção por este
microrganismo e com um esquema empírico inicial adequado.
Estudos prévios demonstraram que o uso de antimicrobianos,
hospitalização prévia, tempo de hospitalização, baixo peso ao nascer,
prematuridade, contaminação de infusatos, uso de nutrição parenteral total, uso
de unhas artificiais, colonização das mãos de profissional de saúde com
onicomicose e a presença de um dispositivo invasivo foram associados com
infecção por Kp-ESBL em neonatos (Reish et al. 1993; Singh et al. 2002; Jain et
al. 2003; Pessoa-Silva et al. 2003; Cartelle et al. 2004; Gupta et al. 2004;
Boszczowski et al. 2005; Moore et al. 2005). Em unidades pediátricas, os fatores
associados com infecção por Kp-ESBL foram o uso de antimicrobianos,
especialmente de cefalosporinas de terceira geração e aminoglicosídeos, sexo
feminino, maior tempo de hospitalização e admissão prévia em UTI (Asensio et al.
2000; Kim et al. 2002b; Blomberg et al. 2005; Zaoutis et al. 2005). Peña e
colaboradores descreveram um surto de infecção por Kp-ESBL em adultos em
enfermarias de um hospital na Espanha, contudo, quase 50% dos pacientes que
adquiriram infecção tinham tido alta de uma UTI recentemente ou estavam em
enfermarias cirúrgicas. A aquisição de infecção foi relacionada com a presença de
feridas cirúrgicas ou com o uso de cateteres vesicais (Pena et al. 1998). A
colonização intestinal prévia tem sido identificada como um fator de risco
independente para infecção por Kp-ESBL em neonatos e adultos (Pena et al.
1998; Pessoa-Silva et al. 2003). Entretanto, há pouca informação disponível sobre
a emergência e disseminação de Kp-ESBL em enfermarias de hospitais
pediátricos, sem UTI, nas quais a implementação de precauções de contato pode
ser prejudicada pelo contato intenso entre os pacientes.
80
Não foram encontrados dados na literatura de colonização em enfermarias
de pediatria para comparação com os resultados do presente estudo. Asensio e
colaboradores, estudando em conjunto casos de infecção e colonização por Kp-
ESBL, relataram uma IA de 4,3 casos/100 admissões em uma UTI pediátrica e
unidade de cirurgia cardíaca na Espanha (Asensio et al. 2000). Curiosamente, a
IA de colonização autóctone por Kp-ESBL no IPPMG foi ainda maior do que a
observada por estes autores (9 casos/100 admissões), embora o IPPMG o
tenha UTI. Entretanto, grande carência de leitos públicos de UTI pediátrica no
Estado do Rio de Janeiro, inclusive nos hospitais universitários. Em função disso,
apesar de não haver UTI no IPPMG, ocasionalmente, crianças graves, que estão
sob cuidados intensivos, permanecem nas enfermarias, aguardando transferência
para UTI. Por outro lado, esta diferença pode estar relacionada com a grande
dificuldade de se manter as crianças admitidas em enfermarias em precauções de
contato, pois o estão restritas ao leito e brincam juntas, facilitando a
transmissão cruzada.
No IPPMG, a colonização intestinal por Kp-ESBL ocorreu precocemente
durante a hospitalização, com cerca de 50% dos casos detectados na primeira
semana após admissão. Além disso, a probabilidade de os pacientes
permanecerem sem colonização intestinal por Kp-ESBL foi diminuindo ao longo
do tempo de internação, chegando a 25% no sexagésimo quarto dia de
internação. Provavelmente este achado está associado com a transmissão
cruzada de amostras, como sugerido também pela tipagem molecular.
Em amostras colhidas do ambiente foram identificadas enterobactérias
produtoras de ESBL nos ralos de pias de três enfermarias e no ralo de uma
banheira, como previamente descrito por outros autores em uma UTI neonatal e
81
uma UTI pediátrica (Su et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003). Esses dados
sugerem que o ambiente pode ter sido um fator importante na persistência de
amostras produtoras de ESBL na população avaliada no presente estudo. Três
amostras do ambiente estiveram disponíveis para genotipagem, mas não
formaram agrupamentos com as amostras dos pacientes.
O tempo de hospitalização, prematuridade, procedimentos invasivos,
nutrição parenteral, sexo feminino e uso de antimicrobianos foram identificados
como fatores de risco relevantes para colonização intestinal por Kp-ESBL em UTI
neonatal por outros autores (Pessoa-Silva et al. 2003; Cartelle et al. 2004;
Desimoni et al. 2004; Boo et al. 2005). O uso de antimicrobianos, especialmente
de cefalosporinas de terceira geração e aminoglicosídeos, também foi
independentemente associado com colonização por Kp-ESBL em uma UTI
pediátrica e enfermaria cardio-cirúrgica na Espanha (Asensio et al. 2000). A
duração da cateterização de vias urinárias e a presença de ventilação mecânica
foram fatores de risco independentes para colonização por Kp-ESBL entre adultos
admitidos em uma UTI, sugerindo que as manipulações, por facilitarem a infecção
cruzada, são relevantes (Pena et al. 1997). Há poucos estudos que avaliem
fatores de risco associados com colonização por Kp-ESBL em outros setores do
hospital, além de UTI. Outros fatores de risco, diferentes dos encontrados entre
neonatos ou adultos admitidos em UTI, podem estar implicados. Acreditamos que
este é o primeiro estudo que avalia fatores de risco para colonização intestinal por
Kp-ESBL entre crianças em enfermarias de pediatria.
No presente estudo a presença de neutropenia grave, o uso de amicacina,
amoxicilina-clavulanato, cefuroxima, metronidazol, ventilação mecânica, sexo
feminino e ser contactante de outro paciente colonizado por Kp-ESBL foram
82
independentemente associados com a colonização intestinal por Kp-ESBL. O uso
de antimicrobianos, ventilação mecânica e sexo feminino haviam sido
associados previamente com colonização intestinal por Kp-ESBL em crianças
(Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003; Cartelle et al. 2004). A presença de
neutropenia grave e o uso de ventilação mecânica podem ser indicadores de
doença grave. Nessa casuística, o número de crianças com presença de doença
de base à admissão foi elevado. O IPPMG é um hospital de referência para
atendimento em várias especialidades pediátricas, o que explica o grande número
de crianças com doença falciforme, aids, neoplasias, síndrome nefrótica, entre
outros diagnósticos. Entretanto, não foi observada associação entre colonização
por Kp-ESBL e a doença de base dos pacientes ou a presença de
imunossupressão. Além disso, a presença de neutropenia grave e o uso de
ventilação mecânica podem indicar também manipulação intensa dos pacientes, o
que freqüentemente está associado com transmissão cruzada de amostras via
mãos dos profissionais de saúde, como sugerido por Peña e colaboradores em
adultos admitidos em uma UTI na Espanha (Pena et al. 1997).
O presente estudo sugere que a utilização de amicacina, amoxicilina-
clavulanato, cefuroxima e metronidazol por, pelo menos, três dias foi associado
com colonização intestinal por Kp-ESBL. O tratamento prévio com cefalosporinas
de terceira geração e aminoglicosídeos, especialmente gentamicina e
tobramicina, também foi identificado como fator de risco independente para
colonização por Kp-ESBL por outros autores (Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et
al. 2003). A emergência de Kp-ESBL foi detectada no IPPMG nove meses antes
deste estudo ter sido iniciado. Desde então, a CCIH do IPPMG adotou uma
política de controle de antimicrobianos com restrição ao uso de cefalosporinas de
83
terceira geração, vancomicina e carbapenêmicos. Ceftriaxona tem sido utilizada
prioritariamente para tratamento de infecções de sistema nervoso central, uma
importante causa de internação em hospitais pediátricos. Durante o período de
estudo, ceftazidima foi usada para tratamento de infecções hospitalares em
pacientes não-neutropênicos. Durante o ano de 2001, o uso de cefalosporinas de
quarta geração era padronizado apenas para tratamento de infecções em
pacientes neutropênicos devido ao seu alto custo. É provável que a utilização de
outros antimicrobianos possa ter sido relevante por facilitar a colonização por Kp-
ESBL, quando restrição ao uso de cefalosporinas de terceira geração.
Atualmente, é um grande desafio definir qual a melhor política de antimicrobianos
em um hospital pediátrico. Mas certamente, o uso criterioso de antimicrobianos
nos hospitais, especialmente de cefalosporinas de terceira geração, é de grande
relevância no controle da disseminação de Kp-ESBL.
A colonização intestinal por Kp-ESBL foi associada com maior tempo de
hospitalização. Este estudo não foi desenhado para avaliar se a aquisição de Kp-
ESBL era responsável pelo aumento da permanência no hospital. Entretanto, Kim
e colaboradores também observaram uma associação entre um maior tempo de
hospitalização e a ocorrência de infecção por Kp-ESBL em crianças (Kim et al.
2002b). Outros estudos desenhados com o objetivo de avaliar serelação entre
a colonização por Kp-ESBL e o maior tempo de hospitalização devem ser
realizados. O maior tempo de internação aumenta os custos hospitalares, o risco
de aquisição de outros microrganismos multirresistentes, além de prejudicar a
qualidade de vida da criança.
No presente estudo, foi observado que ser contactante de outra criança
colonizada por Kp-ESBL foi fortemente associado com colonização, achado que
84
também foi sugerido pelos resultados da tipagem molecular. Dezoito amostras de
Kp-ESBL (uma amostra por criança) pertenciam a apenas quatro genótipos
diferentes ao PFGE. Dentre estas amostras, uma foi de um caso importado de
Kp-ESBL e o restante de casos de colonização autóctone. A análise da
distribuição temporal das amostras incluídas em agrupamentos revelou que estes
agrupamentos foram se sucedendo através do tempo, indicando a ocorrência de
quatro pequenos surtos de colonização a partir de quatro supostas amostras-
índice. Estes resultados estão de acordo com a hipótese de que a transmissão
cruzada tem um importante papel na colonização destes pacientes. É possível
também que a ocorrência endêmica de Kp-ESBL seja devido a pequenos surtos
de genótipos diferentes.
Nós supomos que a transmissão cruzada ocorreu, não apenas associada
com a transmissão de microrganismos pelas mãos dos profissionais de saúde,
como previamente descrito (Gupta et al. 2004; Boszczowski et al. 2005; Silva et
al. 2005), mas também pelo contato íntimo entre as crianças. A população de
pacientes avaliada neste estudo não estava internada em UTI nem estava restrita
ao leito, além de ser permitido que as crianças brincassem juntas durante a
permanência no hospital. Assim, o contato direto entre pacientes pode ter sido
realmente um importante fator de risco para colonização por Kp-ESBL.
O controle da disseminação de Kp-ESBL no ambiente hospitalar será
possível se houver uma compreensão mais plena da epidemiologia de aquisição
deste patógeno. Outros estudos em enfermarias de pediatria são necessários
para avaliar outros aspectos da colonização intestinal por Kp-ESBL neste cenário.
O maior conhecimento de como ocorre a emergência e disseminação de Kp-
85
ESBL em enfermarias de pediatria será útil para contribuir na elaboração de
medidas preventivas e de controle mais eficientes.
Na prática clínica, algumas estratégias podem ser implementadas de
imediato, mesmo em locais com menores recursos, visando reduzir a
disseminação de Kp-ESBL em enfermarias de pediatria. O rastreamento dos
pacientes transferidos de outro hospital ou com história prévia de internação nos
últimos seis meses pode contribuir para revelar os casos importados, antes que
haja transmissão cruzada deste patógeno. Além disso, o rastreamento para
pesquisa da colonização intestinal por Kp-ESBL das crianças mais graves, que
necessitem de cuidados intensivos, com maior manuseio pelos profissionais de
saúde e em uso de antimicrobianos de maior espectro pode ser útil. A
transmissão cruzada entre as crianças nessa população é um fator de risco
importante para aquisição de colonização por Kp-ESBL, de modo que o
rastreamento nos contactantes de crianças com infecção ou colonização por Kp-
ESBL é uma medida relevante. Como a colonização é um fator de risco
importante para infecção por Kp-ESBL (Pena et al. 1998; Pessoa-Silva et al.
2003), definir quem é colonizado pode contribuir para que seja iniciado um
esquema terapêutico mais adequado na suspeita de infecção grave.
Em resumo, em enfermarias de pediatria de um hospital universitário
pediátrico, no período de maio de 2001 a maio de 2002, os fatores de risco
independentemente associados com colonização intestinal por Kp-ESBL foram
sexo feminino, presença de neutropenia grave, uso de ventilação mecânica e de
antimicrobianos durante a hospitalização e ser contactante de paciente colonizado
por Kp-ESBL. A transmissão cruzada de amostras entre pacientes foi observada
86
em 18 (40,9%) dentre 44 crianças cujas amostras estiveram disponíveis para
genotipagem.
87
7- CONCLUSÕES
1- A incidência acumulada de casos de colonização intestinal autóctone por Kp-
ESBL foi de 9 /100 admissões e a densidade de incidência foi de 6,5 /1.000
pacientes-dia.
2- Dentre os pacientes que apresentaram colonização autóctone por Kp-ESBL,
esta foi detectada nos primeiros sete dias de internação em 52% dos casos. No
vigésimo dia de internação, a probabilidade de permanecer livre de colonização
foi de 90%. A probabilidade de permanecer sem colonização intestinal foi
diminuindo ao longo do tempo de internação, chegando a apenas 25% no
sexagésimo quarto dia de internação.
3- No presente estudo, a presença de neutropenia grave, a utilização de
amicacina, amoxicilina + clavulanato, cefuroxima, metronidazol, o uso de
ventilação mecânica, sexo feminino e ser contactante de outro paciente
colonizado por Kp-ESBL foram variáveis que revelaram associação independente
com maior risco de aquisição de colonização intestinal por Kp-ESBL em
enfermarias de um hospital universitário pediátrico.
4- A presença de apenas quatro genótipos diferentes ao PFGE sugere ocorrência
de transmissão cruzada. A análise da distribuição temporal das amostras
incluídas em agrupamentos revelou que estes agrupamentos foram se sucedendo
através do tempo, indicando a ocorrência de quatro pequenos surtos de
colonização a partir de quatro supostas amostras-índice. Estes resultados
88
representam forte evidência da ocorrência de transmissão cruzada de Kp-ESBL
entre as crianças.
Sugestão:
Na prática clínica, em enfermarias de pediatria algumas estratégias podem
ser implementadas de imediato. O rastreamento à admissão de pacientes
transferidos de outro hospital ou com história prévia de internação nos últimos
seis meses pode definir os casos importados de colonização por EN-ESBL. Além
disso, o rastreamento para pesquisa da colonização intestinal por Kp-ESBL das
crianças mais graves, que necessitem de cuidados intensivos, com maior
manuseio pelos profissionais de saúde, em uso de antimicrobianos de maior
espectro e contactantes de outras crianças colonizadas ou infectadas por Kp-
ESBL pode ser útil.
Outros estudos sobre colonização por enterobactérias produtoras de ESBL
em enfermarias de pediatria devem ser conduzidos para trazer novas informações
em diferentes cenários. Compreender como ocorre a emergência e disseminação
de KP-ESBL nesses setores vai ser útil para elaborar estratégias mais efetivas
para controle deste microrganismo.
89
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abraham EP, Chain E. An enzyme from bacteria able to destroy penicillin. 1940.
Rev Infect Dis 1988; 10(4):677-8.
Ahmad M, Urban C, Mariano N, Bradford PA, Calcagni E, Projan SJ, Bush K,
Rahal JJ. Clinical characteristics and molecular epidemiology associated
with imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Clin Infect Dis 1999;
29(2):352-5.
Almuneef MA, Baltimore RS, Farrel PA, Reagan-Cirincione P, Dembry LM.
Molecular typing demonstrating transmission of gram-negative rods in a
neonatal intensive care unit in the absence of a recognized epidemic. Clin
Infect Dis 2001; 32(2):220-7.
Al-Rabea AA, Burwen DR, Eldeen MA, Fontaine RE, Tenover F, Jarvis WR.
Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in neonates in a hospital in
the Kingdom of Saudi Arabia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;
19(9):674-9.
90
Ananthan, Raju S, Alavandi S. Enterotoxigenicity of Klebsiella pneumoniae
associated with childhood gastroenteritis in Madras, India. Jpn J Infect Dis
1999; 52(1):16-7.
Armstrong DS, Grimwood K, Carzino R, Carlin JB, Olinsky A, Phelan PD. Lower
respiratory infection and inflammation in infants with newly diagnosed cystic
fibrosis. Bmj 1995; 310(6994):1571-2.
Asensio A, Oliver A, Gonzalez-Diego P, Baquero F, Perez-Diaz JC, Ros P, Cobo
J, Palacios M, Lasheras D, Canton R. Outbreak of a multiresistant
Klebsiella pneumoniae strain in an intensive care unit: antibiotic use as risk
factor for colonization and infection. Clin Infect Dis 2000; 30(1):55-60.
Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk
factors for nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit. J Hosp
Infect 2003; 53(1):25-30.
Ben-Hamouda T, Foulon T, Ben-Cheikh-Masmoudi A, Fendri C, Belhadj O, Ben-
Mahrez K. Molecular epidemiology of an outbreak of multiresistant
Klebsiella pneumoniae in a Tunisian neonatal ward. J Med Microbiol 2003;
52(Pt 5):427-33.
91
Blomberg B, Jureen R, Manji KP, Tamim BS, Mwakagile DS, Urassa WK, Fataki
M, Msangi V, Tellevik MG, Maselle SY, Langeland N. High rate of fatal
cases of pediatric septicemia caused by gram-negative bacteria with
extended-spectrum beta-lactamases in Dar es Salaam, Tanzania. J Clin
Microbiol 2005; 43(2):745-9.
Blot S, Vandewoude K, De Bacquer D, Colardyn F. Nosocomial bacteremia
caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria in critically ill patients:
clinical outcome and length of hospitalization. Clin Infect Dis 2002;
34(12):1600-6.
Bonnet R. Growing group of extended-spectrum beta-lactamases: the CTX-M
enzymes. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(1):1-14.
Bonnet R, Sampaio JL, Chanal C, Sirot D, De Champs C, Viallard JL, Labia R,
Sirot J. A novel class A extended-spectrum beta-lactamase (BES-1) in
Serratia marcescens isolated in Brazil. Antimicrob Agents Chemother
2000a; 44(11):3061-8.
Bonnet R, Sampaio JL, Labia R, De Champs C, Sirot D, Chanal C, Sirot J. A novel
CTX-M beta-lactamase (CTX-M-8) in cefotaxime-resistant
92
Enterobacteriaceae isolated in Brazil. Antimicrob Agents Chemother 2000b;
44(7):1936-42.
Boo NY, Ng SF, Lim VK. A case-control study of risk factors associated with rectal
colonization of extended-spectrum beta-lactamase producing Klebsiella sp.
in newborn infants. J Hosp Infect 2005; 61(1):68-74.
Boszczowski I, Nicoletti C, Puccini DM, Pinheiro M, Soares RE, Van der Heijden
IM, Costa SF, Barone AA, Levin AS. Outbreak of extended spectrum beta-
lactamase-producing Klebsiella pneumoniae infection in a neonatal
intensive care unit related to onychomycosis in a health care worker.
Pediatr Infect Dis J 2005; 24(7):648-50.
Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century:
characterization, epidemiology, and detection of this important resistance
threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14(4):933-51, table of contents.
Bradford PA, Urban C, Mariano N, Projan SJ, Rahal JJ, Bush K. Imipenem
resistance in Klebsiella pneumoniae is associated with the combination of
ACT-1, a plasmid-mediated AmpC beta-lactamase, and the foss of an outer
membrane protein. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41(3):563-9.
93
Branger C, Bruneau B, Lesimple AL, Bouvet PJ, Berry P, Sevali-Garcia J,
Lambert-Zechovsky N. Epidemiological typing of extended-spectrum beta-
lactamase-producing Klebsiella pneumoniae isolates responsible for five
outbreaks in a university hospital. J Hosp Infect 1997; 36(1):23-36.
Branger C, Lesimple AL, Bruneau B, Berry P, Lambert-Zechovsky N. Long-term
investigation of the clonal dissemination of Klebsiella pneumoniae isolates
producing extended-spectrum beta-lactamases in a university hospital. J
Med Microbiol 1998; 47(3):201-9.
Brun-Buisson C, Legrand P, Philippon A, Montravers F, Ansquer M, Duval J.
Transferable enzymatic resistance to third-generation cephalosporins
during nosocomial outbreak of multiresistant Klebsiella pneumoniae. Lancet
1987; 2(8554):302-6.
Cartelle M, del Mar Tomas M, Pertega S, Beceiro A, Dominguez MA, Velasco D,
Molina F, Villanueva R, Bou G. Risk factors for colonization and infection in
a hospital outbreak caused by a strain of Klebsiella pneumoniae with
reduced susceptibility to expanded-spectrum cephalosporins. J Clin
Microbiol 2004; 42(9):4242-9.
94
Chang MR, Carvalho NC, Oliveira AL, Moncada PM, Moraes BA, Asensi MD.
Surveillance of pediatric infections in a teaching hospital in Mato Grosso do
Sul, Brazil. Braz J Infect Dis 2003; 7(2):149-60.
Colodner R. Extended-spectrum beta-lactamases: a challenge for clinical
microbiologists and infection control specialists. Am J Infect Control 2005;
33(2):104-7.
Corkill JE, Cuevas LE, Gurgel RQ, Greensill J, Hart CA. SHV-27, a novel
cefotaxime-hydrolysing beta-lactamase, identified in Klebsiella pneumoniae
isolates from a Brazilian hospital. J Antimicrob Chemother 2001; 47(4):463-
5.
Cotton MF, Wasserman E, Pieper CH, Theron DC, van Tubbergh D, Campbell G,
Fang FC, Barnes J. Invasive disease due to extended spectrum beta-
lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal unit: the possible
role of cockroaches. J Hosp Infect 2000; 44(1):13-7.
D'Agata E, Venkataraman L, DeGirolami P, Weigel L, Samore M, Tenover F. The
molecular and clinical epidemiology of enterobacteriaceae-producing
95
extended-spectrum beta-lactamase in a tertiary care hospital. J Infect 1998;
36(3):279-85.
D'Agata EM. Rapidly rising prevalence of nosocomial multidrug-resistant, Gram-
negative bacilli: a 9-year surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol
2004; 25(10):842-6.
D'Agata EM, Venkataraman L, DeGirolami P, Samore M. Molecular epidemiology
of ceftazidime-resistant gram-negative bacilli on inanimate surfaces and
their role in cross-transmission during nonoutbreak periods. J Clin Microbiol
1999; 37(9):3065-7.
Datta N, Kontomichalou P. Penicillinase synthesis controlled by infectious R
factors in Enterobacteriaceae. Nature 1965; 208:239-44.
de Almeida VC, Pessoa-Silva CL, Sampaio JL, Gontijo Filho PP, Teixeira LM,
Moreira BM. Genetic relatedness among extended-spectrum beta-
lactamase-producing Klebsiella pneumoniae outbreak isolates associated
with colonization and invasive disease in a neonatal intensive care unit.
Microb Drug Resist 2005; 11(1):21-5.
96
Deshpande LM, Fritsche TR, Jones RN. Molecular epidemiology of selected
multidrug-resistant bacteria: a global report from the SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 49(4):231-6.
Desimoni MC, Esquivel GP, Merino LA. [Fecal colonization by extended-spectrum
beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive
care unit]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22(9):507-11.
Farmer I. Enterobacteriaceae: introduction and identification. In: Murray PR BE,
Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editor. Manual of Clinical Microbiology.
7th ed. Washington: ASM Press; 1999. p. 442-474.
Flidel-Rimon O, Leibovitz E, Juster-Reicher A, Amitay M, Miskin A, Barak Y,
Mogilner B. An outbreak of antibiotic multiresistant Klebsiella at the
Neonatal Intensive Care Unit, Kaplan Hospital, Rehovot, Israel, November
1991 to April 1992. Am J Perinatol 1996; 13(2):99-102.
Gaillot O, Maruejouls C, Abachin E, Lecuru F, Arlet G, Simonet M, Berche P.
Nosocomial outbreak of Klebsiella pneumoniae producing SHV-5 extended-
spectrum beta-lactamase, originating from a contaminated ultrasonography
coupling gel. J Clin Microbiol 1998; 36(5):1357-60.
97
Gales AC, Bolmstrom A, Sampaio J, Jones RN, Sader HS. Antimicrobial
Susceptibility of Klebsiella pneumoniae Producing Extended-Spectrum
beta-lactamase (ESBL) Isolated in Hospitals in Brazil. Braz J Infect Dis
1997; 1(4):196-203.
Gales AC, Sader HH, Jones RN. Respiratory tract pathogens isolated from
patients hospitalized with suspected pneumonia in Latin America: frequency
of occurrence and antimicrobial susceptibility profile: results from the
SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2000). Diagn Microbiol
Infect Dis 2002; 44(3):301-11.
Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;
17(1):53-80.
Gastmeier P, Groneberg K, Weist K, Ruden H. A cluster of nosocomial Klebsiella
pneumoniae bloodstream infections in a neonatal intensive care
department: Identification of transmission and intervention. Am J Infect
Control 2003; 31(7):424-30.
98
Gaynes RP, Edwards JR, Jarvis WR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ.
Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United
States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics
1996; 98(3 Pt 1):357-61.
Gazouli M, Kaufmann ME, Tzelepi E, Dimopoulou H, Paniara O, Tzouvelekis LS.
Study of an outbreak of cefoxitin-resistant Klebsiella pneumoniae in a
general hospital. J Clin Microbiol 1997; 35(2):508-10.
Goetz AM, Rihs JD, Chow JW, Singh N, Muder RR. An outbreak of infusion-
related Klebsiella pneumoniae bacteremia in a liver transplantation unit.
Clin Infect Dis 1995; 21(6):1501-3.
Goossens H, Malhotra-Kumar S, Eraksoy H, Unal S, Grabein B, Masterton R,
Mendes C, Garcia-Rodriguez JA, Russo G, Jones RN. Results of two
worldwide surveys into physician awareness and perceptions of extended-
spectrum beta-lactamases. Clin Microbiol Infect 2004; 10(8):760-2.
Gori A, Espinasse F, Deplano A, Nonhoff C, Nicolas MH, Struelens MJ.
Comparison of pulsed-field gel electrophoresis and randomly amplified DNA
99
polymorphism analysis for typing extended-spectrum-beta-lactamase-
producing Klebsiella pneumoniae. J Clin Microbiol 1996; 34(10):2448-53.
Gupta A, Della-Latta P, Todd B, San Gabriel P, Haas J, Wu F, Rubenstein D,
Saiman L. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing
Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial
nails. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(3):210-5.
Hirakata Y, Matsuda J, Miyazaki Y, Kamihira S, Kawakami S, Miyazawa Y, Ono Y,
Nakazaki N, Hirata Y, Inoue M, Turnidge JD, Bell JM, Jones RN, Kohno S.
Regional variation in the prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-
producing clinical isolates in the Asia-Pacific region (SENTRY 1998-2002).
Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52(4):323-9.
Hollander R, Ebke M, Barck H, von Pritzbuer E. Asymptomatic carriage of
Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum beta-lactamase by
patients in a neurological early rehabilitation unit: management of an
outbreak. J Hosp Infect 2001; 48(3):207-13.
Hyle EP, Lipworth AD, Zaoutis TE, Nachamkin I, Bilker WB, Lautenbach E. Impact
of inadequate initial antimicrobial therapy on mortality in infections due to
100
extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae:
variability by site of infection. Arch Intern Med 2005; 165(12):1375-80.
Jacoby GA. Extended-spectrum beta-lactamases and other enzymes providing
resistance to oxyimino-beta-lactams. Infect Dis Clin North Am 1997;
11(4):875-87.
Jacoby GA, Chow N, Waites KB. Prevalence of plasmid-mediated quinolone
resistance. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(2):559-62.
Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med 2005;
352(4):380-91.
Jain A, Roy I, Gupta MK, Kumar M, Agarwal SK. Prevalence of extended-
spectrum beta-lactamase-producing Gram-negative bacteria in septicaemic
neonates in a tertiary care hospital. J Med Microbiol 2003; 52(Pt 5):421-5.
Jamulitrat S, Meknavin U, Thongpiyapoom S. Factors affecting mortality outcome
and risk of developing nosocomial bloodstream infection. Infect Control
Hosp Epidemiol 1994; 15(3):163-70.
Jarlier V, Nicolas MH, Fournier G, Philippon A. Extended broad-spectrum beta-
lactamases conferring transferable resistance to newer beta-lactam agents
101
in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and susceptibility patterns. Rev
Infect Dis 1988; 10(4):867-78.
Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Kim EC, Oh MD, Choe KW.
Bloodstream infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacilli:
risk factors for mortality and impact of inappropriate initial antimicrobial
therapy on outcome. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(2):760-6.
Karas JA, Pillay DG, Muckart D, Sturm AW. Treatment failure due to extended
spectrum beta-lactamase. J Antimicrob Chemother 1996; 37(1):203-4.
Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, Friedland IR, Sahm DF. Trends in
antimicrobial susceptibilities among Enterobacteriaceae isolated from
hospitalized patients in the United States from 1998 to 2001. Antimicrob
Agents Chemother 2003; 47(5):1672-80.
Kiffer C, Hsiung A, Oplustil C, Sampaio J, Sakagami E, Turner P, Mendes C.
Antimicrobial susceptibility of Gram-negative bacteria in Brazilian hospitals:
the MYSTIC Program Brazil 2003. Braz J Infect Dis 2005; 9(3):216-24.
102
Kim BN, Woo JH, Kim MN, Ryu J, Kim YS. Clinical implications of extended-
spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae bacteraemia. J
Hosp Infect 2002a; 52(2):99-106.
Kim YK, Pai H, Lee HJ, Park SE, Choi EH, Kim J, Kim JH, Kim EC. Bloodstream
infections by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli
and Klebsiella pneumoniae in children: epidemiology and clinical outcome.
Antimicrob Agents Chemother 2002b; 46(5):1481-91.
Kliebe C, Nies BA, Meyer JF, Tolxdorff-Neutzling RM, Wiedemann B. Evolution of
plasmid-coded resistance to broad-spectrum cephalosporins. Antimicrob
Agents Chemother 1985; 28(2):302-7.
Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of
infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.
Chest 1999; 115(2):462-74.
Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. Extended-
spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on
outcomes. Clin Infect Dis 2001; 32(8):1162-71.
103
Lebessi E, Dellagrammaticas H, Tassios PT, Tzouvelekis LS, Ioannidou S,
Foustoukou M, Legakis NJ. Extended-spectrum beta-lactamase-producing
Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit in the high-
prevalence area of Athens, Greece. J Clin Microbiol 2002; 40(3):799-804.
Lee SO, Lee ES, Park SY, Kim SY, Seo YH, Cho YK. Reduced use of third-
generation cephalosporins decreases the acquisition of extended-spectrum
beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp
Epidemiol 2004; 25(10):832-7.
Levy I, Leibovici L, Drucker M, Samra Z, Konisberger H, Ashkenazi S. A
prospective study of Gram-negative bacteremia in children. Pediatr Infect
Dis J 1996; 15(2):117-22.
Lucet JC, Decre D, Fichelle A, Joly-Guillou ML, Pernet M, Deblangy C, Kosmann
MJ, Regnier B. Control of a prolonged outbreak of extended-spectrum beta-
lactamase-producing enterobacteriaceae in a university hospital. Clin Infect
Dis 1999; 29(6):1411-8.
Macrae MB, Shannon KP, Rayner DM, Kaiser AM, Hoffman PN, French GL. A
simultaneous outbreak on a neonatal unit of two strains of multiply antibiotic
104
resistant Klebsiella pneumoniae controllable only by ward closure. J Hosp
Infect 2001; 49(3):183-92.
Matthew M, Hedges RW, Smith JT. Types of beta-lactamase determined by
plasmids in gram-negative bacteria. J Bacteriol 1979; 138(3):657-62.
Medeiros AA. Evolution and dissemination of beta-lactamases accelerated by
generations of beta-lactam antibiotics. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl 1:S19-
45.
Mendelson G, Hait V, Ben-Israel J, Gronich D, Granot E, Raz R. Prevalence and
risk factors of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia
coli and Klebsiella pneumoniae in an Israeli long-term care facility. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24(1):17-22.
Meyer KS, Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ. Nosocomial outbreak of
Klebsiella infection resistant to late-generation cephalosporins. Ann Intern
Med 1993; 119(5):353-8.
Monnet DL, Biddle JW, Edwards JR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ, Tenover
FC, Gaynes RP. Evidence of interhospital transmission of extended-
spectrum beta-lactam-resistant Klebsiella pneumoniae in the United States,
105
1986 to 1993. The National Nosocomial Infections Surveillance System.
Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18(7):492-8.
Montgomerie JZ. Epidemiology of Klebsiella and hospital-associated infections.
Rev Infect Dis 1979; 1(5):736-53.
Moore KL, Kainer MA, Badrawi N, Afifi S, Wasfy M, Bashir M, Jarvis WR, Graham
TW, el-Kholy A, Gipson R, Jernigan DB, Mahoney F. Neonatal sepsis in
Egypt associated with bacterial contamination of glucose-containing
intravenous fluids. Pediatr Infect Dis J 2005; 24(7):590-4.
NCCLS. National Committee for Clinical Laboratory Standards Disk Diffusion,
NCCLS, Supplementary Tables - NCCLS Document M100-S10 (M2).
January; 2000a.
NCCLS. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance
Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Seventh Edition.
National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS. Document
M2-A7.; 2000b.
106
NCCLS. Clinical Laboratory Standards Institute. Normas de Desempenho para
Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15
o
Suplemento Informativo.
M100-S15 vol 25 n
o
1; 2005.
Neu H. The new beta-lactamase-stable cephalosporins. Ann Intern Med 1982;
97:408-19.
Palucha A, Mikiewicz B, Hryniewicz W, Gniadkowski M. Concurrent outbreaks of
extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms of the family
Enterobacteriaceae in a Warsaw hospital. J Antimicrob Chemother 1999;
44(4):489-99.
Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Casellas JM, Mulazimoglu L, Klugman KP,
Bonomo RA, Rice LB, McCormack JG, Yu VL. Outcome of cephalosporin
treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms
producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical
microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39(6):2206-12.
Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H,
Mulazimoglu L, Trenholme G, Klugman KP, Bonomo RA, Rice LB, Wagener
MM, McCormack JG, Yu VL. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae
107
bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-
lactamases. Clin Infect Dis 2004a; 39(1):31-7.
Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H,
Mulazimoglu L, Trenholme G, Klugman KP, Bonomo RA, Rice LB, Wagener
MM, McCormack JG, Yu VL. International prospective study of Klebsiella
pneumoniae bacteremia: implications of extended-spectrum beta-lactamase
production in nosocomial Infections. Ann Intern Med 2004b; 140(1):26-32.
Paterson DL, Mulazimoglu L, Casellas JM, Ko WC, Goossens H, Von Gottberg A,
Mohapatra S, Trenholme GM, Klugman KP, McCormack JG, Yu VL.
Epidemiology of ciprofloxacin resistance and its relationship to extended-
spectrum beta-lactamase production in Klebsiella pneumoniae isolates
causing bacteremia. Clin Infect Dis 2000; 30(3):473-8.
Patterson JE. Extended spectrum beta-lactamases: a therapeutic dilemma.
Pediatr Infect Dis J 2002; 21(10):957-9.
Pena C, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Pallares R, Linares J, Ariza J, Gudiol F.
Epidemiology and successful control of a large outbreak due to Klebsiella
108
pneumoniae producing extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrob
Agents Chemother 1998; 42(1):53-8.
Pena C, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Pallares R, Linares J, Ariza J, Gudiol F. An
outbreak of hospital-acquired Klebsiella pneumoniae bacteraemia, including
strains producing extended-spectrum beta-lactamase. J Hosp Infect 2001;
47(1):53-9.
Pena C, Pujol M, Ricart A, Ardanuy C, Ayats J, Linares J, Garrigosa F, Ariza J,
Gudiol F. Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae
producing extended spectrum beta-lactamase (ESBL-KP) in the intensive
care unit. J Hosp Infect 1997; 35(1):9-16.
Pessoa-Silva CL, Meurer Moreira B, Camara Almeida V, Flannery B, Almeida Lins
MC, Mello Sampaio JL, Martins Teixeira L, Vaz Miranda LE, Riley LW,
Gerberding JL. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae in a neonatal intensive care unit: risk factors for infection and
colonization. J Hosp Infect 2003; 53(3):198-206.
109
Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil R, Santos RM, Costa ML, Frota AC, Wey SB.
Healthcare-associated infections among neonates in Brazil. Infect Control
Hosp Epidemiol 2004; 25(9):772-7.
Piroth L, Aube H, Doise JM, Vincent-Martin M. Spread of extended-spectrum beta-
lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: are beta-lactamase inhibitors
of therapeutic value? Clin Infect Dis 1998; 27(1):76-80.
Pitout JD, Thomson KS, Hanson ND, Ehrhardt AF, Moland ES, Sanders CC. beta-
Lactamases responsible for resistance to expanded-spectrum
cephalosporins in Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, and Proteus
mirabilis isolates recovered in South Africa. Antimicrob Agents Chemother
1998; 42(6):1350-4.
Pitton J. Mechanism of bacterial resistance to antibiotics. Rev Physiol Biochem
Pharmacol 1972; 65:15-93.
Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial pathogens: epidemiology,
taxonomy, typing methods, and pathogenicity factors. Clin Microbiol Rev
1998; 11(4):589-603.
110
Quale JM, Landman D, Bradford PA, Visalli M, Ravishankar J, Flores C, Mayorga
D, Vangala K, Adedeji A. Molecular epidemiology of a citywide outbreak of
extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae
infection. Clin Infect Dis 2002; 35(7):834-41.
Rebuck JA, Olsen KM, Fey PD, Langnas AN, Rupp ME. Characterization of an
outbreak due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae in a pediatric intensive care unit transplant population. Clin
Infect Dis 2000; 31(6):1368-72.
Reish O, Ashkenazi S, Naor N, Samra Z, Merlob P. An outbreak of multiresistant
Klebsiella in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 1993; 25(4):287-
91.
Renders N, Romling Y, Verbrugh H, van Belkum A. Comparative typing of
Pseudomonas aeruginosa by random amplification of polymorphic DNA or
pulsed-field gel electrophoresis of DNA macrorestriction fragments. J Clin
Microbiol 1996; 34(12):3190-5.
111
Rupp ME, Fey PD. Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing
Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, prevention and drug
treatment. Drugs 2003; 63(4):353-65.
Sader HS, Biedenbach DJ, Jones RN. Global patterns of susceptibility for 21
commonly utilized antimicrobial agents tested against 48,440
Enterobacteriaceae in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program
(1997-2001). Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(1):361-4.
Sader HS, Gales AC, Pfaller MA, Mendes RE, Zoccoli C, Barth A, Jones RN.
Pathogen frequency and resistance patterns in Brazilian hospitals:
summary of results from three years of the SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program. Braz J Infect Dis 2001; 5(4):200-14.
Sader HS, Jones RN, Andrade-Baiocchi S, Biedenbach DJ. Four-year evaluation
of frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns of
bacteria from bloodstream infections in Latin American medical centers.
Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44(3):273-80.
112
Sader HS, Jones RN, Gales AC, Silva JB, Pignatari AC. SENTRY antimicrobial
surveillance program report: Latin American and Brazilian results for 1997
through 2001. Braz J Infect Dis 2004; 8(1):25-79.
Sanders CC, Sanders WE, Jr. beta-Lactam resistance in gram-negative bacteria:
global trends and clinical impact. Clin Infect Dis 1992; 15(5):824-39.
Schlager TA. Urinary tract infections in infants and children. Infect Dis Clin North
Am 2003; 17(2):353-65, ix.
Silva CP, Amarante JM, Lacerda RA, Biancalana ML. Klebsiella pneumoniae
outbreak in a cancer unit of a general hospital: predisposing factors and
evaluation of the impact of intervention measures. Braz J Infect Dis 2005;
9(3):225-30.
Singh N, Patel KM, Leger MM, Short B, Sprague BM, Kalu N, Campos JM. Risk of
resistant infections with Enterobacteriaceae in hospitalized neonates.
Pediatr Infect Dis J 2002; 21(11):1029-33.
Sirot D, Sirot J, Labia R, Morand A, Courvalin P, Darfeuille-Michaud A, Perroux R,
Cluzel R. Transferable resistance to third-generation cephalosporins in
113
clinical isolates of Klebsiella pneumoniae: identification of CTX-1, a novel
beta-lactamase. J Antimicrob Chemother 1987; 20(3):323-34.
Sowek JA, Singer SB, Ohringer S, Malley MF, Dougherty TJ, Gougoutas JZ, Bush
K. Substitution of lysine at position 104 or 240 of TEM-1pTZ18R beta-
lactamase enhances the effect of serine-164 substitution on hydrolysis or
affinity for cephalosporins and the monobactam aztreonam. Biochemistry
1991; 30(13):3179-88.
Su LH, Leu HS, Chiu YP, Chia JH, Kuo AJ, Sun CF, Lin TY, Wu TL. Molecular
investigation of two clusters of hospital-acquired bacteraemia caused by
multi-resistant Klebsiella pneumoniae using pulsed-field gel electrophoresis
and in frequent restriction site PCR.Infection Control Group. J Hosp Infect
2000; 46(2):110-7.
Szabo D, Filetoth Z, Szentandrassy J, Nemedi M, Toth E, Jeney C, Kispal G,
Rozgonyi F. Molecular epidemiology of a cluster of cases due to Klebsiella
pneumoniae producing SHV-5 extended-spectrum beta-lactamase in the
premature intensive care unit of a Hungarian hospital. J Clin Microbiol 1999;
37(12):4167-9.
114
Szabo D, Mathe A, Filetoth Z, Anderlik P, Rokusz L, Rozgonyi F. In vitro and in
vivo activities of amikacin, cefepime, amikacin plus cefepime, and
imipenem against an SHV-5 extended-spectrum beta-lactamase-producing
Klebsiella pneumoniae strain. Antimicrob Agents Chemother 2001;
45(4):1287-91.
Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV. How to select and interpret molecular strain
typing methods for epidemiological studies of bacterial infections: a review
for healthcare epidemiologists. Molecular Typing Working Group of the
Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp
Epidemiol 1997; 18(6):426-39.
Tenover FC, Mohammed MJ, Gorton TS, Dembek ZF. Detection and reporting of
organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: survey of
laboratories in Connecticut. J Clin Microbiol 1999; 37(12):4065-70.
Tseng YC, Chiu YC, Wang JH, Lin HC, Su BH, Chiu HH. Nosocomial bloodstream
infection in a neonatal intensive care unit of a medical center: a three-year
review. J Microbiol Immunol Infect 2002; 35(3):168-72.
115
Turner PJ. Extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis 2005; 41 Suppl
4:S273-5.
Turner PJ, Greenhalgh JM, Edwards JR, McKellar J. The MYSTIC (meropenem
yearly susceptibility test information collection) programme. Int J Antimicrob
Agents 1999; 13(2):117-25.
van der Zwet WC, Parlevliet GA, Savelkoul PH, Stoof J, Kaiser AM, Koeleman JG,
Vandenbroucke-Grauls CM. Nosocomial outbreak of gentamicin-resistant
Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit controlled by a
change in antibiotic policy. J Hosp Infect 1999; 42(4):295-302.
van 't Veen A, van der Zee A, Nelson J, Speelberg B, Kluytmans JA, Buiting AG.
Outbreak of infection with a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain
associated with contaminated roll boards in operating rooms. J Clin
Microbiol 2005; 43(10):4961-7.
Versalovic J, Koeuth T, Lupski JR. Distribution of repetitive DNA sequences in
eubacteria and application to fingerprinting of bacterial genomes. Nucleic
Acids Res 1991; 19(24):6823-31.
116
Waters V, Larson E, Wu F, San Gabriel P, Haas J, Cimiotti J, Della-Latta P,
Saiman L. Molecular epidemiology of gram-negative bacilli from infected
neonates and health care workers' hands in neonatal intensive care units.
Clin Infect Dis 2004; 38(12):1682-7.
Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of
strains expressing an extended-spectrum beta-lactamase phenotype and
characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western
Pacific region. Clin Infect Dis 2001; 32 Suppl 2:S94-103.
Zaoutis TE, Goyal M, Chu JH, Coffin SE, Bell LM, Nachamkin I, McGowan KL,
Bilker WB, Lautenbach E. Risk factors for and outcomes of bloodstream
infection caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing
Escherichia coli and Klebsiella species in children. Pediatrics 2005;
115(4):942-9.
117
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido para participação neste estudo
Eu__________________________________, responsável pelo menor
________________________________, prontuário ______________, após
receber informações das médicas Thalita Fernandes de Abreu e/ou Alessandra
Berliner e/ou Denise Cotrim, que fazem parte do Serviço de Doenças Infecciosas
e Parasitárias do IPPMG, estou ciente que:
1- Meu filho (ou criança por quem sou responsável) estaparticipando de
uma pesquisa sobre a epidemiologia de aquisição de bactérias multi-resistentes
nas enfermarias do IPPMG.
2- O paciente internado tem alto risco de adquirir bactérias resistentes aos
antibióticos de uso mais freqüente, podendo haver infecções e complicações.
Assim, conhecer melhor estas bactérias é muito importante para prevenir e tratar
as infecções que possam vir a ocorrer.
3- Esta pesquisa é baseada na observação e análise de dados obtidos do
prontuário da criança. Não é feito nenhum exame adicional (extra), apenas
aqueles que já fazem parte da rotina assistencial do hospital.
4- Não haverá gastos para a família.
5- O trabalho não representa danos à criança.
6- Tenho inteira liberdade em recusar que a criança participe do trabalho,
sem que isto incorra em prejuízo de seu atendimento. É garantida a continuidade
do atendimento na enfermaria onde a criança esteja internada, de forma
independente de haver ou não participação no trabalho.
7- Recebi todos os esclarecimentos sobre o trabalho.
8- Terei conhecimento dos resultados assim que disponíveis.
9- É garantido sigilo (segredo) sobre os registros e conhecimentos dos
resultados ao fim do trabalho.
Assim sendo, autorizo que meu filho (ou criança por quem sou
responsável) participe desta pesquisa.
Rio de Janeiro, ____/____/____.
Assinatura:__________________________________________
Testemunha:_________________________________________
118
Anexo 2:
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO RISCO DE COLONIZAÇÃO POR Kp-ESBL
N
O
FICHA: _______
Nome:_____________________________________________ Registro:_____________
Data de nascimento: ___/___/___ Data de internação na UPI: ___/___/___
Localização inicial na UPI: [ ] ENF A [ ] ENF B [ ] ENF C [ ] ENF E
Transferência na UPI: [ ] Sim { }Não
Localização final na UPI: [ ] ENF A [ ] ENF B [ ] ENF C [ ] ENF E
Sexo: { } Feminino [ ] Masculino
Procedência: [ ]Emergência [ ]Centro Cirúrgico [ ] HU [ ] Ambulatório
[ ]Transferência externa Local:______________________
Tempo de internação no IPPMG prévio à UPI: ____________ horas
Diagnóstico(s) principal(is): _____________________________________________
Doenças associadas: ______________________________________________________
_____________________________________________________
*** FATORES AVALIADOS ***
Internação nos últimos 6 meses: [ ] Sim [ ] Não [ ] Ignorado
Local da última internação: ___________ Data da alta da última internação: ___/___/___
Internação prévia em UTI: [ ] Sim [ ] Não [ ] Ignorado Duração _____________ dias
Dispositivos:
Cateter vascular central: [ ] Sim [ ] Não Tipo: 1- PICC 2- punção 3- dissecção
Tipo:______ ___/___/___ a ___/___/___ 4-parcial/totalmente implantado
Tipo:______ ___/___/___ a ___/___/___
Tipo:______ ___/___/___ a ___/___/___
Cateter vesical: [ ] Sim [ ] Não Tipo: [ ] s.aberto [ ] s.fechado __/__/__ a __/__/__
TOT/traqueostomia: [ ] Sim [ ] Não ___/___/___ a ___/___/___
Ventilação mecânica: [ ] Sim [ ] Não ___/___/___ a ___/___/___
Nutrição parenteral: [ ] Sim [ ] Não Tipo: [ ] parcial ___/___/___ a ___/___/___
[ ] total ___/___/___ a ___/___/___
Cirurgia: [ ] Sim [ ] Não Tipo: [ ] eletiva [ ] urgência Data: ___/___/___
Tipo de cirurgia: [ ] gastrointestinal [ ] outras: _____________________________
Presença de ostomia de TGI: [ ] Sim [ ] Não
Mucosite pós QT: [ ] Sim [ ] Não Período ___/___/___ a ___/___/___
Neutropenia: [ ] Sim [ ] Não Período ___/___/___ a ___/___/___
119
Nível de neutropenia: [ ] < 500 [ ] 500 a 1.000
Uso de antibiótico até 7 dias antes da internação na UPI: [ ] Sim [ ] Não
Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___
Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___
Uso de antibiótico durante internação:
Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___
Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___
Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___
Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___
*** EVOLUÇÃO ***
Para todos os pacientes:
Data da saída da UPI: ___/___/___
Tipo de saída: [ ] alta [ ] óbito [ ] transferência externa Local: ______________
Exclusão: [ ] < 72 horas [ ] colonização por outro MR [ ] swabs não colhidos
[ ] não autorizado
Colonizado por germe multi-resistente: [ ] Não [ ] Sim Qual?__________________
Data da colonização: ___/___/___
Para os pacientes colonizados por Kp ESBL:
Origem da colonização por Kp: [ ] autóctone [ ] importada [ ] indeterminada
Contactante de paciente colonizado por Kp: [ ] Sim [ ] Não [ ] Ignorado
Data da transferência para a enfermaria F ou Hemato: ___/___/___
ADMISSÃO
72 H 1
A
SEM 2
A
SEM 3
A
SEM 4
A
SEM 5
A
SEM
DATA
RESULTADO
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